Mortalität und Todesursachen bei Patienten mit implantiertem Kardioverter-Defibrillator

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1 Diplomarbeit Mortalität und Todesursachen bei Patienten mit implantiertem Kardioverter-Defibrillator eingereicht von Christian Grebmer Zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Universitätsklinik für Innere Medizin Klinische Abteilung für Kardiologie unter der Anleitung von OA Dr. Peter Lercher Prof. Dr. Burkert Pieske I

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommene Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am Christian Grebmer II

3 Danksagung Zunächst möchte ich mich recht herzlich bei meinem Betreuer OA. Dr. Peter Lercher für die kompetente, freundliche und entgegenkommende Betreuung im Zuge der Verfassung dieser Arbeit, bedanken. Während dieser Zeit konnte ich von Dr. Lercher sehr viele neue, und für den späteren Berufseinstieg relevante kardiologische Inhalte erlernen und mein bestehendes Interesse vertiefen. Dr. Lercher hat mich zudem stets mit Respekt behandelt und ist auch trotz Zeitdruck immer für Vorschläge, Anregungen und Fragen zur Verfügung gestanden. Ein weiteres Dankeschön möchte ich meinem Zweitbetreuer, Herrn Prof. Dr. Pieske für die Erlaubnis, diese Arbeit an seiner Abteilung schreiben zu dürfen, ausdrücken. Dem Team der kardiologischen Ambulanz des Universitätsklinikum Graz danke ich ebenfalls recht herzlich für die freundliche Aufnahme und Kooperationsbereitschaft während der Datenerhebung. Meinem Freundeskreis, allen voran meinem Mitbewohner Hanno, ist ebenfalls ein großer Teil meiner bisher erreichten Leistungen zu verdanken. Ohne euch wären gewisse Abschnitte meiner Studienzeit nur halb so erfolgreich und erträglich gewesen, danke! Das größte Dankeschön gilt aber dennoch meinen Eltern- sie waren stets für mich da, haben mich in allen Lebenslagen unterstützt und waren auch in unangenehmeren Zeiten die beständigsten Säulen in meinem Leben. Ich danke ich euch allen von ganzem Herzen! III

4 Inhaltsverzeichnis Glossar und Abkürzungen Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Zusammenfassung Abstract VI IX XI XII XIII 1. Einleitung und Grundlagen Todesursachen der heutigen Zeit Plötzlicher Herztod Der ICD (implantable cardioverter defibrillator ) Geschichte des ICD Aufbau des ICD Arten des ICD ICD Implantation Komplikationen der ICD-Implantation Perioperative Komplikationen Postoperative Komplikationen Funktion des ICD Indikationen zur ICD Implantation ICD als Primärprophylaxe ICD als Sekundärprophylaxe ICD-CRT Studie Studienziele Methoden Patienten Studiendesign 32 IV

5 2.3. Datenerhebung Definition der Todesursachen Statistik Ergebnisse Demographische Daten Interventionen am Herzen vor der ICD Implantation Risikofaktoren Begleiterkrankungen Beschwerdesymptomatik Bestehende Medikation Kardiologische Abklärung Ergebnisse der Koronarangiographie Laborparameter Grunderkrankung Indikation zur ICD Implantation Implantierter ICD Typ Todesursachen Diskussion Zusammenfassung der Ergebnisse Vergleich mit anderen Studien Limitationen Fazit/Ausblick Quellenverzeichnis Curriculum Vitae 60 V

6 Glossar und Abkürzungen AHA ATP AVID bzw. CMP CABG CABG-Patch Trial CASH CIDS CPR CRT COPD DC-ICD DBD DINAMIT DCMP DM EF EKG ESC et. al. FDA American Heart Association Antitachykardes Pacing Antyarrhythmics versus Implantable Defibrillator Study beziehungsweise Kardiomyopathie Coronary Artery Bypass Graft Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial Cardiac Arrest Study Hamburg Canadian Implantable Defibrillator Study Kardiopulmonale Reanimation Kardiale Resynchronisationstherapie Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Dual chamber ICD (Zweikammer ICD) Diastolischer Blutdruck Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial Dilatative Kardiomyopathie Diabetes Mellitus Ejektionsfraktion Elektrokardiogramm European Society of Cardiology Et alii/ aliae- und andere Food and Drug Administration VI

7 FU HF HOCMP HTX ICD ICMP KHK LV MADIT MI MUSTT MOV NINS NT-proBNP NSVT NYHA PAE PAVK PCI PHT PTCA R-R Intervall RVOT SCD SC-ICD Follow up Herzfrequenz Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie Herztransplantation Implantierbarer Kardioverter- Defibrillator Ischämischer Kardiomyopathie Koronare Herzkrankheit Linker Ventrikel Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Myokardinfarkt Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Multiorganversagen Niereninsuffizienz N-terminal pro brain natriuretic peptide nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie New York Heart Association Pulmonalarterienembolie Periphere arterielle Verschlusskrankheit Perkutane Koronarintervention Plötzlicher Herztod Perkutane transluminale Koronarangioplastie Abstand zweier R-Zacken im EKG Rechtsventrikulärer Ausflusstrakt Sudden CardiacDeath (plötzlicher Herztod) Single chamber ICD (Einkammer ICD) VII

8 SCD-HeFT SBD SM SR ST SVT TIA VT VF z.b. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial Systolischer Blutdruck Schrittmacher Sinusrhythmus Sinustachykardie Supraventrikuläre Tachykardie Transitorische Ischämische Attacke Ventrikuläre Tachykardie Kammerflimmern zum Beispiel VIII

9 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 Todesursachenstatistik Abbildung 2 Todesursachenstatistik von 1980 bis Abbildung 3 Ursachen des plötzlichen Herztodes 4 Abbildung 4 Inzidenz des plötzlichen Herztodes 5 Abbildung 5 Pektoral implantierter ICD 6 Abbildung 6 Aufbau eines ICD 7 Abbildung 7 Einkammer ICD 8 Abbildung 8 Zweikammer ICD 9 Abbildung 9 Defibrillation von Kammerflimmern durch den ICD 18 Abbildung 10 Kaplan Meier Überlebenskurven in MADIT I 19 Abbildung 11 Kaplan Meier Überlebenskurven in MADIT II 20 Abbildung 12 Vergleich aller ICD Primärprophylaxe Studien 21 Abbildung 13 ICD Studien zur Sekundärprophylaxe 23 Abbildung 14 ICD-CRT System 25 Abbildung 15 Gesamtmortalität Primär- und Sekundärprophylaxe 26 Abbildung 16 Inzidenz von SCD und Tod durch Pumpversagen 27 Abbildung 17 Todesursachen bei ICD Patienten 28 Abbildung 18 Arhythmogene Todesursachen bei ICD Patienten 29 Abbildung 19 Nicht kardiovaskuläre Todesursachen bei ICD Patienten I 30 Abbildung 20 Nicht kardiovaskuläre Todesursachen bei ICD Patienten II 31 Abbildung 21 Klassifikation der Todesursachen 34 Abbildung 22 ICD Indikation und Mortalität 35 Abbildung 23 Demographische Daten 36 IX

10 Abbildung 24 Myokardinfarkt vor Implantation 36 Abbildung 25 Kardiopulmonale Reanimation und Myokardinfarkt 37 Abbildung 26 Interventionen am Herzen vor der ICD Implantation 38 Abbildung 27 Risikofaktoren 39 Abbildung 28 Begleiterkrankungen 40 Abbildung 29 NYHA Klassifizierung der Patienten 40 Abbildung 30 Resultate der Koronarangiographie 44 Abbildung 31 Grunderkrankungen 45 Abbildung 32 Indikationen zur ICD Implantation 46 Abbildung 33 Implantierte Gerätetypen 47 Abbildung 34 Todesursachen kardialer versus nicht kardialer Genese 49 X

11 Tabellenverzeichnis Tabelle 1 Mortalitätsraten 11 Tabelle 2 Inzidenz von Taschenhämatomen 11 Tabelle 3 Inzidenz eines Pneumothorax 12 Tabelle 4 Inzidenz von Infektionen des ICD- Systems 12 Tabelle 5 Medikation 41 Tabelle 6 EKG Rhythmus 42 Tabelle 7 EKG Leitungszeiten 42 Tabelle 8 Echokardiographie: EF und LV-Durchmesser 43 Tabelle 9 Echokardiographie: LV Hypertrophie 43 Tabelle 10 Ergebnisse der Ergometrie-Untersuchung 43 Tabelle 11 Laborparameter 45 Tabelle 12 Todesursachen 48 Tabelle 13 Mittleres Überleben nach ICD Implantation 50 XI

