Auswirkungen von Konvergenzszenarien im Krankenversicherungssystem auf Geschäftsmodelle von Versicherern

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1 Health Executives Day Hamburg, 09. März 2017 Auswirkungen von Konvergenzszenarien im Krankenversicherungssystem auf Geschäftsmodelle von Versicherern Univ.-Prof. Dr. Jürgen Wasem Alfried Krupp von Bohlen und Halbach- Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement der Universität Duisburg-Essen 1

2 Ausgangspunkt: Bundestagswahl im September Ein mögliches Amtliches Endergebnis: 34,0 31,9 4,9 2

3 Ausgangspunkt: Bundestagswahl im September Eine mögliche Koalitions-Konstellation: 34,0 31,9 4,9 R2G 3

4 Möglicher Inhalt des Koalitionsvertrages? Ein Koalitionsvertrag bei R2G könnte zur GKV-PKV-Schnittstelle u.a. enthalten: 1. Die Versicherungspflichtgrenze und die Versicherungsfreiheit von Beamten und Selbständigen werden abgeschafft. 2. Wer in der PKV versichert ist, kann dort bleiben oder unter Mitnahme morbiditätsadjustierter Alterungsrückstellungen in einem Zeitraum von 18 Monaten zur GKV wechseln. 3. Versicherte, die in der PKV bleiben, zahlen einen Solidarbeitrag in den Gesundheitsfonds. 4. Auch in der PKV wird der Wechsel durch Mitgabe morbiditätsadjustierter Alterungsrückstellungen reformiert. 5. Auch PKV-Unternehmen dürfen den Bürgerversicherungstarif anbieten. 4

5 Konsequenzen für das PKV-Geschäftsmodell /1 Die bisherige Vollversicherung wird langfristig Auslaufmodell und kann kurzfristig nicht mehr vermarktet werden Erhebliche Unsicherheit über die Größe der verbleibenden Bestände auch, weil das Wechselfenster ggf. verlängert/erneuert wird Gefahr von Effekten adverser Selektion bei inadäquater Ausgestaltung der individuellen Rucksäcke (sowohl bei Wechsel in der PKV als auch bei Wechsel zur GKV) gilt übrigens umgekehrt auch für die GKV hängt wesentlich von den genauen aktuariellen Spielregeln zur Befüllung der Rucksäcke ab 5

6 Konsequenzen für das PKV-Geschäftsmodell /2 Soll ein PKV-Unternehmen auch einen Bürgerversicherungstarif anbieten? Komplett andere Versicherungstechnik Steuerung der Gesundheitsversorgung statt ausgefeiltes Underwriting auf der anderen Seite: Chancen in der Zusatzversicherung erhöhen sich, wenn auch GKV-Tarif angeboten wird 6

7 Konsequenzen für das PKV-Geschäftsmodell /3 Bedeutung der Zusatzversicherung für die Branche steigt deutlich innovative Modelle zur Erhöhung ihrer Attraktivität werden gesucht Breite des GKV-Leistungskataloges im einheitlichen Versicherungssystem unklar Künftige Rolle der GKV im Zusatzversicherungsgeschäft unklar: Kooperationspartner oder Konkurrent Wesentliche Auswirkungen auf das Geschäftsmodell der PKV (und auch der GKV) 7

8 Konsequenzen für das PKV-Geschäftsmodell /4 In jedem Falle: Prämienbasis für den Versicherungsbetrieb sinkt damit steigt der Rationalisierungs- und Standardisierungsdruck im Versicherungsbetrieb und -vertrieb 8

9 Aber: Die Bundestagswahl könnte natürlich auch anders ausgehen Ein auch mögliches Amtliches Endergebnis: 34,0 31,9 4,9 9

10 Mögliche Koalitionen 1 Fortsetzung große Koalition 10

11 Mögliche Koalitionen 2 Jamaika-Koalition 11

12 Möglicher Inhalt des Koalitionsvertrages? Fünf Thesen zum Inhalt eines Koalitionsvertrages einer großen Koalition wie auch bei einer Jamaika-Koalition in Bezug auf die GKV-PKV- Schnittstelle: 1. Die Regelungen zur Versicherungspflichtgrenze und zur Versicherungsfreiheit von Beamten und Selbständigen bleiben unverändert. PKV-Versicherte zahlen nicht in den Gesundheitsfonds ein. 2. Es erfolgt keine grundlegende Neugestaltung der Wechselmöglichkeiten zwischen GKV und PKV. 3. Prüfauftrag, ob Wechselmöglichkeiten innerhalb der PKV verbessert werden können. 4. Es wird vereinbart zu prüfen, ob die Bedingungen für die Krankenversicherung von Solo-Selbständigen weiter verbessert werden können. 5. Es wird ein Prüfauftrag zur Angleichung von GOÄ und EBM formuliert. 12

13 Veränderte Bedingungen für die Krankenversicherung von Solo-Selbständigen Der PKV könnte das Angebots eines Tarif mit begrenzter Kapitelbildung und/oder eines Tarif mit Beitragsbegrenzung entsprechend des Mindestbeitrags für Selbständige in der GKV vorgegeben werden, ggfs. mit Verpflichtungen zur Quersubventionierung Macht Anpassungen in der Kalkulation und zudem in der Ansprache dieses Personenkreisen notwendig Darüber hinausgehende Effekte auf die Geschäftsmodelle im Übrigen vermutlich zu vernachlässigen 13

14 Harmonisierung von GOÄ und EBM /1 Technisch eine leistbare Aufgabe für den Gesetz- oder Verordnungsgeber, bedingt aber eine Fülle sehr grundlegender Entscheidungen, z.b. Wer entwickelt die GO (weiter)? Ersetzt die neue GO in der GKV das bisherige zweistufige Vergütungssystem aus (überwiegend budgetierter) Gesamtvergütung und Honorarverteilung? Wie stark setzt die neue GO auf Einzelleistungen im Gegensatz zu Pauschalierungselementen auf? Heißt einheitliche Gebührenordnung auch einheitliches Honorarniveau (= gleicher Steigerungssatz )? Wie soll das jeweilige Ausgabenvolumen in PKV und GKV durch die Veränderungen adressiert werden? Bleibt in der PKV Kostenerstattung und in der GKV das Sachleistungsprinzip leitend? 14

15 Harmonisierung von GOÄ und EBM /2 Auswirkung auf die Geschäftsmodelle der PKV auch von Antworten auf diese Fragen abhängig, etwa: Bleibt der Privatpatient Premium-Kunde in der Arztpraxis und über die Privatliquidation im Krankenhaus, so dass die Geschäftsmodelle dies in Voll- und Zusatzversicherung adressieren? Hat die bisherige Leistungs-/Abrechnungsprüfung in der PKV noch ihren Platz? Muss umgekehrt die GKV eine ambulante Leistungs-/Abrechnungsprüfung einführen? Verschieben sich die relativen Preise von GKV- zu PKV- Versicherungsschutz mit Auswirkungen auf die Marktstruktur und entsprechende Anpassungen der Geschäftspolitiken? 15

16 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Kontakt: Prof. Dr. Jürgen Wasem Lehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen Tel.: