Qualität und Transparenz im Krankenhaus

Transkript

1 Voraussetzungen für zukunfts- - und leistungsfähige stationäre Versorgung Qualität und Transparenz im Krankenhaus - Herausforderung und Chance Hannover, 19. November 2003 Referent: Michael Weller, Leiter Folie 1

2 Voraussetzungen für zukunfts- - und leistungsfähige stationäre Versorgung 05. November 2003 Goldgräberstimmung in der GKV KVen, Kassen und Kliniken wollen Chance zur integrierten Versorgung nutzen Ein Prozent sorgt für Bewegung im System 27. Oktober 2003 Dass ein kleiner Teil des Budgets für integrierte Versorgung vorgesehen ist, zwingt die Akteure zum Handeln Folie 2

3 Reformfelder des GMG Maßnahmen zur Stärkung der Patientensouveränität Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen Neugestaltung der Vergütung im ambulanten Bereich Neuordnung der Versorgung mit Arzneiund Hilfsmitteln Reform der Organisationsstrukturen Neuordnung der Versicherung für und der Versorgung mit Zahnersatz Neuordnung der Finanzierung Folie 3

4 Krankenhäuser im GMG Änderung der Zuzahlung Arbeitszeitbedingungen und AiP-Abschaffung Krankenhausapotheken Gemeinsamer Bundesausschuss und Institut Ermächtigung bei Unterversorgung Ambulante Leistungen im Rahmen von DMP Hochspezialisierte Leistungen Versorgungszentren Integrierte Versorgung Datenträgeraustausch Folie 4

5 Krankenhäuser im GMG Änderung der Zuzahlung Dauer: nicht mehr 14, sondern 28 Tage Höhe: nicht mehr 9 Euro, sondern 10 Euro Folie 5

6 Krankenhäuser im GMG Fahrkosten bei Verlegung Übernahme nur noch bei Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen oder bei einer mit Einwilligung der Krankenkasse erfolgten Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus Folie 6

7 Krankenhäuser im GMG Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen Vereinbarung von bis zu 0,2 % des Gesamtbetrages (0,4 % im Einstiegsjahr ab 2004) Voraussetzung: schriftliche Vereinbarung mit Arbeitnehmervertretung Verlängerung von 2003 bis 2009 Regelung ist schiedsstellenfähig. Folie 7

8 Krankenhäuser im GMG Abschaffung des AIP Mehrkosten in 2004 bis 2006 als Zuschlag Regelung ist schiedsstellenfähig. Folie 8

9 Neue Versorgungsformen und Vertragsmöglichkeiten Gesetz zur Modernisierung der GKV (GMG) kein genereller Einstieg in Vertragswettbewerb, d. h.: Fortbestand sektoraler Bedarfsplanung und Zulassung Weiterhin Dominanz der kollektivvetraglichen Regelungen vorsichtige Öffnung für einzelvertragliche Lösungen, insbesondere im Rahmen der IV Folie 9

10 AOK und Vertragswettbewerb (1) Liberalisierung des Vertragssystems Instrument zur Produktivitätssteigerung und Innovationsförderung ordnungspolitische und rechtliche Rahmenbedingungen müssen geschaffen werden Bedingungen für Effizienz morbiditätsorientierter RSA Leistungskatalog bundeseinheitlich sektorübergreifende Regelungen keine Ausnutzung marktbeherrschender Stellungen Markttransparenz durch Veröffentlichungsrechte und -pflichten Folie 10

11 AOK und Vertragswettbewerb (2) Evolutionäre Schritte Bis die Bedingungen vollständig erfüllt sind, kann in kontrollierten evolutionären Schritten die Liberalisierung des Vertragssystems voran getrieben werden. Folie 11

12 AOK und Vertragswettbewerb (3) stationärer Bereich z. B. Verträge mit Krankenhäusern für Versorgungsbedarfe mit bestimmten Leistungsmengen ambulanter Bereich z. B. Verträge mit zugelassenen Leistungserbringern, z. B. für spezialisierte Versorgungsleistungen soweit erforderlich: Verträge mit zusätzlichen Leistungserbringern Folie 12

13 AOK und Vertragswettbewerb (4) integrierte Versorgung neue Versorgungsformen bevorzugt behandeln koordinierender Arzt steuert Versicherte Anreize zur Umsetzung müssen für alle Beteiligten verstärkt werden Folie 13

14 Neue Gestaltungsoptionen Krankenhausapotheken Abgabe im Rahmen der ambulanten Versorgung nur bei Vertrag mit Krankenkassen, insbesondere über die Abgabepreise Übermittlung der Verordnungsdaten gemäß 300 Abs. 3 SGB V Folie 14

