Ich / Wir bewerbe(n) mich / uns im Rahmen des VOF - Verhandlungsverfahrens für:

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1 Bewerbungsgrundlage: Auftragsbekanntmachung Änderungen und Erweiterungen in den vorgegebenen Texten sind nicht zulässig. Die Bewerbung mit den geforderten Unterlagen ist im Original in Papierform einzureichen. Die geforderten Auskünfte und entsprechende Unterlagen sind termingerecht einzureichen. Die Nachweise können in Form von Eigenerklärungen eingereicht werden (Ausnahme: Erklärungen nach 4 (7)). Name des Bewerbers Ansprechpartner Arbeitsgemeinschaft mit (falls zutreffend) Straße/Hausnummer PLZ/Stadt Land Telefon Fax Web-Präsenz Ich / Wir bewerbe(n) mich / uns im Rahmen des VOF - Verhandlungsverfahrens für: Projekt: Leistungen: Auftraggeber: Stadt Schrobenhausen- Umgestaltung der Lenbachstraße und des Lenbachplatzes Umbau Straßen und Plätze gemäß 39 ff (Freianlagen) und 45 ff HOAI (Verkehrsanlagen) Stadt Schrobenhausen Lenbachplatz 18, Schrobenhausen Tel. ( ) , Fax: ( ) stadtbauamt@schrobenhausen.de Zum Nachweis meiner / unserer Eignung erteile(n) ich / wir folgende Auskünfte, die durch meine / unsere Unterschrift auf der letzten Seite dieses Bewerbungsformulars als verbindlich erklärt wird. (Die nachfolgend verwendete Nummerierung entspricht der Nummerierung der Veröffentlichung dieses Verfahrens im Amtsblatt der Europäischen Union). Entwurf Seite 1 von 8

2 III 1.1) Geforderte Kautionen und Sicherheiten ( 5 (4) a VOF) Im Auftragsfall werde(n) ich / wir über eine objektbezogene Berufshaftpflichtversicherung mit folgenden Deckungssummen verfügen: Personenschäden: mindestens ,00 EUR Sonstige Schäden: mindestens ,00 EUR III 1.3) Arbeitsgemeinschaft und deren Rechtsform ( 5 (6) VOF) Ich / Wir biete(n) als Arbeitsgemeinschaft an: (Nur im Fall der Arbeitsgemeinschaft) Wir bestätigen, dass die Arbeitsgemeinschaft gesamtschuldnerisch haftend und mit bevollmächtigtem Vertreter auftritt: (Nur im Fall der Arbeitsgemeinschaft) Die Erklärung mit rechtsverbindlicher Unterschrift aller Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft liegt den Bewerbungsunterlagen bei: (Nur im Fall der Arbeitsgemeinschaft) Der bevollmächtigte Vertreter (Bewerber) ist: Bei Arbeitsgemeinschaften ist je Partner ein Formular auszufüllen (Ausnahme: Referenzen gemäß III 2.3.2) und Projektorganisation III ) gemeinsam). III. 3.1) Vorbehalt besonderer Berufsstand ( 5 (5) a VOF) Ich erfülle die Voraussetzungen des in der Auftragsbekanntmachung genannten besonderen Berufsstandes: - als natürliche Person, die gemäß Rechtsvorschrift ihres Heimatlandes zur Führung der Architekt, Landschaftsarchitekt oder Stadtplaner befugt ist. Nachweis liegt bei. - als juristische Person, deren satzungsgemäßer Geschäftszweck auf Planungsleistungen ausgerichtet ist, die den Leistungen nach II.1.5. der Auftragsbekanntmachung entsprechen. Der verantwortliche Projektbearbeiter der juristischen Person hat die an die natürlichen Personen gestellten Anforderungen zu erfüllen. Nachweis liegt bei. - als Arbeitsgemeinschaft, in der jedes Mitglied die Anforderungen erfüllt, die an natürliche oder juristische Personen gestellt werden. erfüllen. Nachweis liegt bei. Entwurf Seite 2 von 8

