Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen
|
|
- Arthur Klein
- vor 8 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 Janitos Versicherung AG - Postfach Heidelberg - Tel Fax schadenservice@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, von Ihrer Erkrankung erhielten wir Kenntnis. Bitte senden Sie diese Schadenanzeige vollständig ausgefüllt an die Janitos Versicherung AG zurück. Vielen Dank. A. Angaben zum Versicherungsnehmer Vor- und Nachname: Geburtsdatum: Wohnort (PLZ, Ort, Straße): Land: Telefonnummer (tagsüber und/oder privat): Adresse: Beruf: Arbeitgeber / beschäftigt bei: Bankverbindung des Versicherungsnehmers bzw. der verletzten Person für evtl. Entschädigungsleistungen: Name des Geldinstitutes: Kontoinhaber: Kontonummer.: BLZ: B. Angaben zur versicherten Person (wenn nicht Versicherungsnehmer) Vor- und Nachname: Geburtsdatum: Wohnort (PLZ, Ort, Straße): Land: Telefonnummer (tagsüber und/oder privat): Adresse: Beruf: Arbeitgeber / beschäftigt bei: C. Angaben zur Erkrankung der versicherten Person 1. Wie lautet die genaue Diagnose der Erkrankung(en)?
2 2. Unter welchen Beschwerden litt die versicherte Person bzw. leidet die versicherte Person heute noch? 3. Wann traten die Beschwerden erstmals auf? Datum: (Sofern das genaue Datum nicht bekannt ist, bitte den ungefähren Zeitpunkt benennen) 4. Wann wurde die Erkrankung erstmals ärztlich festgestellt (Erstdiagnose)? Datum: 5. Durch wen wurde die Erstdiagnose gestellt? Arzt/Klinik (Name und Anschrift): 6. Wann fand die Erstbehandlung statt? Datum: 7. Durch wen erfolgte die Erstbehandlung? Arzt/Klinik (Name und Anschrift): 8. Welcher Art der Behandlung erfolgte (z. B. Operation, Therapie, etc.)? (Sollte die Zeilenanzahl nicht ausreichend sein, verwenden Sie bitte ein Zusatzblatt um die Angaben zu erweitern) Zeitpunkt der Behandlung: Zeitpunkt der Behandlung: Zeitpunkt der Behandlung: 9. Welche Medikamente wurden / werden wegen der Erkrankung eingenommen? (Sollte die Zeilenanzahl nicht ausreichend sein, verwenden Sie bitte ein Zusatzblatt um die Angaben zu erweitern) a) Name des Medikamentes: Dosierung: b) Name des Medikamentes: Dosierung: c) Name des Medikamentes: Dosierung: 10. Welche Medikamente wurden / werden unabhängig von der Erkrankung eingenommen? (Sollte die Zeilenanzahl nicht ausreichend sein, verwenden Sie bitte ein Zusatzblatt um die Angaben zu erweitern) a) Name des Medikamentes: Dosierung: b) Name des Medikamentes: Dosierung: c) Name des Medikamentes: Dosierung:
3 11. Was ist die Ursache für die Erkrankung? 12. Welche Folgen hat die Erkrankung? 13. Wer hat die versicherte Person wegen der Erkrankung noch untersucht oder behandelt? (Sollte die Zeilenanzahl nicht ausreichend sein, verwenden Sie bitte ein Zusatzblatt um die Angaben zu erweitern) a) Arzt/Klinik (Name und Anschrift): Zeitpunkt/ Zeitraum der Behandlung: Welche Untersuchungen / Behandlungen wurden durchgeführt? b) Arzt/Klinik (Name und Anschrift): Zeitpunkt/ Zeitraum der Behandlung: Welche Untersuchungen / Behandlungen wurden durchgeführt? c) Arzt/Klinik (Name und Anschrift): Zeitpunkt/ Zeitraum der Behandlung: Welche Untersuchungen / Behandlungen wurden durchgeführt? 14. Ist / war wegen der Erkrankung eine stationäre Behandlung erforderlich? nein ja, seit Wie lange wird sie voraussichtlich dauern? Wurde beendet am: Wo wurde die stationäre Behandlung durchgeführt? Klinik(en) (Name(n) und Anschrift(en)): 15. Wurde die versicherte Person arbeitsunfähig geschrieben? nein ja, ab: Ist die Arbeitsunfähigkeit bereits beendet? nein ja, seit: Wie lange wird die verletzte Person voraussichtlich noch arbeitsunfähig sein? 16. Ist nach ärztlicher Meinung mit einem irreversiblen Zustand zu rechnen? ja nein 17. Handelt es sich um eine Berufskrankheit? ja nein Wenn ja, ist diese bereits der zuständigen Berufsgenossenschaft gemeldet? ja nein
4 Wie lauten Name und Aktenzeichen der Berufsgenossenschaft? 18. War die versicherte Person vor der in Ziffer C.1 genannten Erkrankung vollkommen gesund und arbeitsfähig? (Sollte die Zeilenanzahl nicht ausreichend sein, verwenden Sie bitte ein Zusatzblatt um die Angaben zu erweitern) ja nein Wenn nein, welche anderen Erkrankungen lagen vor? Welcher Arzt/Klinik hat diese Erkrankungen wann behandelt? 19. Besteht für die versicherte Person eine Pflegestufe oder wurde diese beantragt? nein ja Wenn ja, bitte Schriftwechsel / Bescheide beifügen 20. Besteht bei der versicherte Person ein Grad der Behinderung (GdB) oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) oder wurde eine solche beantragt? nein ja Wenn ja, bitte Schriftwechsel / Bescheide beifügen Wie hoch ist der GbB bzw. die MdE? % 21. Bezieht / bezog die versicherte Person eine Rente? nein ja Wenn ja, bitte Schriftwechsel / Bescheide beifügen Wer ist der Rententräger? D. Angaben zu Versicherungen / Sozialversicherungsträgern 1. Besteht für die versicherte Person noch anderweitig vergleichbarer Versicherungsschutz? (Sollte die Zeilenanzahl nicht ausreichend sein, verwenden Sie bitte ein Zusatzblatt um die Angaben zu erweitern) nein ja a) Wenn ja, Name und Anschrift der Versicherung b) Wenn ja, Name und Anschrift der Versicherung c) Wenn ja, Name und Anschrift der Versicherung 2. Besteht für die versicherte Person eine Berufsunfähigkeitsversicherung und/oder Berufsunfähigkeitszusatzversicherung? (Sollte die Zeilenanzahl nicht ausreichend sein, verwenden Sie bitte ein Zusatzblatt um die Angaben zu erweitern) nein ja a) Wenn ja, Name und Anschrift der Versicherung b) Wenn ja, Name und Anschrift der Versicherung
