Präqualifizierungsfragebogen Allgemeine Fragen zum Unternehmen

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1 Präqualifizierungsfragebogen Allgemeine Fragen zum Unternehmen Bitte vollständig ausfüllen! GmbH & Co. KG Postfach Erfurt 1. Name und Sitz der Gesellschaft Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Andreas Roß Firmenname Telefon Fax Straße, Hausnummer PLZ Ort Schwerborner Straße Erfurt HRA USt-IDNr. DE Gesellschaftsform UniCredit Bank AG Erfurt IBAN DE BIC HYVEDEMM498 Gesellschaftsform 3. Besteht eine Eintragung in das Berufsregister/Gewerbezentralregister (Handwerkskammer/Registergericht) oder Gleichwertiges Ihres Firmensitzes? Wenn : Bitte aktuell gültige Eintragungsbescheinigung beifügen, die nicht älter als 3 Monate ist oder Gleichwertiges! Persönlich haftender Gesellschafter: Geschäftsführungs-GmbH Geschäftsführer: Frank-Peter Tille Ulf Unger HRB Unternehmensstandorte Standort Verwaltung Stützpunkte Lager 5. Unternehmenskennzahlen (der letzten 3 Jahre) Umsatz Mitarbeiter TEN-CM-7/ I 4

2 Präqualifizierungsfragebogen Allgemeine Fragen zum Unternehmen Bitte vollständig ausfüllen! GmbH & Co. KG Postfach Erfurt Halten Sie die Regelungen des Sozialgesetzbuches IV bis VII ein und sind Sie im Besitz einer Unbedenklichkeitsbescheinigung der Sozialversicherer (Krankenversicherung oder Gleichwertiges)? Wenn : Bitte aktuell gültige Bescheinigung beifügen, die nicht älter als 3 Monate ist! 6.2. Haben Sie Kenntnis vom Mindestlohngesetz (MiLoG) und halten Sie dieses ein? Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Andreas Roß Schwerborner Straße Erfurt HRA USt-IDNr. DE UniCredit Bank AG Erfurt IBAN DE BIC HYVEDEMM Verfügen Sie übe eine Betriebshaftpflichtversicherung oder Gleichwertiges? Wenn : Bitte aktuell gültigen Nachweis (nicht älter als 3 Monate) über die Deckungssummen (Kopie der Versicherungspolice mit Angaben der Deckungssummen) beifügen! 8. Erkennen Sie für die Vertragsgestaltung und -abwicklung deutsches Recht an, falls europäisches Recht nicht vorgeht? Persönlich haftender Gesellschafter: Geschäftsführungs-GmbH Geschäftsführer: Frank-Peter Tille Ulf Unger HRB Treffen folgende Ausschlusskriterien gem. 124 I GWB auf Sie zu? Eröffnung oder beantragte Eröffnung des Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren Verfahrens über das Vermögen des Unternehmens, oder Ablehnung dieses Antrages mangels Masse eingeleitete Liquidation des Unternehmens nachweislich begangene schwere Verfehlung des Unternehmens, die seine Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt nicht ordnungsgemäße Erfüllung der Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung vorsätzliche Abgabe von unzutreffenden Erklärungen in Bezug auf Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit im Vergabeverfahren Wurde eine Person, deren Verhalten Ihrem Unternehmen nach 123 GWB zuzurechnen ist, wegen Verstoßes gegen eine der folgenden Vorschriften rechtskräftig verurteilt: TEN-CM-7/ , 129 a oder 129b des Strafgesetzbuches 2 I 4

