Herzgeräusch. Auskultation oder Echokardiographie bei der Diagnose von Vitien und Herzklappenfehlern? Zusammenfassung

Transkript

1 2006 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern Band 63, 2006 DOI / Therapeutische Umschau HerzGefäßZentrum Zürich, Klinik Im Park, Zürich Herzgeräusch Auskultation oder Echokardiographie bei der Diagnose von Vitien und Herzklappenfehlern? C. H. Attenhofer Jost Zusammenfassung Die Häufigkeit von degenerativ bedingten valvulären aber auch kongenitalen Herzerkrankungen wird in den nächsten Jahrzehnten zunehmen. Die Auskultation mit dem Stethoskop bleibt ein wichtiger Bestandteil in der Erkennung und Behandlung dieser Herzerkrankungen. Herzgeräusche (vor allem systolische) sind extrem häufig. Ein Herzgeräusch kann oft differenziert werden in ein funktionelles Systolikum oder ein Geräusch bedingt durch eine valvuläre Erkrankung, aber es bestehen wichtige Limitationen. So genügen eine Auskultation und klinische Untersuchung häufig nicht, um Patienten mit einer Herzinsuffizienz oder einem Herzgeräusch korrekt einzuordnen und zu behandeln. Relevante Aortenstenosen, Aorteninsuffizienzen oder Mitralinsuffizienzen wie auch eine hypertroph obstruktive Kardiomyopathie werden immer wieder verpasst. Eine Echokardiographie ist bei allen Patienten mit einem mehr als einem leisen Sytolikum, einem Diastolikum, kardialen Symptomen und/oder EKG Veränderungen indiziert Einführung Die korrekte Diagnose und Beurteilung von Herzklappenfehlern und kongenitalen Vitien ist wichtig, da diese Diagnosen eine große Bedeutung haben für eine korrekte Therapie und Prognosestellung. In den nächsten Jahren werden Herzklappenfehler zunehmend an Bedeutung gewinnen: einerseits wird erwartet, dass die Inzidenz von degenerativ bedingten Herzklappenfehlern wie Aortenstenose oder Mitralinsuffizienz exponentiell zunimmt; andererseits werden auch schwere kongenitale Vitien erfolgreich operiert, und deshalb gibt es immer mehr Patienten mit Vitien, die das Erwachsenenalter erreichen. Somit sind Patienten mit Herzgeräuschen sehr häufig [1]. Umso wichtiger ist es, dass wir im Alltag anhand gewisser Richtlinien entscheiden können, bei welchen Patienten wir wann und welche Abklärungen veranlassen müssen. Die körperliche Untersuchung bei Patienten mit einem Herzklappenfehler oder kongenitalen Vitium Im Alltag am wichtigsten bleibt die körperliche Untersuchung: schnell und effizient erhalten wir Angaben zum momentanen Zustand des Patienten, seinem hämodynamischen Status, Hinweise für eine Herzinsuffizienz oder eine Erkrankung von Herzklappen oder Herzmuskel, einem Shuntvitium oder komplexeren Vitium. Die körperliche Untersuchung ist im Artikel von Prof. F. Follath detailliert dargestellt. Wichtige Hinweise auf ein kardiales Problem sind eine Lungenstauung, periphere Ödeme oder ein erhöhter Halsvenendruck, aber auch eine zentrale oder periphere Zyanose, sowie Trommelschlegelfinger. Skelettdeformitäten oder Naevi können einen Hinweis ergeben auf angeborene Herzfehler. Multiple 463

