Rehabilitation wirkt. Autoren:

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1 Rehabilitation wirkt Die Reha-QM-Outcome-Studie des Qualitätsverbundes Gesundheit und der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg belegt eine gute Ergebnisqualität der medizinischen Rehabilitation Die medizinische Rehabilitation bildet im bundesdeutschen Gesundheitssystem eine wichtige Säule. Sie wird weltweit immer wieder als vorbildlich angesehen und ist im internationalen Vergleich mit Mitteln, Infrastruktur, Know-how und Behandlungsqualität hervorragend ausgestattet. Dies ist gut so, aber ist es gut genug? Vor dem Hintergrund unserer alternden Gesellschaft und der damit einhergehenden Zunahme chronischer und multimorbider Erkrankungen sollte ja muss es mittelund langfristig zu einer Verschiebung von einer heute primär akutmedizinischen zu einer künftig deutlich stärker präventions- und rehabilitationsbezogenen Versorgung kommen, wie es unter anderem die Gutachten des Sachverständigenrats Gesundheit von 2007 und 2009 nahelegen. Rehabilitation ist dabei vor allem für multimorbide und chronisch erkrankte Menschen aufgrund ihres mehrperspektivischen und multiprofessionellen Behandlungsansatzes von besonderer Bedeutung. Demgegenüber zeichnen aktuelle Zahlen zum Gesundheitswesen ein deutlich anderes Bild. Zwar stiegen die Aufwendungen für Vorsorge und Rehabilitation zwischen 1995 und 2012 um etwa 14,5% von 7,6 Mrd. Euro auf 8,7 Mrd. Euro an. Gleichzeitig fiel aber, wie aus den Jahresberichten des Statistischen Bundesamts hervorgeht, der relative Anteil der Rehabilitation am Gesamtaufkommen der Ausgaben für die Gesundheit von 4,1 % auf 2,9 %, was einer Reduktion von fast 30 % entspricht. Dies ergibt sich aus der Deckelung der Ausgaben für Vorsorge und Rehabilitation bei einem gleichzeitigen Anstieg der restlichen Gesundheitsausgaben von 185 Mrd. Euro auf 300 Mrd. Euro. Studien zur Effektivität und Effizienz der rehabilitation Vor diesem Hintergrund gewinnt der Nachweis der Ergebnisqualität medizinischer Rehabilitationsleistungen weiter an Bedeutung. Im Jahr 2003 hat der Geschäftsführer der Deutschen Rentenversicherung Baden- Württemberg, Hubert Seiter, in seinem vielbeachteten Plädoyer für die Rehabilitation in schwierigen Zeiten / Der Kongress tanzt in der Fachzeitschrift SPEKTRUM Autoren: Dr. Rüdiger Nübling, Gesellschaft für Qualität im Gesundheitswesen / GfQG, Karlsruhe Dr. Udo Kaiser, Hochgebirgsklinik Davos Dr. Rainer Kaluscha, Institut für Rehabilitationsmedizinische Forschung an der Universität Ulm Prof. Dr. Gert Krischak, Federseeklinik Bad Buchau Dr. David Kriz, Gesellschaft für Qualität im Gesundheitswesen / GfQG, Karlsruhe Heike Martin, Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Dr. Gottfried Müller, Schlossklinik Bad Buchau Jürgen Renzland, Kur- und Klinikverwaltung Bad Rappenau Prof. Dr. Monika Reuss-Borst, RehaZentren der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg Dr. Jürgen Schmidt, Gesellschaft für Qualität im Gesundheitswesen / GfQG, Karlsruhe Prof. Dr. Edwin Toepler, Hochschule Bonn-Rhein-Sieg, Fachbereich Sozialversicherung eine ebenso konsequente wie kompromisslose Aufwertung der Erfolgs- beziehungsweise der Ergebnisqualität gefordert. Insbesondere seit der Reha-Kommission 1991 wurden zu dieser Thematik eine Vielzahl von Studien vorgelegt, in denen vor allem die Effektivität und Effizienz medizinischer Rehabilitationsleistungen im Mittelpunkt standen (zum Beispiel die Übersichten von H.-G. Haaf 2005, A. Steffanowski u.a. 2007, M. Steiner u.a sowie C. Zwingmann u.a. 2004). Eine inzwischen als historisch zu bezeichnende Studie ging seinerzeit auch vom Südwe- Spektrum 2/