15 Neue Gestaltungsoptionen Ambulante Behandlung bei Unterversorgung Zulassungsausschuss kann Krankenhaus für Fachgebiete ermächtigen Vergütung wie Vertragsärzte Anmerkung: sinnvoll zum Abbau von Versorgungsdefiziten Kassen sollten selbst entscheiden können, mit welchem Krankenhaus sie zur Absicherung der Versorgung Verträge zur ambulanten Versorgung schließen diese Leistungen werden aus der Gesamtvergütung finanziert Folie 15

16 Neue Gestaltungsoptionen Ambulante Behandlung im Rahmen von DMP Krankenkassen können mit Krankenhäusern Verträge schließen Qualitätsanforderungen wie Vertragsärzte Folie 16

17 Neue Gestaltungsoptionen Ambulante Behandlung hochspezialisierter Leistungen (1) Krankenkassen können mit Krankenhäusern Verträge schließen Vergütung unmittelbar durch Krankenkassen entsprechend den vertragsärztlichen Vergütungen; Wirtschaftlichkeitsprüfung Krankenkassen Keine Budgetbereinigung vorgesehen! Einstiegskatalog nach 116 b Abs. 3 SGB V im GMG ist vom Gemeinsamen Bundesausschuss erstmals bis zu ergänzen und dann alle 2 Jahre zu prüfen Folie 17

18 Neue Gestaltungsoptionen Ambulante Behandlung hochspezialisierter Leistungen (2) hochspezialisierte Leistungen: CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen Brachytherapie seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen: Onkologische Erkrankungen Fehlbildungen, angeborene HIV/Aids Skelettsystemfehlbildungen und schwere Verlaufsformen neuromuskuläre Erkrankungen rheumatologischer Erkrankungen Multiple Sklerose schwere Herzinsuffizienz Anfallsleiden Tuberkulose Pädiatrische Kardiologie Mucoviszidose Frühgeborene mit Folgeschäden Hämophilie Folie 18

19 Noch vieles unklar:... z. B. DTA 1. Ambulantes Operieren nach 115 b Vertrag vorhanden, muss geändert werden (wegen OPS), Verhandlung demnächst 2. Hochschulambulanzen nach 117 b nicht mehr über KV, keine Bundeskompetenz, aber evtl. Verhandlungen 3. Hochspezialisierte Leistungen 116 b Abs. 2 direkt mit Kasse abzurechnen, SPiK legen gemeinsam DTA fest 4. KH-Ermächtigung bei Unterversorgung: über KV 5. DMP? 6. Integrierte Versorgung: SPiK legen gemeinsam DTA fest Folie 19

20 Neue Gestaltungsoptionen Medizinische Versorgungszentren fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen auch zugelassene Krankenhäuser können Träger sein Zulassung im Rahmen der Bedarfsplanung Ärzte (als Angestellte oder Vertragsärzte) sind Mitglied der KV können als juristische Personen betrieben werden Übergang in Niederlassung nach einer Frist von 5 Jahren möglich; in diesem Sonderfall kann das Versorgungszentrum Arztstelle neu besetzen Folie 20

21 Neue Gestaltungsoptionen Medizinische Versorgungszentren Anmerkungen: Versorgung aus einer Hand sinnvoll Stärkung des Wettbewerbs hilfreich bei Unterversorgung Stichworte: flexiblere Arbeitszeit, Teamarbeit, etc. Niederlassungsmöglichkeit nach 5 Jahren bei Überversorgung nicht sinnvoll Folie 21

22 Integrierte Versorgung Wesentliche Eckpunkte (1) Anschubfinanzierung: bis zu 1 % der Gesamt-/Krhs.-Vergütung; kann nicht von Krankenkassen als Finanzreserve genutzt werden bis Ende 2006 keine Beitragssatzstabilität gefordert kein Beitrittsrecht Dritter kein Sicherstellungsauftrag der KV, keine Rahmenverträge Vertragspartner verändert: keine KV, (Einzel-)Ärzte, Versorgungszentren, Apotheker, Krankenhäuser, stationäre + ambulante Reha-Einrichtungen, Managementgesellschaften Folie 22

23 Integrierte Versorgung Wesentliche Eckpunkte (2) Bonus in Satzung möglich nur zusätzliche Leistungen des Krankenhauses in der integrierten Versorgung vergütet, keine Budgetbereinigung Zulassungsstatus nicht bindend (N.B.: Begründung: keine vertragliche Aneignung eines Zulassungsstatus Folie 23

