Deckungsauftrag Berufshaftpflichtversicherung für Mediziner/Zahnmediziner

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1 Antragsteller/Versicherungsnehmer Titel, Nachname, Vorname: w m Firma Straße, Hausnummer/Postfach: Postleitzahl, Ort: Telefon: Fax: Staatsangehörigkeit: Geburtsdatum: Berufliche Tätigkeit: Vermittler Maklerorganisation/Unternehmen: Name des Vermittlers: Vermittlernummer: Bankverbindung Einzugsermächtigung. Die jeweils fälligen Beiträge sollen bis auf Widerruf von folgendem Konto abgebucht werden: Geldinstitut: Kontonummer: Bankleitzahl: Name des Kontoinhabers und Unterschrift (wenn von Antragsteller abweichend): Zahlweise Gewünschte Zahlweise: Lastschrift Rechnung jährlich halbjährlich (Ratenzuschlag 3 %) vierteljährlich (Ratenzuschlag 5 %) monatlich (Ratenzuschlag 5 %, Mindestrate 15 netto) Angaben zur ärztlichen Tätigkeit Humanmediziner (zwingend zu beantworten) Facharztbezeichnung: Zusatzbezeichnung: Führen Sie ambulante Operationen durch? Üben Sie Geburtshilfe aus? Führen Sie laserchirurgische Behandlungen durch? Unterhalten Sie eine Zweigpraxis im Ausland oder sind Sie außereuropäisch tätig? Führen Sie endoskopische Behandlungen durch? Betreuen Sie, Prominente, Profisportler, Bundesliga- und/oder Nationalmannschaften?, welche: Nehmen Sie folgende kosmetisch indizierte Operationen/Behandlungen vor? (Bei Janitos nicht versicherbar.) Brustkorrekturen: Liposuktionsbehandlungen (Fettabsaugungen): Bauchdeckenplastik: Gesäß- und Reithosenplastik: Operative Komplett-Face-Liftings: Intimoperationen: Für sonstige medizinisch nicht indizierte Behandlungen gilt: Für rein kosmetisch indizierte Behandlungen und Eingriffe, die aus ästhetischen Gründen zur Beseitigung von Schönheitsfehlern vorgenommen werden und nicht der Verbesserung von körperlichen Funktionen dienen, besteht für Ärzte Versicherungsschutz unter der Voraussetzung, dass eine ordnungsgemäße Aufklärung gewährleistet wird und die Dokumentierung mit Hilfe der Aufklärungsbogen der Firmen procompliance oder Diomed erfolgt. Niedergelassene Ärzte Niederlassungsdatum: Firmierung als: Praxisklinik Tagesklinik Sind Sie Inhaber/Teilhaber in einem MVZ (Absicherung des gesamten MVZ erforderlich)? nur ambulante Behandlung ambulante konservative Behandlung (ohne endoskopische und operative Eingriffe) ambulante operative Behandlung ambulante operative Tätigkeit einschl. operativer konsiliarärztlicher Tätigkeit bei stationär aufgenommenen Patienten ambulante und stationäre Behandlung Anzahl der Belegbetten (5 Betten sind prämienfrei mitversichert): Fachärzte für Allgemeinmedizin/Praktische Ärzte Es kommen ausschließlich homöopathische Mittel und Akupunkturbehandlungen zur Anwendung Fachärzte für Gynäkologie (ohne Geburtshilfe) Mitversicherung eines zytologischen Labors (ohne Pränataldiagnostik) für fremde Zwecke Anzahl im Labor tätige Personen: Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie Anzahl der Dialysegeräte: Anzahl der Akutdialysegeräte: Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Es erfolgt eine ambulante konservative Tätigkeit ohne medikamentöse Behandlung Es erfolgt eine ambulante konservative Tätigkeit einschl. medikamentöser Behandlung Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin Es erfolgt eine ambulante konservative Tätigkeit ohne die Vornahme intraartikulärer Injektionen und Gelenkpunktionen Es erfolgt eine ambulante konservative Tätigkeit einschl. der Vornahme intraartikulärer Injektionen und Gelenkpunktionen Beschäftigen Sie angestellte Heilnebenberufler?, Anzahl Seite 1/5