2 Der Qualitätsverbund Gesundheit Baden-Württemberg und eine wichtige Frage: Beitragsmonate, Beitragsmonate, Beitragsmonate! Im Jahr 2007 wurde der Qualitätsverbund Gesundheit Baden-Württemberg mit tatkräftiger Unterstützung des Heilbäderverbandes und der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg gegründet. Die Gründungskliniken hatten zu den ersten gehört, die ein systematisches Qualitätsmanagement klinikübergreifend eingeführt hatten und waren entsprechend stolz. In der Folge sind weitere Kliniken beigetreten, und der Verbund hat sich das Ziel gesetzt, die Qualität nachzuweisen und zu den Qualitätsführern in der medizinischen Rehabilitation zu gehören. Im Jahr 2009 erschien der erste Qualitätsbericht, in dem erstmals Kliniken unterschiedlicher Träger ihre Ergebnisse vergleichend dargestellt haben. Bei der Vorstellung des Berichts stellte der Geschäftsführer der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg, Hubert Seiter, eine Frage: Haben die Kliniken denn bessere Ergebnisse als jene, die nicht im Verbund sind? Und damit Ihr es gleich wisst, mich interessieren nicht nur Entlassbrieflaufzeit und Peer Review, mich interessiert, ob die Versicherten wieder Beiträge bezahlen es geht um Beitragsmonate, Beitragsmonate, Beitragsmonate. Im Nachhinein hat er damit eine Schlüsselfrage der modernen Versorgungsforschung gestellt. Führt die immer stärkere gesetzliche Verankerung von Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement tatsächlich zu besseren Ergebnissen? Und führen diese Ergebnisse zu einer besseren Erfüllung des gesetzlichen Auftrags, also zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit? Mit den Daten der Kliniken lies sich diese Frage nicht beantworten. Die Beschäftigung mit ihr führte zur Reha- QM-Outcome-Studie. Diese Studie betritt in mancherlei Hinsicht Neuland in der Rehabilitationsforschung, und ihre positiven Ergebnisse sind erste Hinweise darauf, dass die Rehabilitation ihre Wirksamkeit auch ohne randomisierte Doppelblind-Studien nachweisen kann. Die Ergebnisse können sicher nicht verallgemeinert werden. Für die im Verbund zusammengeschlossenen Kliniken stellen sie jedoch eine große Motivation dar, den Weg der Qualitätsorientierung weiterzugehen. Die Studie wäre nicht zustande gekommen, wenn nicht alle Beteiligten Deutsche Rentenversicherung, Kliniken, Forschung und die befragten Versicherten offen und vertrauensvoll zusammenarbeitet hätten. Der Verbund möchte daher allen Beteiligten, den weit über 3000 Versicherten, den Forschern Dr. Rüdiger Nübling, Dr. Udo Kaiser, Dr. Rainer Kaluscha, Dr. David Kriz, Prof. Dr. Gerd Krischak und Dr. Jürgen Schmidt, den Mitwirkenden von der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg Heike Martin, Michael Gross, Dietmar Renn und Juan Victor Coseriu Pisani sowie den Klinikvertretern Prof. Dr. Monika Reuss-Borst, Dr. Gottfried Müller und Jürgen Renzland herzlich danken. Prof. Dr. Edwin Toepler, Koordinator des Qualitätsverbundes Gesundheit Baden-Württemberg Kontaktdaten: Prof. Dr. Edwin Toepler, Hochschule Bonn-Rhein-Sieg, Fachbereich Sozialversicherung, Campus Hennef, Zum Steimelsberg 7, Hennef Telefon: , Internet: Qualitätsverbund Gesundheit Gemeinsam für die beste Reha c/o Sozial- und Arbeitsmedizinische Akademie Baden-Württemberg e. V., Adalbert-Stifter-Straße 105, Stuttgart Telefon: , Internet: sten aus: Die sogenannte Multizentrische Reha-Studie 1992/93 der damaligen LVA Württemberg (N. Gerdes u.a. 1993). Ein wichtiges Ergebnis all dieser Studien ist, dass Versicherte von der Rehabilitation profitieren und den subjektiven Nutzen für sich hoch einschätzen.ein weiteres wichtiges Ergebnis ist, dass Rehabilitationsbehandlungen einen hohen gesundheitsökonomischen Nutzen haben. Schätzungen des Return on Investment liegen zwischen 1,5 und 4,5 dies bedeutet, dass für einen in die Rehabilitation investierten Euro zwischen 1,50 Euro und 4,50 Euro in die Volkswirtschaft zurückfließen. Nach einer Modellrechnung der PROGNOS-Studie (M. Steiner u.a. 2009) können durch die medizinische Rehabilitation insgesamt beträchtliche Summen eingespart werden, die jährlich zwischen 5 Mrd. Euro und 30 Mrd. Euro liegen. 26 Spektrum 2/2014

