1. Allgemeines zur Pflegeversicherung. Seite 3

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1 Pflegestärkungsgesetz Unternehmenspräsentation II GB Max Pflegeleistungen Mustermann Stand Seite 1

2 Inhalt Seite 1. Allgemeines zur Pflegeversicherung 3 2. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff 9 3. Das neue Begutachtungsassessment (NBA) Leistungen in den Pflegegraden Überleitungs- und Übergangsrecht (Bestandsschutz) Weitere Leistungsrechtliche Änderungen im Einzelnen 42 Seite 2

3 1. Allgemeines zur Pflegeversicherung Seite 3

4 Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung 70,66 Millionen Versicherte 2,57 Millionen Pflegebedürftige ambulant: 1,82 Millionen Pflegebedürftige 71 % 13,1 Milliarden Leistungsausgaben stationär: Pflegebedürftige 29 % 11,2 Milliarden Leistungsausgaben 25,45 Milliarden Euro Leistungsausgaben (insgesamt) 25,91 Milliarden Euro Beitragseinnahmen insgesamt Stand 2014 Seite 4

5 Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung Leistungsempfänger 2014 nach Pflegestufen ambulant stationär Seite 5

6 2. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Seite 6

7 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Begriff der Pflegebedürftigkeit neue Definition (1) Pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in 15 festgelegten Schwere bestehen. Seite 7

8 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Ein notwendiger Sichtwechsel bei der Begutachtung hilfebedürftiger Menschen Weg von einer rein somatischen Betrachtungsweise des Hilfebedarfs: Ermittlung von verrichtungsbezogenen Minutenwerten für Hilfen bei der Pflege Ohne Berücksichtigung von psychischen und kognitiven Beeinträchtigungen Hin zu einer modularen Ermittlung der Selbständigkeit: Ermittlung des Grades der verbliebenen Selbständigkeit Gleichstellung von kognitiven Einschränkungen und psychischen Störungen mit körperlichen Beeinträchtigungen Erklärtes Ziel: Verbesserung und fachlich fundierte Weiterentwicklung der pflegerischen Versorgung Modernisierung der Pflegeversicherung Seite 8

9 3. Das neue Begutachtungsassessment (NBA) Seite 9

10 Das neue Begutachtungsassessment PSG II: Acht Bereiche Aktuell: Fünf Bereiche Mobilität Kognitive/ kommunikative Einschränkungen Verhaltensweisen/ psychische Problemlagen Einzelpunkte Selbstversorgung Umgang mit Krankheit Gestaltung des Alltagslebens (Außerhäusliche Aktivitäten) (Haushaltsführung) Körperpflege Mobilität Ernährung Hauswirtschaftliche Versorgung Eingeschränkte Alltagskompetenz Seite 10

11 Das neue Begutachtungsassessment PSG II: Bewertung der Selbständigkeit mit einer 4-stufigen Skala, z.b.: 0. selbständig 1. Überwiegend selbständig 2. Überwiegend unselbständig 3. Unselbständig Aktuell: Bewertung des Hilfebedarfes nach der Form der Hilfe K = keine Unterstützung T = Teilübernahme B = Beaufsichtigung U = Unterstützung V = Volle Übernahme A = Anleitung Seite 11

12 Das neue Begutachtungsassessment Beispiel zu Modul 1 Mobilität Seite 12

13 Das neue Begutachtungsassessment Beispiel zu Modul 2 kognitive und kommunikative Fähigkeiten * Seite 13 * Auszug aus dem Assessment

14 Das neue Begutachtungsassessment Beispiel zu Modul 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Seite 14 * Auszug aus dem Assessment

15 Das neue Begutachtungsassessment Beispiel zu Modul 4 Selbstversorgung Seite 15 * Auszug aus dem Assessment

16 Das neue Begutachtungsassessment Beispiel zu Modul 5 Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (Auszug) Seite 16 * Auszug aus dem Assessment

17 Das neue Begutachtungsassessment Beispiel zu Modul 6 Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte (Auszug) Seite 17 * Auszug aus dem Assessment

