Gute Blutzuckerwerte schützen die Niere

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2 etes Gute Blutzuckerwerte schützen die Niere Hausarzt Medizin Eine gute Blutzuckereinstellung schützt vor Nierenfunktionsverlust das ist durch Studien für Typ-2-Diabetes nicht bewiesen. Studien zeigen aber, welche Strategie wirkt, wenn es um Blutzucker und Blutdruck geht und welche nicht. Fotos: Sebastian Kaulitzki - Fotolia Die Häufigkeit des Typ-2-Diabetes nimmt weltweit wesentlich schneller zu, als wiederholt prognostiziert wurde: 1998 hatte die Weltgesundheitsorganisation für das Jahr 2025 weltweit 300 Millionen Diabetiker prognostiziert; 2004 war dann schon für 2030 von weltweit 366 Millionen die Rede. Diese Zahl dürfte nach neueren Schätzungen bereits heute Realität sein. Auch die Zahl der niereninsuffizienten Diabetiker mit Nephropathie steigt. Das erscheint angesichts der verbesserten Behandlungsmöglichkeiten des Bluthochdrucks und der koronaren Herzerkrankung auf den ersten Blick paradox. In der Tat hat hier der medizinische Fortschritt nicht nur die Überlebenswahrscheinlichkeit erhöht, sondern auch die Chance, das Stadium der Dialysepflichtigkeit zu erleben, während früher die Überlebenschancen eines Diabetikers mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz außerordentlich gering waren. Dies mag den früher weit verbreiteten Irrglauben erklären, bei Typ-2-Diabetes sei das Nephropathierisiko gering. So hat fast jeder zweite Dialysepatient heute einen Diabetes (93 % Typ 2, 7 % Typ 1). Albuminurie und Nierenfunktionsverlust sind Für Typ-2-Diabetes ist noch nicht bewiesen, dass eine gute Einstellung die Nieren schützt. unabhängige Risikomarker für Herz-Kreislauf-Erkrankungsraten und Tod. Das Risiko renaler und kardiovaskulärer Komplikationen steigt mit der Albumin-Ausscheidung kontinuierlich an. So beträgt das Risiko, zu versterben (Tod jeglicher Ursache), nach den Ergebnissen der UKPD-Studie bei Typ-2-Diabetikern ohne Albuminausscheidung 1,4 % pro Jahr. Mit dem Auftreten einer Mikroalbuminurie steigt das Risiko auf 3,0 %, mit Makroalbuminurie auf 4,6 % und mit erhöhtem Serum-Kreatinin auf 19,2 % pro Jahr (Abb. 1). Die Wahrscheinlichkeit, am Herzinfarkt oder Schlaganfall zu sterben, ist bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und Makroalbuminurie sogar größer als die, dialysepflichtig zu werden. Der Nachweis einer Mikroalbuminurie identifiziert demzufolge nicht nur Patienten mit einem hohen Progressionsrisiko in fortgeschrittenere Erkrankungsstadien der Niere, sondern vor allem für kardiovaskuläre Endpunkte und Tod. Damit zielt ein systematisches Mikroalbuminurie-Screening sowohl auf die Verzögerung oder Verhinderung des Nierenfunktionsverlustes als auch auf die Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte. Professor Dr. Kristian Rett Endokrinologie & Diabetologie Krankenhaus Sachsenhausen, Frankfurt krett@khs-ffm.de Der Hausarzt 17/

3 Laut Nationaler Versorgungsleitlinie besteht dann eine Mikroalbuminurie, wenn bei zwei von drei Untersuchungen die Albuminkonzentration im Morgenurin zwischen 20 und 200 µg/ml liegt. Eine Albuminkonzentration von > 200 µg/ml wird als Makroalbuminurie bezeichnet. Screening und Diagnostik der Nephropathie bei Diabetes Für alle Patienten mit Diabetes wird eine jährliche Untersuchung des Urins auf Albumin empfohlen bei Typ-1-Diabetes ab dem 5. Jahr nach Diagnosestellung, bei Typ-2-Diabetes sofort. Die Bestimmung des