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1 Bitte ausfüllen und ausdrucken! Universität Trier Forschungsreferat Universitätsring Trier Eingang Forschungsreferat: Antrag auf ein Kurzzeit-Abschluss-Stipendium aus Mitteln der Forschungsinitiative Rheinland-Pfalz (Strategiefonds) Bitte füllen Sie das Antragsformular am Computer aus. Sie können nur in die grau hinterlegten Felder schreiben. Bei einigen Feldern können Sie aus verschiedenen vorgegebenen Optionen wählen. 1. Persönliche Angaben Name ggf. Geburtsname Vorname Geschlecht Geburtsdatum Geburtsort und -land Staatsangehörigkeit(en) Familienstand Name des (Ehe)partners Anzahl der Kinder 2 a. Anschrift Erstwohnsitz Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort 2 b. Anschrift am Hochschulort Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort

2 Telefon 3. Bankverbindung Name Kontoinhaber/in Konto-Nr. Bankleitzahl Name der Bank IBAN BIC 4. Angaben zum Studium und zum geplanten Studienabschluss Feld ist von jedem Antragsteller auszufüllen Art des geplanten Abschlusses Datum der Abschlussprüfung Bereits erreichte Studienabschlüsse: Art des Abschlusses Hochschule Datum der Abschlussprüfung Note Nur auszufüllen, wenn es sich um ein Abschluss-Stipendium für eine Promotion handelt. Promotionsfach Wann haben Sie die Promotion angemeldet? Jahr Monat derzeitige Immatrikulation Studiengang: semester: Feld ist von jedem Antragsteller auszufüllen Thema der Abschlussarbeit Betreuer/in Beantragter Zeitraum von bis Das Gutachten für dieses Stipendium wurde erstellt von (i.d.r. Betreuer/in der Abschlussarbeit / Dissertation): Name Hinweis: Gutachter/innen müssen prüfungsberechtigte Hochschullehrer/innen sein.

3 5. Angaben zur wirtschaftlichen Lage Haben Sie bisher für Ihr Studium ein Stipendium/ eine Beihilfe erhalten? Wenn ja: Von welcher Institution? Zeitraum ja nein Beantragen Sie derzeit noch an anderer Stelle ein Stipendium oder eine Unterstützung? Wenn ja: Bei welcher Institution? Für welchen Zeitraum? ja nein Monatliches Einkommen (ist zu belegen) Zuwendungen von Institutionen (Stipendium, Projektantrag etc.) Falls bereits konkrete Pläne bestehen, bitte geplante Förderorganisation, Bewerbungsfristen etc. näher erläutern: monatlich Einkommen aus eigener Arbeit monatlich Einkommen des Ehepartners monatlich Zuwendungen von Eltern, Verwandten o. anderen Privatpersonen monatlich Ersparnisse monatlich Darlehn, Kredit monatlich Sonstige Einnahmen (bitte näher erläutern): monatlich Summe Monatlich Monatliche Lebenshaltungskosten (sind zu belegen) Miete und Mietnebenkosten monatlich Strom- und Wasserkosten monatlich Kosten für Telekommunikation monatlich Kosten für Krankenversicherung monatlich Kosten für sonstige Versicherungen Monatlich Semesterbeitrag, Studienkosten monatlich Kosten für Mobilität monatlich Haushaltskosten (Lebensmittel, Kleidung etc.) monatlich Sonstiges (bitte näher erläutern): monatlich Summe monatlich

4 6. Erklärung Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Trier, den Unterschrift

5 Anlagen: Bitte beachten Sie, dass Ihr Antrag nur in die Auswahl aufgenommen werden kann, wenn er vollständig ausgefüllt ist und folgende Unterlagen vollständig vorhanden sind. vollständig ausgefülltes, ausgedrucktes und unterschriebenes Antragsformular tabellarischer Lebenslauf aktuelle Immatrikulationsbescheinigung Kurzexposé (maximal 15 Zeilen) der geplanten Abschlussarbeit Darstellung des Arbeitsstandes mit Zeitplan Gutachten der/des Betreuerin/Betreuers (maximal 1 bis 1,5 Seiten) (Hinweis: Gutachter/innen müssen prüfungsberechtigte Hochschullehrer/innen sein.) Darlegung der Einkommensverhältnisse incl. Übersicht der monatlichen Lebenshaltungskosten Bitte den Antrag mit allen Unterlagen einreichen bei: Universität Trier Forschungsreferat z.hd. Constanze Thommes Universitätsring 15 (Raum V 119a) Trier

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