Die fett umrandeten, farbig hinterlegten Felder sind durch den Bewerber auszufüllen.

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1 Büroangaben bzw. Angaben zur Bietergemeinschaft Name: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Rechtsform: Büroinhaber: Kammer-Nr. / Eintragungsort: Ansprechpartner: Telefonnummer, in Bietergemeinschaft mit: Rechtsform: vorgesehener Nachunternehmer: Rechtsform: 1. Ausschlusskriterien erfüllt nicht erfüllt Die Nichtvorlage dieser Unterlagen führt gemäß den Hinweisen zu diesem Bewerbungsbogen zum Ausschluss. Eingangsdatum: / termingerechte Vorlage 1. Bewerbungsbogen (vollständig ausgefüllt und rechtsverbindlich unterschrieben): 2. Nachweis der Unterschriftsbefugnis (siehe Anlage 1) / beiliegend: 3. Unabhängigkeitserklärung / Nichtzutreffen von Ausschlussgründen zu 4 Abs. 2,6,9 VOF (Anlage 2) / rechtsverbindlich unterschrieben: 4. Angaben zu Auftragsanteilen (Anlage 3) / beiliegend (falls erforderlich ):. Bevollmächtigung des Vertreters bei Bietergemeinschaften (Anlage 4) / beiliegend (falls erforderlich ): 6. Verpflichtungserklärung Nachunternehmer (Anlage ) / beiliegend (falls erforderlich ): 1

2 2. Mindestanforderungen Es werden nur die Bewerbungen berücksichtigt, die die folgenden Mindestanforderungen erfüllen. 2.1 Finanzielle und wirtschaftliche Leistungsfähigkeit (siehe III 2.2 des Bekanntmachungstextes) Umsatz erfüllt nicht erfüllt Der durchschnittliche Jahresumsatz des Bewerbers bezogen auf die letzen drei Jahre ( ) im Bereich der Objektplanung (Leistungsbild Gebäude) gemäß 34 HOAI muss mindestens betragen. des Bewerbers / der Bietergemeinschaft Ø der letzten 3 Jahre des Nachunternehmers bezogen auf den Leistungsanteil Ø der letzten 3 Jahre

3 2.2 Technische Leistungsfähigkeit (siehe III 2.3 des Bekanntmachungstextes) Personelle Ausstattung erfüllt nicht erfüllt Anzahl der Mitarbeiter (einschließlich Büroinhaber) im Durchschnitt der letzten drei Jahre 4 des Bewerbers / der Bietergemeinschaft Ø der letzten 3 Jahre des Nachunternehmers bezogen auf den Leistungsanteil Ø der letzten 3 Jahre Davon Anzahl der angestellten Mitarbeiter mit Studienabschluss der Fachrichtung Architektur / Bauwesen (oder vergleichbar) mit mindestens Jahren Berufserfahrung im Durchschnitt der letzten drei Jahre 2 des Bewerbers / der Bietergemeinschaft Ø der letzten 3 Jahre des Nachunternehmers bezogen auf den Leistungsanteil Ø der letzten 3 Jahre

