Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am"

Transkript

1 KV HESSEN I Europa-Allee 90 I Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee Frankfurt Holmium-Laser Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von nicht-medikamentösen, lokalen Verfahren zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms (bps) mittels Holmium-Laser im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nach der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V Hinweis: In diesem Formular gelten grammatikalisch maskuline oder feminine Personenbezeichnungen jeweils gleichermaßen für Personen weiblichen und männlichen Geschlechts. Bitte füllen Sie den Antrag möglichst vollständig und in Druckbuchstaben aus. Sie erleichtern uns damit die Antragsbearbeitung. Vielen Dank für Ihre Unterstützung! Bei Fragen helfen wir Ihnen gerne weiter. Qualitätssicherung Beate Winterhalter Stefanie Gilmer Tel / Fax Kassenärztliche Vereinigung Hessen Körperschaft des öffentlichen Rechts Europa-Allee 90 l Frankfurt Postfach l Frankfurt Allgemeine Angaben Persönliche Angaben Name, Vorname, Titel LANR Privatanschrift Geburtsdatum: Datum der Approbation: Angaben zur Tätigkeit Beginn oder geplante Aufnahme der Tätigkeit: Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am Beginn der beantragten Abrechnungsgenehmigung Ab dem Datum, zu dem die Antragsunterlagen vollständig bei der KV Hessen vorliegen. Eine rückwirkende Genehmigung kann nicht erteilt werden. Zu einem späteren Datum Seite 1 von 6

2 Art der Tätigkeit 1 : Vertragsarzt in Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG in MVZ Ermächtigter Arzt Instituts- Ermächtigung Name des anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- Assistent Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Die Leistungen der Holmium-Laser-Eingriffe werden durchgeführt: durch Mitbenutzungsmöglichkeit: (Bitte die Nutzungserklärung ausgefüllt und unterschrieben vom Leiter des OP-Standortes mit einreichen.) im Krankenhaus / MVZ / OP-Zentrum: im Krankenhaus / MVZ / OP-Zentrum: Bei weiteren Standorten bitte dem Antrag eine gesonderte Aufstellung als Anlage beifügen. 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu unterschreiben. Der Eintrag der entsprechenden Betriebs- und Nebenbetriebsstättennummer ist für die Antragstellung nicht zwingend erforderlich. Wir weisen jedoch darauf hin, dass die Abrechnungsgenehmigung erst nach Erteilung der entsprechenden Betriebs- und/oder Nebenbetriebsstättennummer erfolgen kann. Seite 2 von 6

3 Leistungsspektrum (Gebührenordnungsposition = GOP) Belegärztliche Leistungen: GOP EBM und GOP EBM Holmium-Laser Enukleation (HoLEP) oder Holmium-Laser Resektion (HoLRP) bei benignem Prostatasyndrom Eine Belegarztgenehmigung der KVH liegt für den Antragsteller persönlich vor Genehmigungsvoraussetzungen Fachliche Befähigung: 3 (zutreffendes bitte ankreuzen) Übergangsregelung: 10 Ärzte, die vor Inkrafttreten dieser Vereinbarung Leistungen der Holmium-Laser Behandlung bei bps regelmäßig in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht haben, erhalten eine Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Holmium-Laser Behandlung bei bps, wenn sie diese innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten dieser Vereinbarung bei der kassenärztlichen Vereinigung beantragen und folgende Voraussetzungen erfüllen und nachweisen: Selbstständige Indikationsstellung und Durchführung sowie Dokumentation von 30 Holmium-Laser-Behandlungen bei bps innerhalb von 2 Jahren vor Antragsstellung. Apparative und räumliche Anforderungen: 4 (zutreffendes bitte ankreuzen) Gewährleistungserklärung des Herstellers / der Vertriebsfirma Zum Nachweis der Erfüllung der Anforderungen an die apparativen Voraussetzungen nach 4 QSV 135 Abs. 2 SGB V Holmium-Laser bei bps ist eine Gewährleistungserklärung des Herstellers / der Vertriebsfirma beizufügen. Nutzungserklärung OP-Standort Zum Nachweis der Erfüllung der Anforderungen an die räumlichen Voraussetzungen nach 4 QSV 135 Abs. 2 SGB V Holmium-Laser bei bps ist eine Nutzungserklärung des OP-Standortes beizufügen. Organisatorische Anforderungen: 5 (zutreffendes bitte ankreuzen) Folgende organisatorischen Voraussetzungen nach 5 QSV 135 Abs. 2 SGB V Holmium-Laser werden sichergestellt: Bei der ärztlichen Aufklärung zur Behandlung des Patienten erfolgen Erläuterungen insbesondere auch über das Risiko einer notwendigen Re-Intervention, unerwünschte Wirkungen, therapeutische Alternativen und Informationen zum natürlichen Verlauf des benignen Prostatasyndroms. Die Anwendung fachgerechter Reinigungs-, Desinfektions- und Sterilisationsverfahren ist sichergestellt. Seite 3 von 6

