Technik der arthroskopischen Therapie am Kniegelenk M.Krüger-Franke

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1 Technik der arthroskopischen Therapie am Kniegelenk M.Krüger-Franke Zentrum für Gelenkchirurgie MVZ München Sana-Klinik München-Solln Clinic Dr.Decker München IATROS-Klinik München

2 Arthroskopische Technik Die operative Vorgehensweise wird beeinflusst durch Stadium der Infektion (nach A.Gächter) Entstehung Ursache - Voroperation Punktion Arthroskopie Kreuzbandeingriff

3 Kniegelenksinfektionen Häufigste Gelenkinfekt Endogen bzw. exogen induziert Infektionsrate Nach Kniepunktion: 1 : Nach ASK: 0-0,2% (ältere Lit. bis zu 3,4%) Infektionsrate nach VKB 0,1-1,7% Erreger: Staph. aureus (epidermidis) Entstehung innerhalb der ersten 10 Tage (90% innerhalb 48h) Erregerzahl, Erregervirulenz, Abwehrlage Armstrong et al., Arthroscopy, 1992; Oestern et al., Unfallchirurg; 2013,Cadet et al. JAAOS, 2013

4 Kniegelenksinfektionen Warnsignale: Fieber Sekundäre Schmerzzunahme Extremer Nacht-/Ruheschmerz Umfangsvermehrung Sekretion Rötung / Überwärmung 2. Spitze der Entzündungsparameter

5 Kniegelenksinfektionen Differentialdiagnosen Postoperatives Hämarthros Kristallarthritis Chondrokalzinose Reaktive Arthritiden Aktivierte Arthrose Algodystrophie (M. Sudeck) CAVE: Kombinationen Stutz, Gächter, Arthroskopie, 2001

6 Kniegelenksinfektionen Stadieneinteilung nach Gächter (arthroskopischer Befund) Gächter I 1. Trübe Synovialflüssigkeit, 2. Rötung der Synovialis 3. Keine radiologischen Veränderungen u.a. Stutz, Gächter, Arthroskopie, 2001

7 Kniegelenksinfektionen Stadieneinteilung nach Gächter (arthroskopischer Befund) Gächter II 1. Synovitis mit Fibrinablagerungen 2. Synoviale Bedeckung von Knorpelflächen 3. Gelenkempyem 4. Keine radiologischen Veränderungen u.a. Stutz, Gächter, Arthroskopie, 2001

8 Kniegelenksinfektionen Stadieneinteilung nach Gächter (arthroskopischer Befund) Gächter III 1. Verdickte Synovialmembran 2. Synovialzotten und Infiltrate 3. Abkammerung (Badeschwamm) 4. Keine radiologischen Veränderungen u.a. Stutz, Gächter, Arthroskopie, 2001

9 Kniegelenksinfektionen Stadieneinteilung nach Gächter (arthroskopischer Befund) Gächter IV 1. Aggressive Pannusbildung 2. Randständige Destruktion und Delamination des Knorpels 3. Radiologische Veränderungen mit Erosionen, Osteolysen und Zystenbildung 4. Ggf. periartikuläre Abszeßbildungen u.a. Stutz, Gächter, Arthroskopie, 2001

10 Arthroskopische Therapie der Kniegelenksinfektionen

11 Kniegelenksinfektionen Stadiengerechte Infekttherapie Gächter I 1. Arthroskopische Spülung 10-15l Spülflüssigkeit 2. Entfernung Fibrin/Hämatom vollständig, Synovialis belassen! 3. Bei Post-ASK Infekt Exzision der Zugänge 4. Bei Post-Kreuzband Infekt Revision des Entnahmedefektes abhängig von lokalem Befund, Belassen des Transplantats 5. Bei persistierenden Infektzeichen erneute Spülung u.a. Stutz, Gächter, Arthroskopie, 2001

