Mehrfachverletzten, unfallchirurgischen und viszeralchirurgischen sowie intensivmedizinischen

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1 Weiterbildungs-Curriculum für Ärztinnen und Ärzte Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Gefäß- und Kinderchirurgie am Universitätsklinikum Würzburg (UKW) zum Erwerb der Zusatzweiterbildung Chirurgische Intensivmedizin Die Weiterbildung auf der Chirurgischen Intensivstation und der Überwachungsstation erfolgt während der Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinchirurgie, Viszeralchirurgie, Kinderchirurgie, Gefäßchirurgie bzw. Unfallchirurgie und Orthopädie sowie für die Fachärzte zum Erwerb der Zusatzweiterbildung chirurgische Intensivmedizin. Die chirurgische Intensivstation verfügt über 12 Intensivbetten mit 12 Beatmungsplätzen und allen Möglichkeiten einer modernen Intensivtherapie einschließlich des Einsatzes von extrakorporalen Organersatzverfahren. Die Überwachungsstation (IMC) verfügt über 12 Betten. Auf den Stationen erfolgt die Intensivüberwachung und Intensivbehandlung von Patienten, deren Vitalfunktionen oder Organfunktionen lebensbedrohlich gefährdet sind und durch intensive therapeutische Verfahren unterstützt oder aufrecht erhalten werden müssen. Die Ärztinnen und Ärzte erwerben Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Versorgung von Funktionsstörungen lebenswichtiger Organsysteme, in der Intensivbehandlung des akuten Lungenund Nierenversagens, über akute Störungen des zentralen Nervensystems, über Schockzustände, über SIRS und Sepsis sowie Multiorganversagen, über Arzneimitteltherapien, über die Anwendung von intensivmedizinischen Score-Systemen, über interhospitale Transporte von Intensivpatienten, über die Diagnostik des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls einschließlich der Organisation von Organspende, sowie krankenhaushygienische und organisatorische Aspekte der Intensivmedizin. In der intensivmedizinischen Einheit werden Patienten nach den viszeralchirurgischen Eingriffen einschließlich Transplantationen, gefäßchirurgischen und unfallchirurgischen Eingriffen behandelt. Darüber hinaus ist die Behandlung von Patienten mit Organversagen, wie z. B. akutes Lungenversagen oder Nierenversagen, ein Schwerpunkt der intensivmedizinischen Behandlung. Folgende intensivmedizinische Mess- und Überwachungstechniken werden angewendet: atmungsunterstützende Maßnahmen bei nicht intubierten Patienten, differenzierte Beatmungstechniken einschließlich Beatmungsentwöhnung bei langzeitbeatmeten Patienten sowie die Durchführung von Tracheotomien sowohl dilatativ als auch offen-chirurgisch, Analgesierungsund Sedierungsverfahren, enterale und parenterale Ernährung einschließlich Sondentechnik, Transfusions- und Blutersatztherapie, endotracheale Intubation im Rahmen der Intensivtherapie, differenzierte Therapien mit vasoaktiven Substanzen, Evaluationen und Verlaufsbeobachtungen der Krankheitsschweregrad-Scores, differenzierte Diagnostik und Therapie kardiologischer und pulmonaler Erkrankungen bei vital bedrohten Patienten, Bronchoskopie, differenzierte Diagnostik und Therapie bei vital bedrohlichen chirurgischen Erkrankungen. 1

