Schlaganfallprävention mit oraler Antikoagulation (OAK) Lars G. Hemkens Basel Institute for Clinical Epidemiology and Biostatistics

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1 Schlaganfallprävention mit oraler Antikoagulation (OAK) Lars G. Hemkens Basel Institute for Clinical Epidemiology and Biostatistics Basel, März 2014

2 Eine 76-jährige Frau hatte kürzlich einen Schlaganfall und benötigt seither häusliche Pflege. Der 52-jährige Sohn hat Bluthochdruck und Diabetes. Es geht ihm gut. Bei einer Routineuntersuchung beim Arzt wird ein EKG geschrieben. Es wird Vorhofflimmern diagnostiziert. Der Arzt erklärt, dass hierdurch ein höheres Risiko für einen Schlaganfall besteht. Dieses Risiko kann durch Medikamente gesenkt werden, die jedoch ernste Nebenwirkungen haben können.

3 Schlaganfall Basics Hirninfarkt: Minderdurchblutung des Gehirns, meistens Blutgerinnsel (ca. 85% der Fälle) Hirnblutung (ca. 15% der Fälle) Geschätzt ca Fälle/Jahr in der Schweiz Eine der häufigsten Todesursachen und Ursachen für dauerhafte Behinderung Leichte bis schwerwiegende Symptomatik Risiko steigt mit Alter, Diabetes, Bluthochdruck, Vorhofflimmern

4 Vorhofflimmern Basics Häufigste Herzrhythmusstörung Ursache: Meist Herzerkrankungen (z.b. MI, KHK), Bluthochdruck Symptome: Gelegentlich Herzklopfen, Leistungseinschränkung, Müdigkeit. Meist keine schwerwiegenden Symptome (z.b. Schwindel oder Schmerzen). Oft ohne Symptome. Häufigkeit: <55 Jahre: sehr selten (<0.2%) >70 Jahre: Frauen 3,5% Männer 5% 85 Jahre: ca. 10%

5 Schlaganfall-Risiko CHADS 2 Score Herzinsuffizienz (1 Punkt) Bluthochdruck (behandelt oder unbehandelt) (1 Punkt) Alter >=75 Jahre (1 Punkt) Diabetes Mellitus (1 Punkt) Sekundärprävention (vorheriger Hirninfarkt, TIA oder Thromboembolie (2 Punkte)

6 Schlaganfall-Risiko CHADS 2 Score Herzinsuffizienz (1 Punkt) Bluthochdruck (1Punkt) Alter 75 Jahre (1Punkt) Diabetes Mellitus (1Punkt) Sekundärprävention (2 Punkte) Von 1000 Patienten mit VHF haben pro Jahr einen Schlaganfall CHADS 2 Score You JJ, Singer DE, Howard PA, Lane DA, Eckman MH, Fang MC, Hylek EM, Schulman S, Go AS, Hughes M, Spencer FA, Manning WJ, Halperin JL, Lip GY; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest Feb;141(2 Suppl):e531S-75S. doi: /chest

7 Schlaganfallprävention Wodurch: Blutgerinnung beeinflussen OAK (orale) Antikoagulation Klassisch: Cumarine (Vitamin K Antagonisten) Phenprocoumon / Warfarin

8 Orale Antikoagulation (OAK) Schaden: Blutung Leichte Komplikation (z.b. Zahnfleischbluten) oder Schwere Blutungen mit Krankenhausaufenthalt, Bluttransfusion, ggf. Operation Risikofaktoren, u.a. Bluthochdruck, niedrige Leber- oder Nierenfunktion, vorheriger Schlaganfall oder Blutung, hoher Alkoholkonsum, Alter > 65 Jahre

9 Schwere Blutung: Grundrisiko Von 1000 Patienten mit VHF haben pro Jahr einen Schlaganfall Grundrisiko CHADS 2 Score Schwere Blutung Go AS, Hylek EM, Chang Y, et al. Anticoagulation Therapy for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: How Well Do Randomized Trials Translate Into Clinical Practice?. JAMA. 2003;290(20): doi: /jama

10 Orale Antikoagulation (OAK): Schaden 120 Von 1000 Patienten mit VHF haben pro Jahr einen Schlaganfall 100 Grundrisiko CHADS 2 Score Schwere Blutung Go AS, Hylek EM, Chang Y, et al. Anticoagulation Therapy for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: How Well Do Randomized Trials Translate Into Clinical Practice?. JAMA. 2003;290(20): doi: /jama

11 Orale Antikoagulation (OAK): Nutzen Grundrisiko Von 1000 Patienten mit VHF haben pro Jahr einen Schlaganfall Risiko mit OAK CHADS 2 Score Schwere Blutung Go AS, Hylek EM, Chang Y, et al. Anticoagulation Therapy for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: How Well Do Randomized Trials Translate Into Clinical Practice?. JAMA. 2003;290(20): doi: /jama

12 Orale Antikoagulation (OAK): Nutzen Schaden?

13 Werte und Präferenzen Ärzte und Patienten Devereaux et. al., BMJ 2001 Interviews mit 63 Ärzten und 61 Patienten in Kanada Stellen Sie sich vor

14 Devereaux et. al., BMJ 2001 Ein Patient hat Vorhofflimmern und hohes Schlaganfallrisiko Ohne Behandlung haben über die nächsten 2 Jahre von 100 solcher Patienten: 12 einen Schlaganfall 3 eine schwere Blutung Mit OAK Behandlung hätten in dieser Zeit 5 eine schwere Blutung

15 Devereaux et. al., BMJ 2001 Würden Sie OAK verordnen oder einnehmen, wenn dadurch??? Patienten weniger einen Schlaganfall hätten? Annahmen: o o Ohne Behandlung: 3 schwere Blutung, 12 Schlaganfall / 100 Patienten in 2 Jahren Mit OAK Behandlung: = 5 schwere Blutung, 12 +??? Schlaganfall

16 Wieviele Schlaganfälle müssten mindestens vermieden werden? 80% 70% 60% 50% 40% 30% Patienten [%] Ärzte [%] 20% 10% 0% Anzahl Schlaganfälle

17 Devereaux et. al., BMJ 2001 Würden Sie OAK verordnen oder einnehmen, um nur einen einzigen zusätzlichen Schlaganfall zu vermeiden, auch wenn dadurch??? Patienten mehr eine schwere Blutung hätten? Annahmen: o o Ohne Behandlung: 3 schwere Blutung, 12 Schlaganfall / 100 Patienten in 2 Jahren Mit OAK Behandlung: 3 +??? schwere Blutung, 12-1= 11 Schlaganfall

18 Wieviele Blutungen wären akzeptabel? 60% 50% 40% 30% 20% Patienten [%] Ärzte [%] 10% 0% Anzahl Blutungen

19 Fazit 1. Durchschnittliche Patientenpräferenzen unterscheiden sich von durchschnittlichen Ärztepräferenzen: Würden Ärzte für Patienten entscheiden, bekommen Patienten nicht was sie wollen 2. Ärztepräferenzen variieren stark: Würden Ärzte für Patienten entscheiden, hängt es davon ab, welchen Arzt der Patient hat 3. Patientenpräferenzen variieren stark: Wird der individuelle Patient nicht berücksichtigt, sondern nur der durchschnittliche Patient, bekommen viele Patienten nicht das was sie wollen

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