4 2.2.2 Referenzen erfüllt nicht erfüllt Die Referenzprojekte müssen dem Bewerber eindeutig zuzuordnen sein. Im Falle einer Bietergemeinschaft können die Referenzprojekte von jedem Partner der Bietergemeinschaft eingereicht werden. Referenzprojekte des Nachunternehmers sind nicht zugelassen. Der Bewerber (die Bietergemeinschaft) hat mindestens zwe i mit der Bauaufgabe vergleichbare Referenzprojekte mit den dazugehörigen Unterlagen vorzustellen. In die Wertung fließen alle eingereichten Referenzprojekte ein - siehe hierzu auch die ausführliche Auswertungsmatrix. Es wird empfohlen, nicht mehr als drei Referenzprojekte einzureichen. Neben dem Bewerbungsbogen sind maximal 3 einseitig bedruckte DIN A 4 Seiten je Referenzprojekt in Papierform einzureichen. Darüber hinausgehende Unterlagen werden zur Wertung nicht zugelassen. Ein Referenzprojekt darf nur eingereicht werden, wenn folgende Kriterien erfüllt sind: Das Referenzprojekt muss eine Leistung aus dem Bereich Bauen im Bestand sein (Umbauten, Modernisierungen, Instandsetzungen im Sinne des 2 HOAI) P1 P 2 P 3 Das Referenzprojekt muss innerhalb der letzten acht Jahre (bezogen auf den Tag der Bekanntmachung) fertiggestellt worden sein d.h. die LPH 8 gemäß 34 HOAI muss abgeschlossen sein. P 1 P 2 Im Rahmen der Gesamtheit der eingereichten Referenzen (P1, P2... Px) ist jeweils mindestens einmal die folgende Voraussetzung zu erfüllen: Gebäudetypologie des Referenzprojektes: zugehörig zu den Bildungsbauten (Schulen [d.h. allgemeinbildende Schulen, Berufsschulen, Sonderschulen und/oder Weiterbildungseinrichtungen] oder Gebäude fur wissenschaftliche Lehre und Forschung [d.h. Hörsaal- bzw. Institutsgebäude]) P1 P2 P Projektkosten: mindestens EUR brutto (Summe der KGR 200 bis 700 nach DIN 276-1: ) P1 P2 P Art des Auftraggebers: Öffentlicher Auftraggeber im Sinne 98 GWB Denkmalgeschütztes Gebäude P1 P2 P P1 P2 P P 3 4

5 2.2.3 Projektteam erfüllt nicht erfüllt Nachweis der Studienabschlüsse der für das Projekt vorgesehenen Mitarbeiter einschließlich des Büroinhabers sind in Kopie vorzulegen. Der Bewerber (die Bietergemeinschaft) hat das Projektteam Projektleiter PL, Projektmitarbeiter (stellvertretenden Projektleiter) PM vorzustellen. Projektleiter: Studienabschluss der Fachrichtung Architektur / Bauwesen (oder vergleichbar) mit mindestens Jahren Berufserfahrung im Bereich der Objektplanung gemäß 34 HOAI. Projektmitarbeiter (stellvertretender Projektleiter): Studienabschluss der Fachrichtung Architektur / Bauwesen (oder vergleichbar) mit mindestens 3 Jahren Berufserfahrung im Bereich der Objektplanung gemäß 34 HOAI Angaben zur technischen Ausstattung Mit der rechtsverbindlichen Unterschrift unter diesem Bewerbungsbogen erklärt der Bewerber / die Bietergemeinschaft, dass die für die Bearbeitung der ausgeschriebenen Dienstleistung nach heutigem Stand der Technik notwendige Hard- und Software vorhanden ist.

6 3. Auswahlkriterien Referenzprojekt P1 Bewertung Max. erreichte Ort: Bauherr / Auftraggeber: Ansprechpartner / Tel.-Nr.: Projektbeginn / Abschluss LPH 8: Gebäudetypologie: Bildungsbauten (siehe 2.2.2) Ja Nein Sonstige Art der Baumaßnahme: Sanierung oder Umbau Bauen im Bestand Ja Nein Denkmalschutz Ja Nein Öffentlicher Auftraggeber Ja Nein 26 Durchführung bei laufendem Betrieb Ja Nein BGF: Projektkosten brutto: Gesamtkosten (KGR 200 und 700 nach DIN 276) Folgende LPH gemäß 34 HOAI wurden für das o.g. Referenzprojekt durch den Bewerber / die Bietergemeinschaft erbracht: LPH Folgende LPH gemäß 34 HOAI wurden für das o.g. Referenzprojekt nicht durch den Bewerber / die Bieterergemeinschaft erbracht: LPH Name des Leistungserbringers bitte angeben: Referenzschreiben: Vorhanden Nicht Vorhanden Referenzschreiben bezogen auf LPH 8: Vorhanden Nicht Vorhanden 6 Ansprechpartner / Tel.-Nr.: 2 6