3 Versorgungsforschung mit Routinedaten der Sozialversicherung Neben diesen vor allem in Rehabilitationseinrichtungen durchgeführten prospektiven Studien gewinnt in jüngerer Zeit die Versorgungsforschung mit Routinedaten der Sozialversicherung zunehmend an Bedeutung. Mit der Reha-Statistik-Datenbasis / RSD stehen den Sozialversicherungsträgern sowie der Rehabilitations- und Versorgungsforschung sehr umfangreiche Datensätze sowohl hinsichtlich der Stichprobengröße als auch der Zeitverläufe zur Verfügung. Bislang gab es keine Studie, die diese beiden Datenquellen verknüpft und darüber hinaus mit Qualitätskennzahlen von Kliniken verbindet. Die Verknüpfung der drei methodischen Zugänge stellt für die Reha-QS-Outcome- Studie eine Datengrundlage dar, die künftig eine hohe Relevanz für die Zuweisungssteuerung zum Beispiel hinsichtlich eines Weges zur qualitätsorientierten Vergütung (zum Beispiel E. Farin und W. H. Jäckel 2011, N. Gerdes u.a und J. Schmidt u.a. 2014) sowie für die Validierung des eingesetzten Qualitätsmanagementverfahrens haben könnte. Für die Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg bietet die Studie die Möglichkeit, die Wirtschaftlichkeit ihres Handelns zu überprüfen, den Dialog zwischen den Beteiligten zu intensivieren und innovative und erfolgreiche Modelle der Qualitätsentwicklung zu unterstützen. Die teilnehmenden Kliniken haben darüber hinaus die Chance, im Sinne eines empirisch basierten Qualitätsmanagements das eigene Tun zu reflektieren, die Optimierungspotenziale zu ermitteln und gegebenenfalls entsprechende Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung zu ergreifen. Die kontinuierliche und vergleichende Überprüfung der Behandlungsergebnisse ist ein wichtiger Baustein eines funktionierenden Qualitätsmanagements. Sie ermöglicht ein Lernen von den Besten und damit organisatorische Lernprozesse (E. Toepler u.a. 2010). Ausgangsfragen der Studie Hinsichtlich der Studienziele und der Fragestellungen kann zwischen den Ebenen des Reha-Outcomes und der Ebene der Einflussfaktoren auf den Outcome unterschieden werden. Als Reha-Outcome werden Effekte bezeichnet, die in deutlichem Abstand zum Ende der Rehabilitation und im Vergleich zum Status vor der Rehabilitation messbar erfasst und direkt oder indirekt auf den Rehabilitationsprozess bezogen werden können. Die Einflussfaktoren auf den Outcome sind Merkmale der Kliniken und ihrer Mitarbeitern sowie Ausgangsmerkmale der Rehabilitanden vor dem Beginn der Rehabilitation. Ein Ziel der Studie besteht darin, auf der Ebene der Einflussfaktoren Merkmale zu identifizieren und zu beschreiben, die das Ausmaß und die Richtung des Outcomes bestimmen. Damit verbunden ist das Ziel, die bisher im Qualitätsverbund angewandten Qualitätssicherungsund Qualitätsmanagementinstrumente zu überprüfen und weiterzuentwickeln. Da im Verbund auch die Verfahren des bundesweiten Qualitätssicherungsprogramms der Deutschen Rentenversicherung angewendet werden, sind die Ergebnisse auch für das derzeitige System der Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation relevant. Der Qualitätsverbund Gesundheit Baden-Württemberg Der Qualitätsverbund Gesundheit Baden-Württemberg wurde im Jahr 2007 gegründet und umfasst heute 29 Rehabilitationseinrichtungen von elf unterschiedlichen Trägern. Die Klinken verfügen über insgesamt rund 5000 Betten und etwa 3000 Mitarbeiter, jährlich werden rund stationäre Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt. Die aus dem Verbund für die Reha-QM-Outcome- Studie ausgewählten 21 Kliniken sind in Abbildung 1 zu sehen. Ein primäres Ziel des Qualitätsverbundes besteht in der gegenseitigen Unterstützung beim Erbringen hochwertiger Rehabilitationsleistungen und der Weiterentwicklung der Rehabilitation gemeinsam mit den Rehabilitationsträgern. Dazu hat der Verbund im Rahmen eines gemeinsamen Qualitätsmanagementkonzepts ein Kennzahlensystem entwickelt, das die Qualität in den beteiligten Einrichtungen anhand von definierten Parametern abbildet, vergleicht und zum Ausgangspunkt für Verbesserungen macht. Ein solcher offener Qualitätsvergleich erscheint derzeit in der deutschen Rehabilitationslandschaft vor allem deshalb einzigartig, weil er von Kliniken unterschiedlicher und im Wettbewerb stehender Trägerschaft von der Deutschen Rentenversicherung sowie von kommunalen und privaten Trägern gemeinsam und in gegenseitigem Vertrauen getragen wird. Zur Methodik der Studie Die Studie verfolgte drei methodische Stränge, zu denen Daten erfasst wurden: Die Versichertendaten der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg nach der Reha-Statistik-Datenbasis / RSD, eine Versichertenbefragung ein Jahr nach der Rehabilitationsmaßnahme (Katamnese) sowie Qualitätskennzahlen des Qualitätsverbunds Gesundheit. Die innerhalb dieser Stränge erhobenen Daten beziehen sich inhaltlich zum einen auf subjektive Patientenangaben. Das sind vor allem Einschätzungen auf der individuellen biopsychosozialen Ebene im Sinne Spektrum 2/