12 Zusammenfassung Einleitung: Der plötzliche Herztod (SCD) ist eine der häufigsten Todesursachen in den westlichen Industrienationen. Die Therapie der Wahl in der Prävention des plötzlichen Herztodes ist neben der Behandlung der kardialen Grundkrankheit die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators (ICD), sowohl in der Sekundärprävention bei Patienten nach überlebtem plötzlichen Herztod (SCD) oder hämodynamisch instabiler Kammertachykardie (VT) als auch in der Primärprävention bei Hochrisikopatienten ohne vorangegangenes Rhythmusereignis. Dennoch versterben bis zu 10% dieser Patienten pro Jahr. Die Haupttodesursachen sind kardial bedingt. Daten über andere, nicht kardial bedingte Todesursachen sind spärlich. Ziel dieser retrospektiven Untersuchung war die Analyse von Mortalität und Todesursachen bei ICD Patienten in Abhängigkeit von der kardialen Grundkrankheit und Indikation zur ICD Implantation. Methoden: Alle Patienten, die im Beobachtungszeitraum von 2000 bis 2010 an der Medizinischen Universität Graz einen ICD erhielten, wurden für die Untersuchung herangezogen. Diejenigen Patienten, die im Langzeitverlauf verstorben sind, wurden anschließend genau hinsichtlich demographischer Daten, Überlebensdauer nach ICD Implantation und Todesursachen analysiert. Ergebnisse: Insgesamt wurden 730 ICD Implantationen durchgeführt, davon 332 (45%) aus sekundärprophylaktischer Indikation. Im Nachbeobachtungszeitraum verstarben insgesamt 53 Patienten (7,3%). Ätiologisch lag bei diesen Patienten in 74% eine KHK vor, 11 Patienten hatten eine dilatative Kardiomyopathie. Die ICD Implantation erfolgte bei 17 Patienten (32%) aus primärprophylaktischer Indikation. Das mittlere Überleben nach ICD Implantation war 48 ± 35 Monate. Insgesamt sind 23 (43%) der Patienten an einer kardialen und 22 (42%) an einer nicht kardialen Ursache verstorben, davon 6 Patienten (11%) an einem Karzinom. 30% der Patienten verstarben an einem Herz-Kreislaufversagen, nur 1 Patient eines rhythmogenen Todes. Schlussfolgerungen: Im untersuchten Gesamtkollektiv betrug die Gesamtmortalität 7,3%, wobei es keinen Unterschied in der Häufigkeit kardial und nicht kardial bedingter Todesursachen gab. Ein Multiorganversagen (13%) und eine Malignomerkrankung (11%) waren die häufigsten Ursachen eines nicht kardial bedingten Todes. XII

13 Abstract Introduction: Sudden cardiac death (SCD) is one of the major causes of death in the Western world. The implantation of an implantable cardioverter-defibrillator (ICD) is the treatment of choice in those patients, who survived a SCD or suffered from a ventricular tachycardia. Furthermore patients that have a high risk of a SCD are also eligible candidates for a prophylactic ICD implantation. Nevertheless up to 10% of patients die each year despite having an ICD. The main reasons are cardiovascular causes. Data on noncardiovascular mortality, however, are still limited. The goal of this retrospective study is to assess mortality rates and causes of death in an unselected ICD patient population. Methods: All patients who received an ICD at the Medical University of Graz between 2000 and 2010 were included. Those patients, who died during the follow-up period, were evaluated according to the cause of death. Results: In total 730 ICDs were implanted, in 332 (45%) for secondary prevention. During the observation period 53 patients (7.3%) died. In 74% of those fifty-three patients coronary artery disease was the underlying heart disease, dilated cardiomyopathy in 11 cases. An ICD was implanted for primary prophylaxis in 17 patients (32%). The mean survival after the ICD implantation was 48 ± 35 months. 23 patients (43%) died due to cardiac causes and 22 (42%) due to non-cardiovascular causes, six of them were diagnosed with cancer. In 30% of the cases the cause of death was progressive heart failure, only one patient died due to a cardiac arrhythmic death. Conclusion: In this unselected group of ICD patients total mortality was 7,3%. There was no difference between cardiac and non-cardiac mode of death. Multi-organ failure (13%) and cancer (11%) were the most frequent causes of non-cardiovascular death. XIII

14 1. Einleitung und Grundlagen 1.1. Todesursachen der heutigen Zeit Die Prävalenz kardialer Todesursachen lag in Österreich im Jahr 2010bei 43 Prozent (1), an zweiter Stelle der Todesursachenstatistik stehen Malignome mit einem Anteil von 26 Prozent. Demzufolge sind 7 von 10 Todesfällen in Österreich kardialer oder neoplastischer Genese. In Abbildung 1 sind die Todesursachen, in Abhängigkeit vom Geschlecht, graphisch dargestellt. Abbildung 1: Todesursachenstatistik 2010 Vergleicht man die Sterblichkeitsstatistiken vom Jahr 1980 bis ins Jahr 2010 (Abbildung 2), so zeigt sich, dass die kardial bedingten Todesfälle im Verlauf signifikant abgenommen haben, die Anzahl der an Malignomen verstorbenen Patienten hingegen konstant bleibt. 1

15 Abbildung 2: Todesursachenstatistik von 1980 bis 2010 Die Reduktion der kardiovaskulären Mortalität ist einerseits durch den Fortschritt in der Medizin, andererseits durch ein verstärktes Gesundheits- bzw. Vorsorgebewusstseins in der Bevölkerung bedingt. In den vergangenen 30 Jahren hat sich sowohl die medikamentöse, als auch die interventionelle kardiale Therapie rasant weiterentwickelt und wurde signifikant verbessert. Durch die steten Bemühungen hinsichtlich einer flächendeckenden Verfügbarkeit von medizinischen Notfallsystemen ist es des Weiteren möglich geworden, potentiell lebensbedrohliche kardiovaskuläre Erkrankungen frühzeitig und effektiv behandeln zu können. 2

16 1.2. Plötzlicher Herztod Der plötzliche Herztod (PHT) oder Sudden Cardiac Death (SCD)ist definiert als plötzlicher, unerwarteter, natürlicher kardialer Tod innerhalb einer Stunde nach Symptombeginn. Die häufigsten Ursachen für den SCD sind Kammertachykardien und Kammerflimmern. (2) Man schätzt, dass in den USA circa 50 % aller an Herz Kreislauf-erkrankten Patienten an einem plötzlichen Herztod versterben. In Summe sind das umgerechnet zwischen und Patienten pro Jahr (3). Obwohl diese Angaben aus dem angloamerikanischen Raum stammen, sind diese Daten durchaus mit der Inzidenz des SCD in Europa bzw. Österreich vergleichbar (4). Von allen Ursachen eines plötzlichen Herztodes ist die koronare Herzkrankheit (KHK) mit über 80% am häufigsten. Die Grundlage bilden arteriosklerotische Veränderungen der Herzkranzgefäße, im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms kommt es zu einer Obstruktion eines der Herzkranzgefäße oder deren Äste mit akuter Minderversorgung des nachfolgenden Herzmuskelgewebes. Dies kann zu ventrikulären Herzrhythmusstörungen wie Kammertachykardien oder Kammerflimmern führen. Begünstigende Faktoren für eine KHK sind unter anderem ein arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Nikotinabusus oder Adipositas. In 10 15% sind hypertrophe oder dilatative Kardiomyopathien Ursachen eines plötzlichen Herztodes. Ionenkanalerkrankungen wie das Brugada-Syndrom oder das angeborene lange QT-Syndrom bzw. andererseits Klappenvitien oder angeborene Herzfehler machen insgesamt weniger als 5% aus (5). 3

17 Abbildung 3 : Ursachen des plötzlichen Herztodes (5) Besonders gefährdet, einen plötzlichen Herztod zu erleiden, sind Patienten, die bereits ein akutes Koronarereignis wie einen transmuralen oder nicht-transmuralen Infarkt erlitten hatten und eine dadurch bedingte hochgradig reduzierte Linksventrikelfunktion haben. Die Inzidenz einen SCD zu erleiden, liegt in dieser Patientenpopulation bei über 15%. Im Vergleich ist in der Normalbevölkerung das Risiko, an einem plötzlichen Herztod zu versterben unter 1 Prozent (5). Die Inzidenz des plötzlichen Herztodes in Abhängigkeit der Ausprägung der kardialen Erkrankung ist in Abbildung 4 dargestellt. 4

18 Abbildung 4: Inzidenz des plötzlichen Herztodes bei unterschiedlichen Populationen (5) Die Therapie der Wahl in der Prävention des plötzlichen Herztodes ist heutzutage die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators (ICD). 5

19 1.3. Der ICD (implantable cardioverter defibrillator) Geschichte des ICD Nach mehreren gescheiterten Anläufen und Bemühungen um Subventionen gelang es 1975 erstmals einem Team von Kardiologen unter der Leitung von Prof. Dr. Mirowski einem Hund den ersten funktionsfähigen ICD zu implantieren (6). Im Februar 1980 führten Mirowski und Mitarbeiter schließlich die erste ICD Implantation an einer Frau, die wiederholt Kammerflimmern überlebte durch (7). Zu diesem Zeitpunkt hatte das Gerät selbst noch ein Gewicht von 250 Gramm und musste abdominal implantiert werden. Zudem war eine Thorakotomie notwendig, da für die erforderliche Schockabgabe epicardiale Patches auf das Herz aufgenäht werden mussten. Durch die rasche Entwicklung wurden die Aggregate immer kleiner und ab Beginn der 90er Jahre war eine subpektorale Implantation möglich. Durch den Fortschritt im Bereich der Sondentechnologie konnten die Sonden nunmehr transvenös in die rechte Herzkammer eingeführt werden, eine Thorakotomie war nun nicht mehr vonnöten (Abbildung 5). Abbildung 5: pektoral implantierter ICD der neuesten Generation 6

20 1.3.2 Aufbau des ICD Der ICD setzt sich aus mehreren Komponenten zusammen, der Batterie, dem Kondensator, dem Mikroprozessor und dem Header, an dem die ICD-Sonden angeschlossen werden (Abbildung 6). Die Batterien selbst nehmen den größten Teil des Aggregates ein. Im Falle von Kammerflimmern ist zur Defibrillation in kürzester Zeit eine Energieabgabe bis zu 40 J von Nöten, dafür ist im Vergleich zum antibradykarden Schrittmacher, bei dem nur eine geringe Energieabgabe pro Zeiteinheit notwendig ist, ein spezielles Batteriesystem erforderlich. Um ventrikuläre Rhythmusstörungen erkennen und eine adäquate Therapie einleiten zu können, ist eine komplexe Elektronik erforderlich. Diese muss in der Lage sein, sowohl zwischen den unterschiedlichen Rhythmusformen (Vorhof bzw. Kammer) zu differenzieren, als auch eine adäquate Therapie einleiten zu können. Sämtliche Ereignisse (aufgezeichnete und behandelte Rhythmusstörungen) werden gespeichert und können im Rahmen der nächsten ICD Kontrolle ausgelesen und beurteilt werden. Entscheidend für die Funktionseinheit eines ICD sind ferner die ICD Sonden, mit der sowohl eine sichere Wahrnehmung intrakardialer Signale als auch nachfolgend eine adäquate Therapieabgabe über die Schockwendel gewährleistet sein muss. Abbildung 6: Aufbau eines ICD (8) 7

21 Arten des ICD Es werden drei Aggregattypen unterschieden. Einkammersystem-SC (single chamber) ICD Dieses System besteht aus dem Aggregat selbst und einer Elektrode, die transvenös im rechten Ventrikel (Apex oder rechtsventrikulärer Ausflusstrakt) fixiert wird. Über diese Elektrode erfolgt nun sowohl Wahrnehmung, Stimulation als auch Schockabgabe. Die Vorteile dieses Einkammersystems liegen in der kürzeren und somit auch geringen perioperativen Komplikationsrate im Vergleich zum Zweikammersystemm (9). Der Nachteil ist, dass weder eine Detektion von Vorhofsignalen, noch eine Vorhofstimulation möglich ist. Abbildung 7: Einkammer ICD (10) 8

22 Zweikammersystem-DC (dual chamber) ICD Bei Zweikammersystemen werden Sonden im rechten Vorhof und im rechten Ventrikel (Apex oder rechtsventrikulärer Ausflusstrakt) implantiert. Dadurch ist eine bessere Diskriminierung von supraventrikulären und ventrikulären Herzrhythmusstörungen möglich (11). Zweikammergeräte werden daher hauptsächlich bei Patienten mit langsamen Kammertachykardien zur besseren Differenzierung zwischen Kammertachykardien und Sinustachykardien verwendet (12). Patienten mit einem Sick Sinus Syndrom oder AV- Überleitungsstörungen (z.b. höhergradige AV-Blockierungen) sind weiteree Indikationen. Abbildung 8: Zweikammer ICD (10) Kardiale Resynchronisationstherapie- CRT-ICD Die Indikation zur Implantation eines ICDs mit kardialer Resynchronisationsfunktion ist bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz, reduzierter Linksventrikelfunktion mit einer Auswurffraktion unter 35% und einem Schenkelblockbild im EKG gegeben. Die bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz vorliegenden inter- und intraventrikulären Leitungsstörungen führen zu einer asynchronen Kontraktion der beiden Herzkammern mit weiterer Verschlechterung der Hämodynamik des Patienten. Ziel einer 9

23 Resynchronisationstherapie ist daher, eine Synchronisierung der Kontraktion mit konsekutiver Verbesserung der Auswurfleistung durch Stimulation beider Herzkammern zu erreichen. Neben einer Sonde im Vorhof und des rechten Ventrikels wird zusätzlich eine Sonde über den Coronarsinus in den Bereich des lateralen linken Ventrikels implantiert, um eine biventrikuläre Stimulation zu ermöglichen ICD-Implantation Aus einer anfangs sehr aufwendigen Operation wurde die Implantation eines Kardioverter- Defibrillators in den letzten Jahren zu einem einfachen Routineeingriff. In der Anfangsphase war eine Thorakotomie notwendig, um Patches für die Schockabgabe am Herzen außen anzubringen zu können. Mittlerweile werden bis zu drei Sonden transvenös unter Röntgenkontrolle im Herzen positioniert. Die Aggregate, die primär aufgrund der Größe abdominell implantiert werden mussten, werden heute zumeist in einer Muskeltasche unter dem Musculus pectoralis major eingepflanzt Komplikationen der ICD Implantation Perioperative Komplikationen Unter perioperativen Komplikationen versteht man jene Komplikationen, die während der Implantation und bis zu 30 Tage danach auftreten. Zu diesen zählen vor allem direkt operationsbedingte Komplikationen, wie zum Beispiel ein Pneumothorax, Blutungen oder Sondendislokationen. Mortalität Seit der Einführung der transvenösen ICD- Implantation ist die Mortalitätsrate signifikant gesunken. Derzeit ist die Mortalitätsrate unter 1%. In einer rezenten Untersuchung von Dewland und Mitarbeitern an über in den USA implantierten Geräten betrug die Krankenhausmortalität bei Einkammergeräten 0.23%, bei Zweikammergeräten 0.4% (9). In Tabelle 1 sind die Mortalitätsraten von Studien zusammengefasst, bei denen nur transvenöse ICD Implantationen durchgeführt wurden. 10

24 Studie Patienten Prozent Alter 2005 (13) % Grimm 1999 (14) 144 0% Duray 2009 (15) 822 1,3% DEFINITE 2004 (16) 229 0% MADIT CRT 2009(17) % Dewland 2011 (9) % Tabelle 1: Mortalitätsraten Taschenhämatome und Blutungen Im Rahmen der ICD-Implantation kann es zu Gefäßverletzungen und peri- bzw. postoperativen Blutungen kommen, die teils ein neuerliches chirurgisches Eingreifen erforderlich machen. Die Häufigkeit solcher Blutungskomplikationen wird zwischen 0% und 4,58 % angegeben. Studie Patientenanzahl Taschenhämatome Grimm1999 (14) % DEFINITE 2004 (16) 229 0% Wiegand 2004 (18) % Al-Khatib 2008 (19) Peterson2009 (20) % Dewland 2011 (9) % Tabelle 2: Inzidenz an Taschenhämatomen Pneumothorax Ein Pneumothorax entsteht, wenn im Rahmen der Venenpunktion der Pleuraspalt eröffnet wird. Das Auftreten eines Pneumothorax ist sehr selten und kommt zwischen 0 und 1,58 Prozent vor. 11

25 Studie Patientenanzahl Pneumothoraces Alter 2005 (13) % Al-Kathib2008 (19) % Peterson2009 (20) ,5% Dewland 2011 (9) % Tabelle 3: Inzidenz eines Pneumothorax Postoperative Komplikationen Infektionen Die Infektion des ICD Systems ist eine schwerwiegende Komplikation und erfordert zumeist eine komplette Explantation des Aggregates inklusive aller Sonden. Eine neuerliche Implantation eines neuen Gerätes kann erst nach Abheilung der Infektion durchgeführt werden. Die Häufigkeit von Infektionen beträgt je nach Literatur bis zu 2%. Studie Patientenanzahl Infektionen Alter 2005 (13) % Al-Kathib2008 (19) % Peterson2009 (20) % Dewland 2011 (9) % Tabelle 4: Inzidenz von Infektionen des ICD Systems Sondenbruch Sondenbrüche treten im Vergleich zur Sondendislokation hauptsächlich im Langzeitverlauf auf. Eine der häufigsten Ursachen ist das Subclavian-Crush Syndrom, das durch einen mechanischen Druck bei einem engen Zwischenraum zwischen Clavicula und erster Rippe verursacht wird. Gefahren eines Sondenbruches sind einerseits eine ineffektive Stimulation bzw. eine ineffektive Schockabgabe, andererseits durch Wahrnehmung von Störsignalen eine inadäquate Schockabgabe. Eine rasche chirurgische Revision ist daher erforderlich. 12

26 Sondendislokation Sondendislokationen hingegen treten vielfach in den ersten Monaten nach der Implantation auf. Die Häufigkeit wird je nach Literatur zwischen 1% und 11% angegeben (9, 13, 17, 20) Gerätefehler In seltenen Fällen kann ein Fehler im Aggregat selbst auftreten. Die Folgen sind einerseits inadäquaten Schockabgaben, andererseits fehlende Wahrnehmung von Rhythmusstörung und folglich eine fehlende adäquate Therapieabgabe. Ein sofortiger Aggregatwechsel ist bei diesen Patienten angezeigt. Inadäquate Schockabgabe Inadäquate Schockabgaben sind die häufigste und für die Patienten die am unangenehmste Komplikation. Die Inzidenz inadäquaten Schockabgaben konnte zwar durch die Implementierung neuer Algorithmen reduziert werden, liegt aber immer noch bei 10 20% (13, 14, 16, 17, 21, 22). Ursachen für eine inadäquate Schockabgabe sind hauptsächlich supraventrikuläre Tachykardien (zumeist tachykard übergeleitetes Vorhofflimmern), nicht anhaltende Kammertachykardien, Störsignale bedingt durch eine Sondendysfunktion oder Fehlwahrnehmung der T-Welle (23). 13

27 1.5. Funktion des ICD Die Funktionsweise eines ICD basiert auf folgendem Prinzip: Detektion, Differenzierung und schließlich Terminierung von ventrikulären Rhyhmusstörungen. (24) Detektion Die adäquate Wahrnehmung intrakardialer Signale ist Grundvoraussetzung für eine optimale Arrhythmie Erkennung. Die elektrischen Signale werden an der Sondenspitze erfasst, im ICD gefiltert und nachfolgend je nach programmierter Detektionszone klassifiziert. Der erste Schritt in der Detektion von Tachykardien ist die Messung der Herzfrequenz bzw. Tachykardie-zykluslänge. Wird eine bestimmte programmierte Schwelle überschritten, klassifiziert der ICD diese als Kammertachykardie. In den modernen ICDs werden 3 Tachykardiezonen unterschieden - langsame Kammertachykardie - schnelle Kammertachykardie - Kammerflimmern Für die einzelnen Zonen können unabhängig voneinander verschiedene Therapieformen gewählt werden. Detektionsalgorithmen Nach Detektion der Tachykardie dauert es je nach Programmierung eine definierte Zeitspanne, bevor eine Therapie abgegeben wird. Dadurch wird verhindert, dass nicht anhaltende Tachykardie Episoden behandelt werden. In den beiden Kammertachykardiezonen sind es je nach zugrunde liegender ICD Indikation zwischen 12 bis 30 konsekutive Tachykardieschläge, ehe eine Therapie abgegeben wird. Im Falle eines Kammerflimmerns ist der Detektionsalgorithmus unterschiedlich. Während des Kammerflimmerns kann es immer wieder zum Auftreten von ventrikulärem Undersensing- also dem Nicht-Erkennen ventrikulärer Signale aufgrund der teils starken Amplitudenschwankungen - kommen. Folglich werden für die Detektion von Kammerflimmern spezifische Algorithmen angewandt. 14