2 Therapeutische Umschau Band 63, Lentigines können ein Hinweis sein auf ein kardiokutanes Syndrom wie beispielsweise eine hypertrophe Kardiomyopathie bei einem LEOPARD Syndrom oder ein Myxom bei einem Swiss Syndrom (Carney Komplex). Nach verschiedenen Phänotypen, die typisch für eine Herzerkrankung sind, sollte man schon bei der Inspektion suchen. Bei einem Down s Syndrom muss an einen atrioventrikulären Septumdefekt oder Ventrikelseptumdefekt gedacht werden. Bei einer Trichter- oder Hühnerbrust sowie schwere Kyphoskoliosen sollte daran gedacht werden, dass bei diesen Patienten häufiger Herzfehler vorliegen. Der wichtigste Hinweis für eine Herzklappenerkrankung oder ein Vitium ist aber ein Herzgeräusch. Hippokrates lehrte den Ärzten, das Ohr direkt an den Thorax des Patienten zu legen, um etwas von den Herztönen und -geräuschen zu hören. Die Auskultation mit dem Stethoskop gehört seit weniger als 200 Jahren zum ärztlichen Alltag. Erst 1816 erfand der scheue französische Arzt Laënnec das Stethoskop. Auch heutzutage ist der Stellenwert des Stethoskops als wichtiges Instrument in der Kardiologie unbestritten dies trotz Echokardiographie, Herzkatheteruntersuchung, CT und MRI. Geräusche Abbildung 1 Beispiele von Herzgeräuschen ICR = Intercostalraum; M 1T 1 = mitrale und tricuspidale Komponente des 1. Herztons; A 2P 2 = aortale und pulmonale Komponente des 2. Herztons. Bei Schulkindern findet sich ein systolisches Geräusch in 70 90%, dann nimmt die Herzgeräuschinzidenz bei jüngeren Erwachsenen stark ab. Ältere Erwachsene haben aber dann wieder in 30 70% ein Systolikum. Von über 60-jährigen, die ein aortales Austreibungssystolikum haben, weisen 18 54% eine Aortenstenose auf [2, 3]. Die Differenzierung von systolischen Herzgeräuschen ohne erfassbare Herzerkrankung (funktionelles Geräusch) und solchen mit signifikanter Pathologie stellt eine Herausforderung dar, wobei es gewisse Hinweise gibt, die für ein funktionelles Geräusch sprechen [4, 5]. Bei den Herzgeräuschen sind eindeutige Muster beschrieben, die wir zumindest auf dem Papier klar erkennen (Abb. 1) [6]. Typische Herzgeräusche sind das früh oder midsystolische spindelförmige funktionelle Austreibungsgeräusch, der midsystolische Klick mit einem Telesystolikum bei einem Mitralklappenprolaps, das holosystolische Geräusch bei einer degenerativ bedingten oder rheumatischen Mitralinsuffizienz, das klassische spindelförmige Aortenstenose-Geräusch, das frühdiastolische Decrescendo-Geräusch bei der Aorteninsuffizienz, der Mitralöffnungston mit dem nachfolgendem, im Sinusrhythmus präsystolisch akzentuierten Diastolikum bei der Mitralstenose sowie das kontinuierliche systodiastolische Lokomotiv-Geräusch des offenen Ductus Botalli. Ein holosystolisches Geräusch ist typisch für eine Mitral- oder Tricuspidalinsuffizienz oder einen Ventrikelseptumdefekt. Ein frühsystolisches Geräusch ist typisch für einen kleinen oder sehr großen Ventrikelseptumdefekt. Ein mid- bis spätsystolisches Geräusch ist charakteristisch für einen Mitralklappenprolaps. Welches sind nun häufige, klinisch relevante Auskultationsbefunde, die wir nicht verpassen sollten: Mitralinsuffizienz, Mitralklappenprolaps, bicuspide Aortenklappe, Aortenstenose, Aorteninsuffizienz, hypertroph obstruktive Kardiomyopathie und Vorhofseptumdefekt. Diese möchte ich kurz im einzelnen besprechen jeweils anhand eines aktuellen Beispiels. Mitralklappenprolaps, Mitralinsuffizienz Ein 84-jähriger Patient wird zugewiesen mit Verdacht auf eine dekompensierte Aortenstenose. Er gibt Anstrengungsdyspnoe NYHA III-IV, Orthopnoe und Palpitationen an. Das Thoraxröntgenbild ist in Abbildung 2 dargestellt. Im Status finden sich deutliche periphere Ödeme, gestaute Halsvenen, ein normaler Carotispuls, sowie ein abgeschwächtes Atemgeräusch basal beidseits mit vereinzelt nichtabhustbaren Nebengeräuschen. Zudem findet sich ein linkspräkordialer Impuls, der Herzspitzenstoß (hebend, verbreitert) befindet sich im 5. ICR am Übergang zur vorderen Axillarlinie. Der Blutdruck ist 110/75 mmhg, die Herzfrequenz 95/min, es be-