4 Abbildung 1: An der Reha-QM-Outcome-Studie beteiligte Kliniken > Federseeklinik Bad Buchau > Schlossklinik Bad Buchau > Rehaklinik Am Kurpark in Bad Kissingen > Rehaklinik Ob der Tauber in Bad Mergentheim > Rehaklinik Höhenblick in Baden-Baden > Rehaklinik Sonnhalde in Donaueschingen > Rehaklinik Glotterbad im Glottertal > Rehaklinik Heidelberg-Königstuhl > Rehaklinik Überruh in Isny > Rehaklinik Klausenbach in Nordrach > Rehaklinik Bad Boll > ACURA-Klinik Falkenburg in Bad Herrenalb > ACURA Sigel-Klinik in Bad Schönborn > ACURA Waldklinik Dobel > ACURA-Klinik Reichenbach in Waldbronn > Rosentrittklinik in Bad Rappenau > Hochgebirgsklinik Davos > St. Georg-Kliniken in Höchenschwand > Reha-Zentrum bei der Therme in Bad Waldsee > Städtische Kurbetriebe Bad Waldsee > Medizinische Reha-Einrichtungen der Stadt Radolfzell der International Classification of Functioning, Disability and Health / ICF der Weltgesundheitsorganisation WHO in Bezug auf Körperfunktionen und Körperstrukturen, Aktivitäten, Teilhabe und Kontextfaktoren. Ein besonderer Schwerpunkt liegt hier zudem auf der gesundheitsökonomischen Ebene, das heißt unter anderem beim Status und der Veränderung von Zeiten der Arbeitsunfähigkeit sowie bei Arztbesuchen und Krankenhaustagen. Zum anderen wurden mit den objektiven Versichertendaten nach der RSD neben soziodemografischen Merkmalen und Diagnosegruppen vor allem erwerbsbezogene Parameter wie Beitragsmonate und geleistete Beiträge untersucht. Innerhalb der RSD können darüber hinaus wichtige und interessante Vergleichsgruppen herangezogen werden, zum Beispiel abgelehnte Antragsteller oder Versicherte von Kliniken, die nicht dem Verbund angehören. Die Qualitätskennzahlen schließlich repräsentieren die organisatorische Ebene und die Ebene der Kliniken. Hier werden unterschiedliche Parameter der Patienten- und Kundenperspektive, der Struktur- und Prozessperspektive sowie der Mitarbeiter- und Innovationsperspektive erhoben. Datenerhebung Eingeschlossen in die Datenerhebung für die Studie wurden 7616 erwachsene Rehabilitanden aller Indikationsbereiche mit Ausnahme der Suchterkrankungen, die im zweiten Halbjahr 2011 in den 21 Verbundkliniken behandelt wurden. Alle Patienten waren bei der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg versichert. Der Fragebogenversand und -rücklauf für die katamnestische Befragung erfolgte in zwei Wellen über die Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg. Insgesamt beteiligten sich 4161 Rehabilitanden, nach Abzug der postalisch nicht erreichbaren sowie der verstorbenen Personen lag die Rücklaufquote bei 55 %. Zum Zeitpunkt der Antragstellung für eine Rehabilitationsmaßnahme waren 2722 Patienten erwerbstätig und 225 arbeitslos. Diese Teilgruppe von rund 71 % ist für die medizinische Rehabilitation insbesondere hinsichtlich des Erhalts der Erwerbsfähigkeit oder der Wiedereingliederung ins Erwerbsleben besonders wichtig. Eingesetzt für die Patientenbefragung wurde ein scannerlesbarer Katamnesefragebogen, der zur Abbildung der Ergebnisqualität vor allem Verfahren der direkten und der quasi-indirekten das heißt mit retrospektiver Erhebung der Prätestwerte Veränderungsmessung verwendet. Die RSD-Daten wurden von der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg in anonymisierter Form für alle Patienten des Erhebungszeitraums 2011 sowohl für ein Jahr vor als auch für ein Jahr nach der Rehabilitationsmaßnahme zur Verfügung gestellt. Für die Verknüpfung der beiden Datensätze "Patientenbefragung" und "RSD" wurde ein spezielles Datenschutzkonzept entwickelt, das über Pseudonymisierung einerseits die Zuordenbarkeit der beiden Datenstränge