Klinfor 2011 Klinische Fortbildungstage St. Gallen

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1 Klinfor 2011 Klinische Fortbildungstage St. Gallen Workshop 43 Periinterventionelle antithrombotische Therapie Hans Rickli Fachbereich Kardiologie Miodrag Filipovic Institut für Anästhesiologie

2 Fallbeispiel 1 68-jähriger Patient Bekannte Koronare und hypertensive Herzkrankheit St. n. inferiorem Myokardinfarkt vor Jahren (Lyse) Beschwerdefrei (keine Angina) und ordentlich belastbar Medikation: Bisoprolol (Concor ) Ramipril (Triatec ) Atorvastatin (Sortis ) Aspirin Vorgesehen zur Implantation einer Hüft-Totalprothese

3

4 adaptiert von ACCP Guidelines

5 C Aspirin perioperativ: RCT Randomizierte, plazebokontrollierte Doppelblindstudie: 220 kardiale Risikopatienten (KHK, Herzinsuffizienz, CVI/TIA, Diabetes): nicht-herzchirurgische Eingriffe mit mittlerem bis hohem Risiko ASS (75 mg) vs. Placebo Studienmedikament: 7 Tage prä- bis 7 Tage postoperativ. Patienten unter vorbestehender Aspirintherapie (90%) bekamen Aspirin nach Studienende weiter. Oscarsson A, et al. Br J Anaesth 2010; 104:305 12

6 [%] [ml] C Aspirin Major adverse MACE cardiac events (MACE) Blutung Bleeding 10 8 P= Aspirin (n=109) Placebo (n=111) Oscarsson A, et al. Br J Anaesth 2010; 104:305 12

7 Poldermans D, et al; Eur Heart J 2009; 30:

8 adaptiert von ACCP Guidelines

9 Bevölkerungsanteil (%) Aspirineinnahme Allgemeinbevölkerung Prävalenz von Aspirin-Einnahme in der US-Gesamtbevölkerung (n=67 697) Jahre 65 Jahre Ajani UA, et al. Am J Prev Med : 74-7

10 Fallbeispiel 2a 68-jähriger Patient Bekannte Koronare und hypertensive Herzkrankheit St. n. inferiorem Myokardinfarkt vor 6 Monaten Katheterintervention (PCI) mit Stentimplantation Seither beschwerdefrei und ordentlich belastbar Medikation: Bisoprolol (Concor ) Ramipril (Triatec ) Atorvastatin (Sortis ) Aspirin Clopidogrel (Plavix ) Vorgesehen zur Implantation einer Hüft-Totalprothese

11 adaptiert von ACCP Guidelines

12 Curfman GD, et al. N Engl J Med 2007, 356:

13 Chirurg. Eingriffe nach PCI C Patienten mit nicht-herzchirurgischen Eingriffen nach PCI mit Stenting van Kuijk JP, et al. Am J Cardiol 2009; 104:1229 3

14 Chirurg. Eingriffe nach PCI: Blutungen C van Kuijk JP, et al. Am J Cardiol 2009; 104:1229 3

15 Fallbeispiel 2b 68-jähriger Patient Bekannte Koronare und hypertensive Herzkrankheit St. n. inferiorem Myokardinfarkt vor 4 Monaten Katheterintervention (PCI) mit Stentimplantation Seither beschwerdefrei und ordentlich belastbar Medikation: Bisoprolol (Concor ) Ramipril (Triatec ) Atorvastatin (Sortis ) Aspirin Prasugrel (Efient ) Blutabgang ab ano (Coloskopie: Rectumcarcinom) Vorgesehen zur Low Anterior Resection

16 adaptiert von ACCP Guidelines

17 Dauer der Clopidogreltherapie Prospektive Kohortenstudie von 6816 Patienten nach DES-Implantation: Stentthrombosen in 73 Patienten Schulz S, et al. Eur Heart J 2009; 30:

