Qualitätsstrategie 2030

Transkript

1 1. ZQ-Forum "Qualität & Management im Gesundheitswesen" Qualitätsstrategie es gibt kein "weiter so..." Qualitätsstrategie 2030 Qualität im aktuellen gesundheitspolitischen Kontext - wissenschaftliche Einordnung - Kontroversen in der praktischen Umsetzung Ärztekammer Niedersachsen Gliederung Zielorientierung & Orientierungsrahmen Instrumente und internationaler Kenntnisstand Methodische Probleme 5 Thesen Zusammenfassung 2 Q30 Hannover, Prof. Dr. med. Matthias Schrappe pdf-version unter matthias.schrappe.com Das deutsche Gesundheitswesen gesoeko\allg\d_allg.cdr Für den AQUA-Qualitätsreport 2013: Indikatoren Akut 00qm\indic\akuterkr.cdr - Charakteristika - Operative Akuterkrankungen Erkrankungsbezug Zunehmende Sektorierung Mengenorientierung Anbieter-Bezug Ergebnis-Indikatoren Mortalität Andere Ergebnis-Ind. Prozess-Indikatoren Leitlinien-Compliance Andere Prozess-Ind. Konservativ Chronisch Operativ Indikatoren: einzeln angegeben Indikatorengruppen

2 00qm\qual\anford.cdr Definition Qualität: Anforderungen Implizit Anforderungen Das deutsche Gesundheitswesen - Herausforderungen - gesoeko\allg\d_allg.cdr Morbidität Chronische Mehrfach-Erkrankungen Präventionsbezug Struktur Integration und Koordination Qualitäts- statt Mengenorientierung Q-Perspektive Patienten-Bezug Explizit 00qm\qual\6perspekt.cdr 00qm\qual\q_3dim_b.cdr Qualität: 6 Perspektiven 2030 Gesellschaft: Nutzen: Patienten: Professionen: Population Allokation, Effizienz Selbstbestimmung Autonomie, Garantenstellung Qualitätsperspektiven Struktur Institutionen: Wissenschaft: Organisation Deskription und Hypothesenbildung 2014 Morbidität, Prävention Schrappe et al. 2014

3 vf\pol\gespol.cdr Gliederung Gesundheitspolitischer Hintergrund 1993 Gesundheitsstrukturgesetz Zielorientierung & Orientierungsrahmen Instrumente und internationaler Kenntnisstand Methodische Probleme 5 Thesen Zusammenfassung GKV-2000 Reform Gesundheitsmodernisierungsgesetz Finanzstruktur- u. Qualitätsweiterentwicklungsges. Versorgungsstärkungsgesetz Krankenhausstrukturgesetz Präventionsgesetz Strukturfonds 2015 gesoekoe\innofonds\strukturfonds.cdr Strukturfonds Krankenhaus 1 Mrd., hälftig Gesundheitsfonds/Bundesländer Innovationsfonds 4 Jahre je 300 Mill., Gesundheitsfonds/GKV Gesetzliche Regelungen (Stand 12/2015): 00qm\gesetzl\qualt_khsg.cdr Qualitätsverbesserung auf Systemebene Qualitätsbericht nach 136b Abs. 6 Qualitäts-or. Vergütung n. 136b Abs. 9 Qualitäts-orientierte Krhs-Planung ( 6 Abs. 1a KHG, 136c SGB V) "Tandem" Mindestmengen und Zugang ( 136b Abs.3-5, 17b KHG) "Qualitätsverträge" nach 110a Patienten-Bezug 1,1 KHG, 136b,6, 137a,3 Detailregelungen Hygiene, Patsich. Mengenproblematik (KHG 10,17b) Inst. f. Qualität u.transparenz ( 137a) Innovationsfonds ( 92a,b SGB V) Wettbewerb Versorgungsplanung Selektivverträge Patientenorientierung Schwerpunktsetzung Überversorgung Entwicklung Evaluation