zueinander gewährleistet, andererseits aber die Identität der Teilnehmer schützt, so dass im verknüpften Datensatz kein Personenbezug hergestellt werden kann. Da auch für jene Rehabilitanden RSD-Daten verfügbar waren, die nicht antworteten, erfolgte zur Abschätzung der Repräsentativität der eingegangenen Fragebögen als erster Schritt eine vergleichende Analyse mit jener Gruppe, die nicht geantwortet hatte. Die Befragungsdaten zeigten dabei insgesamt eine gute Repräsentativität für die betrachteten Patientengruppen. Lediglich bei Versicherten mit ausländischer Staatsangehörigkeit war der Rücklauf auffällig niedriger. 28 Spektrum 2/2014

5 Allgemeine Ausgangssituation Insgesamt waren von den Studienteilnehmern 42 % weiblich und 58 % männlich, das Durchschnittsalter lag bei 56 Jahren. Rund 65 % der Teilnehmer waren verheiratet. Hinsichtlich der Ausbildung hatten 65 % der Teilnehmer einen Hauptschulabschluss. Etwa 60 % gaben als Berufsabschluss eine Lehre an, 17 % hatten keinen Abschluss. Die Rehabilitationsdauer der Studienteilnehmer betrug im Schnitt 3,6 Wochen. Nach der Verteilung der Hauptindikationen hatten 37 % eine orthopädische, 27 % eine onkologische und jeweils etwa 10 % eine kardiologische oder eine psychische Erkrankung; die Anteile der anderen Indikationen lagen zwischen 3,7 % mit Erkrankungen der Atemwege und 1,5 % mit Hauterkrankungen. Behandlungsergebnisse der Rehabilitation Über 50 % der Patienten gaben an, dass sie ihre persönlichen Ziele vollständig oder größtenteils erreicht haben, ein weiteres Drittel sah sie teilweise erreicht. Über 70 % der Patienten sind der Meinung, dass die stationäre Rehabilitation für sie von großem oder deutlichem Nutzen war. Und fast 80 % sind mit dem erreichten Ergebnis ihrer Rehabilitation zufrieden oder sehr zufrieden (siehe Abbildung 2). Der höchste mittlere Skaleneffekt zeigt sich für die Skala Gesundheitliches Befinden, die zehn unterschiedliche Einschätzungen unter anderem körperliches und psychisches Befinden, Leistungsfähigkeit, Belastbarkeit oder die Fähigkeit, mit alltäglichen Belastungen umgehen zu können zusammenfasst. Er liegt bei einer Effektstärke (Prä-Post-Effekt) von 0,61 und ist ein für die Gesamtstichprobe guter Wert. Hinsichtlich der Indikationsgruppen die kleineren Gruppen wurden hier zu einer Gruppe Sonstige zusammengefasst zeigten sich zum Teil deutliche Unterschiede. Bei der Skala Gesundheitliches Befinden ergab sich mit 1,21 der deutlichste Effekt bei den Patienten in der psychosomatischen Rehabilitation. Die anderen Indikationsgruppen lagen alle um die 0,60, was einem mittelhohen Effekt entspricht, lediglich die Kardiologie erreichte nur 0,40 auf der Skala. Die Unterschiede zwischen dem Aufnahme- und Nachbefragungszeitpunkt ein Jahr nach der Entlassung sind dabei für alle Indikationsgruppen statistisch hochsignifikant. Ähnliche Ergebnisse zeigten sich auch bei den übrigen eingesetzten Skalen. Die mittlere Patientenzufriedenheit (J. Schmidt u.a. 1987) lag für die Gesamtstichprobe bei einem Mittelwert von 25,2, was nach den Erfahrungen bisheriger Studien beziehungsweise Datenerhebungen im Rahmen kontinuierlicher Patientenbefragungen bei der Entlassung als gut bewertet werden kann. Beim Vergleich zwischen den Kliniken bestehen zum Teil deutliche Unterschiede in den nach Alter, Schulabschluss, Krankheitsdauer, Risikofaktoren, Symptome/Beschwerden sowie Teilhabeeinschränkungen adjustierten Werten der mittleren Patientenzufriedenheit. Die höchsten Werte liegen dabei bei etwas über 28, die niedrigsten bei etwas unter 24 Skalenpunkten. Abbildung 2: Zielerreichung, Nutzenbewertung und Zufriedenheit mit dem Rehabilitationsergebnis Zielerreichung (4018 Rehabilitanden) 82,3% Nutzenbewertung (3929 Rehabilitanden) 70,3% Zufriedenheit mit dem Rehabilitationsergebnis (3945 Rehabilitanden) 78,8% > Anteil positiver Antworten in Prozent: Bei der Zielerreichung vollständig / größtenteils / teilweise, bei der Nutzenbewertung großer Nutzen / deutlicher Nutzen, bei der Zufriedenheit mit dem Ergebnis sehr zufrieden / zufrieden. Spektrum 2/