5 3. Welcher Berufsgenossenschaft gehört die versicherte Person an? Name und Anschrift der zuständigen Berufsgenossenschaft 4. Besteht für die versicherte Person eine private oder gesetzliche Krankenversicherung? nein ja, a) Wenn ja, Name und Anschrift der gesetzlichen Krankenversicherung b) Wenn ja, Name und Anschrift der privaten Krankenversicherung E. Erklärung des Versicherungsnehmers und der versicherten Person Es besteht die vertragliche Obliegenheit uns alle Auskünfte zu erteilen und Belege zur Verfügung zu stellen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht sowie zur Aufklärung des Tatbestands erforderlich sind. Vorsätzlich unwahre oder unvollständige Angaben führen zum Verlust des Versicherungsschutzes. Verletzen Sie Ihre Obliegenheiten grob fahrlässig, sind wir berechtigt, unsere Leistung in einem der Schwere Ihres Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. Dies gilt nicht, soweit Sie nachweisen, dass die Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Bei arglistiger Verletzung der Obliegenheiten sind wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Die in dieser Schadenanzeige enthaltenen Fragen habe ich vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet. Die Angaben, auch wenn sie durch andere niedergeschrieben wurden, sind korrekt. Mit der Verarbeitung und Nutzung der vorstehenden Daten durch die Janitos Versicherung AG zum Zwecke der Schadenbearbeitung erkläre ich mich einverstanden. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die vorstehende Belehrung selbst gelesen und verstanden zu haben. Ort Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Unterschrift der versicherten Person (falls nicht Versicherungsnehmer) Unterschrift(en) gesetzliche(r) Vertreter
6 F. Entbindung von der Schweigepflicht Zur Weiterbearbeitung benötigen wir Arztberichte bzw. Auskünfte. Dazu muss die betreffende Stelle von ihrer Schweigepflicht entbunden werden. Wir bitten Sie deshalb, die folgende Erklärung (siehe Folgeseite) zu ergänzen und zu unterschreiben: Schadennummer: Versicherungsscheinummer: Ereignis vom: Schweigepflichtentbindungserklärung für die Unfallversicherung Name, Vorname der versicherten Person Geburtsdatum der versicherten Person Mir ist bekannt, dass der Versicherer zur Beurteilung seiner Leistungspflicht grundsätzlich die Angaben überprüft, die ich hier zur Begründung der Ansprüche mache oder die sich aus von mir eingereichten Unterlagen (z.b. Schadenanzeige, Bescheinigungen, Atteste) sowie von mir veranlassten Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Zu diesem Zweck befreie ich hiermit mit Wirkung für die Zukunft jederzeit widerrufbar Ärzte, die Angehörigen von Heilberufen, Krankenhäuser oder Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzliche Krankenkassen sowie Berufsgenossenschaften und Behörden von ihrer Schweigepflicht insbesondere hinsichtlich der Gesundheitsdaten. Diese Erklärung gilt auch zur Prüfung von Leistungsansprüchen über meinen Tod hinaus. Ich willige ferner ein, dass der Versicherer die ihm bei der Schadenbearbeitung zugegangenen Unterlagen zur Prüfung an seinen Beratungsarzt weitergibt. Sollten Sie mit Ihrer Unterschrift die Schweigepflichtentbindungserklärung so umfassend nicht abgeben wollen, wählen Sie bitte durch Ankreuzen folgende Alternative: Die oben aufgeführte Schweigepflichtentbindung gebe ich nicht ab. Stattdessen werde ich, sofern vom Versicherer konkret verlangt, nach freiem Ermessen schriftlich erklären, ob oder inwieweit ich die entsprechenden Personen oder Behörden von ihrer Schweigepflicht entbinde. Mir ist bekannt, dass die Entscheidung für diese Alternative zur Verzögerung der Leistungsregulierung, zur Leistungskürzung oder gar zur Leistungsfreiheit des Versicherers führen kann, sollte sich aufgrund der verbleibenden Informationsquellen die Leistungspflicht nicht oder teilweise begründen lassen. Für jede zusätzlich erforderliche Schweigepflichtentbindung im Einzelfall kann die Janitos Versicherung AG eine angemessene Kostenbeteiligung verlangen. Diese Erklärung gebe ich persönlich für mich bzw. als gesetzlicher Vertreter / Betreuer der versicherten Person ab. Ort Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Unterschrift der versicherten Person (falls nicht Versicherungsnehmer) Unterschrift(en) gesetzliche(r) Vertreter Betrifft diese Anfrage Minderjährige, so ist diese Erklärung vom gesetzlichen Vertreter = Vater, Mutter bzw. Vormund zu unterschreiben; bei Verstorbenen vom betreffenden Rechtsnachfolger mit Einreichung des entsprechenden Nachweises
Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen
Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1410 - Fax. 06221 709 1571 - versicherung@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen
MehrElementar-Schadenanzeige
Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1570 - Fax. 06221 709 1571 - schadenservice@nitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Elementar-Schadenanzeige Sehr
MehrMitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall
Vermittler: Kunde Straße: Vorname: Tel.-Nr.: Versicherer Vers.-Nr.: PLZ/Ort: Mobil-Nr.: Schaden- Nr.: / Angaben zum Schadenereignis: Wo und wann ist das Schadenereignis eingetreten? Ort: Uhrzeit: Wer hat
MehrSchadenanzeige Unfall
Janitos Versicherung AG Postfach 104169 D-69031 Heidelberg Telefon +43 (0) 1 877263643 Fax +43 (0) 1 8772630 Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Unfall Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter
MehrMitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall
Vermittler: Kunde Vorname: Tel.-Nr.: Versicherer Vers.-Nr.: Angaben zum versicherten Verletzten: Vor- und Zuname des versicherten Verletzten: PLZOrt: Mobil-Nr.: Schaden- Nr.: Adresse des versicherten Verletzten:
MehrSchadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung
Name und Anschrift des Kunden Eigentümer: Enrico Rudolph Komturstraße 58-62 12099 Berlin USt.-IdNr.: DE814/543/191 info@abi2urlaub.de www.abi2urlaub.de Tel (Office): +49 30 288 31 716 Tel (Office): +49
MehrFragebogen zur Reiserücktrittskostenversicherung
Fragebogen zur Reiserücktrittskostenversicherung Versicherungsnummer Schadensnummer Bitte zurückschicken an: Union Reiseversicherung AG Reiseservice 66099 Saarbrücken Frage: Antwort: 1. Geben Sie bitte
MehrSchadenanzeige für Unfall Privatpersonen
Vertrags-Nr.: Schaden-Nr.: Rückantwort BGV / Badische Versicherungen 76116 Karlsruhe VN: Straße/Nr.: PLZ/Ort: Telefon dienstlich: Telefon privat: Telefax: Name, Vorname der/des Verletzten: Straße/Nr.:
MehrSCHADENANZEIGE HAFTPFLICHT BAU
GGW Fax: +49 40 328101-88 Gossler, Gobert & Wolters Assekuranz-Makler GmbH & Co. KG Chilehaus B Fischertwiete 1 20095 Hamburg Versicherungsnehmer (Name & Anschrift): Ansprechpartner: Tel. (tagsüber): Vertrags-Nr.:
MehrSchadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung
Martens & Prahl Versicherungskontor GmbH Rostock August- Bebel- Str. 89 18055 Rostock Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung Versicherer Schaden-Nr.
MehrUnfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung
Martens und Prahl GmbH Dessau Tel.: 0340-26 16 36 0 Fax: 0340-26 16 36 11 info@martens-prahl-dessau.de Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung
MehrSCHADENANZEIGE zur Unfall-Versicherung des EJW
SCHADENANZEIGE zur Unfall-Versicherung des EJW Schaden-Nr. Aktenzeichen EJW: 0013010568 Bitte diese Schadenanzeige beim EJW (siehe Ziffer I.) einreichen (nicht direkt bei der Ecclesi! I. Versicherungsnehmer
MehrHamburg, Name und Anschrift des Kunden. Abt. RLK-Leistung
Name und Anschrift des Kunden Hamburg, Sehr geehrter Kunde, während Ihrer Reise ereignete sich leider ein Unfall. Bitte füllen Sie die Schadenanzeige genau und vollständig aus und senden uns diese schnellstmöglich
MehrFalls Sie AXA Assistance kontaktiert haben während Sie im Ausland waren, dann geben Sie bitte die AXA Assistance Verwaltungsnummer an
File Number: AXA Assistance Deutschland GmbH Garmischer Str. 8-10 80339 München Tel: 01803 268 372 Fax: +49 89 500 70 396 claims@coverwise.de Bitte beantworten Sie alle Fragen im Teil 1 und 2 dieser Schadensanzeige.
MehrUNFALLANZEIGE UNFALLVERSICHERUNG (UND KRAFTFAHRTUNFALLVERSICHERUNG)
Mannheimer Versicherung AG Augustaanlage 66 68165 Mannheim UNFALLANZEIGE UNFALLVERSICHERUNG (UND KRAFTFAHRTUNFALLVERSICHERUNG) Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: MAtS-Vorgangsnummer: Agenturnummer:
MehrB B Schaden-Nr.: Versicherer: Gothaer, Nürnberg Versicherungsschein-Nr.: 27.851.559995. Schaden-Nr. Versicherer:
SCHADENANZEIGE ZUR UNFALLVERSICHERUNG Bitte deutlich, ausführlich, vollständig und wahrheitsgemäß ausfüllen; vorher jedoch die Schlusserklärungen beachten, Striche gelten als Verneinung. Ihre Schaden-Nr.
MehrUnfall-Schadenanzeige
Unfall-Schadenanzeige Versicherungsschein-Nr.: (bitte unbedingt angeben) Haftpflichtkasse Darmstadt Postfach 1126 64373 Roßdorf Versicherungsnehmer (Namens- und Adressänderung bitte angeben): Schadentag
MehrADAC-Schutzbrief Versicherungs-AG Hansastraße 19 80686 München. Telefon 089 / 7676-0 Telefax 089 / 7676-2500 E-Mail: adac@adac.de. www.adac.