2 Die chirurgische Klinik versorgt die Intensiv- und IMC-Patienten eigenständig. Hierzu gehören Notfälle auf den chirurgischen Stationen und aus der Notfallaufnahme. Postoperative Überwachung und Nachbeatmung nach großen operativen Eingriffen, hämodynamisches Monitoring, Antikoagulation, Substitution der Blut- und Gerinnungsprodukte und Infusionstherapie werden routinemäßig durchgeführt. Häufige Aufnahmeindikationen sind nicht chirurgisch bedingte Akutsituationen und vorbestehende Risiken, insbesondere bei multimorbiden, älteren und adipösen Patienten. Zum Management bei nicht chirurgisch bedingten Akutsituationen der postoperativen Überwachung gehören u.a. respiratorische Insuffizienz, Pleuraergüsse, Pneumonie, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, insbesondere Vorhofflimmern, eingeschränkte Nierenfunktion bis zum akuten Nierenversagen, Herzinfarkt und Schlaganfall, ggf. in konsiliarischer Zusammenarbeit mit den Kliniken für Kardiologie, Pneumonologie und Neurologie. Zum Management der postoperativen Komplikationen nach chirurgischen Eingriffen gehören u.a. Blutung und Gerinnungsversagen, akutes Abdomen, Ileus, Anastomoseninsuffizienz, mesenteriale Ischämie, abdominelles Compartment, Gefäßverschlüsse sowie Wundmanagement, Compartment Syndrom der Extremitäten, Luxationen von Gelenkprothesen. Strukturelle Voraussetzungen Die Dauer der Weiterbildung chirurgische Intensivmedizin beträgt 24 Monate. Im ersten Weiterbildungsjahr werden die Ärztinnen und Ärzte im common trunk bzw. in der Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinchirurgie, Viszeralchirurgie, Kinderchirurgie, Gefäßchirurgie bzw. Unfallchirurgie und Orthopädie weitergebildet. Im zweiten Weiterbildungs-jahr sind die Ärztinnen und Ärzte in der Weiterbildung zum Facharzt fortgeschritten oder bereits anerkannte Fachärzte und werden als verantwortlicher Stationsarzt/-ärztin auf der Intensiv- und Überwachungsstation eingesetzt. Im ersten Weiterbildungsjahr erfolgt die Einarbeitung der neuen Mitarbeiter, die mindestens 6 Wochen bis zu 3 Monate umfasst. Diese wird unterteilt in: - die Einweisung in die Geräte und Abläufe der Stationen - das Erlernen von intensivmedizinischen Interventionen - die Vermittlung von Prinzipien der intensivmedizinischen Therapie bei Polytrauma, Mehrfachverletzten, unfallchirurgischen und viszeralchirurgischen sowie intensivmedizinischen Krankheitsbildern Als Medien für das Selbststudium stehen eine Sammlung von Leitlinien und stationsinternen Standards zur Verfügung. Einweisungen beinhalten: - 2 -

3 Einweisung in das elektronische Dokumentationssystem der Station (PDMS), Überwachungsmonitore, Perfusion und Infusomaten, Beatmungsgeräte, Hämofiltrationsgeräte, Defibrillator, externer Schrittmacher, ROTEM, hämodynamisches Monitoring mittels Pulskonturanalyse wie PICCO-System, Pulmonalis-Katheter und extrakorporale Verfahren. Erlernen von intensivmedizinischen Interventionen umfasst Untersuchungen und Behandlungsverfahren wie Punktions-, Katheterisierungs- und Drainagetechniken einschl. radiologischer Kontrolle, kardiopulmonale Wiederbelebung, Mess- und Überwachungstechniken, hämodynamisches Monitoring, Beatmung, Bronchoskopie, atmungsunterstützende Maßnahmen bei nicht intubierten Patienten, differenzierte Beatmungstechnik einschl. Beatmungsentwöhnung, Analgosedierung und Sedierungsverfahren, enterale und parenterale Ernährung einschl. Sondentechnik. Infusion-, Transfusion- und Blutersatztherapie, Tracheotomie offen-chirurgisch und dilatativ, Anwendung von extrakorporaler Ersatzverfahren bei akutem Organversagen insbesondere Lungenversagen sowie Nierenversagen, Kardioversion, Defibrillation und Elektrostimulation des Herzens, Anlage passagerer transvenöser Schrittmacher einschließlich radiologischer Kontrolle, Anlage von Magensonden, Anlage von Thoraxdrainagen, Transportbegleitung der Patienten in die spezielle radiologische Diagnostik und den OP, sonografische Diagnostik von freier Flüssigkeit, Pleuraergüssen, Verhalte in den Weichteilen, sonographisch gesteuerter Punktionen, Reanimationstraining in Form von Megacode- Training am Simulator

