HÄRTEFONDS DER ÖH MED WIEN UND MEDUNI WIEN

Transkript

1 HOCHSCHÜLERINNENSCHAFT AN DER MEDUNI WIEN NEUES AKH, EBENE 6M WÄHRINGER GÜRTEL WIEN +43 (1) UV(AT)OEHMEDWIEN.COM HÄRTEFONDS DER ÖH MED WIEN UND MEDUNI WIEN ANSUCHEN wegen finanzieller Notlage sozialer Bedüftigkeit Ausfall aus dem Sozialversicherungssytem plötzlich erhöhte Mietkosten Vorname Nachname Telefonnummer Staatsbürgerschaft Geburtsdatum Matrikelnummer Studienrichtung/Kennzahl Summe der ECTS des letzten Jahres 1

2 Familienstand Lebensgemeinschaft verheirtatet geschieden ledig getrennt lebend verwitwet Kinder nein ja: Name sowie Geburtsdatum davon in deinem Haushalt lebend: Einkommen der/s AntragstellerIn der letzten 6 Monate Kontostand Kontoinhaber IBAN BIC Studiengebühren 363,36 Beizulegen: - fortlaufende Kontoauszüge der letzten 3 Monate Anmerkungen der Sachbearbeiter_innen: Anmerkungen (wird von einem/r Mitarbeiter_in der ÖH Med Wien ausgefüllt): Bilanz: Beizulegende Unterlagen in Kopie! Bei unvollständigen Beilagen oder Unterlagen vor allem die finanzielle Situation betreffend wird der Antrag aus Zeitgründen ohne Begründung abgelehnt Zugelassen im aktuellen Studium seit Hast du die Studienrichtung schon einmal gewechselt? nein ja Wenn ja: ursprüngliche Studienrichtung und Datum des Studienwechsels: 2

3 Beizulegen sind: - Inskriptionsbestätigung / Studienbuchblatt - Studierendenausweis - Sammelzeugnis - Bestätigung über Beurlaubung / Diplomarbeit / Dissertation - Heiratsurkunden / Scheidungsurteil - Meldezettel des Antragstellers - Meldezettel der im Haushalt lebenden Kinder - Geburtsurkunden der Kinder - Wenn relevant: Vaterschaftsanerkennung für im Haushalt lebende Kinder Angaben zu den Eltern bzw. zum/r Partner_in Name der Mutter Beruf monatl. Einkommen (ca.) Name der Vaters Beruf monatl. Einkommen (ca.) Name des/der Partner_in Beruf monatl. Einkommen (ca.) 3

4 Beizulegen sind: - Meldezettel der Eltern - Meldezettel des Partners - Einkommensnachweis Einkünfte und Ausgaben Beziehst du Studienbeihilfe? nein ja Wenn ja, wie viel: monatlich Wenn nein, warum nicht? _ Höhe der monatlichen Einkünfte des Haushalts (auch deines Partners / deiner Partnerin Aus Erwerbstätigkeit: Arbeitslosengeld / Notstandshilfe: Pensionen, Renten: Karenzgeld / Kindergeld: Wohnbeihilfe: Familienbeihilfe (eigene / Partner_in): Familienbeihilfe für Kinder: Alimente: Unterstützungen von Eltern/Verwandten/Freunden: Unterstützungen von Bund, Land, Gemeinde oder anderen Stellen: nicht monetäre Unterstützungen: andere (z. B. Ferial- oder Gelegenheitsjobs, Spenden, etc.): Summe aller Einkünfte pro Monat 4

5 Beizulegen sind: - Arbeitsvertrag - Stipendienbescheid - Alimentationsvereinbarung - Pensionsbezugsnachweis - Karenzbezugsnachweis - Belege vom Sozialamt Höhe der monatlichen Ausgaben des Haushalts Miete: Energie/Heizung: Haushaltsversicherung: Rundfunk- und Fernsehgebühr: Krankenversicherung: Studienbezogene Kosten: Lebenserhaltungskosten: Fahrtenkosten: Kinderbetreuungskosten: Sonstiges: Zwingend notwendige einmalige Ausgaben (Medikamente, Gerichtskosten, amtliche Gebühren etc.): Summe aller Ausgaben pro Monat Beizulegen sind: - Alle Ausgaben sind durch Rechnungen oder Verträge zu belegen. 5

6 Angaben zu deiner Wohnung Hauptmiete Untermiete Studierendenheim Wohngemeinschaft Eigentum Wohnungsgröße (in m²) Mit wievielen Menschen lebst du zusammen: Beizulegen sind: - Mietvertrag / Heimbenützungsvertrag Hast du von der ÖH oder von anderen Stellen (z. B.: Caritas, AAI, ÖAD, WUS, BM:BWK, Landesregierung, AK usw.) in den letzten 12 Monaten eine finanzielle Unterstützung bekommen? nein ja: von wem, wieviel und wann: Begründung des Antrages (Darstellung deiner Notlage): _ Beizulegen sind: - Weitere Belege deiner Notlage (z.b.: ärztliche Bestätigung, Diebstahlanzeige, Therapie- oder Behandlungskostennachweis, Bestätigung des Mietrückstands o.ä.) Ich bestätige durch meine Unterschrift die Richtigkeit der Angaben. Insbesondere bestätige ich, keine nicht angeführten Einkünfte zu beziehen, sowie keine anderen Konten, oder Vermögen als angegeben zu besitzen. Ort, Datum Unterschrift 6

7 Checkliste Beilagen und Rechnungen: - Studienbuchblatt / Inskriptionbestätigung - Sammelzeugnis - Kopie des Studierendenausweis - Bestätigung über Diplomarbeit / Dissertation - Meldezettel des Antragstellers - Mietvertrag / Vereinbarung - Heiratsurkunde / Scheidungsurteil - Meldezetterl der im Haushalt lebenden Kinder - Geburtsurkunde der Kinder - Meldezetter der Eltern - Meldezettels des/der Partner_in - Einkommensnachweis der Eltern - Einkommensnachweis des/der Partner_in - Einkommensnachweis des/der Antragsteller_in - Arbeitsvertrag / Werksvertrag / Honorarnote - Stipendienbescheid - Alimentationsvereinbarung - Pensionsbezugnachweis - Karenzbezugnachweis - Belege vom Sozialamt - Fortlaufende Kontoauszüge der letzten 3 Monate - Fahrtkosten - Beleg über Krankenversicherungskosten - Telefon - Strom / Gas - Internet - Miete 7