Hiermit beantrage ich die Aufnahme in die Freiwillige Feuerwehr Königsdorf e. V. Telefon Mobil Adresse. Telefon Mobil Adresse

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1 Hiermit beantrage ich die Aufnahme in die e. V. als *aktives Mitglied *(Hinweis in der Fußzeile) 1. Personalien Vorname Nachname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Geburtsdatum Telefon Mobil Adresse 2. Erziehungsberechtigte (bei Minderjährigen).. Vorname Nachname,. Straße, Hausnummer PLZ, Ort,. Geburtsdatum Telefon Mobil Adresse *Ein aktives Mitglied in der kommunalen Einrichtung ist automatisch Mitglied im gemeinnützigen Verein e.v. Ein förderndes Mitglied ist nur im gemeinnützigen Verein e.v. Mitglied. Stand : Seite 1 von 5

2 3. Schul- oder Berufsverhältnis Name der Schule / des Arbeitgebers Berufsausbildung / voraussichtliches Berufsziel 4. Hilfsorganisationen (wenn zutreffend) Ich bin/war Mitglied in folgenden Hilfsorganisationen / Ich habe folgende Lehrgänge besucht (Kopie der Lehrgangsbestätigung beilegen) Ich bin (zutreffendes bitte ankreuzen) O Schwimmer O Nichtschwimmer 5. Führerscheinklassen (wenn zutreffend) Ich bin im Besitz folgender Führerscheinklassen 6. Bildrechte und Datenschutz Mit der Anmeldung erkläre ich mich (Erziehungsberechtigte) grundsätzlich damit einverstanden, dass Veranstaltungen (auch Jugendveranstaltungen) dokumentiert werden und die angefertigten Fotos, Filme oder sonstiges Material im Rahmen der gemeinnützigen Aufgabenstellung der Feuerwehr auf verantwortungsvolle Art und Weise veröffentlicht und verwendet werden. Ein Vergütungsanspruch entsteht dadurch nicht. Diese Einwilligung kann jederzeit schriftlich wiederrufen werden. Ich bin damit einverstanden, dass die hier angegebenen persönlichen Daten zu Verwaltungszwecken durch die Feuerwehr in eine Datenbank aufgenommen und gespeichert werden dürfen. Der / die Antragsteller/in erklärt, dass das Einverständnis zu den beiden vorstehenden Punkten auch über das 18. Lebensjahr hinaus in der Feuerwehr weiter gilt. Stand : Seite 2 von 5

3 7. Erklärung / Verpflichtung Ich verpflichte mich, als aktives Mitglied an den Veranstaltungen der Feuerwehr regelmäßig, pünktlich und in vollständiger Dienstkleidung teilzunehmen. Als Ausnahme gelten Urlaub, Krankheit, Schulbesuch, beruflichen Verpflichtungen oder dringende persönliche Angelegenheiten. Der Kommandant (bei Jugendveranstaltungen der Jugendwart) ist in den oben genannten Fällen zu informieren. die bei der Feuerwehr erhaltene Dienstkleidung sowie Geräte und Fahrzeuge pfleglich zu behandeln, ausschließlich aus dienstlichen Gründen zu benutzen und bei mutwilliger Beschädigung zu ersetzen. Bei Jugendlichen sind die Erziehungsberechtigen haftbar. durch kameradschaftliches Verhalten zu einem guten Zusammenhalt in der Feuerwehr beizutragen. bei Übungen oder Einsätzen den jeweils kürzesten Weg von der Wohnung zum Feuerwehrhaus bzw. umgekehrt zu benutzen, da ansonsten kein Versicherungsschutz seitens der Gemeindeunfallversicherung besteht. bei allen Veranstaltungen der Feuerwehr und während meiner Mitgliedschaft in der Feuerwehr die Regelungen des Jugendschutzgesetzes einzuhalten. Mir ist bekannt, dass ich bei Missachtung der einzelnen Punkte dieser Verpflichtung aus der Feuerwehr ausgeschlossen werden kann. Es gelten zusätzlich die Rechte und Pflichten die sich aus der Satzung der Freiwilligen Feuerwehr e.v. ergeben. Eine Fassung der derzeit gültigen Vereinssatzung finde ich auf der Homepage der FF unter: wollen uns unterstützen? Stand : Seite 3 von 5

4 Gesundheitliche und körperliche Einschränkungen Es sind mir keine körperlichen und gesundheitlichen Einschränkungen bekannt, die gegen eine Aufnahme in die Feuerwehr sprechen. Ich fühle mich den körperlichen Anforderungen des Feuerwehrdienstes gewachsen. Die Information über die freiwillige gesundheitliche Selbsteinschätzung der DGUV habe ich ausgefüllt und dabei O O Einschränkungen keine Einschränkungen (alle Fragen mit nein beantwortet) festgestellt. Ich habe die Erklärung / Verpflichtung gelesen, verstanden und stimme dieser zu. Ich bestätige hiermit, dass alle Punkte im Antragsformular vollständig und wahrheitsgemäß ausgefüllt wurden. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in (Bei Minderjährigen) Unterschrift des Erziehungsberechtigten Von der Feuerwehr auszufüllen! Der Aufnahmeantrag wird O befürwortet O abgelehnt, den.... Unterschrift Unterschrift Vorstand Kommandant Stand : Seite 4 von 5

5 - SEPA Lastschriftmandat- (Einzugsermächtigung) Gläubiger Id: DE88ZZZ Mandatsreferenz ist der Name des Mitgliedes Ich ermächtige hiermit die e.v. Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Freiwilligen Feuerwehr e.v. auf meinem Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belastenden Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Name, Vorname: Geburtsdatum: Anschrift: Bank: BIC: IBAN DE Kontoinhaber (falls vom Mitglied abweichend) Ort, Datum und Unterschrift des Kontoinhabers Stand : Seite 5 von 5

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