Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

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1 Janitos Versicherung AG - Postfach Heidelberg - Tel Fax Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, von Ihrer Erkrankung erhielten wir Kenntnis. Bitte senden Sie diese Schadenanzeige vollständig ausgefüllt an die Janitos Versicherung AG zurück. Vielen Dank. A. Angaben zum Versicherungsnehmer Vor- und Nachname: Geburtsdatum: Wohnort (PLZ, Ort, Straße): Land: Telefonnummer (tagsüber und/oder privat): Adresse: Beruf: Arbeitgeber / beschäftigt bei: Bankverbindung des Versicherungsnehmers bzw. der verletzten Person für evtl. Entschädigungsleistungen: Name des Geldinstitutes: Kontoinhaber: Kontonummer.: BLZ: B. Angaben zur versicherten Person (wenn nicht Versicherungsnehmer) Vor- und Nachname: Geburtsdatum: Wohnort (PLZ, Ort, Straße): Land: Telefonnummer (tagsüber und/oder privat): Adresse: Beruf: Arbeitgeber / beschäftigt bei: C. Angaben zur Erkrankung der versicherten Person 1. Wie lautet die genaue Diagnose der Erkrankung(en)?

2 2. Unter welchen Beschwerden litt die versicherte Person bzw. leidet die versicherte Person heute noch? 3. Wann traten die Beschwerden erstmals auf? Datum: (Sofern das genaue Datum nicht bekannt ist, bitte den ungefähren Zeitpunkt benennen) 4. Wann wurde die Erkrankung erstmals ärztlich festgestellt (Erstdiagnose)? Datum: 5. Durch wen wurde die Erstdiagnose gestellt? Arzt/Klinik (Name und Anschrift): 6. Wann fand die Erstbehandlung statt? Datum: 7. Durch wen erfolgte die Erstbehandlung? Arzt/Klinik (Name und Anschrift): 8. Welcher Art der Behandlung erfolgte (z. B. Operation, Therapie, etc.)? (Sollte die Zeilenanzahl nicht ausreichend sein, verwenden Sie bitte ein Zusatzblatt um die Angaben zu erweitern) Zeitpunkt der Behandlung: Zeitpunkt der Behandlung: Zeitpunkt der Behandlung: 9. Welche Medikamente wurden / werden wegen der Erkrankung eingenommen? (Sollte die Zeilenanzahl nicht ausreichend sein, verwenden Sie bitte ein Zusatzblatt um die Angaben zu erweitern) a) Name des Medikamentes: Dosierung: b) Name des Medikamentes: Dosierung: c) Name des Medikamentes: Dosierung: 10. Welche Medikamente wurden / werden unabhängig von der Erkrankung eingenommen? (Sollte die Zeilenanzahl nicht ausreichend sein, verwenden Sie bitte ein Zusatzblatt um die Angaben zu erweitern) a) Name des Medikamentes: Dosierung: b) Name des Medikamentes: Dosierung: c) Name des Medikamentes: Dosierung:

3 11. Was ist die Ursache für die Erkrankung? 12. Welche Folgen hat die Erkrankung? 13. Wer hat die versicherte Person wegen der Erkrankung noch untersucht oder behandelt? (Sollte die Zeilenanzahl nicht ausreichend sein, verwenden Sie bitte ein Zusatzblatt um die Angaben zu erweitern) a) Arzt/Klinik (Name und Anschrift): Zeitpunkt/ Zeitraum der Behandlung: Welche Untersuchungen / Behandlungen wurden durchgeführt? b) Arzt/Klinik (Name und Anschrift): Zeitpunkt/ Zeitraum der Behandlung: Welche Untersuchungen / Behandlungen wurden durchgeführt? c) Arzt/Klinik (Name und Anschrift): Zeitpunkt/ Zeitraum der Behandlung: Welche Untersuchungen / Behandlungen wurden durchgeführt? 14. Ist / war wegen der Erkrankung eine stationäre Behandlung erforderlich? nein ja, seit Wie lange wird sie voraussichtlich dauern? Wurde beendet am: Wo wurde die stationäre Behandlung durchgeführt? Klinik(en) (Name(n) und Anschrift(en)): 15. Wurde die versicherte Person arbeitsunfähig geschrieben? nein ja, ab: Ist die Arbeitsunfähigkeit bereits beendet? nein ja, seit: Wie lange wird die verletzte Person voraussichtlich noch arbeitsunfähig sein? 16. Ist nach ärztlicher Meinung mit einem irreversiblen Zustand zu rechnen? ja nein 17. Handelt es sich um eine Berufskrankheit? ja nein Wenn ja, ist diese bereits der zuständigen Berufsgenossenschaft gemeldet? ja nein

4 Wie lauten Name und Aktenzeichen der Berufsgenossenschaft? 18. War die versicherte Person vor der in Ziffer C.1 genannten Erkrankung vollkommen gesund und arbeitsfähig? (Sollte die Zeilenanzahl nicht ausreichend sein, verwenden Sie bitte ein Zusatzblatt um die Angaben zu erweitern) ja nein Wenn nein, welche anderen Erkrankungen lagen vor? Welcher Arzt/Klinik hat diese Erkrankungen wann behandelt? 19. Besteht für die versicherte Person eine Pflegestufe oder wurde diese beantragt? nein ja Wenn ja, bitte Schriftwechsel / Bescheide beifügen 20. Besteht bei der versicherte Person ein Grad der Behinderung (GdB) oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) oder wurde eine solche beantragt? nein ja Wenn ja, bitte Schriftwechsel / Bescheide beifügen Wie hoch ist der GbB bzw. die MdE? % 21. Bezieht / bezog die versicherte Person eine Rente? nein ja Wenn ja, bitte Schriftwechsel / Bescheide beifügen Wer ist der Rententräger? D. Angaben zu Versicherungen / Sozialversicherungsträgern 1. Besteht für die versicherte Person noch anderweitig vergleichbarer Versicherungsschutz? (Sollte die Zeilenanzahl nicht ausreichend sein, verwenden Sie bitte ein Zusatzblatt um die Angaben zu erweitern) nein ja a) Wenn ja, Name und Anschrift der Versicherung b) Wenn ja, Name und Anschrift der Versicherung c) Wenn ja, Name und Anschrift der Versicherung 2. Besteht für die versicherte Person eine Berufsunfähigkeitsversicherung und/oder Berufsunfähigkeitszusatzversicherung? (Sollte die Zeilenanzahl nicht ausreichend sein, verwenden Sie bitte ein Zusatzblatt um die Angaben zu erweitern) nein ja a) Wenn ja, Name und Anschrift der Versicherung b) Wenn ja, Name und Anschrift der Versicherung