3 III. 2.1) Persönliche Lage des Bewerbers ( 4 VOF) Eine Person, deren Verhalten meinem / unserem Unternehmen zuzurechnen ist, ist aufgrund der in 4 (6) und (9) VOF genannten Verstöße rechtskräftig verurteilt worden: Die o.a. Frage wurde an der vorgesehenen Stelle weder mit noch mit beantwortet, da anstatt dieser Erklärung ein aktueller Bundeszentralregisterauszug oder gleichwertige Erklärung ( 4 (7) VOF) den Bewerbungsunterlagen beiliegt. Der Bewerber erklärt, dass kein in 4 (6) und 4 (9) a mit d erwähnter Umstand vorliegt: (Nur falls ) Es liegt folgender Umstand vor: III. 2.2) Erklärung zur wirtschaftlichen Verknüpfung / Zusammenarbeit ( 4 (2) VOF) Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit ( 5 (4) c VOF) III.2.2.1) Ich bin / wir sind wirtschaftlich mit anderen Unternehmen verknüpft: (Nur im Fall der Verknüpfung) Die Erläuterung auf welche Art ich / wir wirtschaftlich mit anderen Unternehmen verknüpft bin / sind, liegt als Anlage bei: III.2.2.2) Ich / Wir werden auftragsbezogen in relevanter Weise mit anderen zusammenarbeiten: (Nur im Fall der Zusammenarbeit) Die Erläuterung auf welche Art ich / wir auftragsbezogen in relevanter Weise mit anderen zusammenarbeite(n), liegt als Anlage bei: III.2.2.3) Der Honorargesamtumsatz netto bezogen auf die diesen Auftrag abwickelnde Geschäftseinheit (Niederlassung bzw. Geschäftszweig), betrug in den Geschäftshren 2011, 2012 und 2013: Relevante Geschäftseinheit / Niederlassung Gesamtunternehmen 2011 in EUR 2011 in EUR 2012 in EUR 2012 in EUR 2013 in EUR 2013 in EUR Entwurf Seite 3 von 8

4 III.2.3) Fachliche Eignung III.2.3.1) Referenzen von erbrachten Leistungen für Straßenraum- und Platzgestaltungen in den letzten 10 Jahren (Bei Arbeitsgemeinschaften, je Arge-Partner) Projektbezeichnung Auftraggeber Planungs-/ Ausführungszeitraum Anrechenbare Baukosten Leistungsbild nach HOAI III.2.3.2) Referenzen (bei gemeinsamer Bewerbung, je Arbeitsgemeinschaft) der wesentlichen auftragsspezifischen Leistungen (Platz- und Straßenraumgestaltung, Umgriff ab ca m²) der letzten 8 Jahre ( ) in Form von Bild, Foto und/oder Zeichnung auf insgesamt max. 8 Seiten DIN A4 oder 4 Seiten DIN A3, jeweils einseitig bedruckt. Davon max. 2 Seiten DINA 4 oder 1 Seite DIN A3 zur Darstellung von Planungen und Wettbewerben auf den restlichen Seiten ausgeführte Projekte für den Umbau oder Neubau von Straßen und Plätzen, auch mit Darstellung der gestalterischen Qualität im Detail wie z.b. Oberflächenbefestigungen, Pflasterungen, Entwässerungen, Bepflanzungen, Straßenmöblierungen, Beleuchtungskonzepte etc. Mit Angabe folgender Punkte ( 5 (5) b VOF): Projektbezeichnung, Umgriff (Fläche) Wettbewerbsplatzierung und Auszeichnungen Beschreibung und Erläuterung der Maßnahme (mit Fotos und/oder Zeichnungen) Planungs- bzw. Ausführungszeitraum Ausgeführte Leistungsphasen Anrechenbare Kosten netto in Euro Personaleinsatz (auch Einsatz von freien Mitarbeitern) Ansprechpartner des Auftraggebers mit aktueller Telefonnummer Auf die die Funktionsfähigkeit hinsichtlich der verkehrlicher Anforderungen sowie die Qualität der Gestaltung wird besonderen Wert gelegt. Anlage liegt bei. Entwurf Seite 4 von 8