3 Band 63, 2006 Therapeutische Umschau Abbildung 2 Thoraxröntgenbild bei einem Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz, normaler Auswurfsfraktion und chronischem Vorhofflimmern. Man sieht eine Kardiomegalie, Hinweise für eine Lungenstauung mit Pleuraerguss beidseits sowie eine basoapikale Umverteilung. Der Hilus ist gepreizt als Hinweis für eine Vorhofsvergrößerung links. Abbildung 3 Echokardiographisches Bild eines schweren Mitralklappenprolapssyndroms mit einer schweren Mitralinsuffizienz. Dies ist das Bild bei der transösophagealen Echokardiographie mit dem deutlichen Mitralklappenprolaps beider Segel (Pfeile). LA = linker Vorhof; RA = rechter Vorhof; RV = rechter Ventrikel und LV = linker Ventrikel. steht ein Vorhofflimmern. In Linksseitenlage findet sich ein systolisches Schwirren. Auskultatorisch liegt ein 4/6 bandförmiges, rauhes Holosystolikum vor mit Punctum maximum am Apex, normale Herztöne, keine Ausstrahlung in die Carotiden und keine Ausstrahlung in die Axilla. Echokardiographisch findet sich eine schwere Mitralinsuffizienz bei schwerem Prolaps beider Segel (Abb. 3). Zudem fand sich auch eine Sehnenfadenruptur zum posterioren Mitralsegel. Es besteht zudem ein normal großer linker, hypertropher Ventrikel mit normaler Auswurfsfraktion von 60%. Was können wir von diesem Patienten lernen? 1. Das Mitralinsuffizienzgeräusch ist klassischerweise ein hochfrequentes, bandförmiges, gießendes Geräusch mit Punctum maximum über dem Apex und Ausstrahlung in die Axilla. Geräuschmaxiumum und -ausstrahlung hängen aber davon ab, in welcher Richtung der Insuffizienzjet gerichtet ist. Wenn ein Mitralklappenprolaps des posterioren Segels besteht, was häufig ist, dann kann das Maximum auch über Erb sein, und statt der Ausstrahlung in die Axilla kann das Geräusch an die Basis des Herzens oder sogar bis in den 2. ICR rechts ausstrahlen. Zudem kann bei einer schweren Mitralinsuffizienz (vor allem bei einer Sehnenfadenruptur) das Geräusch häufig rauh und tieffrequent sein und auch deshalb mit einer Aortenstenose verwechselt werden. 2. Bei einem Patienten mit einem Systolikum und einem Schwirren am Apex, ist die Diagnose einer schweren Mitralinsuffizienz meist wegen Sehnenfadenruptur fast sicher. Dann fehlt auch der typische spätsystolische Klick, der normalerweise mit einem Mitralklappenprolaps assoziiert ist. 3. Eine Kardiomegalie im Thoraxröntgenbild kann trügerisch sein und heißt nicht, dass ein Patient eine schlechte Auswurfsfraktion hat [7]. Oft ist es schwierig zu unterscheiden, ob jemand eine Kardiomegalie hat wegen einem dilatierten, schlecht kontrahierenden Ventrikel, einer Lipomatosis cordis (immer häufiger ), dilatierten Vorhöfen (wie im erwähnten Beispiel) oder einer Linkshypertrophie. Im klinischen Status war der Herzspitzenstoß nicht lateralisiert als Hinweis darauf, dass der linke Ventrikel nicht vergrößert ist. 4. Typische häufige Ursachen für eine Mitralinsuffizienz sind heutzutage nicht mehr die rheumatische Herzerkrankung sondern