4 Allgemeine Prinzipien der intensivmedizinischen Therapie beinhalten: - Stabilisierung von Vitalfunktionen, Gerinnung und Ausscheidung - Indikation zu atemunterstützenden Maßnahmen bei nicht intubierten Patienten, nicht invasiver Beatmung. Indikationen zu differenzierten Beatmungstechniken, insbesondere Prinzipien der lungenprotektiven Beatmung, einschließlich Beatmungsentwöhnung - Analgosedierung und Sedierungsverfahren, postoperative Schmerztherapie - Frühe enterale und parenterale Ernährung - Anwendung von extrakorporalen Ersatzverfahren bei akuten Nierenversagen - Kardioversion, Defibrillation und Elektrostimulation des Herzens - Indikationen zur kinetischen Lagerungstherapie, 135 Grad Lagerung, Bauchlagerung - Volumentherapie und Elektrolytmanagement - frühe Atemtherapie und Mobilisation bei nicht beatmeten Patienten - Prophylaxe der beatmungsassoziierten Pneumonie - Thromboseprophylaxe - Wundbehandlung, VacuSeal-Behandlung - mikrobiologische Diagnostik und Anwendung von Antibiotika-Therapie - Differenzierte Sepsistherapie mit vasoaktiven Substanzen in der Intensivbehandlung des akuten Lungen- und Nierenversagens bei akuten Störungen des zentralen Nervensystems und Schockzuständen - Indikationen zur damage control surgery bei Polytrauma, Management von OP-Indikation nach Verletzungsmuster, Thoraxtrauma, Abdominaltrauma, Schädel-Hirn-Trauma, Einschätzung der Verletzungsschwere des Polytraumas mit Anwendung von ISS-Score - Anwendung von extracorporalen Ersatzverfahren bei akutem Organversagen - Anwendung intensivmedizinischer Scores - Diagnostik des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls einschl. der Organisation der Organspende - Gesprächsführung mit den Angehörigen insbesondere bei Entscheidungen am Lebensende, End of life-situation, Umgang mit Patientenverfügung, Indikationsstellung bei nicht Erweitern der Therapie, Begrenzung der Therapiemaßnahmen, der Eskalierung oder Reduktion der Therapie - krankenhaushygienische Maßnahmen und organisatorische Aspekte der Intensivmedizin, z. B. Isolierung bei multiresistenten Keimen - Übernahme aus auswärtigen Krankenhäusern - Bettenplanung und Verteilung unter Berücksichtigung des OP-Planes Die Einarbeitungsphase unter Supervision mündet in eine Phase der Übernahme von Stationstätigkeiten. Jeder Mitarbeiter hat die Möglichkeit, während der Weiterbildung auf der Intensivstation an den Fortbildungsveranstaltungen der Station teilzunehmen. Im zweiten Weiterbildungsjahr führen die Ärztinnen und Ärzte die Behandlung unter Anleitung zunehmend selbstständig durch und übernehmen die fachärztliche Verantwortung für die Indikationsstellung und sachgerechte Dosierung sowie die Durchführung von intensivmedizinischer - 4 -

5 medikamentöser Therapie. Die komplexe Intensivbehandlung des akuten Lungen- und Nierenversagens einschließlich Organersatzverfahren wird angewandt. Dazu gehören auch die Strategien der Behandlung von Sepsis, SIRS sowie des Multiorganversagens mit differenzierter Pharmakotherapie. Allen Ärztinnen und Ärzten werden Gelegenheiten zur Wahrnehmung intensivmedizinischer Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen während der gesamten zwei Jahre gegeben. Außerdem haben sie die Möglichkeit, sich an Forschungsprojekten der Arbeitsgruppe extrakorporale Verfahren und Organperfusion zu beteiligen. Eine Präsentation der wissenschaftlichen Arbeiten im Rahmen von Publikationen und Kongressbeiträgen wird unterstützt und befürwortet. Dr. med. Justyna Swol Leiterin Chirurgische Intensivmedizin Klinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Kinderchirurgie Universitätsklinikum Würzburg - 5 -