Anamnesebogen. 1. Angaben zur Kontaktperson 3. Angaben zur ärztlichen Betreuung des Leistungsempfängers

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Carsten Waldfogel
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1. Angaben zur Kontaktperson 3. Angaben zur ärztlichen Betreuung des Leistungsempfängers Anrede: Name des Hausarztes: Vorname: Nachname: 4. Angaben zur Pflegebedürftigkeit 4.

1 1. Angaben zur Kontaktperson 3. Angaben zur ärztlichen Betreuung des Leistungsempfängers Anrede: Name des Hausarztes: Vorname: Nachname: 4. Angaben zur Pflegebedürftigkeit 4.1 Grundlegende Fragen Ist der Betreute alleinstehend? Wie viele Personen leben im Haushalt? 2. Angaben zum Leistungsempfänger Müssen weitere Haushaltsmitglieder betreut werden? Anrede: Falls, wie viele? Vorname: Ist der Betreute Raucher? Nachname: Ist der Betreute bettlägerig? Wird der Betreute im Bett gewaschen? Benutzt der Betreute einen Rollstuhl? Benötigt der Betreute Hilfe beim Übergang vom Bett zum Rollstuhl? Geburtsdatum: Wirkt der Betreute beim Übergang zum Rollstuhl aktiv mit? Größe: Leidet der Betreute oder weitere Haushaltsmitglieder an ansteckenden Krankheiten? Gewicht: Falls, an welchen? Verwandtschaftsgrad zur Kontaktperson: Personalausweis-Nummer: Nimmt der Betreute einen ambulanten Pfl egedienst in Anspruch? ab Betreuung nicht mehr

2 4.1 Grundlegende Fragen 5.2 Sich bewegen Wie häufi g soll der ambulante Pfl egedienst weiterhin erscheinen? 1x täglich 2x täglich 3x täglich Aufstehen/Hinlegen Pfl egegrade: Sitzen Stehen 4 5 Beantragt Gehen Keine Treppensteigen Liegen/Lagern im Bett 4.2 Welche Vorerkrankungen liegen vor? Hilfsmittel: Badewannenlift Pfl egebett Allergien Schlaganfall / re - li Dekubitusmatratze Rollator Alzheimer Herzinfarkt Gehstock Rollstuhl Beginnende Demenz Herzrhythmusstörungen Nachtstuhl Treppenlift Demenz Herzmuskelschwäche Depressionen Bluthochdruck Diabetes Schlafstörungen Diabetes insulinpfl ichtig Asthma PEG-Magensonde Rheuma Inkontinenz Parkinson 5.3 Sich pflegen Blasenkatheder Multiple Sklerose Chron. Durchfall Osteoporose Stoma (künstl. Darmausg.) Dekubitus Altersbedingte Gehschwäche Waschen Duschen Baden Haarpfl ege Rasur/Bartpfl ege Intimpfl ege Handpfl ege 5. Pflegeanamnese gemäß AEDL* 5.1 Kommunizieren Fußpfl ege Zahnpfl ege 5.4 Essen und Trinken Hören Sehen Sprechen Örtliche Orientierung Zeitliche Orientierung Essen reichen Essen Trinken Orientierung zur Person Bewusstsein/Gedächtnis * Das konzeptionelle Pfl egemodell AEDL wird im deutschsprachigen Raum in der professionellen Gesundheits- und Krankenpfl ege sowie in der Altenpfl ege eingesetzt.