4 Die postoperative Nachbeobachtung des Patienten im Aufwachraum wird so lange gewährleistet bis der Patient auf eine geeignete weiterversorgende Station verlegt werden kann. (Nachweis siehe Kooperationserklärung) Die Nachbeobachtung ist unbeschadet der ärztlichen Präsenz durch die ständige unmittelbare Anwesenheit mindestens eines Fachgesundheitspflegers (Fachkrankenpfleger) für Anästhesie und Intensivpflege oder eines Gesundheits- / Krankenpflegers mit mindestens 3-jähriger Erfahrung im Bereich Anästhesiologie / Intensivmedizin sichergestellt. Der Operateur gewährleistet, dass eine der OP-Methode und den individuellen Anforderungen des Patienten entsprechende Nachbeobachtung sichergestellt ist. Im postoperativen Verlauf werden die Patienten für mindestens 24 Stunden beobachtet, insbesondere um eine Vigilanzbeeinträchtigung oder eine interventionsbedürftige Nachblutung zu erkennen. Die durchgehende Verfügbarkeit eines zur Versorgung von intensivmedizinisch behandlungsbedürftigen Patienten qualifizierten Arztes ist durch einen Anwesenheitsdienst organisiert. Als Mindestvoraussetzung gilt die Berechtigung zum Führen einer Facharztbezeichnung in einem Fach, dessen Weiterbildungsordnung eine Weiterbildungszeit von mindestens 6 Monaten im Bereich der Intensivmedizin vorschreibt. Sofern die Einrichtung, nicht über eine Intensivstation verfügt, wird organisatorisch gewährleistet, dass eine im Bedarfsfall erforderliche intensivmedizinische Behandlung des Patienten durch Kooperation mit einer anderen Einrichtung (Zielklinik) erfolgt. Die Übergabe des Patienten zur intensivmedizinischen Behandlung in der Zielklinik erfolgt hierbei in der Regel innerhalb von 30 Minuten nach Indikationsstellung. (Nachweis siehe Kooperationserklärung) Eine ständige Erreichbarkeit eines vollständigen Operationsteams zur Durchführung einer ggf. erforderlichen Nachoperation ist gewährleistet. Weitere Anforderungen an die Leistungserbringung: Nach 6 und 7 der QSV 135 Abs. 2 SGB V Holmium-Laser sind folgende Anforderungen dauerhaft zu erfüllen: Es werden folgende Anforderungen an die ärztliche Dokumentation nach 6 der QSV erfüllt: Indikation und Durchführung der Holmium-Laser-Behandlung werden mindestens mit den Angaben nach 6 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 QSV dokumentiert. Falls einzelne Befunde nicht erhoben werden können, wird dies begründet. Die Protokolle über die sicherheitstechnischen Kontrollen gemäß 6 Abs. 3 MPBetreibV werden gemäß deren Fristen aufbewahrt und der KVH auf Verlangen vorgelegt. Es wird regelmäßig für alle Holmium-Laser Behandlungen bei bps eine zusammenfassende Jahresstatistik in elektronischer Form nach 7 in Verbindung mit Anlage 1 der QSV erstellt. Die Jahresstatistik wird mit den Angaben nach 7 Abs. 1 Nr. 1 bis 10 QSV erstellt. Die Übertragung der Jahresstatistik erfolgt in einem elektronischen Dokumentationsverfahren nach Anlage 1 zur QSV und wird jeweils bis zum 31. März des Folgejahres bei der Datenannahmestelle eingereicht. Seite 4 von 6