7 Referenzprojekt P 2 Bewertung Max. erreichte Ort: Bauherr / Auftraggeber: Ansprechpartner / Tel.-Nr.: Projektbeginn / Abschluss LPH 8: Gebäudetypologie: Bildungsbauten (siehe 2.2.2) Ja Nein Sonstige Art der Baumaßnahme: Sanierung oder Umbau Bauen im Bestand Ja Nein Denkmalschutz Ja Nein Öffentlicher Auftraggeber Ja Nein 26 Durchführung bei laufendem Betrieb Ja Nein BGF: Projektkosten brutto: Gesamtkosten (KGR 200 und 700 nach DIN 276) Folgende LPH gemäß 34 HOAI wurden für das o.g. Referenzprojekt durch den Bewerber / die Bietergemeinschaft erbracht: LPH Folgende LPH gemäß 34 HOAI wurden für das o.g. Referenzprojekt nicht durch den Bewerber / die Bietergemeinschaft erbracht: LPH Name des Leistungserbringers bitte angeben: Referenzschreiben: Vorhanden Nicht Vorhanden Referenzschreiben bezogen auf LPH 8: Vorhanden Nicht Vorhanden 6 Ansprechpartner / Tel.-Nr.: 2 7

8 Referenzprojekt P Bewertung Max. erreichte Ort: Bauherr / Auftraggeber: Ansprechpartner / Tel.-Nr.: Projektbeginn / Abschluss LPH 8: Gebäudetypologie: Bildungsbauten (siehe 2.2.2) Ja Nein Sonstige Art der Baumaßnahme: Sanierung oder Umbau Bauen im Bestand Ja Nein Denkmalschutz Ja Nein Öffentlicher Auftraggeber Ja Nein 26 Durchführung bei laufendem Betrieb Ja Nein BGF: Projektkosten brutto: Gesamtkosten (KGR 200 und 700 nach DIN 276) Folgende LPH gemäß 34 HOAI wurden für das o.g. Referenzprojekt durch den Bewerber / die Bietergemeinschaft erbracht: LPH Folgende LPH gemäß 34 HOAI wurden für das o.g. Referenzprojekt nicht durch den Bewerber / die Bietergemeinschaft erbracht: LPH Name des Leistungserbringers bitte angeben: Referenzschreiben: Vorhanden Nicht Vorhanden Referenzschreiben bezogen auf LPH 8: Vorhanden Nicht Vorhanden 6 Ansprechpartner / Tel.-Nr.: 2 8

9 Für den Auftrag vorgesehener Projektleiter - PL Bewertung Name: Max. berufliche Qualifikation (Studienabschluss): Angabe zu Berufsjahren nach Studienabschluss: Angabe zur Betriebszugehörigkeit in Jahren: fachbezogene Fortbildungen (Nachweise beifügen) gesammelte Erfahrungen des PL im Rahmen seines bisherigen beruflichen Werdegangs bei vergleichbaren Projekten (Doppelbenennungen sind möglich). Wenn Ja angekreuzt wird, ist das Projekt in Kurzform zu benennen. Zusätzlich ist eine Referenzliste mit den Angaben: Art und Umfang des Bauvorhabens, eigene Leistung, Auftraggeber mit Ansprechpartner beizufügen, wenn das Projekt nicht im Rahmen der Referenzprojekte P1...Px näher erläutert wird. Sanierung oder Umbau Ja Nein Gesamtbaukosten 6 Mio. brutto (KGR 200 bis 700 nach DIN 276) Ja Nein Denkmalschutz Ja Nein Öffentlicher Auftraggeber Ja Nein Durchführung bei laufendem Betrieb Ja Nein erreichte 4 40 Angabe der abgedeckten LPH in der Position des Projektleiters: Folgendes Referenzprojekt wurde vom vorgesehenen PL in der Position des Projektleiters bearbeitet: Weiteres Referenzprojekt wurde vom vorgesehenen PL in der Position des Projektleiters bearbeitet: LPH Bitte Referenzprojekt benennen (Nummer P1... Px) und bearbeitete LPH (6-8) angeben. LPH Referenzprojekt Nr.: Bitte Referenzprojekt benennen (Nummer P1... Px) und bearbeitete LPH (6-8) angeben. LPH Referenzprojekt Nr.:

10 Für den Auftrag vorgesehener Projektmitarbeiter (stellvertretender Projektleiter) - PM Bewertung Name: Max. berufliche Qualifikation (Studienabschluss): Angabe zu Berufsjahren nach Studienabschluss: Angabe zur Betriebszugehörigkeit in Jahren: fachbezogene Fortbildungen (Nachweise beifügen) gesammelte Erfahrungen des PM im Rahmen seines bisherigen beruflichen Werdegangs bei vergleichbaren Projekten (Doppelbenennungen sind möglich). Wenn Ja angekreuzt wird, ist das Projekt in Kurzform zu benennen. Zusätzlich ist eine Referenzliste mit den Angaben: Art und Umfang des Bauvorhabens, eigene Leistung, Auftraggeber mit Ansprechpartner beizufügen, wenn das Projekt nicht im Rahmen der Referenzprojekte P1...Px näher erläutert wird. Bauen im Bestand Ja Nein Gesamtbaukosten 6 Mio. brutto (KGR 200 bis 700 nach DIN 276) Ja Nein Denkmalschutz Ja Nein Öffentlicher Auftraggeber Ja Nein Durchführung bei laufendem Betrieb Ja Nein erreichte 4 40 Angabe der abgedeckten LPH in der Position des Projektleiters: Folgendes Referenzprojekt wurde vom vorgesehenen Projektmitarbeiter PM bearbeitet: Weiteres Referenzprojekt wurde vom vorgesehenen Projektmitarbeiter PM bearbeitet: LPH Bitte Referenzprojekt benennen (Nummer P1... Px) und bearbeitete LPH (6-8) angeben. LPH Referenzprojekt Nr.: Bitte Referenzprojekt benennen (Nummer P1... Px) und bearbeitete LPH (6-8) angeben. Referenzprojekt Nr.: LPH

11 Projektteam (PT) Bewertung Hat das Team bereits in dieser Zusammensetzung gearbeitet? Hat das Team in Bezug auf eines der Referenzprojekte P1, P2... Px bereits in dieser Zusammensetzung gearbeitet? Max. Ja Nein 20 Ja Nein Bitte Referenzprojekt P1... Px benennen: erreichte Hat das Team in Bezug auf ein weiteres Referenzprojekt (P1, P2... Px) bereits in dieser Zusammensetzung gearbeitet? Ja Nein Bitte Referenzprojekt P1... Px benennen: 30 Eine ausführliche Erläuterung zur Bewertung der Referenzprojekte (P1, P2...Px) sowie der vorgesehenen Mitarbeiter (PL, PM und PT) ist der Auswertungsmatrix zu entnehmen. Wichtung Maximal erreichbar Gesamt Durchschnitt Referenzen: (P Px) / x 3-fach 306 PL 1-fach 16 PM 1-fach 136 PT 0,-fach

12 1. Bedingungen für den Auftrag gemäß III.1 der Auftragsbekanntmachung vorgelegt Geforderte Kautionen und Sicherheiten Der Bewerber, bei Bewerbergemeinschaften der bevollmächtige Vertreter für alle Mitglieder der Bewerbergemeinschaft, erklärt mit der Unterschrift am Ende des Bewerbungsbogens, dass er/sie im Auftragsfall bereit ist, eine Berufshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme entsprechend der Auftragsbekanntmachung (Punkt III.1.1) abzuschließen, sofern diese zum Zeitpunkt der Bewerbung noch nicht vorliegt. Ein Nachweis über die Höhe der Deckungssummen einer bestehenden Berufshaftpflichtversicherung kann der Bewerbung beigefügt werden. Sonstige Besondere Bedingungen Im Falle einer Beauftragung gelten die Besonderen Vertragsbedingungen zu Tariftreue, Mindestentlohnung und Sozialversicherungsbeiträgen sowie die Besonderen Vertragsbedingungen zur Frauenförderung. Hierzu sind folgende Erklärungen abzugeben: 1. Erklärung zu Tariftreue, Mindestentlohnung und Sozialversicherungsbeiträgen (Anlage 6) 2. Erklärung zu den Maßnahmen der Frauenförderung, die gemäß Frauenförderverordnung (FFV) in dem Unternehmen durchgeführt werden (Anlage 7) Die vorgenannten Erklärungen können der Bewerbung beigefügt werden, sind jedoch spätestens mit den Angebotsunterlagen einzureichen. nicht vorgelegt 12