3 5.4 Essen und Trinken 5.8 Sich beschäftigen Kostform/Diät: Vegetarisch Diabeteskost Fähigkeit sich zu beschäftigen Sonderkost PEG (Magensonde) Tagesplanung Allergien/Unverträglichkeiten: Werden beim Betreuten Therapien angewandt? Beschäftigungstherapie Ergotherapie Musiktherapie Physiotherapie Logopädie Ernährungszustand: Mager Adipös Exsikkiert Trinkmenge: 5.5 Ausscheiden Braucht Anregung 5.9 Soziale Bereiche Hobbies/Interessen des Betreuten: Benutzung der Toilette Harninkontinenz Stuhlinkontinenz Hilfsmittel: Kontakt zu: wenig sehr Blasenkatheter Suprapubischer Katheter Stoma 5.6 Sich kleiden Urinfl asche Inkontinenzhosen Bettschüssel Angehörigen Bekannten Nachbarn Interessensgemeinschaften 6. Ihre Wünsche an die Betreuungskraft An-/Auskleiden Alter: Auswahl von Kleidern Jahre Jahre Älter als 50 Jahre 5.7 Ruhen und Schlafen Geschlecht: Weiblich Männlich Gewohnheit: Einschlafen Raucher Nichtraucher Durchschlafen nur draußen Führerschein: Nachteinsatz Ja Nein Ja Nein Schlafmedikation:

4 7. Tätigkeiten der Betreuungskraft 8. Angaben zur Unterkunft Haushalt: Die/der zu Betreuende lebt: Einkaufen gehen Kochen und Backen In einem Haus In einer Wohnung Spülen Aufräumen Mit Garten In der Stadt Putzen Auf dem Land Waschen, Trocknen und Bügeln von Wäsche Lüften, Beheizen und Kühlen der Wohnung Mobilität: Stehen, Gehen und Bewegen im Haus Treppensteigen Unterstützung beim Zubettgehen und beim Aufstehen Ankleiden und Auskleiden Begleitung außerhalb der Wohnräume Besorgungs- und Spaziergänge Hilfe beim Umgang mit dem Rollstuhl und der Gehhilfe Unterbringung der Betreuungskraft: Bett Schrank Computer Internet Bad / Mitbenutzung Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß: Ca. 10 Minuten Ca. 30 Minuten Tisch Fernseher Fernseher / Mitbenutzung Eigenes Bad Ca. 20 Minuten Nicht zu Fuß erreichbar Transfer Rollstuhl / Bett Ernährung: Einkaufen 9. Angaben zum Einsatz der Betreuungskraft Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes: Einkaufen durch Mitfahrgelegenheit Kochen und Bereiten der Mahlzeiten Berücksichtigung von Diätplänen, Allergien etc. Voraussichtliche Dauer des Einsatzes: Mundgerechte Zubereitung Servieren und Reichen der Mahlzeiten PEG-Versorgung Körperpfl ege: Waschen, Duschen und Baden Haarpfl ege, Kämmen und Frisieren Rasieren Zahnpfl ege und Mundhygiene 10. Allgemeine Angaben Wie sind Sie am besten zu erreichen? Festnetz Post Handy Toilettengang Wie sind Sie auf Adameus aufmerksam geworden? Wechseln von Inkontinenzhosen Wechseln von Urin- und Stomabeuteln Weitere Tätigkeiten: Nachteinsatz Auto fahren Pfl ege von Haustieren Sonstiges: Empfehlung Ärztl. Einrichtung Sonstiges: Flyer Internet

5 10. Allgemeine Angaben Möchten Sie uns noch etwas mitteilen? Ihre Angaben werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Mit Ihrer Unterschrift auf diesem Formular erklären Sie sich einverstanden, dass Ihre persönlichen Daten gespeichert und maschinell verarbeitet werden. Sie haben jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung Ihrer Daten zu widersprechen. Richten Sie Ihren Widerspruch bitte schriftlich an: Adameus, Augsburger Str. 9 1/6, Augsburg Ich versichere, dass meine persönlichen Daten korrekt und vollständig sind, sowie dass die Angaben der zu betreuenden Person richtig sind. Ich bin damit einverstanden, dass Adameus mich zur Bearbeitung meiner Anfrage kontaktiert. Bei der Anamnese anwesend: Kunde Auftraggeber/Angehöriger Pfl egekraft Ort, Datum: Unterschrift des Kunden/Bevollmächtigten: Unterschrift des Adameus-Beraters:

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