5 Kooperationsvertrag: Die Einrichtung / das Krankenhaus, in dem die Holmium-Laser-Eingriffe durchgeführt werden, gewährleistet eine postoperative Nachbeobachtung des Patienten im Aufwachraum, bis der Patient auf eine geeignete weiterversorgende Station verlegt werden kann (mindestens 24 Stunden). ODER Die 24-stündige Nachbeobachtung findet in folgender Einrichtung / folgendem Krankenhaus statt: Name der Einrichtung/ des Krankenhauses Adresse der Einrichtung/ des Krankenhauses Die Einrichtung / das Krankenhaus, in dem die Holmium-Laser-Eingriffe durchgeführt werden, verfügt über eine Intensivstation. ODER Die Einrichtung / das Krankenhaus, in dem die Holmium-Laser-Eingriffe durchgeführt werden, verfügt nicht über eine Intensivstation, deshalb habe ich zur intensivmedizinischen Behandlung im Bedarfsfall eine Kooperation mit nachstehender Einrichtung geschlossen. Name der Einrichtung/ des Krankenhauses Adresse der Einrichtung/ des Krankenhauses Die Möglichkeit der Übergabe des Patienten zur intensivmedizinischen Behandlung an diese Einrichtung/ dieses Krankenhaus ist innerhalb von 30 Minuten nach Indikationsstellung gewährleistet. Seite 5 von 6

6 Erklärungen und Hinweise Ergeben sich Anhaltspunkte für Qualitätsdefizite, erkläre ich mich mit einer Begehung und einem Gespräch am Ort der Leistungserbringung gemäß 8 Abs. 6 QSV Holmium-Laser bei bps einverstanden. Hinweis für Ärzte, die eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung beantragt haben: Eine Genehmigung zur Abrechnung der beantragten Leistungen kann nur im Rahmen der ausgesprochenen Ermächtigung wirksam werden. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung zu den gemachten Angaben unverzüglich der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung von Leistungen nach der Vereinbarung Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zu nicht-medikamentösen, lokalen Verfahren zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms (bps) mittels Holmium-Laser erst nach Erteilen der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Hessen zulässig ist. Ich versichere, dass die in diesem Antrag gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zur Unwirksamkeit der beantragten Genehmigung im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit führen können... Datum Unterschrift des Antragsstellers ggf. Praxisstempel Gilt nur bei angestellten Ärzten:.. Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ Stand: Seite 6 von 6

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Photodynamische Therapie am Augenhintergrund Antrag auf Genehmigung zur

Mehr

Name, Vorname, Titel

Name, Vorname, Titel KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Sozialpsychiatrie Antrag zur Teilnahme an der Vereinbarung gemäß 85 Abs.

Mehr

Name, Vorname, Titel

Name, Vorname, Titel KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Soziotherapie nach der Soziotherapie-Richtlinie / ST-RL (Fassung vom

Mehr

Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen. Europa-Allee Frankfurt

Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen. Europa-Allee Frankfurt KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Substitutionsgestützte Behandlung

Mehr

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Spezielle Laboratoriumsuntersuchungen Antrag auf Genehmigung zur Ausführung

Mehr

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen kardiorespiratorischen

Mehr

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Spezialisierte geriatrische Diagnostik Antrag auf Genehmigung zur Ausführung

Mehr

Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung. Europa-Allee Frankfurt. Apherese

Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung. Europa-Allee Frankfurt. Apherese KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Apherese als extrakorporales Hämotherapieverfahren Richtlinie Methoden

Mehr

Name, Vorname, Titel LANR. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel LANR. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am Bitte zurücksenden an! Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur diagnostischen Positronenemissionstomographie

Mehr

Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am KV HESSEN I Europaallee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europaallee 90 60486 Frankfurt Hörgeräteversorgung Kinder Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung

Mehr

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am KV HESSEN I Georg-Voigt-Straße 15 I 60325 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Georg-Voigt-Straße 15 60325 Frankfurt Langzeit-EKG im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung

Mehr

Vertragliche Tätigkeit beantragt am Aufnahme der Tätigkeit geplant zum

Vertragliche Tätigkeit beantragt am Aufnahme der Tätigkeit geplant zum KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Ultraschalldiagnostik Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach

Mehr

Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung. Europa-Allee Frankfurt. (Vertragsarzt und ermächtige Einrichtung)

Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung. Europa-Allee Frankfurt. (Vertragsarzt und ermächtige Einrichtung) KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten Kooperatives Zusammenwirken

Mehr

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen kardiorespiratorischen

Mehr

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am KV HESSEN I Georg-Voigt-Straße 15 I 60325 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Georg-Voigt-Straße 15 60325 Frankfurt Zervix-Zytologie Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und

Mehr

Antrag auf Anerkennung als diabetologische Schwerpunktpraxis und Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen

Antrag auf Anerkennung als diabetologische Schwerpunktpraxis und Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen Kassenärztliche Vereinigung Hessen Team DMP/HZV Georg-Voigt-Straße 15 60325 Frankfurt Diabetologische Schwerpunktpraxis Antrag auf Anerkennung als diabetologische Schwerpunktpraxis und Genehmigung zur

Mehr

Antrag auf Ausführung und Abrechnung von molekulargenetischen Untersuchungen bei monogenen Erkrankungen

Antrag auf Ausführung und Abrechnung von molekulargenetischen Untersuchungen bei monogenen Erkrankungen Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-307, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung und Abrechnung von molekulargenetischen

Mehr

Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen zur spezialisierten geriatrischen Diagnostik (Geriatrie)

Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen zur spezialisierten geriatrischen Diagnostik (Geriatrie) Antrag auf Ausführung Abrechnung von Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-242, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung

Mehr

Name, Vorname, Titel LANR. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel LANR. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am Bitte zurücksenden an! Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Invasive Kardiologie Antrag auf Ausführung und Abrechnung von invasiv kardiologischen radiologischen

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Positronenemissionstomographie

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Positronenemissionstomographie Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Positronenemissionstomographie

Mehr

Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Dünndarm-Kapselendoskopie

Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Dünndarm-Kapselendoskopie Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-319, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen

Mehr

zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie)

zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie) Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg Tel.: 04551/883-533 Fax: 04551/883-7533 email: christine.sancion@kvsh.de ANTRAG zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven

Mehr

Name, Vorname, Titel LANR. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel LANR. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am # Bitte zurücksenden an! Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Interventionelle Radiologie Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von interventionell

Mehr

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Vogelsgarten 6 90402 Nürnberg Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kardiorespiratorischen Polysomnographie (einschließlich

Mehr

Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)

Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte) Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von kernspintomographischen Untersuchungen der Mamma im Rahmen der

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der Kernspintomographie

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der Kernspintomographie Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-221, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß 135 Abs.

Mehr

f Für nachfolgende Ärzte wurde die Übernahme des Versorgungsauftrages bereits genehmigt:

f Für nachfolgende Ärzte wurde die Übernahme des Versorgungsauftrages bereits genehmigt: KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Dialyse in einer Zweigpraxis/ ausgelagerten Praxisstätte nach 4 Abs.

Mehr

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Ambulantes Operieren Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ambulanten Operationen

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ambulanten Operationen Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ambulanten Operationen

Mehr

Antrag. auf Anerkennung als Belegarzt

Antrag. auf Anerkennung als Belegarzt Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Anerkennung als Belegarzt 1. Allgemeine Angaben Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber,

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von speziellen Laboratoriumsuntersuchungen

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von speziellen Laboratoriumsuntersuchungen Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-307, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von nach der Vereinbarung

Mehr

Antrag. Name, Vorname Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj

Antrag. Name, Vorname Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Vogelsgarten 6 90402 Nürnberg Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ärztlichen Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie

Mehr

(Für Kernspintomographie der Mamma und MR-Angiographie bitte gesonderten Antrag verwenden.) Name: Geburtsdatum: Facharzt-Anerkennung als: seit:

(Für Kernspintomographie der Mamma und MR-Angiographie bitte gesonderten Antrag verwenden.) Name: Geburtsdatum: Facharzt-Anerkennung als: seit: Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern Geschäftsbereich Qualitätssicherung Neumühler Straße 22 19057 Schwerin Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von Leistungen

Mehr

Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für angestellte Ärzte) LANR: (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist) LANR: LANR:

Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für angestellte Ärzte) LANR: (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist) LANR: LANR: Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der MR-Angiographie gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V (Qualitätssicherungsvereinbarung

Mehr

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Angiographien mittels Magnet- Resonanz-Tomographie (MR-Angiographien)

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Balneophototherapie

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Balneophototherapie Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Balneophototherapie

Mehr

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis zugelassener Arzt/Therapeut und habe angestellte Ärzte/Therapeuten

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis zugelassener Arzt/Therapeut und habe angestellte Ärzte/Therapeuten Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Kooperations- und Koordinationsleistungen gemäß Kapitel 37 EBM

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Mammographie

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Mammographie Kassenärztliche Vereinigung Hamburg (KVH) Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der

Mehr

Sämtliche Angaben in diesem Antrag werden für die Entscheidung zur Erteilung der Genehmigung nach den Laborrichtlinien benötigt.

Sämtliche Angaben in diesem Antrag werden für die Entscheidung zur Erteilung der Genehmigung nach den Laborrichtlinien benötigt. Arztstempel Kassenärztliche Vereinigung Thüringen Abteilung Qualitätssicherung Zum Hospitalgraben 8 99425 Weimar ANTRAG auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen aus

Mehr

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von Leistungen der Kernspintomographie ausgenommen Mamma Angiographie

Mehr

Antrag zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie

Antrag zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie KV RLP RZ Trier Postfach 2308 54213 Trier Abteilung Qualitätssicherung E-Mail genehmigung@kv-rlp.de Fax 0261 39002-170 Telefon 06131 326-326 www.kv-rlp.de/791356 Antrag zur Ausführung Abrechnung von Leistungen

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-423, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung psychotherapeutischen

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der MR-Angiographie

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der MR-Angiographie Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-221, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen

Mehr

Antrag V a k u u m b i o p s i e d e r B r u s t

Antrag V a k u u m b i o p s i e d e r B r u s t Hauptstelle, Abteilung Qualitätssicherung, 40182 Düsseldorf Ansprechpartner kurative Versorgung: Sabine Fink 0211 / 59 70 8278 0211 / 59 70-9278 sabine.fink@kvno.de Beatrix Sydon 0211 / 59 70 8035 0211

Mehr

Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)

Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte) Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Linksherzkatheteruntersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren

Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zu

Mehr

Antrag. Kernspintomographie

Antrag. Kernspintomographie Antrag Kernspintomographie Bereich QS/QM Stand 01.03.2016 QM-Nr. II.09.2.1 Seite 1 von 5 Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie-Vereinbarung)

Mehr

Rahmenvereinbarung 1 für Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V

Rahmenvereinbarung 1 für Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V Rahmenvereinbarung 1 für Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V 1 Anwendungsbereich (1) Die nachstehenden Regelungen enthalten für den vertraglich geregelten Bereich der Qualitätssicherung

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Nuklearmedizin

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Nuklearmedizin Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Vereinbarung

Mehr

Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)

Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte) Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik (Gefäßdiagnostik)

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik (Gefäßdiagnostik) Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Herzschrittmacher-Kontrollen nach den GOP 13571/ 13573/ bzw / 04413/ EBM

Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Herzschrittmacher-Kontrollen nach den GOP 13571/ 13573/ bzw / 04413/ EBM HAUPTSTELLE Kontakt : Ralf Becker Abteilung Qualitätssicherung Telefon: (0211) 5970-8067 40182 Düsseldorf Telefax: (0211) 5970-9067 Ralf.Becker@kvno.de Kontakt : Julia Jansen Telefon: (0211) 5970-8223

Mehr

Name, Vorname, Titel LANR. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel LANR. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am Bitte zurücksenden an! Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Radiologie Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von radiologischen Leistungen

Mehr

im Rahmen der nach 12 geltenden Übergangsregelung (zu stellen spätestens bis )

im Rahmen der nach 12 geltenden Übergangsregelung (zu stellen spätestens bis ) Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-420, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen

Mehr

FAQs zur QSV Dünndarm-Kapselendoskopie

FAQs zur QSV Dünndarm-Kapselendoskopie FAQs zur QSV Dünndarm-Kapselendoskopie Version: 20 Stand: 13052015 Bild: VidiColon - Experten für sanfte Darmkrebs-Prävention FAQ s QSV Dünndarm-Kapselendoskopie 1 Was ist Gegenstand der neuen Vereinbarung?