28 o X- aus Y- Kriterium: Hierbei werden die R-R Intervalle gemessen und wenn X von Y Intervalle, beispielsweise 18 von 24 Intervalle kürzer als das für die VF Zone programmierte Intervall, wird eine Therapie abgegeben o X % aus Y-Kriterium: Dieses Kriterium entspricht im Grunde dem vorhin genannten, ein gewisser Prozentsatz der Intervalle hat kürzer als das programmierte Intervall zu sein, bevor eine Therapie abgegeben wird o Durchschnittintervall-Kriterium: Dieser Algorithmus vergleicht das aktuelle R-R Intervall mit dem Durchschnittsintervall des aktuellen und der drei letzten Intervalle. Ist das aktuelle Intervall und das Durchschnittsintervall kleiner, wird ein VF-Zähler gestartet. Wird ein programmierter Mindestwert erreicht, erfolgt die Therapieabgabe. Differenzierung Zur Unterscheidung zwischen supraventrikulären und ventrikulären Tachykardien und damit Prävention inadäquater Therapieabgaben bei Vorhofrhythmusstörungen werden hauptsächlich drei Basiskriterien angewandt. Stability: Differenzierung von Vorhofflimmern Hier wird die Variabilität der R-R Intervalle gemessen. Überschreitet diese einen programmierbaren Wert, wird die Rhythmusstörung als Vorhofflimmern klassifiziert und keine Therapie abgegeben. Sudden Onset: Differenzierung einer Sinustachykardie Der Frequenzanstieg, ob allmählich oder abrupt, wird bei diesem Algorithmus beurteilt. Ist dieser kontinuierlich, handelt es sich um eine Sinustachykardie. Bei plötzlichem Beginn ist eine SVT oder VT vorliegend. Morphologie: Differenzierung SVT Beurteilt wird die Morphologie des QRS Komplexes. Bei einem Sinusrhythmus bzw. SVT ist der QRS Komplex gleich, da die Erregung in beiden Fällen über AV-Knoten und spezifisches Leitungssystem erfolgt. Kammertachykardien hingegen haben aufgrund ihres Ursprungs in einem der Ventrikel eine veränderte Morphologie. 15

29 Zweikammer ICD Der Vorteil des DC-ICD besteht darin, dass für die Differenzierung sowohl Ventrikel- als auch Vorhofsignale zur Verfügung stehen. Jede Herstellerfirma hat eigene Differenzierungsalgorithmen, deren gemeinsame Basis die Analyse des Verhältnisses von Vorhof- und Ventrikelfrequenz ist. Anhand dieser Differenzierungsalgorithmen ist es möglich, inadäquate Therapieabgaben signifikant zu reduzieren. Therapie Zur Terminierung ventrikulärer Arrhythmien gibt es je nach Rhythmusstörung drei Behandlungsformen. I. Antitachykardes Pacing (ATP) Durch die antitachykarde Stimulation ist es möglich, eine anhaltende Rhythmusstörung rasch und vor allem schmerzfrei zu beenden. Den meisten monomorphen Kammertachykardien liegt als Pathomechanismus ein Reentry-Kreis zugrunde. Durch Abgabe mehrerer Stimuli mit einer Frequenz, die höher als die Kammertachykardie ist, kann der Reentrykreis zumeist unterbrochen werden. Die Effektivität der antitachykarden Stimulation hängt unter anderem von der Zykluslänge der Kammertachykardie und der Nähe des Stimulationsortes zum Reentry Kreis ab. Formen der antitachykarden Stimulation Burst Stimulation: Bei dieser Therapieform wird eine bestimmte Anzahl von Stimulationsimpulsen abgegeben, wobei das Intervall zwischen den Stimulationsimpulsen konstant bleibt. Ramp Stimulation: Es erfolgt ebenfalls eine Abgabe von frei programmierbaren Stimulationsimpulsen, das Stimulationsintervall verkürzt sich jedoch von Impuls zu Impuls. Scan Stimulation: Bei dieser Stimulationsmethode wird zusätzlich das Startintervall zwischen den jeweiligen Therapieabgaben verkürzt. Eine Scan Stimulation kann mit den beiden oben genannten kombiniert werden. 16

30 Die Effektivität der ATP Therapie liegt, abhängig von der Tachykardiezykluslänge der Kammertachykardie zwischen 78 und 96% (24-30) und ist eine vor allem für die Patienten schonende und psychisch wenig belastende Therapiemöglichkeit ventrikulärer Tachykardien. Problematik: In seltenen Fällen kann jedoch nach ATP Abgabe die Kammertachykardie akzelerieren bzw. ins Kammerflimmern degenerieren. Die Häufigkeit wird mit bis zu 5% angegeben und tritt eher bei raschen Kammertachykardien und aggressiven ATP Stimulationsprotokollen auf (24). II. Defibrillation Die Defibrillation per se ist die Urfunktion eines implantierbaren Kardioverter- Defibrillators. Ziel ist es, Kammerflimmern, das ohne sofortige Therapie unweigerlich zum Tod führt, so rasch als möglich zu terminieren. Pathophysiologisch ist Kammerflimmern eine vollkommen desorganisierte ventrikuläre Rhythmusstörung, dem unzählige elektrische Erregungsfronten zugrunde liegen. Eine geordnete Kontraktion mit entsprechender Pumpleistung und Auswurf ist hierbei nicht mehr möglich, die Folge ist ein Herz-Kreislauf Stillstand. Der Mechanismus der Defibrillation besteht nun darin, das gesamte Myokard gleichzeitig zu depolarisieren. Dadurch wird eine weitere Ausbreitung der Flimmerwellen blockiert und die physiologische Erregung des Herzens, beginnend mit der Aktivität des Sinusknotens, kann wieder einsetzen. Die Effektivität einer Schockabgabe hängt von mehreren Faktoren ab. So spielt der Elektrolythaushalt, das Alter und das Gewicht des Patienten, die kardialen Vorerkrankungen, aber auch die Dauer bis zur Therapieabgabe des ICD eine große Rolle. Es hat sich gezeigt, dass eine erfolgreiche Defibrillation bei länger anhaltendem Kammerflimmern deutlich reduziert ist. Auch Medikamente haben einen Einfluss auf die Effektivität der Schockabgabe durch den ICD. Während beispielsweise eine Betablockertherapie keinen Einfluss auf die Defibrillationsschwelle hat, führt eine Dauermedikation mit dem Klasse III Antiarrhythmikum Amiodaron zu einer Erhöhung der Defibrillationsschwelle (31) 17

31 Die folgende Abbildung zeigt die erfolgreiche Terminierung von Kammerflimmern durch eine ICD Schockabgabe. Nachfolgend sind 2 Eigenschläge (VS) und ein ventrikulärer Stimulationsimpuls (VP) zu sehen. Abbildung 9: Defibrillationvon Kammerflimmern durch den ICD III. Kardioversion Die elektrische Kardioversion ist gleich einer Defibrillation, jedoch mit dem einen entscheidenden Unterschied, dass bei der Kardioversion R-Zacken getriggert ein elektrischer Schock abgegeben wird. Dadurch wird gewährleistet, dass der abgegebene Schock nicht in die vulnerable Phase der Herzaktion (aufsteigenden Teil der T-Welle) fällt und Kammerflimmern induzieren kann (24). 18

32 1.6. Indikationen ICD als Primärprophylaxe Unter Primärprophylaxe versteht man die vorbeugende Implantation eines ICD Aggregates bei Patienten mit einem hohen Risiko, einen plötzlichen Herztod zu erleiden, die aber noch kein Rhythmusereignis wie eine anhaltende Kammertachykardie oder Kammerflimmern hatten. MADIT I Die erste Studie (32), die einen signifikanten Vorteil einer prophylaktischen ICD- Implantation aufzeigte, war die MADIT Studie(multicenter automatic defibrillator implantation trial). 196 Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie (ICMP) nach stattgehabtem Myokardinfarkt (MI), einer Ejektionsfraktion (EF) unter 36% und einer dokumentierten Episode einer nicht anhaltenden ventrikulären Tachykardie wurden eingeschlossen. In einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 27 Monaten zeigte sich eine signifikante Reduktion der Gesamtmortalität um 56% in der ICD Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe, die konventionell medikamentös behandelt wurde. Abbildung 10:Kaplan Meier Überlebenskurven in der MADIT Studie (33) 19