Albumin-/ Kreatinin-Quotienten (ACR) im Spontanurin hat sich der Bestimmung der Mikroalbuminurie im Sammelurin bei vereinfachter Durchführung und erhöhter Patientenfreundlichkeit als gleichwertig erwiesen. Der ACR kann nach körperlicher Anstrengung, bei Harnwegsinfekt, Herzinsuffizienz sowie akuten Bluzucker- und Blutdruckspitzen sowie während der Menstruation erhöht sein. Die Nierenfunktion wird heute nicht mehr anhand des Serumkreatinins, sondern anhand der Kreatinin-Clearance beurteilt, die nach MDRD (Modification of Diet in Renal Disease; 14; bestimmt wird. Die MDRD-Formel ist der Formel nach Cockcroft und Gault (www. Nephron.com) bei Adipositas, Ödemen und akutem Nierenversagen (Überschätzung der Clearance) überlegen. Die MDRD-Formel ist vor allem bei eingeschränkter Nierenfunktion genauer, wurde allerdings bei diabetischer Nephropathie und bei Personen über dem 70. Lebensjahr noch nicht evaluiert. Blutzuckereinstellung und Nierenfunktionsverlust Der nephroprotektive Effekt der zielwertorientierten Blutzuckersenkung ( bestmögliche Blutzuckerkontrolle (HbA1c < 7 %) mittels intensivierter Insulintherapie) ist beim Typ-1-Diabetes durch die Daten der DCCT/ EDIC-Studie zweifelsfrei belegt. Für den Typ-2-Diabetes ist dagegen bis heute nicht Abb. 1: Jährliche Progressionsraten zwischen verschiedenen Neprhropathiestadien Normoalbuminurie (Ausgangskollektiv) 2,0 % Mikro- 2,8 % Makro- 2,3 % albuminurie albuminurie Kreatininerhöhung, Nierenersatztherapie 1,4 % 3,0 % 4,6 % 19,2 % TOD Tel.????????????? jährliche Progressionsraten zum nächsthöheren Nephropathiestadium jährliche Todesrate (jeglicher Ursache) Quelle: UKPD-Studie 46 Der Hausarzt 17/2014

4 Abb. 2: Nephropathie-Progression (i. e. erstmalig aufgetretene Makroalbuminurie (300 mg/24 h) Nephropathie intensivierte Therapie konventionelle Therapie Anzahl Patienten nach 4 Jahren nach 8 Jahren nach 13 Jahren Quelle: Steno-2-Studie bewiesen, dass eine gute Blutzuckereinstellung vor Nierenfunktionsverlust schützt. Auch die häufig zitierte Kumamoto-Studie ist in diesem Zusammenhang nicht relevant, da sie an normalgewichtigen Asiaten durchgeführt wurde, die für europäische Typ-2- Diabetiker nicht maßgeblich sind. Die United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) wird zwar immer wieder als Beleg dafür zitiert, dass das Risiko für das Auftreten und das Fortschreiten einer diabetischen Nephropathie bei Typ-2-Diabetes durch eine gute Blutzuckereinstellung vermindert werden könne. Die Blutzuckersenkung in UKPDS war aber weder nachhaltig noch konsequent zielwertorientiert erfolgt. Zielwertorientierte Therapie hilft Je niedriger der Blutdruck, desto besser? Das gilt bei den oft multimorbiden Patienten nicht unbedingt. Nicht einmal die Megastudien ACCORD, ADVANCE und VADT können einen nephroprotektiven Effekt der dort praktizierten forcierten HbA1c-Senkung durch Polypharmazie zeigen. Eine kürzlich erschienene Meta-Analyse aus allen genannten Studien zeigt zwar, dass intensive Blutzuckersenkung das Risiko einer Mikroalbuminurie um 14 % und das einer Makroalbuminurie um 26 % reduziert, doch für die fortgeschrittenen Stadien (Verdopplung des Kreatinins, Nierenversagen oder renaler Tod) ist die Risikominderung nicht signifikant. Die dänische STENO-2-Studie hat erstmalig gezeigt, dass eine Zielwert-orientierte multimodale Diabetestherapie unter Einschluss von Statinen, ACE-Hemmern, Thrombozytenfunktionshemmern sowie einem betont