Mehr

Voraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen. (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie) *

Voraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen. (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie) * Voraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie) * * zuletzt geändert am 26.09.2012, in Kraft getreten

Mehr

Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung. Europa-Allee Frankfurt. zur Balneophototherapie

Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung. Europa-Allee Frankfurt. zur Balneophototherapie KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Balneophototherapie von Leistungen der Balneophototherapie nach 135 Abs.

Mehr

zur Ausübung radiologischer Tätigkeit

zur Ausübung radiologischer Tätigkeit Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg Telefon: 04551/883-578 Fax: 04551/883-7578 Email: doreen.dammeyer@kvsh.de Antrag zur Ausübung radiologischer Tätigkeit Ich beantrage hiermit

Mehr

Teilnahmeerklärung. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj

Teilnahmeerklärung. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Teilnahmeerklärung am Vertrag über die strukturelle und finanzielle Förderung der ambulanten Behandlung von Patienten

Mehr

als Facharzt für: Wohnort (nur ausfüllen, falls noch nicht im Arztregister der KV Sachsen erfasst) Straße, Nr.: PLZ, Wohnort: Telefon/Fax:

als Facharzt für: Wohnort (nur ausfüllen, falls noch nicht im Arztregister der KV Sachsen erfasst) Straße, Nr.: PLZ, Wohnort: Telefon/Fax: KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Antrag Errichtung einer örtlich getrennten Betriebsstätte zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Dialyse im Rahmen der

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven

Mehr

Antrag auf. ... ggf. Titel Name, Vorname. ... Wohnungsanschrift (falls die vertragsärztliche Tätigkeit noch nicht aufgenommen wurde) Telefon

Antrag auf. ... ggf. Titel Name, Vorname. ... Wohnungsanschrift (falls die vertragsärztliche Tätigkeit noch nicht aufgenommen wurde) Telefon KV RLP RZ Trier Postfach 2308 54213 Trier Abteilung Qualitätssicherung E-Mail genehmigung@kv-rlp.de Fax 0261 39002-5170 Telefon 06131 326-326 www.kv-rlp.de/528200 Antrag auf Genehmigung zur Ausführung

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen in der Strahlentherapie (einschl. Bestrahlungsplanung)

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen in der Strahlentherapie (einschl. Bestrahlungsplanung) Praxisstempel Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen

Mehr

in der Fassung vom gültig ab Abschnitt A Allgemeine Bestimmungen Ziel und Inhalt

in der Fassung vom gültig ab Abschnitt A Allgemeine Bestimmungen Ziel und Inhalt Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur interventionellen Radiologie (Qualitätssicherungsvereinbarung zur interventionellen Radiologie) in der Fassung vom 31.08.2010 gültig

Mehr

W I C H T I G E H I N W E I S E Z U M A N T R A G

W I C H T I G E H I N W E I S E Z U M A N T R A G Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns CoC Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Arztadresse/-stempel Antrag eines Facharztes für Innere Medizin auf Genehmigung zur Ausführung

Mehr

Antrag - K e r n s p i n t o m o g r a p h i e - MR- A n g i o g r a p h i e

Antrag - K e r n s p i n t o m o g r a p h i e - MR- A n g i o g r a p h i e HAUPTSTELLE Ansprechpartner/in Sabine Fink / Beatrix Sydon Abteilung für Qualitätssicherung Telefon 0211 / 5970 8278 / -8035 40182 Düsseldorf Telefax 0211 / 5970 9278 / -9035 / -8160 E-Mail sabine.fink@kvno.de

Mehr

Antrag. auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten nach 32 Abs. 2 Ärzte-ZV

Antrag. auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten nach 32 Abs. 2 Ärzte-ZV Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten nach 32 Abs. 2 Ärzte-ZV 1. Allgemeine Angaben

Mehr

Name des Antragstellers: Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft

Name des Antragstellers: Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen

Mehr

Antrag. auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs. 2 Ärzte-ZV

Antrag. auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs. 2 Ärzte-ZV Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs.