der Mitralklappenprolaps, die degenerativ veränderte Mitralklappensklerose sowie die Mitralinsuffizienz nach einem Myokardinfarkt bedingt durch die veränderte Anatomie des Papillarmuskelapparates. Bei der Abklärung einer Mitralinsuffizienz ist heutzutage nach wie vor die Echokardiographie die Methode der Wahl. Sowohl die Magnetresonanzuntersuchung wie auch die Computertomographie sind nicht geeignet für die Beurteilung des Mitralklappenprolaps Syndroms in der Routine. Aortenstenose, bicuspide Aortenklappe und Aorteninsuffizienz Eine 80-jährige Patientin wird zugewiesen wegen Anstrengungsdyspnoe NYHA III, Müdigkeit und 465

4 Therapeutische Umschau Band 63, 2006 einem Systolikum mit Verdacht auf eine hypertensive Herzerkrankung. Bei der Untersuchung findet sich eine rüstige Patientin mit einem Blutdruck von 210/90 mmhg, einer Herzfrequenz von 90/min, und normalem Puls im Bereich der A. carotis. Auskultatorisch findet sich ein normaler 1. Herzton, ein leiser 2. Herzton (aortal fast fehlend), ein 2/6 Systolikum mit Punctum maximum am Apex und aortal mit leichter Ausstrahlung in die Carotis. Eine Diastolikum liegt nicht vor. Echokardiographisch (Abb. 4) findet sich eine schwere Aortenstenose, eine leichte Aorteninsuffizienz sowie eine eingeschränkte linksventrikuläre Auswurfsfraktion. Die Patientin wird operiert und erhält eine aortale Bioprothese, intraoperativ findet sich eine tricuspide, degenerativ veränderte Aortenklappe. Was können wir bei dieser Patientin lernen? 1. Eine schwere Aortenstenose ist NICHT ausgeschlossen, wenn das Systolikum leise oder wenn der Blutdruck hoch ist. Wenn die linksventrikuläre Auswurfsfraktion vermindert ist, wird das Geräusch leise. Der Blutdruck kann systolisch über 200 mmhg sein trotz einer schweren Aortenstenose. 2. Eine Aortenstenose kann auch vorliegen, wenn das Punctum maximum des Geräusches am Apex ist und das Geräusch an eine Mitralinsuffizienz erinnert [8]. Dies tritt vor allem auf bei degenerativ veränderter tricuspider Aortenklappe. Dieses Phänomen wird Gallavardin-Dissoziation genannt. Nur der leise 2. Herzton und der Charakter des Carotispulses lassen daran denken, dass eine Aortenstenose vorliegen könnte. 3. Eine Aorteninsuffizienz wird auskultatorisch häufig verpasst, zudem liegt oft nur ein Systolikum vor, ohne dass ein Diastolikum gehört werden kann. Theoretisch typisch für eine Aorteninsuffizienz ist ein leises, frühdiastolisches hochfrequentes, gießendes Decrescendo Geräusch mit Beginn unmittelbar nach A 2, das man mit der Membran links oder rechtsparasternal im 3./4. ICR beim sitzenden, nach vornegeneigten Patienten am besten hört. Folgende periphere hämodynamische Zeichen sind typisch für eine schwere Aorteninsuffizienz: de Musset-Zeichen (Kopfpulsieren vor allem im Sitzen), eine hohe Pulsamplitude (definiert als > 50 mmhg oder > 50% vom systolischen Blutdruck), diastolischer Blutdruck Abbildung 4 Echokardiographisches Bild und Gradient bei einer schweren Aortenstenose. A. Schwere Aortenstenose bei tricuspider, verkalkter Aortenklappe (Pfeil). LA = linker Vorhof; RA = rechter Vorhof; RVOT = rechtsventrikulärer Ausflusstrakt B. Der mittlere systolische Druckgradient = Mn Grad beträgt 54.9 mmhg gemessen mit der Doppler Echokardiographie. Die Klappenöffnungsfläche berechnet sich auf 0.8 cm Abbildung 4B Gradient gemessen mit der Doppler Echokardiographie.

