R.L. Schild. Problemfelder in der Geburtshilfe

Transkript

1 Problemfelder in der Geburtshilfe

2 Diabetes Alter + Übergewicht sind die wichtigsten Faktoren. Glukosewerte ~ Schwangerschaftskomplikationen Definition beruht auf internationalem Konsens. Keine definitiven Schwellenwerte bekannt Kleinwechter, 2012

3 Grenzwerte für Glukose Kleinwechter, 2012

4 Geburtsmedizinische Maßnahmen I CTG: ab 32 SSWo. Cave bei Gabe von ß- Mimetika, Betamethason Erhöhtes Präeklampsierisiko IGDM: Geburt in einem Level 1 oder 2 Zentrum, präpartale Vorstellung mit 36 SSWo. Sub partu: BZ- Zielwerte mg/dl, Kontrollen nur bei IGDM notwendig Kleinwechter, 2012

5 Geburtsmedizinische Maßnahmen II IGDM: Einleitung der Geburt am Termin Gut eingestellter GDM: Standardregime Empfehlung zu einer primären Sectio: ab 4500 g Termin für Sectio 39+ SSWo., cave wet lung des Kindes bei zu früher operativer Entbindung Wichtig: Aufklärung über erhöhte peripartale Risiken

6 Intrauteriner Fruchttod (IUFT) Nüchternwerte > 105 mg/dl bedeuten ein erhöhtes Risiko für einen IUFT ab der 32. SSWo. Ein Polyhydramnion ohne assoziierte Fehlbildungen des Kindes erhöht das Risiko eines IUFT nicht.

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10 Fallbericht 36-jährige Hebamme, G3/P2, am ET bei bekanntem, suboptimal eingestelltem Typ 2 Diabetes BMI 47, aktuelles Gewicht 150 kg 2007: VE von BM, KU 40 cm, 5800 g, Schulterdystokie 2010: Spontanpartus, 4230 g, keine Probleme Aktuell: SG 4560 g, AU cm, Polyhydramnion, Kopf nicht fest, Bishop- Score 2 Spontanpartus, 4390 g, KU 37, Apgar und ph gut

11 Nachbetreuung Risiko für Typ II Diabetes nach GDM: % 75 g ogtt 6-12 Wochen p.p. unabhängig vom Stillen Erhöhte Inzidenz an peripartaler Depression Gewichtsoptimierung und Ausdauersport Kleinwechter, 2012

12 IUGR - Gestationsalter wichtig Bis 29 + SSWo.: für jeden Tag in utero Überlebensvorteil von ~ 2% (Baschat et al., 2007) Jede Woche länger intrauterin bringt 10 IQ- Punkte.

13 Early- versus late-onset IUGR Early-onset IUGR Late-onset IUGR Problem Management Diagnose Plaz. Veränderungen ausgeprägt mild Hypoxie ++, systemische Adaptation +/-, zentrale Adaptation Fet unreif reif Morbidität/Mortalität hoch niedriger Prävalenz 1 2 % 3 5 % Figueras & Gratacos, 2014

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15 IUGR - Wann entbinden bei milder Ausprägung? CTG + Doppler Aa. umbilicales unauffällig Keine mütterlichen Erkrankungen IUGR nur mild ausgeprägt Aber: Widerstand in den Aa. cerebri mediae Entbindung SSWo.

16 IUGR / Präeklampsie verhindern - gelingt dies? Aspirin 100 mg / Tag, Beginn vor 16+ SSWo. Folsäure - präkonzeptionell beginnen

17 Schlafen auf dem Rücken ist ein Risikofaktor für einen bereits kompromitierten Feten

18 Präeklampsie Multisystem - Erkrankung Primäre Erkrankung der Plazenta Veränderungen wie bei Atherosklerose Hypertonie nur ein sekundäres Symptom

19 Präeklampsie - Pathogenese Stufe 1: Asymptomatische Phase mit abnormer Plazentation (plazentare Phase) Stufe 2: Lösliche Faktoren aus der Plazenta dringen in die maternale Zirkulation ein und führen zu einer endothelialen Dysfunktion (maternale Phase).