2 Angaben zur ärztlichen Tätigkeit Angestellte Fachärzte (Angestelltes Medizinisches Hilfspersonal, Ärzte in der Ausbildung und bis zu zwei angestellte Fachärzte bei gleichem Fachgebiet sind prämienfrei mitversichert.) Beschäftigen Sie angestellte Fachärzte?, Anzahl Name Fachrichtung Tätigkeitsumfang Ärzte im Dienst- oder Anstellungsverhältnis Dienstherr/Arbeitgeber: Krankenhaus Reha-/Kurklinik Behörde niedergelassener Arzt Sonstiges: Dienststellung: Assistenz-/Facharzt Chefarzt Oberarzt Sie benötigen Versicherungsschutz für Ihre: dienstliche Tätigkeit mit gelegentlicher außerdienstlicher Tätigkeit einschließlich ambulanter/ambulant-operativer Praxisvertretungen (bis 3 Monate im Jahr) gelegentliche außerdienstliche ambulante Tätigkeit einschl. Praxisvertretungen (bitte genauen Umfang angeben unter Punkt Sonstige ärztliche Risiken ) freiberufliche ambulante konservative Nebentätigkeit (ohne endoskopische und operative Eingriffe) freiberufliche ambulante operative Nebentätigkeit gelegentliche außerdienstliche ambulante Tätigkeit ohne Praxisvertretungen freiberufliche ambulante und stationäre Nebentätigkeit ärztliches Restrisiko Basisdeckung (Erste-Hilfe-Leistungen, Behandlungen in Notfällen und im Verwandten- und Bekanntenkreis) Sonstiges: Sonstige ärztliche Risiken Arzt ohne Dienst- und Anstellungsverhältnis ärztliches Restrisiko Basisdeckung (Erste-Hilfe-Leistungen, Behandlungen in Notfällen und im Verwandten- und Bekanntenkreis) geringfügige freiberufliche Tätigkeit bis zu 50 Tage/Jahr (ohne Praxisvertretungen) Praxisvertretungen Honorararztätigkeit Anzahl Monate im Jahr: ambulante konservative Tätigkeit ambulante operative Tätigkeit ambulante und stationäre Tätigkeit Deckungserweiterungen, sonstige Risiken Ergänzende Risikobeschreibungen, Besondere Vereinbarungen: Absicherung von Ansprüchen nach dem Allgemeinen Gleichbehandlungsgesetz (AGG) Die Mitversicherung von Ansprüchen nach dem Allgemeinen Gleichbehandlungsgesetz (AGG) wird gewünscht. Die Deckungssumme beträgt EUR bzw. alternativ pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden. Die Gesamtleistung des s beträgt für alle Versicherungsfälle eines Versicherungshres das 2-fache der vorgenannten Deckungssummen. Es gilt ein genereller Selbstbehalt von 250 EUR je Versicherungsfall. Zuschlagsprämien: Betriebsgröße Deckungssumme EUR Deckungssumme EUR Betrieb mit bis zu 5 Beschäftigen (Inhaber und Angestellte) Prämie: 60 Prämie: 100 Betrieb mit bis zu 10 Beschäftigen (Inhaber und Angestellte) Prämie: 170 Prämie: 200 Betrieb mit bis zu 20 Beschäftigten (Inhaber und Angestellte) Prämie: 250 Prämie: 300 Betrieb bis 40 Beschäftigten (Inhaber und Angestellte) Prämie: 340 Prämie: 400 Seite 2/5

3 Allgemeine Daten/Prämie Datum Versicherungsbeginn (oo:00 Uhr): Neuvertrag Vertragsänderung zu Vertragsnummer: Versicherungssumme: 3 Mio. 7,5 Mio. Vorläufiger Versicherungsschutz Wir gewähren sofortigen Versicherungsschutz ab Unterschriftsdatum, sofern die Frage nach Vorschäden mit Nein beantwortet wurde und der Versicherungsantrag innerhalb von 5 Werktagen bei Janitos eingegangen ist. Rabatte (Hinweis: Rabatte sind nacheinander abzuziehen.) Grundprämie jährlich 1. Niederlassungs-Rabatt: Falls, niedergelassen seit:. /. % Rabatt 2. Gemeinschaftspraxis-/Praxisgemeinschafts-Rabatt:. /. % Rabatt Name des Partners:. /. % Rabatt + Zuschlagsprämie für Sonderbehandlungen, Dialysegeräte und Zusatzrisiken Prämie lt. Zahlweise + % Vers.steuer Gesamtprämie BHV Vers.schein-Nr.: Hinweis: Der Gemeinschaftspraxis-/Praxisgemeinschafts-Rabatt entfällt rückwirkend, sofern der Partner nicht innerhalb eines Jahres ab Beginn dieses Vertrages zur Janitos Versicherung AG wechselt. 