6 Wiedereingliederung ins Erwerbsleben... Für die Einschätzung der Bereichs der beruflichen Teilhabe wurde die Teilstichprobe der Rehabilitanden analysiert, die bei der Antragstellung erwerbstätig war; hierzu konnten maximal 3720 Fälle einbezogen werden, das waren 79,2 % der Gesamtstichprobe. Neben den aufgeführten Ergebnisbeurteilungen wurden auf der Basis der Patientenangaben bei der Nachbefragung insbesondere auch Return to Work -Quoten berechnet. Dabei wurde auf zwei zentrale Konzepte zur Darstellung des Return to Work zurückgegriffen: Zum einen auf die Zeitpunktquote, die den aktuellen Status der Erwerbstätigkeit zum jeweiligen Messzeitpunkt, zum Beispiel ein Jahr nach dem Ende der Rehabilitation, erfasst, und zum zweiten die kumulative Zeitverlaufsquote, bei der alle Fälle, die seit dem Ende der Maßnahme erwerbstätig waren beziehungsweise dies noch sind, berücksichtigt werden. Dabei wird jeweils der Anteil der Erwerbstätigen an der Gesamtstichprobe gemessen (M. Streibelt und U. Egner 2012). Die Zeitpunktquote ist dabei immer etwas niedriger als die Zeitverlaufsmethode, da in letzterer auch jene Rehabilitanden erfasst werden, die nur für kurze Zeit nach der Rehabilitation erwerbstätig waren. Abbildung 3 zeigt die beiden Quoten für die Gesamtgruppe der bei der Antragstellung erwerbstätigen oder arbeitslosen Rehabilitanden sowie für die unterschiedlichen Indikationsgruppen. Der Anteil wieder oder weiterhin erwerbstätiger Rehabilitanden lag für die Gesamtstichprobe zwischen 75 % und 83 % und für die Untergruppen bei ähnlichen Werten. Lediglich für die Indikationsgruppe der Onkologischen Rehabilitation sind die Return to Work -Quoten mit 64 % bis 72 % etwas niedriger, was aber auch der Schwere der Erkrankung geschuldet sein dürfte. Für die Gegenüberstellung einzelner sogenannter kostenrelevanter Merkmale wie Zeiten der Arbeitsunfähigkeit oder der Arbeitslosigkeit für die erwerbstätigen Rehabilitanden sowie die Anzahl an Arztbesuchen oder Krankenhaustagen für die Gesamtstichprobe wurden die jeweiligen Gesamtsummen und Prozentanteile ermittelt. So reduzierte sich zwischen dem Zeitpunkt vor und ein Jahr nach der Rehabilitation die absolute Anzahl der Krankenhaustage um 63 % und die Krankschreibungsdauer um 62 %. Die Anzahl der Arztbesuche verringerte sich geringfügig um 12 %, die der Krankschreibungen in den beiden Zwölf-Monats-Zeiträumen um 5 %. Deutlich zugenommen hat hingegen im Ein-Jahres-Zeitraum nach der Rehabilitation gegenüber dem Zeitraum davor die Arbeitslosigkeit. So ist der Anteil der erwerbstätigen Rehabilitanden, die mehr als fünf Wochen in den beiden Jahreszeiträumen arbeitslos waren, von 11,3 % auf 15,6 % angestiegen, was einer relativen Zunahme von 38 % entspricht. Die Return to Work -Quoten sind (noch) nicht um diese Steigerung der Arbeitslosigkeit bereinigt. Würde man dies mit dem Argument tun, dass die Arbeitslosigkeit kaum oder nur sehr bedingt vom Ergebnis der Rehabilitation abhängt, sondern vielmehr von den regionalen Arbeitsbedingungen, dann würden sich die Return to Work -Quoten um rund vier Prozentpunkte nach oben verschieben.... und Beitragszahlungen zur Sozialversicherung Für 3720 Befragte konnte aus den Daten der Reha- Statistik-Datenbasis / RSD monatlich die Art der Sozialversicherungsbeiträge im Jahr vor und nach der Rehabilitation eindeutig zugeordnet werden. Dazu wurde für die beiden Zeiträume jeweils eine gewichtete Summe der Beiträge aus Erwerbstätigkeit und zur komprimierten Abbildung der Beitragszahlungen ein gewichteter Index gebildet. Auf der Grundlage dieser Gewichtung wurde für die beiden Zeiträume der Durchschnitt berechnet. Ein Wert von 1 entspricht dabei einer durchgehenden Beitragszahlung aus sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung, ein Wert von 0 bedeutet, dass durchgehend keine Beiträge oder nur Beiträge aus Sozialleistungen eingezahlt wurden. Die mittlere Differenz des Beitragsindex für die Zeiträume von zwölf Monaten vor und zwölf Monaten nach der Rehabilitation beträgt für die Gruppe der bei der Antragstellung erwerbstätigen oder arbeitslosen Rehabilitanden 0,11, das heißt im Mittel haben sich die Beiträge etwas reduziert. Für die Bewertung ist