33 MADIT II Die Nachfolgestudie MADIT II (34), umfasste ein größeres Patientenkollektiv. Insgesamt wurde 1232 Patienten mit vorausgegangenem MI und einer eingeschränkten EF von unter 31% eingeschlossen. In einem Nachbeobachtungszeitraum von durchschnittlich zwei Jahren zeigte sich auch in dieser Studie eine signifikante Reduktion der Mortalität (31 %) bei jenen Patienten, die einen ICD erhielten, im Vergleich zur Patientengruppe, die nur medikamentös behandelt wurde. Aufgrund der eindeutigen Ergebnisse dieser Studie hinsichtlich Verbesserung der Prognose durch den ICD, wurden diese Ergebnisse auch als Empfehlung in den aktualisierten Guidelines zur Gerätetherapie aufgenommen.(35) Abbildung 11: Kaplan Meier Überlebenskurvenin der MADIT II Studie (33) MUSTT-Studie In der multicenter unsustained tachycardia Studie(36) wurden die Patienten ebenfalls in zwei Gruppen randomisiert. Einschlusskriterien waren nicht anhaltende Kammertachykardien, eine EF von unter 40% und das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit (KHK). Patienten mit induzierbaren Kammertachykardien in der elektrophysiologischen Risikostratifizierung erhielten entweder eine antiarrhythmische Therapie oder Placebo. In der Gruppe der antiarrhythmischen Therapie erhielten 103 Patienten eine medikamentöse antiarrhythmische Therapie und 202 Patienten einen ICD. 20

34 Auch diese Studie zeigte, dass durch die Implantation eines ICDs die 5-Jahres- Gesamtmortalität signifikant reduziert werden konnte. (36) CABG-Patch In der CABG-Patch Studie (37) wurden insgesamt 900 Patienten mit KHK und geplanter Bypass Operation, reduzierter Linksventrikelfunktion unter 36% und pathologischem signalverstärktem EKG inkludiert. Bei 446 Patienten wurde im Rahmen der Bypass Operation zusätzlich ein ICD implantiert. In einer 32-monatigen Nachbeobachtungszeit zeigte sich kein signifikanter Mortalitätsunterschied in der ICD Gruppe im Vergleich zur konservativ medikamentös behandelten Gruppe. In der folgenden Abbildung werden alle publizierten Studien zur ICD Implantation als Primärprophylaxe nochmals aufgelistet und miteinander verglichen. Abbildung 12: Vergleich aller ICD Primärprophylaxe Studien (38) 21

35 ICD als Sekundärprophylaxe Im Gegensatz zur Primärprophylaxe betrifft die Sekundärprophylaxe jene Patienten, die bereits einen Herzkreislaufstillstand durch Kammerflimmern überlebten oder eine Kammertachykardie hatten. Die Wahrscheinlichkeit, dass in den folgenden 2 Jahren nach einem Erstereignis neuerlich eine ventrikuläre Rhythmusstörung auftritt, ist bei diesem Patientenkollektiv über 50%. Studien sollen nun zeigen, dass durch Implantation eines ICD ein Rezidiv-Ereignis verhindert und dadurch die Mortalität im Vergleich zur konservativ medikamentös behandelten Patientengruppe gesenkt werden kann. Die Vorreiterstudie war die so genannte DUTCH Studie (39), welche im Jahre 1995 veröffentlich wurde. Patienten mit KHK, Zustand nach Myokardinfarkt und überlebtem plötzlichen Herztod, denen ein ICD implantiert wurde, hatten einen signifikanten Überlebensvorteil im Vergleich zu Patienten mit rein konservativ antiarrhythmischer Medikation begann man mit der CASH (Cardiac Arrest Study Hamburg) Studie (40, 41), die Patienten nach überlebtem plötzlichen Herztod einschloss und bei denen nachfolgend entweder ein ICD implantiert oder eine antiarrhythmische Therapie (Amiodaron, Propafenon, Metoprolol) eingeleitet wurde. Die Therapie mit einem ICD führte im Vergleich wiederum zu einer Reduktion der Gesamtmortalität um 23%. In weiterer Folge wurden die Einschlusskriterien erweitert, so beispielsweise in der CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study) Studie (42). Eingeschlossen wurden hier nicht nur Patienten mit dokumentierter VT oder VF, sondern auch Patienten mit Synkope und in der elektrophysiologischen Untersuchung induzierbaren Kammertachykardien. Insgesamt wurden 659 Patienten inkludiert, 328 erhielten einen ICD, 328 eine Amiodaron Dauertherapie. Die ICD Therapie senkte nicht signifikant (p = 0.09) die Gesamtmortalität um 20% im Vergleich zur Amiodarontherapie. 22

36 Die AVID (Antiarryhthmics versus Implantable Defibrillator)- Studie (43) war mit einer Studienpopulation von 1016 Patienten die größte Vergleichsstudie in der Sekundärprävention. Einschlusskriterien waren wiederum ein überlebter plötzlicher Herztod aufgrund von dokumentiertem Kammerflimmern, Kammertachykardie mit Synkope oder anhaltende Kammertachykardie mit einer EF unter 40%. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen und zeigte einen signifikanten Überlebensvorteil in der ICD Gruppe im Vergleich zu medikamentösen Therapie mit Klasse III Antiarrhythmika. In Abbildung 13 sind die 3 ICD Studien zur Sekundärprävention zusammengefasst. Abbildung 13:ICD Studien zur Sekundärprophylaxe (38) 23

37 ICD-CRT Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz haben häufig atrioventrikuläre und ventrikuläre Leitungsstörungen und eine dadurch bedingte asynchrone Ventrikelkontraktion. Anfangs der 90er Jahre versuchte man, mittels einer speziellen AV-sequentiellen Stimulation die negativen hämodynamischen Effekte der Reizleitungsstörungen zu behandeln. (44) Im Jahre 1994 wurden dann erstmals bei einem Patienten mit hochsymptomatischer Herzinsuffizienz mittels eines speziellen Herzschrittmachers beide Herzkammern stimuliert. (45) Dadurch konnte eine signifikante Verbesserung der Beschwerdesymptomatik des Patienten erzielt werden. Die gleichzeitige Stimulation beider Herzkammern bewirkt, dass die beiden asynchron kontrahierenden Ventrikel wiederum synchron arbeiten (Resynchronisationstherapie). Dazu wird heute zusätzlich zur Vorhof- und rechtsventrikulären Sonde eine dritte Elektrode über den Sinus coronarius linksventrikulär implantiert (Abbildung 14). In mehreren Studien konnte eindrucksvoll gezeigt werden, dass sich durch diese Resynchronisationstherapie nicht nur die Symptomatik der Patienten und echokardiographische Parameter bessern, sondern auch die Prognose signifikant gebessert werden kann. (17, 47-52) Die Indikationen für eine Resynchronisationstherapie, in Kombination mit einem ICD sind Folgende (53): symptomatische Herzinsuffizienz reduzierte Linksventrikefunktion mit einer EF unter 36% Linksschenkelblockbild im EKG 24

38 Abbildung 14 : ICD-CRT System (46) 25

39 1.7. Studie Mortalitätsrisiko Viele groß angelegte Studien haben gezeigt, dass der ICD sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprophylaxe einen deutlichen Überlebensvorteil aufweist. Dennoch beträgt die jährliche Mortalitätsrate bis zu 10%. (54-57) In der von van Welsenes (57) veröffentlichten Studie konnte an insgesamt 2134 zwischen 1996 und 2008 inkludierten Patienten gezeigt werden, das es hinsichtlich Überleben keinen Unterschied bei Patienten mit primär- versus sekundärprophylaktischer ICD Indikation gab. Die 5-Jahres Mortalität betrug 25% in der Primärprävention und 23% in der Sekundärprävention. Die Kaplan Meier Mortalitätskurven sind in Abbildung 15 dargestellt. Einzig die Rate angemessener ICD Therapien war in der Patientengruppe mit primärprophylaktischer ICD Indikation geringer. Abbildung 15 : Gesamtmortalität - Vergleich Primär- und Sekundärprophylaxe (57) 26

40 Todesursachen der ICD Patienten Die Hauptaufgabe des ICD ist es, Patienten mit malignen Rhythmusstörungen, unabhängig von einer Grundkrankheit, vor dem plötzlichen Herztod zu bewahren. Die reine ICD Therapie (ohne kardiale Resynchronisation) terminiert aber alleinig ventrikuläre Arrhythmien, die kardiale Grundkrankheit per se wird dadurch nicht beeinflusst. Die ICD Implantation führt zwar zur Mortalitätsreduktion (rhythmogene Mortalität), die Träger von ICDs versterben aber zumeist an der kardialen Grunderkrankung, hauptsächlich an der progredienten Herzinsuffizienz, bzw an nicht kardiovaskulären Erkrankungen. In Abbildung 16 ist die Inzidenz des plötzlichen Herztodes, des Todes durch Pumpversagen bzw. anderer Todesursachen dargestellt. Abbildung 16: Inzidenz von SCD und Tod durch Pumpversagen (56) 27

41 Tod kardialer Genese Die Mortalitätsrate beträgt, wie vorhin erwähnt, je nach kardialer Grundkrankheit bis zu 10% pro Jahr. In über 50% ist die Todesursache kardialer Genese (Abbildung 18). Unter diesem Überbegriff werden beispielsweise ein Pumpversagen des Herzens im Rahmen einer terminalen Herzinsuffizienz oder ein akuter Myokardinfarkt zusammengefasst. Eine rhythmogen bedingte Todesursache ist ebenfalls dem Oberbegriff kardiale Todesursache zuzuordnen. Trotz ICD Therapie versterben Patienten teils an rhythmogenen Ereignissen, hauptsächlich durch repetitive ventrikulären Arrhythmien (elektrischer Sturm). In der von Duray et al. (55) durchgeführten Analyse waren sogar 16% aller Todesfälle rhythmogener Genese (Abbildung 17, 18). Abbildung 17 : Todesursachen bei ICD Patienten (55) Es gibt natürlich mehrere Gründe, warum ventrikuläre Arrhythmien nicht durch den ICD beendet werden können. So sind zum Beispiel therapieresistente Rhythmusstörungen häufig mit Verschiebungen des Elektrolythaushaltes, einer zusätzlichen kardialen Ischämie als Trigger oder einer terminalen Herzerkrankung vergesellschaftet. 28