5 Band 63, 2006 Therapeutische Umschau < 50 mmhg, Duroziez-Geräusch über der Arteria femoralis (mit der Membran des Stethoskops leichte Kompression der A. femoralis: normalerweise hört man dann ein Systolikum, bei Aorteninsuffizienz jedoch auch ein Diastolikum) [9]. 4. Bei schwer verkalkter Aortenklappe kann man oft echokardiographisch nicht mehr feststellen, ob die Aortenklappe ursprünglich bicuspid oder tricuspid war. Der große Teil der jüngeren Patienten mit einer Aortenstenose oder -insuffizienz haben eine bicuspide Aortenklappe. Dies verursacht bei nicht stark verkalkten Klappen einen frühsystolischen Klick, der gelegentlich mit einem Mitralklappenprolaps verwechselt wird. 5. Die Diagnose einer bicuspiden Aortenklappe ist wichtig, da diese Patienten häufig ein Aortenaneurysma oder gar eine Aortendissektion erleiden können und regelmäßige Kontrollen der Größe der Aorta deshalb essentiell ist. Auch bei der Aortenklappenerkrankung ist die Echokardiographie die Methode der Wahl, um Klappenmorphologie und -funktion zu erfassen. Gelegentlich wird empfohlen, bei der Aortenstenose ein CT durchzuführen, um das Ausmaß der Verkalkung der Aortenklappe und den Schweregrad festzustellen als möglicher Hinweis für die Operationsindikation [10]. Dies ist aber für die Routine im Moment noch nicht empfehlenswert. Wenn der Schweregrad der Aortenstenose selten einmal auch nach der echokardiographischen Untersuchung unklar ist (wenn der Patient sehr adipös ist oder ein Lungenemphysem hat), dann gibt es zwei Möglichkeiten: wenn der Patient Angina pectoris hat, sollte eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt werden. Wenn der Patient beschwerdefrei ist und somit eine Herzkatheteruntersuchung nicht notwendig ist, dann kann eine transoesophageale Echokardiographie, ein MRI oder ein CT des Herzens weiterhelfen. Hypertroph obstruktive Kardiomyopathie Eine 68-jährige Patientin wird notfallmäßig zugewiesen mit biventrikulärer Herzinsuffizienz und Verdacht auf Aortenstenose. Klinisch bestehen Hinweise für eine biventrikuläre Herzinsuffizienz. Der Carotispuls ist unauffällig. Es findet sich ein 2/6 3/6 spindelförmiges Systolikum mit Punctum maximum über Erb, aber auch gut hörbar aortal und am Apex, mit leichter Ausstrahlung in die Carotiden und in die Axillae. Radiologisch findet sich eine Kardiomegalie mit Pleuraerguss beidseits. Echokardiographisch (Abb. 5) findet sich überraschenderweise das Bild einer hypertroph obstruktiven Kardiomyopathie (HOKM) mit einem sogenannt intraventrikulären Druckgradienten im linksventrikulären Ausflusstrakt, zudem besteht bedingt durch den Gradienten im Ausflusstrakt (Pfeil) eine mittelschwere Mitralinsuffizienz. Abbildung 5 Bild der hypertroph obstruktiven Kardiomyopathie mit der systolischen Vorwärtsbewegung des anterioren Mitralsegels in den Ausflusstrakt Der durchgezogene Pfeil deutet auf den Gradienten im Ausflusstrakt und das systolisch in den Ausflusstrakt «gezogene» anteriore Mitralsegel, dadurch entsteht die Mitralinsuffizienz und der Gradient im Ausflusstrakt. Die normale Position der Mitralklappe ist als gestrichelter Pfeil sichtbar. RV = rechter Ventrikel; LV = linker Ventrikel; AO = Aorta; LA = linker Vorhof. Die Auswurfsfraktion ist vermindert auf 35%, es besteht das Bild einer Ischämie im Apex und der ganzen Vorderwand des linken Ventrikels. Die Koronarien sind aber normal. Mit der Gabe eines hochdosierten Betablockers normalisierte sich die Auswurfsfraktion innert zwei Wochen, die Mitralinsuffizienz bildete sich zurück und die Patientin wurde asymptomatisch. Was können wir von dieser Patientin lernen? 