5 3. Welcher Berufsgenossenschaft gehört die versicherte Person an? Name und Anschrift der zuständigen Berufsgenossenschaft 4. Besteht für die versicherte Person eine private oder gesetzliche Krankenversicherung? nein ja, a) Wenn ja, Name und Anschrift der gesetzlichen Krankenversicherung b) Wenn ja, Name und Anschrift der privaten Krankenversicherung E. Erklärung des Versicherungsnehmers und der versicherten Person Es besteht die vertragliche Obliegenheit uns alle Auskünfte zu erteilen und Belege zur Verfügung zu stellen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht sowie zur Aufklärung des Tatbestands erforderlich sind. Vorsätzlich unwahre oder unvollständige Angaben führen zum Verlust des Versicherungsschutzes. Verletzen Sie Ihre Obliegenheiten grob fahrlässig, sind wir berechtigt, unsere Leistung in einem der Schwere Ihres Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. Dies gilt nicht, soweit Sie nachweisen, dass die Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Bei arglistiger Verletzung der Obliegenheiten sind wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Die in dieser Schadenanzeige enthaltenen Fragen habe ich vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet. Die Angaben, auch wenn sie durch andere niedergeschrieben wurden, sind korrekt. Mit der Verarbeitung und Nutzung der vorstehenden Daten durch die Janitos Versicherung AG zum Zwecke der Schadenbearbeitung erkläre ich mich einverstanden. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die vorstehende Belehrung selbst gelesen und verstanden zu haben. Ort Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Unterschrift der versicherten Person (falls nicht Versicherungsnehmer) Unterschrift(en) gesetzliche(r) Vertreter

6 F. Entbindung von der Schweigepflicht Zur Weiterbearbeitung benötigen wir Arztberichte bzw. Auskünfte. Dazu muss die betreffende Stelle von ihrer Schweigepflicht entbunden werden. Wir bitten Sie deshalb, die folgende Erklärung (siehe Folgeseite) zu ergänzen und zu unterschreiben: Schadennummer: Versicherungsscheinummer: Ereignis vom: Schweigepflichtentbindungserklärung für die Unfallversicherung Name, Vorname der versicherten Person Geburtsdatum der versicherten Person Mir ist bekannt, dass der Versicherer zur Beurteilung seiner Leistungspflicht grundsätzlich die Angaben überprüft, die ich hier zur Begründung der Ansprüche mache oder die sich aus von mir eingereichten Unterlagen (z.b. Schadenanzeige, Bescheinigungen, Atteste) sowie von mir veranlassten Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Zu diesem Zweck befreie ich hiermit mit Wirkung für die Zukunft jederzeit widerrufbar Ärzte, die Angehörigen von Heilberufen, Krankenhäuser oder Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzliche Krankenkassen sowie Berufsgenossenschaften und Behörden von ihrer Schweigepflicht insbesondere hinsichtlich der Gesundheitsdaten. Diese Erklärung gilt auch zur Prüfung von Leistungsansprüchen über meinen Tod hinaus. Ich willige ferner ein, dass der Versicherer die ihm bei der Schadenbearbeitung zugegangenen Unterlagen zur Prüfung an seinen Beratungsarzt weitergibt. Sollten Sie mit Ihrer Unterschrift die Schweigepflichtentbindungserklärung so umfassend nicht abgeben wollen, wählen Sie bitte durch Ankreuzen folgende Alternative: Die oben aufgeführte Schweigepflichtentbindung gebe ich nicht ab. Stattdessen werde ich, sofern vom Versicherer konkret verlangt, nach freiem Ermessen schriftlich erklären, ob oder inwieweit ich die entsprechenden Personen oder Behörden von ihrer Schweigepflicht entbinde. Mir ist bekannt, dass die Entscheidung für diese Alternative zur Verzögerung der Leistungsregulierung, zur Leistungskürzung oder gar zur Leistungsfreiheit des Versicherers führen kann, sollte sich aufgrund der verbleibenden Informationsquellen die Leistungspflicht nicht oder teilweise begründen lassen. Für jede zusätzlich erforderliche Schweigepflichtentbindung im Einzelfall kann die Janitos Versicherung AG eine angemessene Kostenbeteiligung verlangen. Diese Erklärung gebe ich persönlich für mich bzw. als gesetzlicher Vertreter / Betreuer der versicherten Person ab. Ort Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Unterschrift der versicherten Person (falls nicht Versicherungsnehmer) Unterschrift(en) gesetzliche(r) Vertreter Betrifft diese Anfrage Minderjährige, so ist diese Erklärung vom gesetzlichen Vertreter = Vater, Mutter bzw. Vormund zu unterschreiben; bei Verstorbenen vom betreffenden Rechtsnachfolger mit Einreichung des entsprechenden Nachweises

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