3 Präqualifizierungsfragebogen Allgemeine Fragen zum Unternehmen Bitte vollständig ausfüllen! GmbH & Co. KG Postfach Erfurt oder 334 des Strafgesetzbuches, auch in Verbindung mit Artikel 2 1 des EU-Bestechungsgesetzes vom 10. September 1998, das zuletzt durch Artikel 6 Abs. 1 des Gesetzes vom 21. Juli 2004 geändert worden ist, Artikel 2 1 des Gesetzes zur Bekämpfung Internationaler Bestechung vom 10. September 1998, 1 Abs. 2 Nr. 10 des NATO-Truppen-Schutzgesetzes in der Fassung der Bekanntmachung vom 27. März 2008, 2 des Gesetzes über das Ruhen der Verfolgungsverjährung und die Gleichstellung der Richter und Bediensteten des Internationalen Strafgerichtshofes vom 21. Juni des Strafgesetzbuches Artikel 2 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung 108 e des Strafgesetzbuches 264 des Strafgesetzbuches 261 des Strafgesetzbuches 10. Verhandlungs- und Vertragssprache, sämtlicher Schriftverkehr, Besprechungen, Projektleitung, Vorarbeiter/Montageleitung, Dokumentation und Schulungen in deutscher Sprache? (Soweit die einzelnen Bereiche für die Abwicklung erforderlich sind.) Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Andreas Roß Schwerborner Straße Erfurt HRA USt-IDNr. DE UniCredit Bank AG Erfurt IBAN DE BIC HYVEDEMM498 Persönlich haftender Gesellschafter: Geschäftsführungs-GmbH Geschäftsführer: Frank-Peter Tille Ulf Unger HRB Wie viel Personal beschäftigen Sie in Ihrem Unternehmen derzeit? 12. Welche Qualifikationen liegen in welcher Anzahl vor? (z. B. Elektrotechnische Unterweisung, Gerätebedienung, Naturschutzkenntnisse, Bedienberechtigungen, Lehrgang für Pflanzenschutzmittel u. ä.) TEN-CM-7/ I 4

4 Präqualifizierungsfragebogen Allgemeine Fragen zum Unternehmen Bitte vollständig ausfüllen! GmbH & Co. KG Postfach Erfurt Erfolgte die Ausbildung Bestellung zur elektrotechnisch unterwiesenen Person (EuP) bei Thüringer Energie AG bzw. GmbH & Co. KG oder bei einem anderen Energieversorgungsunternehmen? Wenn : Bitte Qualifikationsnachweis bzw. Teilnahmebestätigung in Kopie beifügen! 14. Haben Sie ähnlich geartete Dienstleistungen bereits für andere Auftraggeber (oder auch für GmbH & Co. KG) erbracht? (Referenzliste) 15. Wo werden Ihre Abfälle entsorgt? Welche abfallrechtlichen Genehmigungen besitzen Sie? 16. Welche Gerätetechnik steht Ihnen zur Ausführung der ausgeschriebenen Leistungen zur Verfügung? (z. B. Rasenmäher mit Höhenbegrenzung - höchstens 2 m, Staubsauger, Motorsense, Fensterputzleiter Transportmittel, LKW u. ä.) Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Andreas Roß Schwerborner Straße Erfurt HRA USt-IDNr. DE UniCredit Bank AG Erfurt IBAN DE BIC HYVEDEMM498 Persönlich haftender Gesellschafter: Geschäftsführungs-GmbH Geschäftsführer: Frank-Peter Tille Ulf Unger HRB Gerät Anzahl 17. Nennen Sie uns die für Sie zuständige Berufsgenossenschaft und legen Sie den Nachweis bei. 18. Bitte füllen Sie den nachstehenden Fragebogen zum Arbeits-, Gesundheits-, Umweltschutz und Energieeffizienz aus! TEN-CM-7/ I 4