42 Abbildung 18 : rhythmogenetodesursachen bei ICD Patienten (55) Prinzipiell ist die Evaluierung der Todesursachen bei ICD Patienten, speziell der rhythmogen bedingten, sehr schwierig, denn vielfach ist es, vor allem bei ambulant betreuten Patienten, die nicht in einem Krankenhaus versterben, nicht möglich, den implantierten ICD post mortem abzufragen und so Verdachtsfälle von rhythmogenen Todesfällen zu bestätigen oder zu widerlegen. Tod nicht kardialer Genese Da der typische ICD Patient größtenteils höheren Alters ist und häufig Co- Morbiditäten bestehen, sind je nach Literatur (55, 56) 20 bis 27% der Todesfälle nicht kardial bzw. nicht kardiovaskulär bedingt (Abbildung 19, 20). In den meisten Studien, die Überlebensraten und Todesursachen präsentieren, wird jedoch nicht explizit auf die nicht kardialen Todesursachen eingegangen. Einen ungefähren Einblick geben bisweilen multizentrische Medikamentenstudien an chronisch herzinsuffizienten Patienten. So sind zum Beispiel bei der von Remme et al (58) durchgeführten Vergleichsstudie von 1112 verstorbenen Patienten mit Herzinsuffizienz (NYHA II-IV, EF <35%) 69 an einer malignen Erkrankung, 11 an einer Pneumonie, 13 an einer gastrointestinalen Erkrankung (Blutung, Kolitis, Pankreatitis) und vier an einem Multiorganversagen verstorben. Bei 5 Patienten konnte die Todesursache nicht eruiert werden. Diese Ergebnisse sind in Abbildung 19 dargestellt. 29

43 Abbildung 19: nicht kardiovaskuläre Todesursachen bei ICD Patienten I (58) Die Abbildung 20 zeigt eine weitere, von Zile und Mitarbeitern (59) veröffentlichte Herzinsuffizienzstudie, in der Irbesartan und Placebo als Therapie verglichen wurde. Abermals sind es hier die Malignome, die mit 39 Prozent den größten Teil der nichtkardiovaskulär bedingten Todesursachen ausmachen. An nächster Stelle stehen mit 27 Prozent Infektionen. 30

44 Abbildung 20: nicht kardiovaskuläre Todesursachen bei ICD Patienten II (59) 1.8. Studienziele Die Mortalitätsrate unter ICD Patienten beträgt bis zu 10% pro Jahr (17, 51-57, 60, 61). Endpunkte der ICD Studien sind größtenteils Gesamtmortalität und Hospitalisierung. Eine genaue Analyse der Todesursachen wurde in diesen Studien zumeist nicht durchgeführt. Ziel der vorliegenden Studie war es, die genauen Todesursachen bei ICD Patienten, die an der Klinischen Abteilung für Kardiologie der Medizinischen Universität Graz nachgesorgt werden, zu analysieren. Im Rahmen der vorliegenden Analyse wurden alle verstorbenen Patienten, denen im Zeitraum von 2000 bis 2010 aus primär- oder sekundärprophylaktischer Indikation ein ICD implantiert wurden, im Hinblick auf deren Todesursachen untersucht und speziell die nicht kardiovaskulär bedingten Todesursachen genau evaluiert. 31

45 2.Methoden 2.1. Patienten In der Studie wurden alle Patienten, die an der Klinischen Abteilung für Kardiologie der Medizinischen Universität Graz im Zeitraum vom bis zum einen ICD oder ICD/CRT erhalten haben, eingeschlossen. Die für die Analyse verwendeten Daten wurden im Rahmen der Routinekontrollen an der Rhythmusambulanz der Klinischen Abteilung für Kardiologie der Medizinischen Universitätsklinik Graz erhoben. All jene Patienten, die in diesem Zeitraum verstorben sind, wurden hinsichtlich demographischer Daten, Überlebensdauer und Todesursache analysiert Studiendesign Die vorliegende Studie ist eine retrospektive Erhebung von Daten zur genaueren Erfassung der Todesursachen all jener Patienten, bei denen eine ICD Implantation aus primär- oder sekundärprophylaktischer Indikation durchgeführt wurde Datenerhebung Die Daten dieser Analyse wurden der digitalen Datenbank der KAGES, den archivierten Krankenakten, Kumulativbefunden und den Aufzeichnungen der ICD Abfrageergebnisse entnommen. Sofern im Falle des Ablebens eines Patienten das Todesdatum beziehungsweise die Todesursache nicht vermerkt war, wurde Kontakt zum letzten betreuenden Arzt aufgenommen und diese erhoben. Demographische Daten zum Zeitpunkt der ICD Implantation inklusive Laborparameter, Präimplantationsbefunde und ICD-Abfrageergebnisse im Langzeitverlauf wurden erfasst. In die im Rahmen dieser Arbeit beschriebene Auswertung wurden folgende Parameter einbezogen: 32

46 - Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht - stattgehabte Reanimation (CPR) - stattgehabte Synkope - anamnestischer Myokardinfarkt - stattgehabte Herzkatheterintervention oder Herz-Operation - Schrittmacherträger - Begleiterkrankungen und Risikofaktoren - Medikamentenanamnese - NYHA Klasse - Blutdruck und Herzfrequenz in Ruhe - EKG - Echokardiographie - Ergometrie - Koronarangiographie - Kardio-spezifische Laborparameter - ICD Typ und Modell - Implantationsdatum - Todesdatum - Todesursache 2.4. Definitionen der Todesursachen 33

47 Die Todesursachen wurden wie folgt eingeteilt (2, 55): - Tod kardialer Genese rhythmogen nicht rhythmogen vaskulär - Tod nicht kardialer Genese nicht kardiovaskulär - unbekannte Todesursache Abbildung 21: Klassifikation der Todesursachen 2.5. Statistik Kontinuierliche Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung, kategoriale Daten als absolute und relative Häufigkeit (Zahl, Prozentsatz) angegeben. Unterschiede in den einzelnen Gruppen wurden bei gegebener Normalverteilung mittels t- Tests analysiert, bei fehlender Normalverteilung kamen nicht parametrische Tests zur Anwendung. P-Werte < 0.05 wurden als statistisch signifikant angesehen. Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Statistikprogramm SPSS Version

48 3. Ergebnisse 3.1. Demographische Daten Im Zeitraum zwischen und wurden an der Klinischen Abteilung für Kardiologie der Medizinischen Universität Graz an insgesamt 730 Patienten eine ICD Implantation durchgeführt. Bei 332 Patienten (46%) wurde aus sekundärprophylaktischer Indikation und bei 398 Patienten aus primärprophylaktischer Indikation ein ICD Aggregat implantiert. Im Nachbeobachtungszeitraum verstarben insgesamt 53 Patienten (7.3%). Implantationsindikationen und Mortalität Primärprophylaktische Implantation Primärprophylaktisch Verstorben Sekundärprophylaktische Implantation Sekundärprophylaktisch verstorben 1,3 % 2,7% 46% 50% Abbildung 22: ICD und Mortalität Die demographischen Daten der verstorbenen Patienten sind in den nachfolgenden Abbildungen dargestellt. Die Daten wurden zum Zeitpunkt der ICD Implantation erhoben. 35

49 Männlich 49 92% Weiblich 4 8% Gewicht (kg) 79 ± 12 (49-104) Größe (cm) 173 ± 7 ( ) BMI (kg/m 2 ) 26.3 ± 3.5 ( ) Alter 67 ± 10 (42-81) SBD* (mmhg) 124,7 (80-177) DBD** (mmhg) 73,6 (50-98) Abbildung 23: Demographische Daten (* systolischer Blutdruck; ** diastolischer Blutdruck) Von den 53 im Langzeitverlauf verstorbenen Patienten hatten 39 Patienten (74%) eine koronare Herzerkrankung und 66% der eingeschlossenen Patientenn hatten vor der Implantation bereits mindestens einen Myokardinfarkt erlitten. Myokardinfarkt vor Implantationn 34% (n=18) Kein Myokardinfarkt 66% (n=35) Status post Myokardinfarkt Abbildung 24: Myokardinfarkt vor Implantation 36

50 Von diesen 66% (n=35) mussten 14 Patienten reanimiert werden. Zwei der eingeschlossenen 53 Patienten mussten zwar ebenfalls kardiopulmonal reanimiert werden, hatten aber keinen Myokardinfarkt erlitten. Kardiopulmonale Reanimation und stattgehabter Herzinfarkt CPR und MI Myokardinfarkt CPR Abbildung 25: kardiopulmonale Reanimation und stattgehabter Herzinfarkt 37

51 3.2. Interventionen am Herzen vor der ICD Implantation In der Vorgeschichte hatten von den 53 Patienten 18 (34%) eine Bypass Operation. 28 Patienten (53%) hatte vor der ICD Implantation zumindest einmal eine Koronarintervention. Bei 3 Patienten wurde wegen höhergradiger AV Blockierung bzw. bradykarder Vorhofflimmerarrhythmie ein permanenter Schrittmacher implantiert. Von den Patienten, bei denen vor der ICD Implantation eine Bypass Operation durchgeführt wurde, hatten 15 Patienten (83%) auch eine perkutane Koronarintervention PCI CABG CABG und PCI Schrittmacher 5 0 Abbildung 26: Interventionen am Herzen vor der ICD Implantation 3.3. Risikofaktoren Das Risikofaktorenprofil der 53 Patienten ist in Abbildung 27 dargestellt. 35 Patienten hatten eine hypertensive Herzkrankheit, die Hälfte (n=27) wiesen im Labor eine Hypercholesterinämie auf und 26% (n=14) waren Raucher. An einem Diabetes mellitus litten 41% (n=22) der eingeschlossenen Patienten. 38