20 Der "gefährliche" Mann 1. Grav. normoton, danach neuer 1. Grav. hyperton, danach neuer Risiko einer Präeklampsie 30 % Risiko einer Präeklampsie 30 %

21 AJOG 2013, epub Prädiktion

22 Mat. Faktoren RR: MAP Aa. uterinae PAPP-A Frühe PE < 34 Wo. Maternale, biophysikalische, biochemische Faktoren 96.3 % PlGF Späte PE 53.6 % FPR 10%

23 Wann einweisen?

24 Wann einweisen?

25 Wann Blutdruck senken? Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein. Therapie ab: 150 / 100 mmhg

26 Wichtig - Magnesium- Prophylaxe Mittel der Wahl bei schwerer Präeklampsie Gabe von 1 g/h i.v h postpartal Mg 2+ : Relaxans der glatten Muskulatur ohne signifikante RR- Senkung Wirkung: Senkung der neuronalen Aktivität

27 Postpartale Therapie Blutdruck unter 160/100 mmhg halten Fortführen der antenatalen Therapie Medikation: Presinol, Adalat retard, ACE-Hemmer Cave: Postpartaler RR- Anstieg um Tag 5 7 Medikamente langsam ausschleichen

28 Primäre Prävention? Acetylsalicylsäure (ASS) Nikotin Antioxidanzien Magnesium Wirksam Wirksam (nicht empfohlen) Unwirksam nach aktueller Studienlage Unwirksam für Präeklampsie, wirksam in der Prävention der Eklampsie Heparin Wirksamkeit bei Pilotstudie (2009) Stickstoffmonoxyd Unklar Antihypertensiva Unwirksam Natrium Unwirksam Kalzium Unwirksam Fischöl Unwirksam nach Klockenbusch und Fischer Glukokortikosteroide Unwirksam für Präeklampsie Unklar für HELLP-Syndrom

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30 Schwarze Schokolade Blutdruck und Insulinresistenz (Grassi et al., 2005) Messung von Theobromin im Nabelschnurblut Je höher Theobrominkonzentration, desto Rate an Präeklampsie (OR = 0.31, CI )

31 Zervixlänge - was ist zu kurz (20+ bis 30+ SSWo.)? Ohne Risikofaktoren: 15 mm Mit Risikofaktoren: 25 mm Zwillinge: 25 mm Drillinge: 25 mm

32 Fetales Fibronektin (ng/ml) Biochemische Tests Klinisch relevanter Zeitraum (22-35 SSWo.) ng/ml Cutoff Level Gestationsalter Garite TJ et al. Contemp Obstet Gynecol. 1996;41:77-93.

33 Progesteron Positive Anamnese Positiver biochemischer Test Zervixlänge (TVS) 25 mm Serielle Zervixverkürzung 200 mg Progesteron vaginal

34 Arabin - Pessar 192 Pessareinlagen 190 ohne Maßnahmen 2 % < 28+ SSWo. 8 % < 28+ SSWo. 6 % < 34+ SSWo. 27% < 34+ SSWo.

35 Frühgeburtlichkeit: Fakten II Dauertokolyse > 48 h meist nicht indiziert Ausnahmen können sein: Symptomatische Placenta praevia Frühes Gestationsalter (< 28 SSWo.)

36 Erhöhte Inzidenz im Kindesalter an: Autismus psychiatrischen Störungen schlechteren kognitiven / motorischen Fähigkeiten veränderten Blutdruckwerten

37 Frühgeburtlichkeit: Fakten III Absolute Bettruhe, i.v. Hydrierung, Sedierung oder Gestagene sind nicht angezeigt. Mehrlinge - kein Nutzen von Bettruhe nachgewiesen; Reduktion körperlicher Aktivität sinnvoll, ohne Evidenz Nebenwirkungen: Atosiban < Nifedipin < Betasympathikomimetika

38 Frühgeburtlichkeit: Fakten IV RDS- Prophylaxe (Betamethason 2 x 12 mg i.m. im Abstand von 24h) Neuroprotektion mit Magnesium i.v.

39 Maximal ein rescue course, falls: der erste Kurs mehr als 2 Wochen zurück liegt. die SSWo. < 32+6 beträgt. das Risiko einer Geburt < 7d hoch ist.

40 Frühgeburtlichkeit und Antibiotika Antibiose bei Frühgeburtsbestrebungen und stehender Fruchtblase: kein erwiesener Nutzen

41 Retrospektive Studie SSWo. n = 109 (Sectio: n = 50; Vaginalgeburt: n = 59) Sectio ohne Vorteil

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43 Einleitung: niedrigere Rate an AIS Aber kein Unterschied in der Rate an: neonataler Sepsis RDS Sectiones

44 Frühgeburt - welche Therapie ist gesichert? Tokolyse: kurzzeitige Tragzeitverlängerung Lungenreife Magnesium i.v. zur Neuroprotektion

45 am Ende des Vortrages trat plötzlich der Schluss ein. Karl Valentin