ADAC-Schutzbrief Versicherungs-AG Hansastraße 19 80686 München Telefon 089 / 7676-0 Telefax 089 / 7676-2500 E-Mail: adac@adac.de www.adac.de Schadenmeldung ADAC Auslands-Krankenschutz und ADAC Auslands-Kranken-
MehrTechnische Versicherung (ohne Bauleistung) Schadenanzeige
Technische Versicherung (ohne Bauleistung) Schadenanzeige Schadennummer Versicherungsnehmer/in ( und Anschrift) Versicherungsnummer Beruf Telefon privat Telefon dienstlich Sparte % Maschinen % Elektronik
MehrPostfach 1660. 61406 Oberursel. Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum:
ALTE LEIPZIGER Leben Postfach 1660 Absender: 61406 Oberursel Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Fragebogen zu psychosomatischen und psychischen Störungen/Erkrankungen 1. Welche Erkrankungen
MehrWichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen)
Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen) Die von Ihnen mit uns vereinbarten Leistungsarten ergeben sich aus dem Versicherungsschein. Die Leistungsvoraussetzungen entnehmen Sie bitte den Versicherungs-Bedingungen
MehrSchadenanzeige Unfall
Janitos Versicherung AG Goldschmiedgasse 2; 1010 Wien Tel.: 01 / 877 26 36 43 Fax: 01 / 877 26 36 17 Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Unfall Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,
MehrSCHADENANZEIGE ALLGEMEINE HAFTPFLICHT
Mannheimer Versicherung AG SCHADENANZEIGE ALLGEMEINE HAFTPFLICHT Versicherungsschein-Nummer: Schadennummer: MAtS-Vorgangsnummer: Agentur-Nummer: Versicherungsnehmer: Name, Vorname (bei Rahmenverträgen
MehrFragebogen Verkehrsunfall
Fragebogen Verkehrsunfall Wir bitten Sie, den Fragebogen soweit wie möglich auszufüllen und uns vorab per E-Mail oder Telefax zukommen zu lassen vielen Dank. Ihre persönlichen Daten Vor- und Zuname: Anschrift:
MehrAntrag auf Hilfe für durch sexualisierte Gewalt verletzte ehemalige Schülerinnen und Schüler der Odenwaldschule
BRÜCKEN BAUEN Stiftung des bürgerlichen Rechts Postanschrift: c/o Dr. Michael Alt Osterholzallee 78 71636 Ludwigsburg Email: beirat@stiftung-brueckenbauen.de Antrag auf Hilfe für durch sexualisierte Gewalt
MehrSchadenanzeige Luftfahrt-Haftpflicht
AXA Versicherung AG Schadenanzeige Luftfahrt-Haftpflicht 0 0 Nr. Bei Schäden mit Beteiligung eines Luftfahrzeugs bitte die Zusätzliche Schadenanzeige bei Schäden im Zusammenhang mit Luftfahrzeugen beifügen!
MehrSCHADENANZEIGE ZUR REISE-KRANKENVERSICHERUNG
BD24 Berlin Direkt Versicherung AG Potsdamer Platz 10 10785 Berlin Name und Anschrift des Versicherungsnehmers: Vorname: Nachname: Straße: Haus-Nr.: Oder einfach per E-Mail an: schaden@berlin-direktversicherung.de
MehrAntrag auf Kostenbeteiligung für Rehabilitationsmaßnahmen
Ärzteversorgung Niedersachsen Gutenberghof 7 30159 Hannover Mitgliedsnummer: Antrag auf Kostenbeteiligung für Rehabilitationsmaßnahmen I. Persönliche Verhältnisse 1. Name: Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum:
MehrI. Allgemeines Angaben zur erkrankten Person und zur Reise
Schadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung für Sprachschüler und Studenten Versicherungsnummer: Leistungsnummer: Name der erkrankten Person: Geburtsdatum: Bitte füllen
MehrAntrag auf Kostenbeteiligung für Rehabilitationsmaßnahmen
Mitgliedsnummer: Tierärzteversorgung Niedersachsen Gutenberghof 7 30159 Hannover Antrag auf Kostenbeteiligung für Rehabilitationsmaßnahmen I. Persönliche Verhältnisse 1. Name: Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum:
MehrMeldung eines Schadenfalles
Meldung eines Schadenfalles Dieses Formular ist durch die versicherte Person, beziehungsweise deren gesetzlichen Vertreter auszufüllen. Alle zutreffenden Fragen sind vollständig zu beantworten und das
MehrSchadenanzeige zur Privat-Haftpflichtversicherung
Potsdamer Platz 10 10785 Berlin Schadenanzeige zur Privat-Haftpflichtversicherung Versicherungs-Nr.: Name und Anschrift des Versicherungsnehmers Vorname: Nachname: Straße, Nr.: PLZ: Wohnort: Vorwahl: Telefon:
MehrFragebogen für Anspruchsteller zur Privat-Haftpflichtversicherung (Bitte zurückschicken an die oben genannte Adresse)
Potsdamer Platz 10 10785 Berlin Fragebogen für Anspruchsteller zur Privat-Haftpflichtversicherung (Bitte zurückschicken an die oben genannte Adresse) Versicherungs-Nr.: Schaden-Nr. (sofern bekannt): Sehr