24 Integrierte Versorgung Wesentliche Eckpunkte - FAZIT - Die Entwicklungsmöglichkeiten neuer Versorgungsformen sind praktisch fast unbegrenzt; juristische Barrieren und ökonomische Hemmnisse werden beseitigt. KV ist als Vertragspartner ausgeschlossen, es sei denn, sie ist als Dienstleister/Berater von allen Vertragspartnern gewünscht. Drei Jahre Anschubfinanzierung, die aus einbehaltenen Mitteln gespeist wird - größere Sicherheit für Kostenträger bezüglich Finanzierung. Verwaltung durch Krankenkassen Rückzahlungsverpflichtung, sofern einbehaltene Mittel nicht ausgeschöpft werden. Nicht Selbstversorger; bieten eine Versorgung durch dazu berechtigte Leistungserbringer an. Der Einstieg in mehr Wettbewerb auf Leistungsseite ist geschafft. Folie 24

25 Integrierte Versorgung Auswahl an offenen Fragen Ist ein Nachweis der geschlossenen Verträge erforderlich und wenn ja, wem müssen sie vorgelegt werden? Wie eng ist die Formulierung geschlossene Verträge zu interpretieren? Gilt der Dreijahreszeitraum bezüglich der Mittelverwendung für drei Jahre nach Einbehalt oder ab Inkrafttreten des GMG? Ist ein einheitlicher Kürzungssatz für Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenhäuser einer Versorgungsregion anzusetzen? Ausschreibung? Folie 25

26 IV aus Sicht Vorstellung zur Vorgehensweise grundsätzlich: Weitgehende Ausschöpfung der Mittel zur Anschubfinanzierung nach 140 d zugunsten von IV-Projekten und um einen Entwicklungssprung in diesem Bereich zu erreichen Definition von Zielen, Anforderungen und Kriterien Entwicklung von Modelltypen Verausgabung der Mittel über transparente Vergabeverfahren konsequentes Controlling und Erfolgsbewertung (mit Konsequenzen) Folie 26

27 IV aus Sicht Ziele Steigerung der Effizienz der Versorgung bessere Qualität bei höchstens gleichen Kosten oder gleiche Qualität bei mindestens niedrigeren Kosten Strukturveränderungen zusätzliche gesundheitspolitische Verantwortung übernehmen Folie 27

28 IV aus Sicht Anforderungen und Messkriterien Eine Auswahl an Anforderungen an IV-Modelle Qualitätsanforderungen Einsatz von Qualitätsindikatoren, Qualitätsmanagement, Qualitätsdokumentation (auch für externe Zwecke) Ökonomische Anforderungen Nach Ende der Anschubfinanzierung müssen IV-Modelle effizienter als Regelversorgung sein. Anforderungen an Strukturveränderungen Veränderung des Leistungsangebots/Angebotsstruktur, Abbau von Doppelstrukturen Organisatorische Anforderungen Internes Regelwerk, Controlling und Sanktionsmöglichkeiten bei unseren Vertragspartnern Folie 28

29 IV aus Sicht Beispiele für Modelltypen indikationsübergreifend teils-teils indikationsbezogen Vernetzte Strukturen (wie bspw. Arztnetze u. Krankenhausnetze) Medizinische Versorgungszentren Trägereinrichtungen/ Management- Gesellschaften Geriatrische Versorgung Ressourcen-Sharing bei teuren Geräten Kompetenzzentren Komplexfallpauschalen Case-Management bei teuren und schweren Erkrankungen Folie 29

30 IV: Ausblick und Bewertung Einstieg in Vertragswettbewerb ist geschafft und wir werden die Chance nutzen. Versorgung wird differenzierter, aber auch unübersichtlicher. Rolle der KV muss sich ändern. Ideen- und Umsetzungswettbewerb wird gestärkt. Am Erfolg/Misserfolg wird sich zeigen, ob zukünftig noch mehr Vertragswettbewerb zugelassen wird. Aber auch: IV kann nicht alle Probleme des Gesundheitswesens lösen. Folie 30

31 Krankenhäuser im GMG Resümee Vorsichtige Öffnung der Krankenhäuser Einstieg in Einzelverträge Kein Anspruch auf Vertrag! AOK-Position: Wettbewerbliche Elemente zukünftig weiter ausbauen! Folie 31

32 Zukunftsbild Wer allein arbeitet addiert - wer zusammenarbeitet multipliziert. Autor: Ernst Baumann, Personalvorstand BMW also: Gesundheitsmanagement Folie 32

33 Zukunftsbild aber: Management ist wie Bergsteigen, wenn es weh tut, geht es erst richtig los. Autor: unbekannt Folie 33