4 KHSG vom Neustrukturierung des 9. Abschnitt Kap. 4 SGB V Qualitäts-orientierte Vergütung Eindämmung des Mengenanreizes Qualitätsverträge - Selektivverträge Mindestmengen Zugangsindikatoren Qualitäts-orientierte Krankenhausplanung Weiterentwicklung Public Reporting Patientenorientierung Kontrolle und Durchsetzung gesoeko\krhs\khsg\khsg_gesamt.cdr "Sicherung der Qualität der Leistungserbringung" Verpflichtung zur Qualitätssicherung: 135a-c ( alt 135a, 136, 136a) Rolle des GBA in der Qualitätssicherung: d ( alt 137) Durchsetzung und Kontrolle: 137 [neu] IQTiG und dessen Beauftagung: 137a und b ( alt 137a, 137 Abs. 5) gesoeko/krhs/khsg/khsg_qs.cdr KHSG: 9. Abschnitt des 4. Kap. SGB V KHSG vom Neustrukturierung des 9. Abschnitt Kap. 4 SGB V Qualitäts-orientierte Vergütung Eindämmung des Mengenanreizes Qualitätsverträge - Selektivverträge Mindestmengen Zugangsindikatoren Qualitäts-orientierte Krankenhausplanung Weiterentwicklung Public Reporting Patientenorientierung Kontrolle und Durchsetzung gesoeko\krhs\khsg\khsg_gesamt.cdr gesoeko\krhs\khsg\zugang.cdr KHSG: Zugangsindikatoren Einordnung Unersetzlicher Qualitätsindikator für Versorgungs- und Krankenhausplanung ( SVR 2007 Nr. 491ff), "Antagonist" v. Mindestmengen u.a. Zentralisierungsanreizen ("Qualität 2030", S. 113 und 316) Charakteristik Geographische, soziale, Angebots - und Patientendimension Bedeutung im KHSG 1. Krankenhausplanung: Bundeseinheitliche Vorgaben für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen" ( 17b Abs.1a Nr.6 KHG) 2. Erreichbarkeit zur Klärung, ob ein anderes Krankenhaus für die Versorgung in Frage kommt. 3. Regionale Besonderheiten müssen berücksichtigt werden

5 00qm\p4p\khsg_p4p.cdr Qualitäts-orientierte Vergütung (P4P) SGB V Neuer 136b: Auftrag an den GBA Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 i.v.m. Abs. 9 Krankenhausfinanzierungsgesetz 17b, neu eingefügter Abs. 1a Satz 1 Nr. 3 Krankenhausentgeltgesetz in 5 Abs. 3a sowie 9 Abs. 1a Satz 1 Nr. 4 Regelungen im KHSG vom Kahn et al P4P und VBP* in den USA Balanced Budget Act 1997 Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act (MMA) 2003 Deficit Reduction Act (2005) Tax Relief and Health Care Act (2006) Patient Protection and Affordable Care Act (2010) 00qm\p4p\usa_vbp.cdr Hospital Inpatient Quality Reporting (IQR)-Program Value Based Purchasing Program Hospital Readmission Reduction Program Hospital-Acquired Condition Reduction Program *VBP Value Based Purchasing P4P und VBP* in den USA 00qm\p4p\usa_vbp.cdr HCA Hosp. Acquired Conditions HRRP Hosp. Readmission Reduction Progr. *VBP Value Based Purchasing Gliederung HCA HRRP VBP Zielorientierung & Orientierungsrahmen Instrumente und internationaler Kenntnisstand Methodische Probleme 5 Thesen Zusammenfassung Kahn et al. 2015