18 Bewertungssystematik Summe und Gewichtung der Punkte Seite 18

19 Bewertungssystematik Summe und Gewichtung der Punkte Seite 19

20 Bewertungssystematik Summe und Gewichtung der Punkte 1. Begutachtung im Rahmen der ersten sechs Module 2. Punktevergabe entsprechend des Grades der Selbständigkeit 3. Summierung der Punkte je Modul 4. Gewichtung der Punkte je Modul 5. Summierung der gewichteten Punkte zu einer Gesamtpunktzahl Gesamtpunktzahl als Grundlage für Eingruppierung in Pflegegrad Die Module 7 und 8 sind nicht Teil der Bewertung! Seite 20

21 Das neue Begutachtungsassessment Das neue Begutachtungs-Assessment Bildet somit die Grundlage für die Einstufung in die fünf Pflegegrade Erlaubt eine differenziertere Einstufung als bisher Bezieht alle pflege- und lebensrelevante Bereiche in die Betrachtung ein Gibt stärkere Impulse für Rehabilitations- und Präventionsbedarfe Pflegegrad Punktwerte 1 ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte 2 ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte 3 ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte 4 ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte 5 ab 90 bis unter 100 Gesamtpunkte Seite 21

22 Die 5 Pflegegrade Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung Seite 22

23 4. Leistungen in den Pflegegraden Seite 23

24 Pflegegrad 1 Leistungen bei Pflegegrad 1 Pflegeberatung und Beratungsangebote Beratung durch Pflegedienste in der Häuslichkeit (Beratungseinsätze) Zusätzliche Leistungen in Wohngruppen Pflegehilfsmittel Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen Zusätzliche Betreuung in stationären Einrichtungen Pflegekurse für Angehörige Zuschuss zur vollstationären Unterbringung Besonderheit: Entlastungsbetrag Seite 24

25 Entlastungsbetrag im Pflegegrad 1 Ergänzung der Leistungsinhalte durch einen Entlastungsbetrag Kostenerstattung in Höhe von monatlich bis zu 125 Euro für Kosten Teilstationärer Pflege Kurzzeitpflege Leistungen anerkannter Pflegedienste (auch für körperbezogene Pflegemaßnahmen) Nach Landesrecht anerkannten Angeboten zur Unterstützung im Alltag Eingeschränktes Leistungsspektrum im Pflegegrad 1 Kein Anspruch auf Pflegesachleistung Kein Anspruch auf Pflegegeld/anteiliges Pflegegeld Kein Anspruch auf teilstationäre Pflege Kein Anspruch auf Verhinderungs-/Kurzzeitpflege Kein Anspruch auf Rentenversicherungsbeiträge Kein Anspruch auf vollstationäre Pflege/Behindertenhilfe Seite 25

26 Pflegegrad 2 bis 5 Leistungen bei Pflegegrad 2 bis 5 alle Leistungen des Pflegegrades 1 zusätzlich Pflegegeld, Kombinationsleistung, Pflegesachleistung Teil- und vollstationäre Pflege Kurzzeit- und Verhinderungspflege Vollstationäre Leistungen in Einrichtungen der Behindertenhilfe Renten- und Arbeitslosenversicherungsbeiträge für ehrenamtliche Pflegepersonen Pflegezeit und Pflegeunterstützungsgeld Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags (40%) Entlastungsleistungen für nachgewiesene Kosten der Teilstationäre Pflege Kurzzeitpflege Leistungen zugelassener Pflegedienste (nicht für körperbezogene Pflegemaßnahmen) Nach Landesrecht anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag Seite 26

27 5. Überleitungs- und Übergangsrecht (Bestandsschutz) Seite 27

28 Ziele der Überleitungsregelung 1. Ziel: Vermeidung einer Schlechterstellung der bisherigen Leistungsbezieher Überleitung in einen Pflegegrad mit gleichen oder höheren Leistungen Besitzstand, falls mit Überleitung geringere Leistungen verbunden sind 2. Ziel: Vermeidung umfangreicher Neubegutachtungen Ergebnis: Vermeidung einer Überlastung des MDK Rechtssicherheit und Verlässlichkeit für die Betroffenen Die Überleitungsregelungen wurden im Einklang mit der mehrheitlichen Empfehlung des Expertenbeirats zur Erprobung des NBA so gestaltet, wie sich nach den Ergebnissen der Erprobungsstudien die Mehrheit der bisherigen Leistungsbezieher bei einer Neubegutachtung voraussichtlich stellen würde. Seite 28