MehrVorsorge-Vollmacht in Leichter Sprache
Vorsorge-Vollmacht in Leichter Sprache SKM Freiburg Vorsorge-Vollmacht Eine Vorsorge-Vollmacht ist eine Erlaubnis. Sie geben einem anderen Menschen die Erlaubnis, für Sie zu handeln. Sie geben einem anderen
MehrDR. MARC CHRISTOPH BAUMGART
DR. MARC CHRISTOPH BAUMGART RECHTSANWALT FACHANWALT FÜR MEDIZINRECHT RA Dr. Baumgart, Meierottostraße 7, 10719 Berlin Meierottostraße 7 10719 Berlin Telefon: 030 / 88 62 49 00 Telefax: 030 / 88 62 49 02
MehrAMMERL ÄNDER VERSICHERUNG
Schadenanzeige Unfall Durch sorgfältiges Ausfüllen ermöglichen Sie eine schnelle Bearbeitung und ersparen Rückfragen. Es gilt das Angekreuzte. Schadentag seit 1923 Versicherungsnehmer AUF GEGENSEITIGKEIT
MehrInformation zu der Unfallanzeige
Information zu der Unfallanzeige Sie melden uns einen Unfall. Damit haben Sie den ersten Schritt getan. Sie erhalten heute alle Unterlagen von uns. Welche Angaben benötigen wir von Ihnen? 1. Füllen Sie
MehrAnmeldung zur Sommermachane 2015 Zeitraum: 31.07.2015 11.08.2015 Region: Österreich, Salzburger Land
Anmeldung zur Sommermachane 2015 Zeitraum: 31.07.2015 11.08.2015 Region: Österreich, Salzburger Land Angaben zum Kind Name des Kindes: Vorname: Geburtsdatum des Kindes: Handynummer des Kindes: Emailadresse
MehrSchadenanzeige Unfall
Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1410 - Fax. 06221 709 1571 schadenservice@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Unfall Sehr geehrte
MehrBOGDANOW & KOLLEGEN. Hamburg - München - Berlin - Heidelberg - Verl. Fragebogen Arzthaftung
BOGDANOW & KOLLEGEN Hamburg - München - Berlin - Heidelberg - Verl Fragebogen Arzthaftung Bitte zurück senden an: Bogdanow & Kollegen Hansastraße 9 20149 Hamburg Gerne auch per Telefax oder Email: Telefon
MehrAntrag auf Anerkennung der Berufsunfähigkeit zur Vorlage beim Versorgungswerk der Landestierärztekammer Hessen zur Mitgl.-Nr.
Antrag auf Anerkennung der Berufsunfähigkeit zur Vorlage beim Landestierärztekammer Hessen zur Mitgl.-Nr. 1. Name, Vorname Straße: Wohnort: Geburtsdatum: 2. Kinder: - für jedes Kind unter 18 Jahren Geburtsurkunde
MehrSchadenanzeige Elektronikversicherung
Schadenanzeige Elektronikversicherung Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen so genau wie möglich und schicken Sie die Schadenanzeige unverzüglich an uns zurück: E-Mail: schaden@dfv-elektronikversicherung.de
MehrANAMNESEBOGEN PERSÖNLICHES. Patient: männlich Name, Vorname geboren am weiblich. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient.
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient. Wir freuen uns, dass Sie uns Ihre Gesundheit anvertrauen. Damit wir Sie bestmöglich betreuen können, möchten wir Sie bitten, die persönlichen Angaben zu vervollständigen
MehrSchadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung
Name und Anschrift des Kunden Hamburg, Abt. RLK-Leistung - RLK 2 + 3 Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung zur Versicherungs-Nr.: Sehr geehrter Kunde, Sie haben leider Ihre Reise stornieren
MehrUnfallfragebogen zum Antrag auf Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch SGB II (zu Abschnitt 8b des Hauptantrages) Eingangsstempel
Anlage UF Unfallfragebogen zum Antrag auf Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch SGB II (zu Abschnitt 8b des Hauptantrages) Eingangsstempel Familienname, Vorname der Antragstellerin/des Antragstellers
Mehr*400055* Fragebogen zu Allergien. Postfach 1660. 61406 Oberursel. Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Ergänzung von:
ALTE LEIPZIGER Leben Postfach 1660 Absender: 61406 Oberursel Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Ergänzung von: Fragebogen zu Allergien 1. Wie bezeichnete der Arzt/ der Therapeut das
MehrDiese Broschüre fasst die wichtigsten Informationen zusammen, damit Sie einen Entscheid treffen können.
Aufklärung über die Weiterverwendung/Nutzung von biologischem Material und/oder gesundheitsbezogen Daten für die biomedizinische Forschung. (Version V-2.0 vom 16.07.2014, Biobanken) Sehr geehrte Patientin,
MehrBitte bringen Sie zu Ihrem ersten Termin zusätzlich ärztliche Befunde und Untersuchungsergebnisse mit.