dabei hervorzuheben, dass die Differenz zwischen den Werten vor und nach der Rehabilitation fast immer leicht negativ ist. Schließlich handelt es sich bei den Rehabilitanden um eine hoch belastete Gruppe, bei der eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit Voraussetzung für die Rehabilitation ist, das heißt, es besteht ein erhöhtes Risiko für Arbeitslosigkeit und Frühberentung. Ferner ergeben sich Beitragseinbußen unter anderem durch auslaufende Lohnfortzahlungen, eine stufenweise Wiedereingliederung oder Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. Der hier gebildete Index korrespondiert gut mit den Angaben der Rehabilitanden aus der katamnestischen Befragung: Patienten, die angaben, dass ihnen die Rehabilitation sehr oder ziemlich geholfen hat, haben deutlich geringere Beitragsdifferenzen als Rehabilitanden, denen die Rehabilitation gar nicht geholfen oder gar geschadet hat. Ein hoher Zusammenhang findet sich auch mit den Return to Work -Quoten. Während Rehabilitanden, deren RTW positiv ist, eine Beitragsdifferenz nahe Null aufweisen, haben Rehabilitanden mit negativem RTW auch eine deutliche negative Beitragsdifferenz. 30 Spektrum 2/2014

7 Abbildung 3: Wiedereingliederung ins Erwerbsleben / Return to Work 100% 90% 80% 70% 75,1% 82,6% 64,4% 72,3% 76,4% 83,7% 73,0% 82,8% 78,1% 84,7% 75,9% 83,5% 60% 50% 40% 30% 20% Zeitpunkt 10% Kumulierter Zeitverlauf 0% Gesamt Onkologie Psychosomatik Kardiologie Orthopädie Sonstige > Untersucht wurden 2565 Rehabilitanden, die bei der Antragstellung erwerbstätig waren. Die Zeitpunktmethode misst den Zeitpunkt ein Jahr nach der Rehabilitation, die Methode des kumulativen Zeitverlaufs erfasst den Jahres-Zeitraum nach dem Ende der Rehabilitation. Die Qualitätskennzahlen der Kliniken Die Qualitätskennzahlen der Kliniken liegen nur auf der Ebene der Einrichtungen vor. Es handelt sich jeweils um Merkmale für die gesamte Klinik, eine Aufteilung nach einzelnen Indikationen, die in einer Klinik behandelt werden, ist nicht möglich. Ein Teil dieser Daten entstammt dem (externen) Qualitätssicherungsprogramm der Deutschen Rentenversicherung, so auch die Ergebnisse zur Rehabilitandenbefragung. In den Datensatz wurden daraus für jede Klinik unter anderem die jeweiligen klinikspezifischen Qualitätspunkte sowie die durchschnittlichen Qualitätspunkte für die indikationsgleichen und nach verschiedenen Patientencharakteristika adjustierten Referenzkliniken vorliegenden Werte für die Rehabilitandenzufriedenheit und den Rehabilitationserfolg eingepflegt. Für die beiden Parameter Zufriedenheit und Erfolg aus Rehabilitandensicht wurde in einem zweiten Schritt ein Differenzmaß gebildet zwischen dem Wert der jeweiligen Klinik und dem Durchschnittswert der Referenzkliniken, so dass negative Werte dieses Differenzmaßes Kliniken darstellen, die schlechter sind als die Referenzgruppe, und positive Werte Kliniken, die besser sind. Die mittlere Abweichung aller 21 Kliniken beträgt 2,45 für den Rehabilitationserfolg und 2,16 für die Zufriedenheit mit der Rehabilitation. Das heißt, die Kliniken des Qualitätsverbundes sind im Durchschnitt um etwa 2 bis 2,5 Qualitätspunkte besser als die jeweiligen Referenzkliniken. In einem dritten Schritt wurden diese beiden Differenzmaße korreliert (Rangkorrelation nach Spearman): Zum einen mit anderen Qualitätskennzahlen, vor allem den Ergebnissen der Mitarbeiterbefragung und des Peer-Review-Verfahrens, zum zweiten mit Ergebnissen der im Rahmen der Studie durchgeführten katamnestischen Befragung sowie zum dritten mit den RSD-Daten, vor allem den Beitragsdifferenzen. Es kann gezeigt werden, dass deutliche Zusammenhänge bestehen. So haben Kliniken, die besser sind als die Referenzgruppe, eine höhere Mitarbeiterzufriedenheit, ein besseres Ergebnis im Peer-Review-Verfahren, eine höhere katamnestisch gemessene Zufriedenheit, bessere Behandlungsergebnisse, eine geringere Beschwerdenhäufigkeit und eine positivere Beitragsdifferenz und umgekehrt. Diskussion: Zusammenhänge sichtbar gemacht Die Ergebnisse der Studie weisen trotz eher schwieriger Ausgangsbedingungen das heißt mit Patienten, die gesundheitlich und sozialmedizinisch/beruflich hoch belastet sind in eine deutlich positive Richtung. Dabei korrespondieren die subjektiven Patienteneinschätzungen mit den objektiveren harten Parametern wie Beitragszahlungen. Dies ist auch ein Hinweis auf die Validität der von den Patienten selbst berichteten Outcomes. Es werden zum Teil deutliche Unterschiede zwischen den Einrichtungen sichtbar, was einen guten Ausgangspunkt bildet für klinikübergreifende Lernprozesse im Sinne eines Benchmarking. Spektrum 2/