13 Hinweise zu den Anlagen mit der Bitte um Beachtung 1. Der vorliegende Bewerbungsbogen ist innerhalb der Bewerbungsfrist vollständig ausgefüllt und unterschrieben einzureichen. Fehlende Angaben zum Bewerber, bzw. zu den Mindestanforderungen unter Punkt 2 des Bewerbungsbogens führen ebenso wie das Fehlen der Unterschrift auf dem Bewerbungsbogen unmittelbar zum Ausschluss aus dem weiteren Verfahren. Erfüllt ein Bewerber selbst nicht die Mindestanforderungen unter Punkt 2.1 und 2.2 und beruft sich hierfür auf die Kapazitäten eines Nachunternehmers, so ist bereits mit dem Bewerbungsbogen eine Verpflichtungserklärung für den Nachunternehmer (Anlage ) einzureichen. Folgende im Bekanntmachungstext geforderten Erklärungen, Nachweise und Unterlagen sind dem ausgefüllten und unterzeichneten Bewerbungsbogen als gesonderte Anlage beizulegen und in einem geschlossenen Umschlag einzureichen: Nachweis der Unterschriftsbefugnis (z.b. durch Vorlage eines Registerauszuges und/oder durch Vorlage einer Vollmacht und/oder Verwendung der Anlage 1, in der alle Partner der Gesellschaft / Bürogemeinschaft den Unterzeichnenden bevollmächtigen - vorzulegen vom Bewerber / von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft - Erklärung nach 4 Absatz 2 VOF - Unabhängigkeit / Zusammenarbeit; 4 Absatz 6 und Absatz 9 VOF - Nichtzutreffen von Ausschlussgründen (Anlage 2) - vorzulegen vom Bewerber / von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft - gegebenenfalls Angabe der Auftragsanteile von Mitgliedern der Bietergemeinschaft / Angabe der Auftragsanteile für den Bewerber, der möglicherweise einen Unterauftrag zu erteilen beabsichtigt (Anlage 3) gegebenenfalls Nachweis der Vollmachtserklärung bei Bietergemeinschaften (Anlage 4) gegebenenfalls Verpflichtungserklärung (Anlage ) Nachweis Kammereintragung in Kopie Nachweis Bauvorlageberechtigung gemäß BauO Bln gegebenenfalls Referenzschreiben Nachweise der Studienabschlüsse der vorgesehenen Mitarbeiter einschließlich Büroinhaber Nachweise über fachbezogene Fortbildungen, gegebenenfalls Zertifizierungen Soweit der Bewerbung sonstige Anlagen und Nachweise zum Bewerbungsbogen nicht beiliegen, sind diese auf Anforderung innerhalb der von der Vergabestelle hierfür benannten Frist nachzureichen. Werden die nachgeforderten Unterlagen nicht innerhalb der Frist vorgelegt, führt dies zum Ausschluss aus dem weiteren Verfahren. 2. Die für die Teilnahme am Verhandlungsverfahren vorgesehenen Teilnehmer haben in der 2. Stufe des Verfahrens, soweit sie sich bei der Erfüllung des Auftrages der Kapazitäten anderer Unternehmen bedienen, auf Anforderung folgende Unterlagen für den Nachunternehmer innerhalb der gesetzten Frist einzureichen: Anlage 2 Erklärung nach 4 Absatz 2 VOF (Unabhängigkeit / Zusammenarbeit) 4 Absatz 6 und Absatz 9 VOF (Nichtzutreffen von Ausschlussgründen) Anlage rechtsverbindlich unterzeichnete Verpflichtungserklärung nach Absatz 6 VOF gegebenenfalls Kammereintragung in Kopie 13

14 Ich bestätige die Richtigkeit der oben gemachten Angaben und werde im Falle einer entsprechenden Einladung am weiteren Verfahren teilnehmen. Name (in Blockschrift), Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift Anlagen: Anlage 1: Vollmacht / Nachweis der Unterschriftsbefugnis Anlage 2: Erklärung nach 4 Absatz 2 VOF und 4 Absatz 6 und 9 VOF Anlage 3: Angaben zu Auftragsanteilen bei Mitgliedern einer Bietergemeinschaft und/oder Unteraufträgen Anlage 4: Vollmachtserklärung bei Bietergemeinschaft Anlage : Verpflichtungserklärung Nachunternehmer Anlage 6: Erklärung zu Tariftreue, Mindestentlohnung und Sozialversicherungsbeiträgen Anlage 7: Erklärung zu Maßnahmen der Frauenförderung Auswertungsmatrix Referenzprojekte (P1, P2,... Px) sowie vorgesehene Mitarbeiter (PL, PM, PT) Angebotsaufkleber 14