Mehr

Beantragt wird die Anstellung im Rahmen des Sonderbedarfs aufgrund eines:

Beantragt wird die Anstellung im Rahmen des Sonderbedarfs aufgrund eines: Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen PF 2019 99401 Weimar Posteingangsstempel Antrag zur Beschäftigung eines angestellten Arztes im Rahmen des Sonderbedarfs zur

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Übernahme des Versorgungsauftrages

Antrag auf Genehmigung zur Übernahme des Versorgungsauftrages Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-567, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Genehmigung gemäß 4 der Anlage 9.1 BMV-Ä:

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-423, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung

Mehr

Früherkennungsuntersuchungen im Rahmen der Kinder- und Jugendmedizin (U10, U11, J2) mit der Knappschaft ( 73 c SGB V) 2. Nachtrag

Früherkennungsuntersuchungen im Rahmen der Kinder- und Jugendmedizin (U10, U11, J2) mit der Knappschaft ( 73 c SGB V) 2. Nachtrag Kassenärztliche Vereinigung Berlin, Masurenallee 6A, 14057 Berlin An alle Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin Der Vorstand Ansprechpartner: Service-Center Tel.: (030) 3 10 03-999 Fax: (030) 3 10 03

Mehr

Genehmigung zur Durchführung einer Leistungserbringergemeinschaft gem. 15 Abs. 3 BMV-Ä. (Für Ihre Unterlagen bestimmt)

Genehmigung zur Durchführung einer Leistungserbringergemeinschaft gem. 15 Abs. 3 BMV-Ä. (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Genehmigung zur Durchführung einer Leistungserbringergemeinschaft gem. 15 Abs. 3 BMV-Ä. (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Genehmigung der gemeinsamen Berufsausübung sind nachstehende Unterlagen

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin gemäß 101 Abs. 1 Nr.

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin gemäß 101 Abs. 1 Nr. Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Rebecca In der Smitten 0211 5970-8570 0211 5970-9533 Zulassungsausschuss Frau Natalia Puschkarow 0211 5970-8531 0211 5970-9986

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der radiologischen Diagnostik

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der radiologischen Diagnostik Kassenärztliche Vereinigung Hamburg (KVH) Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der

Mehr

Anlage 2: Teilnahmeerklärung zum Vertrag nach 73c SGB V für Leistungen im Rahmen einer augenärztlichen Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchung bei Kleinkindern/Kindern Kassenärztliche Vereinigung Berlin

Mehr

Neuantrag Erweiterungsantrag

Neuantrag Erweiterungsantrag Antrag auf Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gem. 116 SGB V i.v.m. 31 a bzw. gem. 31 Abs. 1 Ärzte-ZV bzw. gem. 31 Abs. 2 Ärzte-ZV i.v.m. 5 Abs. 1 BMV-Ä Hinweise: Bitte beachten

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR Angiographie

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR Angiographie Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR Angiographie

Mehr

Antrag auf Teilnahme

Antrag auf Teilnahme Bitte zurücksenden an: KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG BERLIN Qualitätssicherung Masurenallee 6 A, 14057 Berlin Telefon (030) 31003-467, Fax (030) 31003-305 Vertragsarztstempel (ggf. Datum der geplanten Niederlassung)

Mehr

Antrag auf Anerkennung als Belegarzt

Antrag auf Anerkennung als Belegarzt Abteilung Sicherstellung Fax 06131 326-152 Antrag auf Anerkennung als Belegarzt Personalien Titel, Name, Vorname Praxisanschrift (PLZ, Ort, Straße) Telefon (Praxis) Telefax (Praxis) E-Mail Facharztanerkennung

Mehr

Antrag. Diabetologische Schwerpunktpraxis

Antrag. Diabetologische Schwerpunktpraxis Antrag Diabetologische Schwerpunktpraxis Bereich QS/QM Stand 01.03.2016 QM-Nr. II.09.2.1 Seite 1 von 5 Antrag auf Anerkennung als Diabetologische Schwerpunktpraxis (Nach der Diabetes-Vereinbarung zwischen

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin gemäß 101 Abs. 1 Nr.

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin gemäß 101 Abs. 1 Nr. Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Susanne Jahn 0221 7763-6516 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Justine Konrad 0221 7763-6543 0221 7763-6500 Frau Johanna

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin gemäß 101 Abs. 1 Nr.