3. Bonusrabatt (nicht bei Inanspruchnahme des Niederlassungsrabatts): 4. Aufklärungsrabatt Jährliche Mindestprämie (netto): Niedergelassene Humanmedziner: 150 Zahnmediziner: 300 Sonstige Risiken: 45 Vorversicherung: Bestanden oder bestehen für Sie bereits gleichartige Versicherungen oder sind solche beantragt? Bei: Versicherungsnummer: Wer hat den Vertrag gekündigt? VN Zu welchem Zeitpunkt? Hatten Sie in den letzten 5 Jahren Vorschäden? Nähere Angaben: Bonus und rabatte Bonusbeantragung für niedergelassene ambulant (konservativ und operativ) tätige Ärzte: Ich beantrage den Bonus für niedergelassene Ärzte in Höhe von 10 % auf die Nettoprämie und bestätige hiermit, dass ich seit mindestens 5 Jahren niedergelassener ambulant tätiger Arzt bin und mir in den letzten 5 Jahren kein Haftpflichtschaden aus der beruflichen Tätigkeit bekannt geworden ist, den ich selbst oder ein mit mir in Gemeinschaftspraxis befindlicher Arzt oder einer meiner Angestellten verursacht haben. Außerdem erkläre ich mich damit einverstanden, dass der meine Angaben im erforderlichen Umfang bei folgenden Vorversicherern einholt: Vorversicherer: Vertragsnummer: (Bitte alle Vorversicherer angeben, falls in den letzten 5 Jahren Versicherungswechsel stattfanden.) Mir ist bewusst, dass der seine Entscheidung über den Bonus auf meine Angaben stützt und dass unwahre Angaben den zum Rücktritt des Vertrages berechtigen. Unter Umständen kann sogar aufgrund Anfechtung wegen arglistiger Täuschung der Versicherungsschutz rückwirkend entfallen. Unterschrift Antragsteller/-in: Aufklärungsrabatt A.) Humanmedizin Rabatt möglich für alle operativ tätigen niedergelassenen Fachärzte und MVZ (ohne Allgemeinmedizin) Hiermit verpflichte/n ich/wir mich/uns, jeden Patienten vor der Durchführung von ambulanten und/oder stationären Operationen, endoskopischen Eingriffen, intraartikulären Injektionen und Gelenkpunktionen in einem persönlichen Gespräch aufzuklären und in einer schriftlichen Dokumentation der Aufklärung zu gewährleisten, dass der Patient in die Behandlung eingewilligt hat. Die Aufklärung erfolgt ausschließlich mit Hilfe der Aufklärungssysteme der Firmen procompliance oder Diomed. B.) Zahnmedizin Rabatt möglich für alle operativ tätigen Zahnärzte und Fachzahnärzte für Oralchirurgie Hiermit verpflichte/n ich/wir mich/uns, jeden Patienten vor der Durchführung von ambulanten und/oder stationären Operationen und Implantationen in einem persönlichen Gespräch aufzuklären und in einer schriftlichen Dokumentation der Aufklärung zu gewährleisten, dass der Patient in die Behandlung eingewilligt hat. Die Aufklärung erfolgt ausschließlich mit Hilfe der Aufklärungssysteme der Firmen procompliance oder Diomed. Ich/Wir beantrage/n die Gewährung des 20%-Aufklärungsrabattes auf die Berufs-Haftpflichtprämie. Unterschrift Antragsteller/-in: Aufklärungssysteme: procompliance Verlag GmbH DIOmed in Thieme Compliance GmbH Am Weichselgarten 30 Am Weichselgarten Erlangen Erlangen Telefon ( ) Telefon ( ) Telefax ( ) Telefax ( ) Seite 3/5