52 Risikofaktoren Patienten HHK Hyperchol. Nikotinabusus DM II Abbildung 27: Risikofaktoren 3.4. Begleiterkrankungen Von den 53 Patienten hatten 10 (19%) eine begleitende periphere arterielle Verschlusskrankheit, 25 % (n=13) litten an einer Niereninsuffizienz und bei 19% (n=10) wurde eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung diagnostiziert. Einen stattgehabten Insult oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA) hatten anamnestisch 23% (n=12) der Patienten vor der ICD Implantation. Fünf Patienten hatten in der Vorgeschichte ein Karzinom (Hodenkarzinom, Kolonkarzinom 3x, Prostatakarzinom). 39

53 Begleiterkrankungen 25% 20% 15% 10% 5% 0% PAVK NINS COPD ST. p. TIA/Insult Malignom Abbildung 28: Begleiterkrankungen 3.5. Beschwerdesymptomatik Die Einteilung der Schweregrade der Herzinsuffizienzen erfolgte nach der New York Heart Association in die Schweregrade I bis IV. Im Mittel wiesen die Patientenn eine NYHA Klasse 2.4 ± 0.5 auf. NYHA Stadien 40% 30% 20% 10% 0% NYHA I NYHA I-II NYHA II NYHA II-III NYHA III NYHA III-IV Abbildung 29: NYHA-Klassifizierung der Patienten 40

54 3.6. Bestehende Medikation Die Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung nach der ICD Implantation ist in Tabelle 5 angeführt. Medikation Patienten Prozent ACE Hemmer 38 72% Statine 33 62% Beta-Blocker 45 85% Angiotensin Antagonist 11 21% Aldosteronantagonisten 22 42% Diuretika 37 70% Thrombo ASS 20 38% Orale Antikoagulation 35 66% Klasse I Antiarrhythmikum 2 4% Amiodaron 7 13% Sotalol 0 0% Kalziumantagonisten 2 4% Digitalis 18 34% Tabelle 5: Medikation 41

55 3.7. Kardiologische Abklärung Vor der geplanten ICD Implantation wurden routinemäßig eine komplette kardiologische Abklärung mit EKG, Echokardiographie, zumeist einer Ergometrie sowie eine Koronarangiographie durchgeführt. 64% (n=34) der Patienten hatten vor der ICD Implantation im EKG einen Sinusrhythmus, bei 25% (n=13) der Patienten wurde ein Vorhofflimmern diagnostiziert. Sinusrhythmus Vorhofflimmern Vorhofflattern Schrittmacherrh Patienten Prozent 64% 25% 4% 8% Tabelle 6: EKG Rhythmus 6 Patienten hatten eine atrioventrikuläre Leitungsverzögerung (AV-Block Grad I), bei 30 Patienten zeigte sich eine intraventrikuläre Leitungsstörung (QRS Komplex 120 ms.). Min Max Durchschnitt PQ Zeit ± 40 QRS Zeit ± 37 Tabelle 7: Leitungszeiten im EKG 42

56 Die Ergebnisse der Echokardiographieuntersuchung sind in Tabelle 8 und 9 dargestellt. Min Max Durchschnitt Einheit Ejektionsfraktion ± 14 % LVEDD ± 9 mm Tabelle 8: Echokardiographie: EF und LV-Durchmesser LVLV Hypertrophie hie Ja Nein Patienten 8 45 Prozent 15% 85% Tabelle 9: Echokardiographie: LV Hypertrophie Bei 33 Patienten wurde vor der geplanten ICD Implantation eine Ergometrie nach den WHO Kriterien zur Objektivierung der Belastbarkeit durchgeführt. Die mittlere Belastbarkeit der Patienten betrug 80 Watt, dies entsprach 51% der vorgegebenen Sollleistung. In die Berechnung der maximalen Herzfrequenz wurden sowohl Patienten mit Sinusrhythmus als auch mit Vorhofflimmern einbezogen. Dementsprechend zeigten die Ergebnisse der maximalen Herzfrequenz eine starke Variation. Min Max Durschnitt Einheit Ergometrie max Watt ± 33 Watt Ergometrie max % ± 17 % Ergometrie max HF ± 31 Schläge pro Minute Ergometrie max HF in % ± 20 % Tabelle 10: Ergebnisse der Ergometrieuntersuchung 43

57 3.8. Ergebnisse der Koronarangiographie Bei allen Patienten wurde vor der geplanten ICD Implantation eine Koronarangiographie durchgeführt. 39 Patienten (74%) hatten eine KHK, bei 11 (21%) wurde die Diagnose einer dilatativen Kardiomyopathie gestellt KHK Operierte KHK DCM Abbildung 30: Resultate der Koronarangiographie 3.9. Laborparameter Die Resultate der laborchemischen Untersuchungen sind in Tabelle 11 dargestellt. Auffallend war, dass 39 Patienten ein Kreatinin > 1.1 mg/dl und 14 Patienten ein Kreatinin > 1.5 mg/dl aufwiesen. Dies spiegelt sich auch in der im Mittel deutlich reduzierten Kreatinin- Clearance von 64 ml/min dieser Patienten wieder. Im Mittel waren die BNP Werte sehr hoch, nur 15 Patienten hatten einen Wert < 1000 pg/ml. 44

58 Min Max Mittel Hb ± 1.8 Einheit g/dl Kreatinin 0.6 GFR 28 probnp 180 GGT 18 Na 129 Tabelle 11: Laborparameter ± ± ± ± ± 3 mg/dl ml/min pg/ml U/l mmol/l Grunderkrankung Die Mehrzahl der Patientenn hatten eine koronare Herzerkrankung oder eine dilatative Kardiomyopathie (94%), bei 2 Patienten war die zugrunde liegende Herzerkrankung eine hypertroph obstruktive Kardiomyopathie und bei einem eine arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC) OP KHK KHK DCM HOCM ARVC Abbildung 31: Grunderkrankung 45

59 3.11. Indikationen zur ICD Implantation Bei 17 Patienten (32%) wurde aus prophylaktischer Indikation ein ICD Aggregat implantiert. Die Mehrheit der Patienten hatten zuvor Kammertachykardien (34%) oder Kammerflimmern (26%). Bei 4 Patienten wurde in der elektrophysiologischen Untersuchung eine anhaltende Kammertachykardie ausgelöst und nachfolgend ein ICD Gerät implantiert. Indikationen zur ICD Implantation VF 32% (n=17) 26 % (n=14) VT 8% (n=4) 34% (n=18) Elektrophysiologisch induzierbare VT Prophylaxe Abbildung 32: Indikationen zur ICD Implantation Implantierter ICD Typ In knapp der Hälfte der Patienten wurde ein Zweikammeraggregat implantiert, in 15% ein System mit kardialer Resynchronisationstherapie. Bei einem Patientenn musste aufgrund ungünstiger anatomischer Verhältnisse des Coronarsinus (stabile Sondenlage linkslateral bzw. linksposterolateral nicht möglich) eine epikardiale Sonde implantiert werden. 46

60 CRT mit epicardialer Sonde CRT DDD VVI Abbildung 33: implantierte Gerätetypen 47

61 3.13. Todesursachen 40 Patienten (75%) verstarben im Krankenhaus. Von den 13 nicht in einem Krankenhaus verstorbenen Patienten, wurden die zuletzt als betreuende Ärzte eingetragenen Mediziner kontaktiert und zur Todesursache befragt. 30% der Patienten sind an einem Herz-Kreislaufversagen verstorben. 3 Patienten verstarben im Rahmen eines akuten Myokardinfarktes, weitere 3 Patienten nach erfolgter Herztransplantation. 1 Patient verstarb an einer hämodynamisch instabilen unaufhörlichen Kammertachykardie, die weder medikamentös, noch nach internen bzw. externen Kardioversionen anhaltend terminierbar war. 6 Patienten entwickelten im Langzeitverlauf nach der ICD Implantation ein Karzinom, an dem sie verstarben. Bei 8 Patienten konnte die genaue Todesursache nicht eruiert werden. Todesursachen Prozent Patienten Herz-Kreislaufversagen 30% 16 Myokardinfarkt 6% 3 Herztransplantation 6% 3 Pulmonalarterienembolie 2% 1 VT 2% 1 Insult 4% 2 Pneumonie 2% 1 Multiorganversagen 13% 7 Sepsis 4% 2 Malignome 11% 6 Perioperativ bei Hüft-TEP 2% 1 Suizid 2% 1 während Dialyse 2% 1 unbekannt 15% 8 Tabelle 12: Todesursachen 48

62 Insgesamt sind 23 (43%) der Patienten an einem Tod kardialer und 22 (42%) an einem Tod nicht kardialer Genese verstorben. Todesursachen 15% (n=8) 43% (n=23) Tod kardialer Genese Tod nicht kardialer Genese Unbekannt 42% (n=22) Kardiale Todesursache Arrhythmogen Nicht arrhytmogen 4% Nicht kardiale Todesursache Kardiovaskulär Nicht kardiovaskulär 14% 96% 86% Abbildung 34: Todesursachen kardialer versus nicht kardialer Genese 49