5 Fragebogen Arbeits-, Gesundheits-, Umweltschutz und Energieeffizienz Eines unserer definierten Unternehmensziele ist es die Gewährleistung eines optimalen Arbeits-, Gesundheitsund Umweltschutzes für die Menschen, die bei uns arbeiten. Bezüglich der Umsetzung der Arbeits- und Umweltschutzvorschriften sehen wir uns jedoch nicht nur gegenüber unseren eigenen Mitarbeitern in der Pflicht, sondern erwarten auch von unseren Auftragnehmern, dass der Schutz Ihrer Mitarbeiter vor Unfällen und arbeitsbedingten Erkrankungen ebenfalls einen hohen Stellenwert hat. Desgleichen erwarten wir die Einhaltung umweltrelevanter Vorschriften und den ressourcenschonenden Einsatz von Energie. Wir bemühen uns daher, für Ihr Personal die gleichen sicherheits- und umwelt-technischen Rahmenbedingungen wie wir für unser Personal zu schaffen, um so insgesamt die Sicherheits- und Umweltschutzkultur in unseren Anlagen positiv zu beeinflussen. Um uns einen Eindruck über die Organisation des Arbeits-, Gesundheits- und Umweltschutzes in Ihrem Unternehmen und den von Ihrem Unternehmen ggf. eingesetzten Subunternehmen* machen zu können, bitten wir Sie um die Beantwortung folgender Fragen: Firmenname und -anschrift: Berufsgenossenschaft: Organisation 1. Wie erfüllen Sie die gesetzlichen Vorschriften nach dem Arbeitssicherheitsgesetz und der Unfallverhütungsvorschrift DGUV 2 Betriebsärzte und Fachkräfte für Arbeitssicherheit?** a) durch eigene Sicherheitsfachkräfte oder b) durch einen überbetrieblichen Sicherheitsdienst oder c) durch das Unternehmermodell 2. Gibt es in Ihrem Unternehmen Zertifizierungen bzgl. folgender Managementsysteme?** Management für Gesundheitsschutz und Arbeitssicherheit (z.b. OHSAS 18001, Managementsystem der BG-en) zertifiziert nach: Qualitätsmanagement (DIN EN ISO 9001) Umweltschutzmanagement (DIN EN ISO 14001) Energiemanagement (z. B. DIN EN ISO 50001, DIN EN ) zertifiziert nach: Sonstiges: 3. Bitte nennen Sie uns Ansprechpartner in Ihrem Unternehmen für folgende Themengebiete: Arbeitssicherheit: Gesundheitsschutz: Umweltschutz/Energieeffizienz: Betriebsarzt: Tel.: Tel.: Tel.: Tel.: CM116/

6 Fragebogen Arbeits-, Gesundheits-, Umweltschutz und Energieeffizienz 4. Sind Sicherheitsbeauftragte gemäß den gesetzlichen Vorgaben in Ihrem Unternehmen benannt? Anzahl: 5. Werden Ihre Mitarbeiter für die Tätigkeit bei uns von Ihnen in einer für die Mitarbeiter verständlichen Art und Weise regelmäßig unterwiesen? zum Arbeits-/Gesundheitsschutz: zum Umweltschutz: zu Gefahrstoffe/Gefahrgut: zum sparsamen Einsatz von Energie: 6. Sind Ersthelfer/innen gemäß den gesetzlichen Grundlagen benannt und werden diese nach den gesetzlichen Zyklen weitergebildet? Anzahl: 7. Ist in Ihrem Unternehmen mindestens ein Mitarbeiter nach MVAS 99 (Merkblatt zur Regelung der Rahmenbedingungen an Baustellen im Straßenbereich) qualifiziert, Verkehrsregelpläne zu erstellten?** Arbeitssicherheit/ Gesundheitsschutz Anzahl: 8. Wie viele meldepflichtige Arbeitsunfälle (der BG gemeldete Unfälle) hatte Ihr Unternehmen in den vergangen drei Jahren zu verzeichnen? absolute Anzahl davon tödliche Anzahl der Mitarbeiter Vorhr vor zwei Jahren vor drei Jahren 9. Werden in Ihrem Unternehmen alle vorgeschriebenen arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt? 10. Haben/werden Sie für die in unserer Anlage durchzuführenden Arbeiten Gefährdungsbeurteilungen gemäß Arbeitsschutzgesetz, Gefahrenstoff- und Betriebssicherheitsverordnung erstellt (haben)? 11. Stellen Sie die geeignete und notwendige Persönliche Schutzausrüstung entsprechend der durchzuführenden Arbeiten gemäß der von Ihnen erstellten Gefährdungsbeurteilung zur Verfügung? PSA gegen Störlichtbogen (EN ) für ELT-Arbeiten mit mindestens Jacke (Front/Ärmel) Klasse 2, Hose Klasse Werden die Arbeits- und Betriebsmittel regelmäßig sicherheitstechnisch überprüft und das Ergebnis dokumentiert? CM116/