6 00qm\indik\mmeth\ethprobl.cdr Methodische Probleme Die Methodik ist in hohem Maße politisch Erhebung der Mortalität z.b. DRG- Daten Mortalität Die methodischen Probleme sind extrem interdependent Zählen statt Ampelfunktion Ergebnisse statt Prozesse Prozedural statt chronische Mehrfach-Erkrankungen Vergütungsdaten statt klinisch-epidemiologische Daten Schrappe 2014 Anbieterperspektive im Vordergrund "Methodische Pentaplegie" z.b. DRG- Daten Indikator Mortalität Mortalität? + QUALITÄT Anbieter- Bezug Patienten- Bezug spricht an C spricht an D Indikator Indikator spricht nicht an schlecht Qualität gut spricht nicht an schlecht Qualität gut

7 Table 4 Caseloads of PSIs based on DRG-administrative data and chart review PSI 1 Pressure Ulcer 2 Catheter Related Infections 3 Postoperative Respiratory Failure 4 Postoperative DVT 5 Hospital acquired Pneumonia 6 Acute Renal Failure 7 Acute Myocardial Infarction 8 Wound Infection Population at risk 2,374 2, ,498 2,876 2,907 2,917 1,413 Chart Patients with adverse events DRG Agreement AE: Epidemiology and Measurement Classen et al. Health Aff. 30, 2011, qm\rm\messen\globaltrigg.cdr 795 rx pts admitted 10/2004 (LOS>24h) in 3 tertiary hospitals - 33,2% (29-36) of pts. had AE (91/1000 pts.-days) - IHI* 'Global Trigger Tool' more sensitive (354/393 AE) than AHRQ-PSI (35) and anonymous reporting (only 4 AE detected) (E temporary harm => I death) *Inst. of Healthcare Improvement 00qm\indic\datenquell.cdr Datenquellen Administrative Daten Klinische Daten Epidemiologische Falldefinitionen Patient-Reported Outcome Measures

8 Zurück zu Prozess-Indikatoren 00qm\indik\prozess\bilimoria15.cdr abgrenz_pr_erg.cdr Abgrenzung Ergebnis-/Prozessindikatoren Bilimoria KY JAMA 314, 2015, 1333 Ergebnis-Ind. Grenzbereich Prozess-Ind. Mortalität Heilung Funktion Alltagsbewältigung Zufriedenheit Komplikationen Nosok. Infektionen Rückverlegung ICU Arzneim.-Ereignisse Postop. Thrombose Entlassungsprozess Arzbrief Kommunikation Organisation Kooperation Ergebnis- vs. Prozessqualität Ergebnis-Q. Kind im Brunnen Risikoadjustierung Verantwortlichkeit? Nachteil für kleine Einrichtungen Nicht motivierend Mengenanreiz möglich Messung Prozess-Q. Entspricht Prävention Verantwortlichkeit klar Eher motivierend 00qm\indic\pr_erg_ind2.cdr Keine Risikoadjustierung Kleine Einrichtungen nicht benachteiligt Mengenanreiz vereinzelt Prozessindikatoren im Alltag S. Vettel: bei 80 km/h Verkehrssicherheit immer noch besser bei 50 km/h bei normalen Fahrern Der Indikator wäre falsch-positiv Bei trotzdem 00qm\indic\prozess\vettel.cdr (2) Knöllchen + Lappen weg

9 Prozessindikatoren im Alltag 00qm\indic\prozess\vettel.cdr (1) (2) (3) Normative Setzung des Grenzwertes Falsch-positive Ergebnisse werden toleriert Isolierter Einfluss auf Ergebnis ist schwach aber: Kombination andere Maßnahmen Einstellungsebene Kontext-bezogene Interventionen Gliederung Zielorientierung & Orientierungsrahmen Instrumente und internationaler Kenntnisstand Methodische Probleme 5 Thesen Zusammenfassung und bitte: Qualitätsstrategie 2030 es gibt kein "weiter so..." THESE 1 Wir brauchen adäquate Modelle der Veränderung, die der Komplexität auf der Ebene von Organisation und System Rechnung tragen. Prof. Dr. med. Matthias Schrappe