8 Die Befragten schätzen den Nutzen der Rehabilitation zu zwei Dritteln als positiv ein, nur ein kleiner Teil sieht keinen oder einen negativen Effekt. Die Differenz der durchschnittlichen Beitragszahlung aus Erwerbstätigkeit ist im ersten Jahr nach der Rehabilitation meist negativ, da hier auch Sondereffekte wie zum Beispiel auslaufende Lohnfortzahlungen des Arbeitgebers oder eine stufenweise Wiedereingliederung eine Rolle spielen dürften. Für die kleine Gruppe der Befragten mit einer schlechten Einschätzung des Rehabilitationsergebnisses ist der Rückgang der Beiträge deutlich ausgeprägter. Dieser deutliche Zusammenhang zwischen subjektiver Einschätzung des Rehabilitationsergebnisses und dem objektiven Kriterium der späteren Beitragszahlung stellt ein interessantes und wichtiges Ergebnis der gemeinsamen Betrachtung von Patientenangaben und Routinedaten dar. Die gemeinsame Analyse von Daten aus dem internen Qualitätsmanagement der Kliniken sowohl mit den Patientenangaben als auch den Routinedaten aus der Reha-Statistik-Datenbasis zeigen deutlich positive Zusammenhänge in erwartete Richtungen: Hohe Zufriedenheit, ein hoher Behandlungserfolg, gute Werte bei der Mitarbeiterzufriedenheit und stabile Beitragszahlungen bedingen sich gegenseitig. Daraus lassen sich Potenziale für das interne Qualitätsmanagement und Impulse für Verbesserungsprozesse in den Kliniken ableiten. Eine gemeinsame Betrachtung der drei Datenebenen, wie in der Reha-QS-Outcome-Studie erstmals realisiert, hat sich als praktikabel und ökonomisch erwiesen und sollte im Sinne eines Routine-Monitoring fortlaufend, zum Beispiel in einem Abstand von zwei bis drei Jahren, erfolgen. Das Vorgehen kann mittelfristig als Standardverfahren auch für deutlich mehr Kliniken durchgeführt werden. Eine Literaturliste gibt es bei den Verfassern. Kontaktdaten: Dr. Rüdiger Nübling, Gesellschaft für Qualität im Gesundheitswesen / GfQG, Wendtstraße 1, Karlsruhe, Telefon: , nuebling@gfqg.de, Internet: Danksagung > Wir danken zunächst allen Rehabilitanden, die an der katamnestischen Befragung mitgewirkt und uns damit eine wichtige Datenbasis für die Studie zur Verfügung gestellt haben. > Des weiteren danken wir den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg, die durch die Unterstützung der Rehabilitandenbefragung und die Bereitstellung der anonymisierten Daten die Durchführung der Studie ermöglich haben. Dies gilt insbesondere der Poststelle, dem Team Qualitätssicherung der Abteilung Sozialmedizinischer Dienst / Reha-Management in Karlsruhe und dem Team Statistik, Bereichscontrolling der Abteilung Grundsatz und Steuerung sowie der Abteilung Informationstechnologie, insbesondere dem Druck-Operating in Stuttgart. > Und nicht zuletzt danken wir der Geschäftsstelle der Sozial- und Arbeitsmedizinischen Akademie Baden-Württemberg e. V. / SAMA in Stuttgart für die kompetente Koordinierung der Projektgruppe. 32 Spektrum 2/2014

9 Spektrum SPEKTRUM 2/2014 Oktober 2014 ISSN Arbeit Gesundheit Rehabilitation Sonderausgabe zum 23. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquium vom 10. bis 12. März 2014 in Karlsruhe Karlsruhe Drei Tage lang Deutschlands Reha-Hauptstadt Im Gespräch: Selbstverwaltung trifft Rehabilitationsforschung Rehabilitation wirkt Die "Reha-QM-Outcome-Studie" Ein Erfolgsmodell: Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation Diskussionsforum zur Kinder- und Jugendrehabilitation Selbsthilfe ist eine unerlässliche Stütze im Rehabilitationsprozess Von der Theorie in die Praxis: Gemeinsam neue Wege gehen mit dem Kompetenzverbund Südbaden Rente als Brücke zur Wiedereingliederung