5 III.2.3.3) Referenzen von durchgeführten Bauberatungen, Beteiligungen der Bürger, Anwohner und Geschäftstreibenden und/oder Moderationssverfahren auf max. 4 Seiten A4 für: Erfahrung mit der Betreuung im Rahmen von Städtebauförderprogrammen Erfahrungen mit städtebaulichen Beratungen und städtebaulichen sowie objektbezogenen Planungsleistungen im Rahmen von Städtebauförderungsprogrammen des Bundes und der Länder mit Angabe der Leistungsphasen nach HOAI Angaben zur Dauer und Kontinuität von städtebaulichen Beratungen und Planungsleistungen und Realisierungen und im Rahmen von Städtebauförderungsprogrammen des Bundes und der Länder in Bezug auf einzelne Gemeinden (für dieses Kriterium dürfen auch Projekte benannt werden, die über den Zeitraum der letzten 8 Jahre hinausgehen Anlage liegt bei. III.2.3.4) Darstellung der Projektorganisation, in der die für die Erbringung der Leistung definitiv vorgesehenen Personen (gesamtverantwortlicher Projektleiter/Stellvertreter) benannt sind, gem. 4 (3) VOF. Name Alter Art des Abschlusses mit Datum Beruf Funktion im Büro Bürozugehörigkeit seit Persönliche Referenzliste Projektleiter Stellvertreter Entwurf Seite 5 von 8

6 III.2.3.5) Nachweis der personellen verkehrsplanerischen Kompetenz (Tiefbauingenieur im eigenen Unternehmen, beim ARGE-Partner oder als Subunternehmer) Name Alter Art des Abschlusses mit Datum Beruf Unternehmen Persönliche Referenzliste Mitgliedschaft FGSV III.2.3.6) Erläuterung über die Zusammenarbeit mit öffentlichen Auftraggebern, z.b. staatliche Bauämter, Städte und Gemeinden u.a. (Baumaßnahme, Bauhr und Ansprechpartner mit Telefonnummer beim Auftraggeber)( 5 (5) b VOF). Erläuterung liegt als Anlage bei. III.2.3.7) Angaben zur technischen Ausstattung des Bewerbers ( 5 (5) e VOF): Kommunikation/Internet/ Büro-Software/Controlling CAD-Programme Datenaustauschformate (CAD, AVA u.a.) Entwurf Seite 6 von 8

7 III.2.3.8) Angaben zu den sozialversicherungspflichtigen Beschäftigten des Bewerbers der letzten 3 Jahre ( 5 (5) d VOF): Technische Mitarbeiter mit Hochschulabschluss im geforderten Berufsstand Gesamt III.2.3.9) Eine Weitervergabe von Leistungen an Subunternehmer ist geplant. Eine unterzeichnete Verpflichtungsermächtigung liegt bei, die besagt, dass im Auftragsfall zwischen Auftraggeber und Bewerber auch das Vertragsverhältnis zwischen Bewerber und Nachunternehmer bindend zustande kommt ( 5 (5) h VOF). (Falls Weitergabe geplant) Kurzbeschreibung der Leistung, bzw. falls zutreffend Angabe der Leistungsphasen nach HOAI: Angabe des Nachunternehmers: Anteil des Auftragsanteils, der zur Weitervergabe vorgesehen ist, an der Gesamtleistung in %. III ) Darstellung der Maßnahmen zur Gewährleistung der Qualität ( 5 (5) f VOF): Qualitätsmanagementsystem gemäß ISO 9001 / ISO 9002 Andere Maßnahmen zur Gewährleistung der internen Qualität Liegt als Anlage bei Entwurf Seite 7 von 8

8 Anmerkungen Liste aller Anlagen Ich beantrage die Teilnahme am Verhandlungsverfahren zur Vergabe der beschriebenen Leistungen und versichere mit meiner Unterschrift die Richtigkeit aller Angaben. Ich bin mir bewusst, dass fehlende / unvollständige / unrichtige Auskünfte zum Ausschluss führen können ( 4 (9) e VOF). Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift/Stempel (Vertretungsberechtigter des Bewerbers) Entwurf Seite 8 von 8