10 Verwaltung 00qm\allg\enfach.cdr 00qm\oe\orgstru.cdr Abschied von einfachen Modellen Primärorganisation I I I Vorstand Vorstand Vorstand Anordnen Feedback PDCA Ärzte Pflege Chefarzt Chefarzt Chefarzt Chefarzt Chefarzt Prozess-or. Zentren Chefarzt Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik E E E Funktionale verrichtungsorientierte Struktur Divisionale Spartenorganisation Divisionale Organisation mit Matrix-Elementen Politische Steuerung Policy Making Policy Zyklus Input Output Impact Outcome Policy Netzwerke Governance vf\politik\steuerung.cdr EBM Wissenschaft und Komplexität Klinische Forschung I Confounder Multivariate Modelle I Confounder Versorgungsforschung I 00qm\oe\wiss_komplex.cdr EBHC E linear E kompliziert E komplex I Intervention E Effekt

11 00qm\indic\allg\indic_complex.cdr THESE 2 Indikatoren und Komplexität Indikator Das lineare Verständnis der " Qualitätsmessung" muss durch Vorhersagemodelle und Indikatoren ersetzt werden, die auf komplexe Systeme zugeschnitten sind. 3% Quantitative Erfassung Indikator Monitoring von Prozessen u. Ergebnissen Monitoring unter komplexen Bedingungen 00qm\indic\allg\indic_complex.cdr Indikatoren und Komplexität Komplexer Kontext Beobachtung verändert Effekt und Intervention Indikator: Messung ist aktive Intervention Ergebnis wirkt auf Intervention zurück

12 Indikatoren und Komplexität 00qm\indic\allg\indic_complex.cdr Getrennte Budgets bedingen Risikoselektion Aufgaben und Verantwortung müssen deckungsgleich sein Mangelnde Führung ist ein Qualitäts- und Sicherheitsrisiko Patienten können mitdenken Querschnittsthemen fördern Qualität Koordination macht nicht berühmt IT allein löst nicht alle Qualitätsprobleme Sprechende Medizin muss gefördert werden Team sind sicherer 00qm\qmstrat\rahmenkonz.cdr THESE 3 Rahmenkonzept Keine Qualitäts-Intervention ohne adäquate Modellbildung: Rahmenkonzept Expertenorganisation System: Komplexität Modelle der Verhaltensänderung Ökonomische Grundlagen Vergütungslogik Politikwissenschaftliche Konzepte

13 P4P: Ökonomische Faktoren Kopplung der monetären Bewertung an die Qualitätsystematik Höhe der monetären Bewertung Informationsassymmetrie Ökonomische Grundannahmen. C 100% 99% 98% 97% 96% 51% 50% 49% 34% 33% 32% 31% 30% Platz 1 Platz 2 Platz 3 Platz 4 Platz 5 Platz 49 Platz 50 Platz 51 Platz 66 Platz 67 Platz 68 Platz 69 Platz 70 A B Kosten-homogene Gruppen P4P und DRG-System P4P mit speziell eingerichteten Indikatoren für Akut- Erkrank. Chron. Erkrank. Multiple Erkrank. Koordination Area 00qm\p4p\drg_p4p.cdr PROMs THESE 4 Der Bereich Qualität und Patientensicherheit bringt hervorragende Voraussetzungen für Qualitätsforschung im Rahmen der Versorgungsforschung mit. THESE 5 Wir müssen den Begriff der Qualitätssicherung ersetzen durch den Begriff der Qualitätsverbesserung (auf Systemebene)

14 00qm\allg\qi_system.cdr Qualitätsverbesserung auf Systemebene Individuum Qualität??? Qualitätsstrategie 2030 Organisation Qualitätsmanagement oder: System Qualitätsverbesserung auf Systemebene (QVS) It's Time To Move!! Prof. Dr. med. Matthias Schrappe Schluß Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Download pdf-version unter