einfachen Therapiealgorithmus zur normnahen Blutzuckersenkung bei Patienten mit Mikroalbuminurie die Progression der Nephropathie bereits nach fünf Jahren bremst (61 % relative Risikoreduktion; 24). Der kombinierte kardiovaskuläre Endpunkt wurde nach acht Jahren halbiert, obwohl bei einem mittleren erzielten HbA1c von 7,7 % nur eine Minderheit das gesteckte Ziel eines HbA1c von unter 6,5 % erreicht hat. Dieser Effekt ist nachhaltig, wie die 13-Jahresdaten mit einer dramatischen Abnahme der Gesamtmortalität (primärer Endpunkt), der kardiovaskulären Mortalität (sekundärer Endpunkt), der Schlaganfallhäufigkeit und der Nephropathie-Progression (tertiärer Endpunkt) zeigen. So hatten nach 13 Jahren in der intensiviert behandelten Gruppe 20 Patienten eine diabetische Nephropathie entwickelt gegenüber 37 in der konventionell behandelten (Abb. 2), das ist eine relative Risikoreduktion um 56 % (p=0,004). Ein Patient aus der intensiviert behandelten Gruppe war im Beobachtungszeitraum dialysepflichtig geworden gegenüber sechs Patienten in der konventionell behandelten Gruppe (p=0,04). Fotos: Frank Schuppelius 48 Der Hausarzt 17/2014

5 Die Normalisierung eines erhöhten Blutzuckers ist beim Typ-2-Diabetes ein nicht zu vernachlässigender Teilaspekt zur Prognoseverbesserung, führt allerdings isoliert betrachtet nicht zum Ziel. Normnahe Blutzuckersenkung ist generell etwas völlig anderes als UKPDS-Standardtherapie einerseits und forcierte HbA1c-Senkung durch Polypharmazie wie in ACCORD, ADVANCE und VADT andererseits. Sie geht weit über den HbA1c-Wert hinaus und bezieht Nüchtern-Plasmaglukose, postprandiale Glukose-Spitzen und die Blutzucker-Variabilität mit ein. Strategie für den Blutdruck Normnaher Blutdruck schützt vor Entwicklung und Progression der Nephropathie. Die Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) schützt die Niere. Die bevorzugte Strategie zur Nephroprotektion bei Typ-2-Diabetikern ist daher die Ausschaltung des RAAS, entweder mit Angiotensin-Konversionsenzym-Hemmern (ACEI) oder Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (ARB). Für beide Substanzklassen wurde bei Patienten mit Typ-2-Diabetes gezeigt, dass die Albuminausscheidung abnimmt und die Nephropathie langsamer fortschreitet. ARB verlängern die Zeit bis zur Dialysepflicht bei fortgeschrittener Nephropathie. Die Kombination der Substanzen reduziert die Proteinurie, wird aber wegen ungünstiger Effekte auf renale Endpunkte (Dialysepflichtigkeit, Kreatinin-Verdopplung, Tod) seit der ONTARGET-Studie nicht mehr generell empfohlen. Das antihypertensive Konzept je niedriger, desto besser ist bei den oft multimorbiden Patienten nicht mehr ohne weiteres gültig. Aktuell wird als Zielblutdruck ein Korridor zwischen mmhg systolisch und mmhg diastolisch empfohlen, der je nach Begleiterkrankung zu modifizieren ist. So gilt bei koronarer Herzerkrankung ein breiterer Korridor ( mmhg systolisch/70-90 mmhg diastolisch), während bei hohem Schlaganfallrisiko (Z. n. Apoplex/TIA, hochgradiger Stenose der A. carotis interna incl. Z. n. Carotis-Endarteriektomie oder -PTA) bzw. linksventrikulärer Hypertrophie ein Zielblutdruck von < 130/80 mmhg und bei chronischer Niereninsuffizienz und/ oder Proteinurie von < 125/75 mmhg empfohlen wird. Literatur beim Verfasser. Keine Interessenkonflikte. Foto: IzaHaburPhotography -istockphoto.com Ein normnaher Blutdruck schützt vor Entwicklung und Progression der Nephropathie. Der Hausarzt 17/