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin gemäß 101 Abs. 1 Nr. Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Susanne Jahn 0221 7763-6516 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Justine Labuhn 0221 7763-6543 0221 7763-6500 Frau Johanna

Mehr

Antrag auf Ermächtigung zum Betrieb einer KV-übergreifenden Zweigpraxis gem. 24 Abs. 3 Ärzte-ZV (Für Ihre Unterlagen bestimmt)

Antrag auf Ermächtigung zum Betrieb einer KV-übergreifenden Zweigpraxis gem. 24 Abs. 3 Ärzte-ZV (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Antrag auf Ermächtigung zum Betrieb einer KV-übergreifenden Zweigpraxis gem. 24 Abs. 3 Ärzte-ZV (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Ermächtigung zum Betrieb einer KV-übergreifenden Zweigpraxis

Mehr

Angaben zum Ultraschalldiagnostikgerät

Angaben zum Ultraschalldiagnostikgerät Arztstempel Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Thüringen Abteilung Qualitätssicherung Zum Hospitalgraben 8 99425 Weimar ANLAGE 2 zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Balneophototherapie

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Balneophototherapie Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-584, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur gemäß der

Mehr

Dialyse-Antrag LANR: BSNR: Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Telefax: Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ): ...

Dialyse-Antrag LANR: BSNR: Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Telefax: Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ): ... HAUPTSTELLE Ansprechpartner: Andrea Ruda Abteilung Qualitätssicherung Telefon: (0211) 5970-8450 40182 Düsseldorf Telefax: (0211) 5970-8160 E-Mail: qs-dialyse@kvno.de Ansprechpartner: Andrea Schween Telefon:

Mehr

Antrag auf Umwandlung einer genehmigten Anstellung in eine Zulassung bzw. Teilzulassung nach 95 Abs. 9b SGB V

Antrag auf Umwandlung einer genehmigten Anstellung in eine Zulassung bzw. Teilzulassung nach 95 Abs. 9b SGB V Zulassungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten Mecklenburg-Vorpommern Neumühler Str. 22 19057 Schwerin Antrag auf Umwandlung einer genehmigten Anstellung in eine Zulassung bzw. Teilzulassung nach

Mehr

Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Vertragsarzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)

Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Vertragsarzt der MVZ-Vertretungsberechtigte) Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Kompetenzzentrum Qualitätssicherung Vogelsgarten 6 90402 Nürnberg Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ärztlichen Leistungen zur Diagnostik und ambulanten

Mehr

Vereinbarung. vom 8. September (Anlagen zum BMV [3])

Vereinbarung. vom 8. September (Anlagen zum BMV [3]) Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung arthroskopischer Leistungen (Arthroskopie-Vereinbarung) vom 8. September 1994 (Anlagen zum BMV [3]) Stand

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Rebecca In der Smitten 0211 5970-8570 0211 5970-9533 Zulassungsausschuss Frau Natalia Puschkarow 0211 5970-8531 0211 5970-9986

Mehr

Wir bitten die o.g. Felder vollständig auszufüllen, da nur so eine abschließende Antragsbearbeitung möglich ist.

Wir bitten die o.g. Felder vollständig auszufüllen, da nur so eine abschließende Antragsbearbeitung möglich ist. Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung einer Ärztin/eines Arztes in Weiterbildung zum Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung Die Beschäftigung

Mehr

... Titel, Name Vorname - nur Rufname lt. Geburtsurkunde Geburtsort (Gemeinde, Land)

... Titel, Name Vorname - nur Rufname lt. Geburtsurkunde Geburtsort (Gemeinde, Land) Zulassungsausschuss für Ärzte (Posteingangsstempel) bei der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts PF 2019 99401 Weimar A N T R A G auf Erteilung einer beschränkten

Mehr

Antrag eines Facharztes für Physikalische und Rehabilitative Medizin

Antrag eines Facharztes für Physikalische und Rehabilitative Medizin Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Physikalische und Rehabilitative Medizin auf Genehmigung zur Ausführung

Mehr

Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur spezialisierten geriatrischen Diagnostik

Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur spezialisierten geriatrischen Diagnostik Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur spezialisierten geriatrischen Diagnostik (Qualitätssicherungsvereinbarung Spezialisierte geriatrische Diagnostik) Inhalt: Abschnitt

Mehr