4 Privathaftpflichtversicherung Datum Versicherungsbeginn (oo:00 Uhr): Versicherungssummen/Tarifvariante/Vorausrabatt mit 25 % Vorausrabatt ohne 25 % Vorausrabatt Besondere Vereinbarungen: Neuvertrag Vertragsänderung zu Vertragsnummer: Basic 2010 Balance 2010 Best Selection 2010 ohne Tarifupdate ohne Tarifupdate ohne Update Garantie 10 Mio. 5 Mio. 20 Mio. 5 Mio. 10 Mio. 5 Mio. 20 Mio. 5 Mio. 10 Mio. 5 Mio. 20 Mio. 5 Mio. 10 Mio. 5 Mio. 20 Mio. 5 Mio. 10 Mio. 10 Mio. 20 Mio. 20 Mio. 10 Mio. 10 Mio. 20 Mio. 20 Mio. Selbstbeteiligung: Ohne SB Mit SB 150 Mit SB 500 Risikogruppe: Single Partner Familie Tarif: Normal 55plus Beitrag PHV + % Vers.St. Beitrag gem. Zahlweise Vorversicherung: Bestanden oder bestehen für Sie bereits gleichartige Versicherungen oder sind solche beantragt? Bei: Versicherungsnummer: Wer hat den Vertrag gekündigt? VN Nähere Angaben zu eventuellen Vorschäden (Schadenart/-höhe): Zu welchem Zeitpunkt? Hatten Sie in den letzten 5 Jahren Vorschäden? Annahmerichtlinien Privathaftpflichtversicherung Tarifvarianten: Die Janitos Privathaftpflichtversicherung 2010 (PHV 2010) wird in den Tarifvarianten Basic 2010, Balance 2010 und Best Selection 2010 angeboten. Vorausrabatt: Dieser wird gewährt, wenn in den letzten 5 Jahren kein Vorschaden bei einer Privathaftpflichtversicherung gemeldet bzw. eingereicht wurde oder wenn in diesem Zeitraum alle gemeldeten bzw. eingereichten Schäden nachweislich ohne Entschädigungsleistung geschlossen wurde. Sobald die Janitos Versicherung AG eine Entschädigungsleistung erbracht hat, entfällt der Rabatt zur Hauptfälligkeit, die auf das Jahr der Schadenbelastung folgt. Risikogruppen: Die einzelnen Tarifvarianten der PHV 2010 können von 3 unterschiedlichen Risikogruppen abgeschlossen werden: Single versicherbar sind Einpersonenhaushalte ohne Kinder Partner versicherbar sind Zweipersonenhaushalte ohne Kinder Familie versicherbar sind Ein-, Zwei- und Mehrpersonenhaushalte mit Kindern. Datenschutz und weitere Hinweise Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass meine allgemeinen personenbezogenen Daten unter Beachtung der Grundsätze der Datensparsamkeit und der Datenvermeidung verwendet werden a) zur Risikobeurteilung, zur Vertragsabwicklung und zur Prüfung der Leistungspflicht durch die Janitos Versicherung AG. b) zur Risikobeurteilung durch Datentausch mit einem Vorversicherer, den ich bei Antragstellung genannt habe. c) zur Risikobeurteilung und Abwicklung der Rückversicherung. In einigen Fällen bedienen sich Rückversicherer weiterer Rückversicherer, denen sie sofern erforderlich ebenfalls entsprechende Daten übermitteln. d) durch andere Unternehmen/Personen innerhalb und außerhalb der Janitos Versicherung AG, denen der oder ein Rückversicherer Aufgaben ganz oder teilweise zur Erledigung überträgt. Die Unternehmen/Personen werden eingeschaltet, um die Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung möglichst schnell, effektiv und kostengünstig zu gestalten. Eine Erweiterung der Zweckbestimmung der Datenverwendung ist damit nicht verbunden. Die eingeschalteten Unternehmen/Personen sind im Rahmen ihrer Aufgabenerfüllung verpflichtet, ein angemessenes Datenschutzniveau sicher zu stellen, einen zweckgebundenen und rechtlich zulässigen Umgang mit den Daten zu gewährleisten sowie den Grundsatz der Verschwiegenheit zu beachten. e) zur Verhinderung des Versicherungsmissbrauchs bei der Risikobeurteilung und bei der Klärung von Ansprüchen aus dem Versicherungsverhältnis durch Nutzung eines Hinweis- und Informationssystems der Versicherungswirtschaft mit Daten, die der Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v. (GDV) im Auftrag für die verschlüsselt. Auf Basis dieses Systems kann es zu einem auf den konkreten Anlass bezogenen Austausch personenbezogener Daten zwischen dem anfragenden und dem angefragten kommen. f) zur Beratung und Information über Versicherungsleistungen durch die Janitos Versicherung AG oder den für mich zuständigen Vermittler, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient (allgemeine Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen geführt und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergegeben). g) zum Zwecke der Vertragsverwaltung und -abwicklung im Rahmen einer Bonitätsprüfung. Die Antrags-, Vertrags-, und Leistungsabwicklungsdaten (Name/Vorname/Geburtsdatum bzw. Firma, Straße/Hausnummer, PLZ/Ort) können vor Vertragsschluss zur Prüfung des Deckungsauftrags und bei Bedarf im Verlauf der aktiven Geschäftsbeziehung genutzt werden. Informationen zum bisherigen Zahlungsverkehr beziehen wir von Auskunfteien (z.b. Bürgel, Infoscore, Schufa). Zahlweise: Ein Vertragsabschluss ist nur bei Vereinbarung einer jährlichen Zahlweise möglich. Zahlungsart: Ein Vertragsabschluss ist nur bei Vereinbarung des Lastschrifteinzugsverfahrens möglich. Tarif 55plus: Hat der Versicherungsnehmer bei Vertragsabschluss das 55. Lebenshr vollendet, kann die Tarifvariante 55plus abgeschlossen werden. Diese zeichnet sich durch ein separates Prämientableau sowie exklusive Leistungserweiterungen aus. Vorschäden: Ein Vertragsabschluss ohne individuelle Prüfung ist nur möglich, wenn in den letzten 5 Jahren nicht mehr als 1 Vorschaden bei einer Privat- und/oder Diensthaftpflichtversicherung gemeldet bzw. eingereicht wurde. Bei 2 Vorschäden entscheidet eine individuelle Prüfung über eine Antragsannahme. Ab 3 Vorschäden oder mehr ist eine Antragsannahme grundsätzlich nicht möglich. Mindestprämie: Für die Privathaftpflichtversicherung 2010 gilt eine Mindestprämie von 20 EUR zzgl. Versicherungssteuer. Sie darf durch Rabatte nicht unterschritten werden. h) zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem die Janitos Versicherung AG oder eine Auskunftei eine auf der Grundlage mathematisch-statistischer Verfahren erzeugte Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit einholt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Diese Erklärung gebe ich auch für meine mitzuversichernden Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversichernden Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können. Diese Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden. ist die HDI-Gerling Firmen und Privat Versicherung AG. Die Janitos Versicherung AG übernimmt als Dienstleister für die HDI-Gerling Firmen und Privat Versicherung AG die Antragsprüfung, die Bestandsverwaltung, die Schadenbearbeitung sowie das Inkasso und Mahnwesen. Sie ist berechtigt, Willenserklärungen abzugeben und entgegenzunehmen. Der gesamte Schriftverkehr ist mit der Janitos Versicherung AG, Postfach , Heidelberg zu führen. Sitz der Gesellschaft ist Heidelberg. Im Berufs- und Betriebshaftpflichtbereich wird die Schadenverwaltung grundsätzlich direkt von HDI-Gerling Firmen und Privat Versicherung AG durchgeführt. Sonstige Hinweise Für die Aufnahme des Deckungsauftrags fallen keine gesonderten Gebühren oder Kosten an. Lastschrift- Rückläufergebühren und Kosten eines Mahnverfahrens werden geltend gemacht. Vertragsgrundlagen Die gegenseitigen Rechte und Pflichten richten sich nach diesem Deckungsauftrag, eventuell dazu abgegebenen schriftlichen Erklärungen, den gesetzlichen Bestimmungen der Bundesrepublik Deutschland sowie nach den genannten Versicherungsbedingungen und Kundeninformationen, einschließlich der Tarif- und Leistungsbeschreibungen, die mir vor Antragsstellung ausgehändigt wurden. Mündliche Nebenabreden sind ungültig. Selbstständigkeit der Verträge Die aufgrund dieses Deckungsauftrags abgeschlossenen Versicherungen sind rechtlich selbständige Verträge. Seite 4/5