63 Das mittlere Überleben nach ICD Implantation betrug durchschnittlich 4 Jahre. 13 Patienten lebten weniger als 2 Jahre nach der ICD Implantation. Bei einem Patienten wurde 2 Monate nach der ICD Implantation eine Herztransplantation durchgeführt, ein Monat später verstarb der Patient am akuten Graftversagen. 11 Patienten hingegen lebten länger als 7 Jahre nach der Geräteimplantation, 2 länger als 10 Jahre. Min Max Mittel Monate ± 35 Tabelle 13: mittleres Überleben nach ICD Implantation 50

64 4. Diskussion 4.1. Zusammenfassung der Ergebnisse Die vorliegende Studie zur Mortalität und Todesursachen bei Patienten nach ICD Implantation behandelt ein Thema, welches in der ICD-Nachsorge der vergangenen Jahre eher ins Hintertreffen geraten ist und nur selten detailliert in den verschiedenen Studien angegeben wird. In der vorliegenden Studie konnte gezeigt werden, dass 43 % der Patienten nach ICD Implantation an einer Todesursache kardialer Genese und 42 % an einer nicht kardialen Todesursache verstarben. Bei 15% der verfolgten Patienten konnte die Todesursache nicht genau definiert werden. Bei den meisten an kardialen Ursachen verstorbenen Patienten führte nicht eine ventrikuläre Rhythmusstörung per se zum Tod, sondern überwiegend ein Herzversagen bzw. seltener ein akuter Myokardinfarkt. In dem untersuchten Patientenkollektiv verstarb nur 1 Patient an einer unaufhörlichen Kammertachykardie, die weder medikamentös, noch nach Kardioversion anhaltend terminierbar war. Dennoch belegen Studien, dass trotz optimierter ICD Therapie nach wie vor therapieresistente maligne Arrhythmien je nach Untersuchung in bis zu 20 Prozent auftreten können. (55, 62, 63). Die teils sehr divergierenden Daten kommen in erster Linie dadurch zustande, dass nicht alle ICD Geräte gleich nach dem Tode abgefragt werden können. In der vorliegenden Studie verstarben 25% außerhalb des Krankenhauses, bei denen post mortem in keinem Fall eine Geräteabfrage erfolgte. Der Prozentsatz an rhythmogen bedingten Todesfällen könnte daher auch höher sein. Bei den Patienten, die an einer nicht kardialen Ursache verstorben sind, machen mit einem Anteil von über 85 Prozent die nicht kardiovaskulär bedingten den größten Teil der Todesursachen nicht kardialer Genese aus. Die häufigste Ursache war hier das Multiorganversagen mit 13% aller Todesursachen, gefolgt von Malignomen mit 11%. Die Hypothese, dass möglicherweise Patienten mit einem ICD eine höhere Rate an Karzinomen 51

65 aufweist, wurde nicht bestätigt. In der vorliegenden Studie verstarben 6 Patienten an einem Malignom. Die mittlere Nachbeobachtungszeit von der ICD Implantation bis zum Todeszeitpunkt betrug bei diesen 6 Patienten 68 Monate. Keine dieser Patienten hatte bei Implantation einen Hinweis auf eine bösartige Erkrankung. Bei 15 Prozent der verstorbenen Patienten konnte die Todesursache nicht genau bestimmt werden und war auch nach Kontaktaufnahme mit den zuletzt behandelnden Ärzten nicht exakt möglich. Eine exakte Bestimmung der Todesursache ist sicherlich nur durch Geräteabfrage und Obduktion möglich, die aber nur im Falle eines Todes im Krankenhaus durchgeführt werden kann Vergleich mit anderen Studien Im Vergleich mit der von Duray und Mitarbeitern (55) durchgeführten Studie, welche mit 225 verstorbenen Patienten ein weitaus größeres Patientenkollektiv umfasst, hatten 55% der Patienten eine kardiale und 31% eine nicht kardiale Todesursache. In 13% war die Todesursache unklar, ähnlich unseren Studienergebnissen mit 15%. Ein rhythmogen bedingter Tod trat mit 16% (37 Patienten) vergleichsweise häufig auf. In dieser Studie wurde aber auch die pulslose elektromechanische Dissoziation (3/37 Patienten) in die Berechnungen mit aufgenommen. Weitere 15/37 Patienten verstarben plötzlich und außerhalb des Krankenhauses - eine rhythmogene Ursache wurde hier nur vermutet. In 16/37 Patienten (43%) oder bei 7% aller in dieser Studie verstorbenen Patienten war eine elektrische Instabilität mit rezidivierenden Episoden von Kammertachykardien bzw. Kammerflimmern die Todesursache. Die jährliche Mortalität mit 7,6 Prozent bei Duray und Mitarbeitern (55) war vergleichbar mit den Ergebnissen der durchgeführten Studie (7,3%). Eine weitere, von Zile und Mitarbeitern (59) durchgeführte Studie untersuchte die Todesursachen der I-PRESERVE Studie. In dieser Studie wurden herzinsuffiziente Patienten mit erhaltener Linksventrikelfunktion inkludiert und entweder mit Irbesartan bzw. Placebo therapiert. (64) In dieser Untersuchung waren 60 Prozent der Todesfälle kardiovaskulärer und 52

66 30 Prozent nicht kardiovaskulärer Genese. Bei den restlichen 10 Prozent war es wiederum nicht möglich eine genaue Todesursache zu ermitteln. In dieser Studie wurden primär Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz, jedoch einer linksventrikulären Auswurffraktion über 45% eingeschlossen. Keiner dieser Patienten hatte einen ICD aus primärprophylaktischer Indikation. Von den 4128 primär inkludierten Patienten verstarben 881 Patienten im Langzeitverlauf, was einer jährlichen Mortalität von 5.2% entspricht. Die kardiovaskuläre Mortalität war mit 60% deutlich höher im Vergleich zu unserer durchgeführten Studie bzw. einem vergleichbaren, nicht selektioniertem ICD Patientenkollektiv (55). Kardiale Haupttodesursache war in der I-PRESERVE Studie mit 26% der plötzliche Herztod. Dies ist umso mehr erstaunlich, da diese Patienten eine erhaltene Linksventrikelfunktion (mittlere Auswurffraktion 59% am Studienbeginn) hatten. Tod durch Pumpversagen trat in 14% der Fälle auf. Dies ist im Vergleich zur vorliegenden Studie mit 30% deutlich geringer. Die Ursachen dafür sind sicherlich in der fortgeschritteneren kardialen Grunderkrankung der Patienten zu finden. So lag bei unserer Studie die mittlere linksventrikuläre Auswurffraktion bei 33%, der linke Ventrikel war mit 62 mm im Mittel deutlich dilatiert und 57% der Patienten hatten bereits interventrikuläre Leitungsstörungen (im Vergleich zu 8% in der I-PRESERVE Studie) Limitationen Das retrospektive Design dieser Untersuchung und das geringe Patientenkollektiv mit 53 Patienten sind die hauptsächlichen Limitationen. Die Erhebung von Daten ist bei jeder retrospektiven Untersuchung eingeschränkt bzw. aufgrund fehlender Unterlagen teils gar nicht durchführbar. Im Speziellen ist die exakte Beurteilung der Todesursache vor allem bei Patienten, die nicht im Krankenhaus versterben, schwierig. Dies wäre nur durch eine Obduktion gegeben, die aber nur in Ausnahmefällen durchgeführt wird. Des Weiteren ist eine genaue Differenzierung von rhythmogen bzw. nicht rhythmogen bedingter kardialer Todesursache nur durch eine postmortem Abfrage des ICD Aggregates möglich. Dies kann im Falle des Ablebens im Zentralkrankenhaus (implantierendes Zentrum) problemlos durchgeführt werden, in einem nicht spezialisierten Primär-Krankenhaus mit 53

67 geringer Erfahrung in der ICD Therapie gestaltet sich dies schon schwieriger und im Falle eines Todes außerhalb des Krankenhauses ist dies praktisch unmöglich, da ein eigenes Team dazu notwendig wäre. Eine weitere Limitation ist, dass die Untersuchung nur an einem Zentrum durchgeführt wurde. Durch zentrumspezifische Standards könnte hier ein Bias entstehen. Andererseits hat eine Single Center Studie den Vorteil, dass ein nicht selektioniertes Patientengut die Realität eher widerspiegelt als Multicenterstudien mit eng gefassten Ein- und Ausschlusskriterien Fazit / Ausblick Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die jährliche Mortalität des untersuchten Patientenkollektivs mit 7,3% vergleichbar mit denen anderer Studien ist. Die Todesursachen per se, vor allem die rhythmogen bedingte, sind im Vergleich zu Studien mit ähnlichem Patientenkollektiv gering different. Ursache hierfür dürfte die teils fehlende ICD Abfrage post mortem sein. In der vorliegenden Studie waren Herz-Kreislauf- sowie Multiorganversagen die häufigsten Todesursachen, was angesichts der zumeist fortgeschrittenen kardialen Grunderkrankung sowie den Begleiterkrankungen nicht verwunderlich erscheint. Die nicht kardiovaskulär bedingte Mortalität hingegen war mit 36% im Vergleich zu Medikamentenstudien bzw. vergleichbaren ICD Studien gering erhöht. Ein Überwiegen von Malignomerkrankungen als nicht kardiovaskuläre Todesursache konnte in der durchgeführten Untersuchung nicht aufgezeigt werden. Daher ist ein generelles Tumorscreening vor einer geplanten ICD Implantation nicht unbedingt notwendig. Um jedoch eine Empfehlung dahingehend aussprechen zu können, bedarf es jedoch weiterer Studien mit einem größeren Patientenkollektiv. 54

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73 6. Curriculum Vitae Christian Grebmer Baldramsdorf 35 A-9805Baldramsdorf +43(0)676/