29 Überleitungsregelung Überleitung der bisherigen Pflegestufen in Pflegegrade Pflegestufe. wird zu Pflegegrad und /oder Härtefall 5 Doppelter Stufensprung bei Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz ( + ) Einfacher Stufensprung bei Personen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz Seite 29

30 Überleitungsregelung Überleitung der bisherigen Pflegestufen in Pflegegrade PST PEA PG Pflegegeld Pflegesachleistung Tages-/Nachtpflege vollstat. Pflege ja I nein I ja II nein II ja III nein III ja III HF nein III HF ja = Leistungen steigen an = Leistungen bleiben unverändert = Leistungen sinken ab Seite 30

31 Besitzstandsschutz Anspruch auf Pflegeleistungen bestand am Keine Überleitung abgelehnter Pflegeanträge Betrifft regelmäßig wiederkehrende Leistungen: 36 Pflegesachleistung 37 Pflegegeld 38 Kombinationsleistung 38a Wohngruppenzuschlag 40 Abs. 2 Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel 41 Teilstationäre Pflege 44a Beitragszuschuss während Pflegezeit/ Pflegeunterstützungsgeld 45b Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen 123 Erhöhte Leistungsbeträge bei eingeschr. Alltagskompetenz 124 Häusliche Betreuung Maßgeblich ist das Datum der Antragstellung! Besitzstandsschutz gilt auch für Rentenversicherungspflicht der Pflegepersonen Seite 31

32 Besitzstandsschutz Bestandsschutz nach erneuter Begutachtung? Bestandsschutz bleibt auch bei verbesserter Selbständigkeit bestehen Ausnahme: Feststellung, dass keine Pflegebedürftigkeit mehr vorliegt! Wiederholungsbegutachtungen? Aussetzen von empfohlenen Nachuntersuchungen ( bis ) Voraussetzung: Überleitung in einen Pflegegrad Ausnahme: Verbesserung z. B. aufgrund von durchgeführten Operationen oder Rehamaßnahmen zu erwarten Bescheiderteilung im Übergangszeitraum? Doppelte Bescheiderteilung Begutachtungsverfahren richtet sich nach Zeitpunkt der Antragstellung Bestandsschutz bei Kassenwechsel? Bisher: Wahlrecht der Pflegekassen bzgl. erneuter Begutachtung durch den MDK Neu: Wahlrecht entfällt bei übergeleitetem Pflegegrad Seite 32

33 Besitzstandsschutz Bescheid- und Begutachtungsfristen in 2017? 25-Arbeitstagefrist (vom Antrag bis Bescheid) ein Jahr außer Kraft bis Arbeitstagefrist gilt weiterhin für Fälle mit besonders dringlichem Entscheidungsbedarf, d. h. wenn ohne eine fristgerechte Entscheidung der Pflegekasse eine Versorgungslücke droht. Dies ist der Fall bei: Erstanträgen auf Sachleistungen nach 36 SGB XI (hierunter zählt kein Antrag auf Pflegegeld oder eine Kombinationsleistung) Erstanträgen auf vollstationäre Pflege nach 43 SGB XI Die verkürzten Begutachtungsfristen von 1 bzw. 2 Wochen gelten weiterhin Seite 33

34 Besitzstandsschutz Derzeit vereinbarte Pflegesätze der Leistungserbringer Geltende Pflegesätze werden von Gesetzes wegen bis befristet Neuverhandlungen ab Inkrafttreten des Gesetzes ( ) zur Personalstruktur, den Personalrichtwerten und einheitlichen Eigenanteilen Die Pflegeeinrichtungen haben ihre Bewohner bis schriftlich über neue Pflegesätze ab und einheitliche Eigenanteile sowie Besitzstandsschutz zu informieren Seite 34

35 Besitzstandsschutz Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil Eigenanteil der pflegebedürftigen Heimbewohner (Bestandsfälle) wird eingefroren Zuschlag in Höhe der Differenz zum bisherigen Eigenanteil, wenn folgende Voraussetzungen vorliegen vollstationäre Pflege Pflegegrade 2 bis 5 Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil höher als bisheriger (pflegebedingter) Eigenanteil ist Von Amts wegen von der Pflegekasse zu zahlen Verringert sich die Differenz in der Folgezeit, ist der Zuschlag entsprechend abzuschmelzen Seite 35