18 Platelet inhibitors: Bridging Jambor C, et al. Anästhesist 2009; 58:

19 Thrombocytenaggregationshemmer Heparin + Antithrombin Niedermolekulare Heparine (+ Antithrombin) Clopidogrel (Plavix ) Prasugrel (Efient ) Abciximab (ReoPro ) Tirofiban (Aggrastat ) XIIIa Acetylsalizylsäure (Aspirin) mod. nach Corti R, et al. Kardiovaskuläre Medizin 2004; 7:

20 Fallbeispiel 3 58-jährige Frau Adenokarzinom des distalen Sigmas Geplant für eine Anteriore Resektion PA: - Diabetes mellitus Typ II, OAD - St. n. mechanischem Aortenklappenersatz vor 2 Jahren - EF aktuell 35% - St. n. TVT vor 10 Jahren nach Flug Orale Antikoagulation mit Marcoumar

21 Thromboembolisches Risiko Ansell J, et al. Chest 2004; 126:

22 Patienten mit Ereignisse (%) Orale Antikoagulation perioperativ Periinterventionelle Komplikationen nach Absetzen von oralen Antikoagulantien (prospektive observentionelle Kohortenstudie) 1 Thromboembolic events Thromboembolie 15 Bleeding events Blutungen Ohne Bridging n= Mit Bridging; n=108 Garcia DA, et al. Arch Intern Med. 2008, 168:63-9

23 Fallbeispiel 3 58-jährige Frau Adenokarzinom des distalen Sigmas Geplant für eine Anteriore Resektion PA: - Diabetes mellitus Typ II, OAD - St. n. mechanischem Aortenklappenersatz vor 2 Jahren - EF aktuell 35% - St. n. TVT vor 10 Jahren nach Flug Orale Antikoagulation mit Marcoumar

24 adaptiert von ACCP Guidelines Nein Nein Nein Hochrisikosituation Ja Nein Keine Hochrisikosituation

25 Mechanische Herzklappe Linksventrikuläre Auswurffraktion < 50% Vorhofflimmern Hyperkoagulabilität/Thrombophilie Status nach Thromboembolie adaptiert von ACCP Guidelines

26 adaptiert von ACCP Guidelines Nein Nein Nein Ja Hochrisikosituation Ja Nein Keine Hochrisikosituation

27 aptt = Aktivierte Prothrombinzeit, LMWH = Niedermolekulares Heparin, OP = Operation, UFH = Unfraktioniertes Heparin adaptiert von ACCP Guidelines

28 Bonow RO, et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:

29 Bridging Bonow RO, et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:

30 Bridging Bonow RO, et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:

31 Vitamin K Bonow RO, et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:

32 Fallbeispiel 4 50-jähriger Mann Rundherd im rechten Lungenunterlappen Geplant für eine Unterlappenresektion PA: Chronisches Vorhofflimmern, sonst gesund Orale Antikoagulation mit Marcoumar

33 adaptiert von ACCP Guidelines Nein Nein Nein Hochrisikosituation Ja CHADS-Score 2 Risikofaktoren Risikofaktoren Nein Keine Hochrisikosituation

34 Online Score-Rechner adaptiert von ACCP Guidelines

35 Thromboembolisches Risiko Gage BF, et al. JAMA 2001; 285: Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol 2011:57:e101-98

36 adaptiert von ACCP Guidelines Nein Nein Nein Nein Hochrisikosituation Ja CHADS-Score 2 Risikofaktoren Risikofaktoren Nein Keine Hochrisikosituation

37 LMWH = Niedermolekulares Heparin, OP = Operation, UFH = Unfraktioniertes Heparin adaptiert von ACCP Guidelines

38 Ansell J, et al. Chest 2004; 126:

39 Hans Rickli Miodrag Filipovic

Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch

Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch 20. TOGGENBURGER ANÄSTHESIE REPETITORIUM Fallvorstellung Gerinnungshemmende Medikamente Institut für Anästhesiologie Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch Fallbeispiel 1a 68-jähriger Patient Bekannte

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