Praxis für Hypnose-und Psychotherapie -Heilpraktikerin für Psychotherapie- Manuela Andrä Krumme Str. 26 31655 Stadthagen Tel.: 05721/9333992 Fax 05721/9333975 Mobil: 01605574404 Sie erreichen mich telefonisch
MehrFragebogen Psychiatrische/Psychosomatische Erkrankungen
Fragebogen Psychiatrische/Psychosomatische Erkrankungen Antragsnummer: Antragsteller: zu versichernde Person: 1. Unter welchen Beschwerden/Symptomen haben Sie gelitten bzw. leiden Sie noch? (z.b. Herzjagen,
Mehr- 1 / 5 - Schadenanzeige zur Haftpflichtversicherung Industrie und Produkt
- 1 / 5 - Dieses Formular können Sie auch bei uns im Internet finden _ www. Versicherungsschein-Nr.: Beruf/Art des Betriebes: Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt Ja Nein teilweise % Geschädigter oder Anspruchsteller,
MehrInhaltsübersicht Produktinformationsblatt zur Jahres-Reiserücktritts-Versicherung der Europäische Reiseversicherung AG
Inhaltsübersicht Produktinformationsblatt zur Jahres-Reiserücktritts-Versicherung der Europäische Reiseversicherung AG 1. Produktinformationsblatt zur Jahres-Reiserücktritts-Versicherung mit Selbstbeteiligung
MehrMeldung eines Schadenfalles
Meldung eines Schadenfalles Dieses Formular ist durch die versicherte Person, beziehungsweise deren gesetzlichen Vertreter auszufüllen. Alle zutreffenden Fragen sind vollständig zu beantworten und das
MehrVorname Name Geburtsdatum. Telefon Privat Mobile Telefon Geschäft. Wo? Privat Mobile Geschäft
Unfallanzeige Grundversicherung (KVG) und Zusatzversicherungen (VVG) Dieses Formular ist durch die versicherte Person, beziehungsweise deren gesetzlichen Vertreter auszufüllen. Alle zutreffenden Fragen
Mehr2. Angaben zu eigenen bestehenden Versicherungen
KANZLEI HANSEN- OHLENDORFER STRASSE 12, 21220 SEEVETAL, TEL: 041 85/ 808 99 33, FAX: 0 41 85/808 99 34 Fragebogen zum Unfallgeschehen Bitte füllen Sie diesen Fragebogen aus und schicken bzw. übergeben
MehrÄnderungsmitteilung. Anw-Leistung
Anw-Leistung Änderungsmitteilung Änderungen Ihrer persönlichen Situation können sich auf Ihre Hinterbliebenenleistung auswirken. Melden Sie uns daher solche Änderungen mit dem vorliegenden Vordruck innerhalb
MehrSchadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung Outgoing
Schadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung Outgoing Versicherungsnummer: Leistungsnummer: Name der erkrankten Person: Geburtsdatum: Bitte füllen Sie alle Felder vollständig
MehrBOGDANOW & KOLLEGEN. Hamburg - München - Berlin - Heidelberg - Verl. Fragebogen fehlerhafte Brustimplantate (PIP / Rofil Medical u.a.
BOGDANOW & KOLLEGEN Hamburg - München - Berlin - Heidelberg - Verl Fragebogen fehlerhafte Brustimplantate (PIP / Rofil Medical u.a.) Bitte zurück senden an: Bogdanow & Kollegen Hansastraße 9 20149 Hamburg
MehrSchadensanzeige - Haftpflichtversicherung
Marscheider Telefon: 0 91 91 / 1 59 40 Schadensanzeige - Haftpflichtversicherung Versicherer: Versicherungs-Nr.: Schaden-Nr.: Vers.-Nehmer: Schadentag: Uhrzeit: Schadenort: Bankverbindung des VN: Kto.-Nr.
MehrSturm- und Elementar-Schadenanzeige zum Vers.-Schein Nr. (Inhalt und Gebäude)
INTER Allgemeine Versicherung AG Direktion Erzbergerstraße 9-15 68165 Mannheim INTER Versicherungsgruppe Postfach 10 16 16 68016 Mannheim Herrn / Frau / Firma Es betreut Sie: GS-/Agenturnummer: Versicherungsnehmer
MehrWUP - WEHBERG & PARTNER GmbH. unabhängiger Finanz- & Versicherungsmakler
WUP - Wehberg & Partner Engelstr. 37 48143 Münster Schadenanzeige Privathaftpflicht Tierhalterhaftpflicht Diensthaftpflicht Dienstschlüsselhaftpflicht Angaben zum Versicherungsnehmer: Bankverbindung (für
MehrHinweise zum Datenschutz, Einwilligungs-Erklärung
Hinweise zum Datenschutz, Einwilligungs-Erklärung Bitte lesen Sie dieses Schreiben aufmerksam durch. Darum geht es in diesem Schreiben: Welche Daten das Land Hessen von Ihnen braucht Warum Sie der Einwilligungs-Erklärung
MehrSchadenanzeige zur Reiserücktrittsversicherung
Schadenanzeige zur Reiserücktrittsversicherung TravelProtect GmbH Alfred-Nobel-Straße 20 97080 Würzburg Bitte vollständig ausfüllen und zurücksenden an: TravelProtect GmbH Alfred-Nobel-Straße 20 97070
MehrDas Persönliche Budget in verständlicher Sprache
Das Persönliche Budget in verständlicher Sprache Das Persönliche Budget mehr Selbstbestimmung, mehr Selbstständigkeit, mehr Selbstbewusstsein! Dieser Text soll den behinderten Menschen in Westfalen-Lippe,
MehrDr.rer.nat. Aleksandra Heitland
Name Vorname Geburtsdatum Strasse Postleitzahl und Wohnort Telefon Festnetz Telefon mobil Fax E-Mail Ich habe einen Termin für den um Uhr vereinbart Anmerkung: ist kein Platz zum Ausfüllen vorgesehen,
Mehr// ANTRAG AUF PlusPunktRente FÜR WAISEN
// ANTRAG AUF PlusPunktRente FÜR WAISEN Tarif 2010 und 2010-U Der Antrag ist für jede Waise getrennt zu stellen. Nach 2b der Allgemeinen Versicherungsbedingungen besteht der Rentenanspruch für eine Waise
MehrSchadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung
Name und Anschrift des Kunden Bitte vollständig ausfüllen und zurücksenden an Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung zur Versicherungs-Nr.: Sehr geehrter
MehrName:...Vorname:... Straße:...PLZ / Ort:... Berufliche Tätigkeit:...Telefon geschäftlich:... Telefon privat:...handy:...