36 6. Leistungsrechtliche Änderungen im Einzelnen Seite 36

37 Auskunft, Information und Pflegeberatung Pflegeberatung nach 7a SGB XI: Benennung des zuständigen Pflegeberaters vor der erstmaligen Beratung Empfehlungen zur Anzahl und Qualifikation der Pflegeberater (werden bis durch den GKV-Spitzenverband erlassen) Erfahrungsbericht zur Pflegeberatung alle drei Jahre an das Bundesministerium für Gesundheit Beratungsverpflichtung nach 7b SGB XI: Angebot einer Pflegeberatung bisher nur bei erstmaliger Antragstellung Nunmehr ausgeweitet auf nahezu alle Antragsleistungen (z.b. Kurzzeitpflege, Teil- und stationäre Pflege, Pflegezeit, Pflegekurse) und Leistungswechsel Es sind die Anforderungen einer Beratung gemäß 7a einzuhalten Seite 37

38 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Redaktionelle Änderungen aufgrund der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und NBA MDK-Gutachten muss Aussagen treffen, ob Beratungsbedarf zur verhaltensbezogenen Prävention des Antragstellers besteht und In einer gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung dokumentieren (Präventionsgesetz) MDK hat Beeinträchtigungen auch in den Bereichen außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung festzustellen MDK hat auf Bedeutung des Gutachtens bei der Erstellung eines Versorgungsplans nach 7a hinzuweisen MDK-Hilfsmittelempfehlungen die der Erleichterung der Pflege dienen gelten als Antrag, sofern Versicherte zustimmen Gutachtenübersendung mit Bescheid, sofern Antragsteller nicht widerspricht Seite 38

39 36 Pflegesachleistung/Häusliche Pflegehilfe Neue Definition der Grundpflege (= körperbezogene Pflegemaßnahmen) Pflegerische Betreuung wird erweitert: um ein Spektrum an psychosozialer Unterstützung: Hilfen bei Kommunikation, Orientierung, Beschäftigung, Gefährdungen, Emotionen, kognitiv fördernd und Präsenz um Hilfen für die geschäftlichen Belange des alltäglichen Lebens Sachleistungsbetrag vielfältiger einsetzbar: für körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung zur Verfügung Häusliche Betreuung kann von mehreren Pflegebedürftigen in Anspruch genommen werden (ambulante Betreuungsgruppen) Festlegung der neuen Leistungsbeträge nach Pflegegraden Seite 39

40 37 Pflegegeld für selbstbeschaffte Pflegehilfen Neue Leistungsbeträge für Pflegegrade 2 bis 5 werden festgelegt Hälftiges Pflegegeld wird fortgezahlt (zum ): bei Kurzzeitpflege bis zu acht Wochen bei Verhinderungspflege bis zu sechs Wochen Beratungsbesuche: Pflegegrad 2 und 3 halbjährlich Pflegegrad 4 und 5 vierteljährlich Bezieher von Pflegesachleistung können halbjährlich einen Beratungseinsatz durchführen Seite 40

41 38a Ambulante Wohngruppen Inhaltliche Klarstellung zu anbieterverantworteten ambulant betreuten Wohngruppen, dass diese keine Leistungen erbringen dürfen, die insgesamt weitestgehend dem Umfang vollstationärer Pflege entsprechen Leistungsbetrag steigt von 205 Euro auf 214 Euro Inanspruchnahme von Leistungen der teilstationären Pflege: Inanspruchnahme möglich sofern Versorgung in Wohngruppe nicht sichergestellt werden kann Überprüfung durch MDK notwendig (neuer Auftrag notwendig) Seite 41

42 43 Vollstationäre Pflege Anspruch auf Leistungen der Pflegegrade 2 bis 5 Im Pflegegrad 1 können 125 EUR eingesetzt werden (Kostenerstattung) Neue Leistungsbeträge (teilweise niedriger als im ambulanten Bereich) 75%-Regelung entfällt Zuschuss in Höhe der Sachleistung bei fehlender Heimnotwendigkeit entfällt Keine Härtefallregelungen (bisher: Pflegestufe III mit Härtefall) mehr bei dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff mit Pflegegraden Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationärer Pflege 43b SGB XI Einheitliche Eigenanteile 84 Abs. 2 SGB XI Seite 42

43 Seite 43 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!