7 Fragebogen Arbeits-, Gesundheits-, Umweltschutz und Energieeffizienz 13. Werden regelmäßig Arbeitsplatz-/Baustellenbegehungen durch Ihr Unternehmen durchgeführt? 14. Sind Sie bereit, Ihre Betriebsunfälle mit Ausfallzeit ab einem Kalendertag, sowie nicht unerhebliche Umweltbelastungen auf Baustellen und die der Nachauftragnehmer dem Auftraggeber unverzüglich mitzuteilen? Umweltschutz / Entsorgung 15. Besitzen Mitarbeiter Ihres Unternehmens einen ADR-Schein zum Transport von Gefahrgut?** Für welche Klassen/Tanks? 16. Halten Sie die Forderungen des ADR/der GGVSEB ein? Das trifft auch bei der Verpackung, der Verladung und beim Transport von Gefahrgütern in geringen Mengen zu (z. B. Nutzung von Freistellungen, Ausnahmen). 17. Sind Betriebsbeauftragte für Abfall schriftlich bestellt?** 18. Werden Abfälle über Entsorgungsfachbetriebe entsorgt? 19. Sind Ihre Mitarbeiter (Baggerführer usw.) bzgl. des DVGW-Hinweises GW 129 bzw. VDE/FNN-Hinweises S 129 Sicherheit bei Bauarbeiten im Bereich von Versorgungsleitungen Schulungsplan für Ausführende, Aufsichtsführende und Planer qualifiziert, z. B. über die Initiative BALSibau bzw. deren autorisierte Bildungsträger?** 20. Besitzen Ihre Mitarbeiter einen Sicherheitspass mit den relevanten Eintragungen? Wir behalten uns vor, über diesen Fragebogen hinaus, weitere Prüfungen und Kontrollen vor und während des Auftrages vor Ort durch unsere Mitarbeiter durchzuführen. Bitte wenden Sie sich für Auskünfte im Zusammenhang mit der Beantwortung dieses Fragebogens an Ihren Ansprechpartner hinsichtlich dieses Vorgangs. Bei Bedarf wird dieser den Kontakt zu einer Sicherheitsfachkraft unseres Hauses herstellen. Personenbezogene Daten des Auftragnehmers, der mit Arbeitssicherheit/Umweltschutz beauftragten Personen, werden bei GmbH & Co. KG für den Fall möglicher Unfall-/ Ereignismeldungen und/oder den Fall eines Audits gespeichert und verarbeitet. Das Erheben, Speichern, Verändern oder Übermitteln dieser personenbezogenen Daten oder ihre Nutzung erfolgt daher lediglich als Mittel für die Erfüllung eigener Geschäftszwecke. CM116/

8 Fragebogen Arbeits-, Gesundheits-, Umweltschutz und Energieeffizienz Für die Beantwortung der Fragen danken wir Ihnen und hoffen auf eine sichere Zusammenarbeit. Erklärung des Auftragnehmers: Hiermit bestätigen wir die Vollständigkeit und Richtigkeit der getätigten Angaben und verpflichten uns im Falle des Vertragsabschlusses, die geltenden Arbeits-, Gesundheits- und Umweltschutzvorschriften sowie die Vorgaben der GmbH & Co. KG zu erfüllen. Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Auftragnehmers * Subunternehmen sind für die Reinigung und Pflege in Umspannwerken und Außenanlagen von Gasdruckregelstationen und Schiebergruppenplätzen sowie Trafostationen und landschaftsgestalterische Maßnahmen (einschließlich Winterdienst) bezüglich der im Eigentum der Thüringer Energie AG und im Besitz der GmbH & Co. KG stehenden Grundstücke (Leistungsverzeichnis Kapitel 23) nicht zugelassen. ** Entsprechende aktuell gültige Zertifikate/Nachweise sind beizulegen! CM116/

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