Unfallfragebogen Dieses Formular beruht auf einer zwischen dem GDV und dem Deutschen Anwaltsverein getroffenen Vereinbarung Rechnungen und sonstige Belege sind beizufügen! Aktenzeichen des Versicherers:
MehrSehr geehrte (r) Frau/Herr,
Motivationsfragebogen Sehr geehrte (r) Frau/Herr, Sie haben sich um die Aufnahme im Rehabilitationszentrum für Menschen mit seelischer Erkrankung Häuser am Latterbach beworben. Wir haben die Erfahrung
MehrFragebogen fehlerhafte Brustimplantate
Fragebogen fehlerhafte Brustimplantate Bitte zurück an Ostheim & Klaus Rechtsanwälte (gerne auch per Telefax/E-Mail) Ostheim & Klaus Rechtsanwälte Kirchstraße 1 64283 Darmstadt Telefon 06151 5997466 Telefax
MehrAntrag auf Gewährung von Beschädigtenversorgung nach dem Gesetz über den Zivildienst der Kriegsdienstverweigerer (Zivildienstgesetz -ZDG-)
Thüringer Landesverwaltungsamt Postfach 100141 98490 Suhl Bitte für amtliche Zwecke freihalten Eingangsstempel Eingangsstempel anderer Landesverwaltungsamt Stellen (z.b. Krankenkassen) Thüringer Landesverwaltungsamt
MehrLeistungsfallmeldung bei Arbeitslosigkeit
Formular bitte per Post, Fax oder E-Mail zurück senden Genworth Lifestyle Protection Martin-Behaim-Strasse 22 Fax: 06102 / 2918 190 E-Mail: leistungsservice@genworth.com Leistungsfallmeldung bei Arbeitslosigkeit
MehrKAERA - Schadenregulierungsbüro
Schadenanzeige zur Auslandsreisekranken-Versicherung (Bitte sorgfältig und vollständig ausfüllen) KAERA - Schadenregulierungsbüro Industrie & Touristik Versicherungsmakler Tel.: 01805 935 939 (14/Cent
MehrIhr Patientendossier. Ihre Rechte
Ihr Patientendossier Ihre Rechte Im Spital bestimmen Sie, wie Sie über Ihre Krankheit und deren Behandlung informiert werden wollen und wer auch informiert werden darf Auskunftsrecht und Informationsweitergabe
MehrErstantrag Folgeantrag Änderungsantrag Grund: (bitte ankreuzen) Name, Vorname Geb.-Datum Sorgeberechtigt
Antragsteller(in) Name, Vorname: Str./Haus-Nr.: PLZ/Wohnort: Aktenzeichen: 51-405 Landkreis Cuxhaven Jugendamt Wirtschaftliche Jugendhilfe 27470 Cuxhaven Antrag auf Förderung in Kindertagespflege nach
MehrEinzureichende Unterlagen für eine Mietwohnung
Einzureichende Unterlagen für eine Mietwohnung ausgefüllte Mieterselbstauskunft Bürgschaft (bei Studium oder Ausbildungsverhältnis) Unterschrift zur Schufakontrolle/- einsicht (wenn Bürge vorhanden, ist
MehrAntrag auf Haushaltshilfe
Antrag auf Haushaltshilfe Personalien des Mitglieds Name, Vorname, Geburtsdatum Versichertennummer Tätigkeit/ Beruf Arbeitszeit (inkl. Fahrzeit) Anschrift Name und Anschrift des Arbeitgebers Familienstand
MehrFragebogen zu gynäkologischen Erkrankungen
Stand 03.2014 ALTE LEIPZIGER ALTE LEIPZIGER Leben Postfach 1660 Absender: 61406 Oberursel Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Fragebogen zu gynäkologischen Erkrankungen 1. Welche Erkrankungen
MehrInsolvenzeigenantrag mit Antrag auf Restschuldbefreiung nebst Anlage
Insolvenzeigenantrag mit Antrag auf Restschuldbefreiung nebst Anlage... ( Name, Vorname ) ( Ort, Datum )... ( Straße )... ( Postleitzahl, Wohnort )(Telefon-Nr.) Amtsgericht Flensburg - Insolvenzgericht
MehrGlas-Schadenanzeige zum Vers.-Schein Nr. (Inhalt und Gebäude)
INTER Allgemeine Versicherung AG Direktion Erzbergerstraße 9-15 68165 Mannheim INTER Versicherungsgruppe Postfach 10 16 16 68016 Mannheim Herrn / Frau / Firma Es betreut Sie: GS-/Agenturnummer: Versicherungsnehmer
MehrSchadenanzeige Kfz-Haftpflicht- und Kaskoschaden
Schadenanzeige Kfz-Haftpflichtund Kaskoschaden, Adresse Versicherungsnehmer Schaden-Nr. bitte eintragen Service-Rufnummer 0800 290 90 01 Schadenanzeige Kfz-Haftpflicht- und Kaskoschaden Bitte nehmen Sie
MehrAntrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe
Antrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe Guten Tag, beiliegend erhalten Sie Ihren Antrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe. Voraussetzungen und Inhalt Wir können Ihnen Haushaltshilfe gewähren,
MehrDie Inhalte dieser Arbeitshilfen dürfen zum ausschließlichen Gebrauch innerhalb Ihres Unternehmens heruntergeladen, gespeichert und gedruckt werden.