5 Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.b. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an die Janitos Versicherung AG, Postfach , Heidelberg Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet Ihr Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einhalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, aus Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat, multipliziert mit 1/360 der oben genannten Jahresprämie. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.b. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. vorvertragliche ANZEIGEPFLICHT NACH 19ff. VVG Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die Antragsfragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der Janitos Versicherung, Heidelberg, schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der Schlusserklärung und Unterschriften Die auf den vorherigen Seiten beschriebenen Erklärungen und wichtigen Hinweise habe ich zur Kenntnis genommen. Diese Erklärungen enthalten unter anderem die Belehrung zur vorvertraglichen Anzeigepflicht und über das Widerrufsrecht, sowie die Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz; sie sind wichtiger Bestandteil dieses Vertrages. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Verbraucherinformationen wurden mir ausgehändigt. Ich halte mich an meinen Antrag einen Monat gebunden. Mein Widerrufsrecht bleibt hiervon unberührt. Ich stimme zu, dass der Versicherungsschutz vor Ablauf der Widerspruchsfrist beginnt. Erklärung für mitzuversichernde Personen: Die vorstehenden Erklärungen gebe ich auch für meine zu versichernden Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversichernden Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärungen nicht selbst beurteilen können. Ich bestätige hiermit, den wichtigen Hinweis über die Folgen einer Verletzung meiner gesetzlichen Verpflichtung gemäß 19 Abs. 5 VVG und die Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung (Bundesdatenschutzgesetz) gelesen zu haben. Alle mir gestellten Fragen habe ich nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet. Ich bevollmächtige die Janitos Versicherung AG bei Vorversicherern Daten zu bisherigen Verträgen (Berufs- und ggf. Privathaftpflicht) einzuholen. nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von drei Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Ort, Datum: Unterschrift Antragsteller (Versicherungsnehmer): Die dem Vertrag zugrunde liegenden Verbraucherinformationen wurden mir ausgehändigt: Ort, Datum: Unterschrift Antragsteller (Versicherungsnehmer) oder Vermittler (Maklervollmacht liegt vor): Janitos soll mir bitte folgende Dokumente zusenden: Versicherungsbedingungen Produktinformationen Kundeninformationen Senden Sie diesen Antrag bitte per Fax an: +49 (0) Wir unterstützen Sie gerne: Janitos Versicherung AG Team BHV Tel.: +49 (0) versicherung@nitos.de Im Breitspiel 2 4, Heidelberg Postfach , Heidelberg Seite 5/ D