12 Kniegelenksinfektionen Stadiengerechte Infekttherapie Gächter II 1. Arthroskopische Spülung 10-15l Spülflüssigkeit 2. Entfernung Fibrin/Hämatom vollständig 3. Partielle/subtotale Synovektomie 4. Bei Post-ASK Infekt Exzision der Zugänge 5. Bei Post-Kreuzband Infekt Revision des Entnahmedefektes abhängig von lokalem Befund, Revision und ggf. Entfernung des Transplantats 6. Bei persistierenden Infektzeichen erneute Spülung u.a. Stutz, Gächter, Arthroskopie, 2001

13 Kniegelenksinfektionen Stadiengerechte Infekttherapie Gächter III 1. Arthroskopische Spülung 10-15l Spülflüssigkeit 2. Entfernung Fibrin/Pannus vollständig auch von den Knorpeloberflächen 3. Synovektomie 4. Bei Post-ASK Infekt Exzision der Zugänge 5. Bei Post-Kreuzband Infekt Revision des Entnahmedefektes, Revision und ggf. Entfernung des Transplantats 6. Bei persistierenden Infektzeichen erneute Spülung u.a. Stutz, Gächter, Arthroskopie, 2001

14 Kniegelenksinfektionen Stadiengerechte Infekttherapie Gächter IV 1. Offene Revision des Gelenkes und eventueller extraartikulärer Infektherde 2. Synovektomie 3. Knochen-Knorpeldebridement, bei post-kreuzband Bohrkanäle! Entfernung avitaler Knorpelteile! 4. Bei Post-Kreuzband Infekt Revision des Entnahmedefektes, Entfernung des Transplantats u.a. Stutz, Gächter, Arthroskopie, 2001

15 Arthroskopische Technik 5-6 Gewebeproben für histologische/mikrobiologische Untersuchung Spülung ohne Zusätze Liter suffizienter Spülung In und Outflow trennen Alle Kompartimente revidieren (Dorsale Zugänge erforderlich) Alle Beläge entfernen, Synovialmembran je nach Stadium des Infektes belassen Sorgfältiges Vorgehen zeitintensiv! 2 Drainagen Ggf. Re-OP nach 2-3 Tagen

16 Infektionen nach VKB-Rekonstruktion Primäre VKB-Reko 0,5% Revisions-VKB-Reko 1,0% Rein Arthroskopisches Vorgehen VKB Erhalt (2,25 Eingriffe) Keine Synovektomie (Barriere erhalten) Second look bei CRP Stagnation/ klinische Verschlechterung Am. J. Sports Med.,Vol 43, No.12, 2015

17 Infektionen nach VKB-Rekonstruktion Indikation zur Transplantatentfernung (Review mit 37 Publikationen) Transplantat instabil ohne Spannung Keine Normalisierung CRP Wiederholt bakteriologische Kulturen Transplantat mit eitrigem dickflüssigen Exsudat Suspekte knöcherne Beteiligung Tibia/Femur Spätdiagnose und therapie bei Infektionen mit Staph. aureus Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009,17(9)

18 Lokale Antibiotikaträger?

19 Lokale Antibiotikaträger? Empirische Empfehlung bei einliegendem Fremdmaterial lokale Antibiotikaträger einzulegen Evidenzbasiert keine Daten einer Überlegenheit dadurch OUP 2017;6(1) 31-36

20 Lokale Antibiotikaträger? Stadium I-III nach Gächter keine lokalen Antibiotikaträger Stadium IV nach Gächter Einlage lokaler Antibiotikaträger in Bohrkanäle und extraartikuläre Revisionsbereiche

21 Tipps und Tricks Liter suffizienter Spülung Alle Kompartimente revidieren (Dorsale Zugänge erforderlich) Plicae beachten! Alle Beläge entfernen, Synovialmembran je nach Stadium des Infektes belassen Arthroskopische Spülung muß sehr sorgfältig durchgeführt werden! 2 Drainagen Ggf. Re-OP nach 2-3 Tagen

22 Tipps und Tricks Infektionen nach ASK und Punktion sind selten Erhöhte Wachsamkeit bei verzögertem Verlauf Verdacht ausreichend Second opinion!!!!!!! Notfall! Je früher desto besser! A.Gächter