Muster für das Bewerbungsverfahren Die Inhalte dieser Arbeitshilfen dürfen zum ausschließlichen Gebrauch innerhalb Ihres Unternehmens heruntergeladen, gespeichert und gedruckt werden. Jede andere Vervielfältigung,
MehrLeistungsfallmeldung bei Arbeitsunfähigkeit
Formular bitte per Post, Fax oder E-Mail zurücksenden Leistungsfallmeldung bei Arbeitsunfähigkeit Genworth Lifestyle Protection Martin-Behaim-Straße 22 63263 Neu-Isenburg Fax: 06102 / 2918 190 E-Mail:
MehrReintegration für Rückkehrer in den Nordirak AZ.:RF-12-0623
Reintegration für Rückkehrer in den Nordirak AZ.:RF-12-0623 ANTRAGSFORMULAR FÜR UNTERSTÜTZUNG BEI DER REINTEGRATION Datum: Name der Rückkehrberatungsstelle oder IOM Mission: Geplantes Datum des Abflugs
MehrAnamnesebogen Seite 1
Anamnesebogen Seite 1 Datum: 1. Nachname: Vorname: PLZ, Wohnort, Straße: Tel.Nr.: Mailadresse: Geschlecht: O männlich O weiblich Geb.-Datum: 2. Name, Adresse und Telefonnummer des überweisenden Arztes
MehrFragebogen für Franchise-Interessenten
Fragebogen für Franchise-Interessenten Wir freuen uns, dass Sie sich für eine Franchise-Partnerschaft mit foxberry Frozen Yogurt interessieren. Um mehr über Sie zu erfahren, bitten wir Sie, diesen Fragebogen
MehrEilige Unfallsache. Wichtige Hinweise:
INTER Krankenversicherung ag Direktion Erzbergerstraße 9-15 68165 Mannheim Eilige Unfallsache Wichtige Hinweise: Sofern Ihnen gegen einen Dritten ein Ersatzanspruch zusteht, sind Sie gesetzlich verpflichtet,
MehrSchadenanzeige Kfz-Haftpflichtschaden
Schadenanzeige Kfz-Haftpflichtschaden, Adresse Versicherungsnehmer Schaden-Nr. bitte eintragen Service-Rufnummer 030 890 003 001 Schadenanzeige Kfz-Haftpflichtschaden Bitte nehmen Sie sich einen Moment
MehrIhre Meldung an die KV Hessen über Umsätze aus Sonderverträgen für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung für das Jahr 2012
KV Hessen Postfach 15 02 04 60062 Frankfurt/Main «LANR» PERSÖNLICH «name_1» «name_2» «NAME_3» «NAME_4» «name_5» «name_6» «strasse» «plz» «ort» Georg-Voigt-Straße 15 60325 Frankfurt Postfach 15 02 04 60062
MehrAbsender: AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Servicezentrum. Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung. Guten Tag,
Absender: AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Servicezentrum Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Guten Tag, den "Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung" habe ich unterschrieben beigefügt.
MehrMIETER-SELBSTAUSKUNFT
Allgemeines: Es ist Mietinteressenten freigestellt, Angaben zu den in diesem Formular gestellten Fragen im Rahmen einer Selbstauskunft zu machen. Wird die Antwort zu einer einzelnen Frage verweigert, bitte
MehrVorbereitung meines Antrags, Soll aufbewahrt werden
FÖD SOZIALE SICHERHEIT Generaldirektion Personen mit Behinderung Vorbereitung meines Antrags, Soll aufbewahrt werden Erklärung um Beihilfe zur Ersetzung des Einkommens / Eingliederungsbeihilfe (BEE/EB)
MehrFragebogen Ballonversicherung
Fragebogen Sehr geehrter Interessent, vielen Dank für Ihr Interesse an einer Luftfahrtversicherung. Damit wir Ihnen ausgezeichnete Konditionen des Marktes anbieten können, bitten wir um sorgfältige und
MehrAufhebung einer Lebenspartnerschaft. Vor- und Zuname. Straße und Hausnummer. PLZ und Ort. Staatsangehörigkeit. Geburtsdatum... Telefon.. E-Mail.
Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus und senden dieses mit Unterschrift und den erforderlichen Unterlagen per Post, per E-Mail im PDF-Format oder per Fax an 0221-64 00 994-1. Vollmacht im Original
MehrÄnderungsmeldung. Kindergeld
Kindergeld Änderungsmeldung Änderungen Ihrer Familiensituation können sich auf Ihren Kindergeldanspruch auswirken. Deshalb müssen Sie uns Änderungen grundsätzlich innerhalb von vier Wochen mit Hilfe dieses
MehrAntrag auf Gewährung von Beschädigten-Versorgung nach dem Zivildienstgesetz (ZDG) in Verbindung mit dem Bundesversorgungsgesetz (BVG)
LWL-Amt für soziales Entschädigungsrecht An den Landschaftsverband Westfalen-Lippe LWL-Amt für Soziales Entschädigungsrecht Von-Vincke-Str. 23 25 48143 Münster Geschäftszeichen Eingangsstempel Zutreffendes
MehrLangfristige Genehmigungen
MB 14 b AV 04/13 Merkblatt zum Thema Langfristige Genehmigungen Einleitung Seit der neuen Heilmittel-Richtlinie (HMR) vom 01.07.2011 können Menschen mit schweren und langfristigen funktionellen/strukturellen
MehrFragebogen Gutachterverfahren (Patient) Aktenzeichen:
An die Gutachterstelle für Arzthaftungsfragen bei der Bayerischen Landesärztekammer Mühlbaurstr. 16 81677 München Fragebogen Gutachterverfahren (Patient) Aktenzeichen: (Das Aktenzeichen wird von der Gutachterstelle
MehrSchadenanzeige zur Reise-Rücktrittsversicherung zur Versicherungs-Nr.:
Name und Anschrift des Kunden Bitte vollständig ausfüllen und zurücksenden an Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Schadenanzeige zur Reise-Rücktrittsversicherung zur Versicherungs-Nr.: Sehr geehrter
MehrUnfallanzeige. Zurich Kunden Service Unfall Riehler Straße 90. 50657 Köln. 1. Angaben zum Versicherungsnehmer
Bitte Belege, Verletzungs- und Behandlungsnachweise beifügen (z. B. Kopie des ärztlichen Befund-/Behandlungsberichtes, ggf. des Entlassungsberichtes des Krankenhauses) und vollständig ausgefüllt und unterschrieben
Mehr