1. Die Erkennung einer hypertroph obstruktiven Kardiomyopathie (HOKM) oder eines intraventrikulären Druckgradienten bei einer hypertensiven Herzerkrankung ist schwierig. In einer eigenen Arbeit, wo Kardiologen kurz vor der Echokardiographie Patienten mit einem Systolikum auskultieren mussten, wurde die HOKM fast immer verpasst [4]. Wenn man daran denkt, ist die Diagnose nicht so schwer, aber meistens ist man nach der Auskultation verwirrt: Systolikum, guter Carotispuls, und Ausstrahlung sowohl in die Carotis und aber auch in die Axilla, was könnte das sein? Die Diagnose ist aber aus therapeutischen und prognostischen Gründen wichtig. Das Valsalva Manöver hilft aber ist auch nicht 100% sensitiv [11]. Ein Drittel der Patienten mit einer HOKM sind > 60 Jahre alt, und gerade bei diesen älteren Patienten den- 467

6 Therapeutische Umschau Band 63, 2006 ken wir oft nicht daran. Bei vielen Patienten HOKM und mit Angina pectoris, Dyspnoe oder einem Infarktbild im EKG wird eine koronare Herzkrankheit mit einer Mitralinsuffizienz vermutet und dabei liegt «nur» eine HOKM vor. Die Häufigkeit der HOKM wird unterschätzt, mindestens 1:500 der Bevölkerung hat die Mutation dafür, zudem kann aber klinisch und echokardiographisch bei einer hypertensiven Herzkrankheit das gleiche Bild entstehen. 2. Wodurch ist das systolische Geräusch bei der HOKM bedingt? Das Geräusch bei der HOKM ist ein Hybridgeräusch bei Turbulenzen vom linksventrikulären Ausflusstrakt und der Mitralinsuffizienz, die dadurch entsteht, dass das Mitralsegel gegen das interventrikuläre Septum «gezogen» wird während der Systole. Bei der HOKM zeigt das von Tag zu Tag in der Lautstärke sehr variable systolische Geräusch im allgemeinen eine symmetrische Crescendo-Decrescendo Form. 3. Der Befund der Echokardiographie hat gerade bei diesen Patienten große Konsequenzen. Würde diese Patientin eine klassische Herzinsuffizienzbehandlung erhalten mit ACE-Hemmern und Diuretika, würde sich die Situation nur verschlechtern. Bei jedem Patienten mit einer biventrikulären Herzinsuffizienz ist einmal eine Echokardiographie indiziert, damit nachher die Behandlung angepasst werden kann. Bei Patienten mit einer hypertrophen Kardiomyopathie kann das MRI gelegentlich hilfreich sein, um leichte Formen zu entdecken, die echokardiographisch gelegentlich verpasst werden können. Wenn unklar ist, ob ein Patient mit einer HOKM und den häufig ausgeprägten EKG Veränderungen eine signifikanten koronare Herzkrankheit hat, kann zudem ein Angio CT der Koronarien weiterhelfen, wenn eine Koronarangiographie nicht sowieso indiziert ist. Patientin mit Vorhofseptumdefekt Eine 41-jährige Frau ist in chronischer Behandlung wegen Depression, sie fühlt sich leistungsintolerant und müde. Es kommt zur notfallmäßigen Hospitalisation wegen Hemisyndrom links und Blickparese nach oben. Als Ursache findet sich ein Herd im Thalamus links und einige andere kleine Mikroinfarkte. Bei der Herzpalpation findet sich ein linkspräkordialer Impuls, bei der Auskultation ein normaler 1. Abbildung 6 Thoraxröntgenbild bei einer Patientin mit einem Vorhofseptumdefekt. Bei der Patientin sieht man eine Kardiomegalie mit einem etwas vergrößerten vaskulär strukturierten Hilus rechts. Hinweise für eine Herzinsuffizienz bestehen radiologisch nicht. Die Ursache der Kardiomegalie kann aufgrund des Röntgenbilds allein nicht sicher diagnostiziert werden. Herzton, dann über Erb und Pulmonalis ein 2/6 rauhes, spindelförmiges Austreibungssystolikum, der 2. Herzton ist gespalten. Ein Diastolikum liegt nicht vor. Radiologisch (Abb. 6) findet sich eine Kardiomegalie mit großem gefäßbetonten Hilus rechts. Bei der Echokardiographie (Abb. 7) sieht man einen großen Vorhofseptumdefekt (Secundum ASD) mit hämodynamisch relevantem Links-Rechts-Shunt mit dilatierten rechtsseitigen Herzhöhlen. Der Defekt wird mit einem Vorhofseptumdefekt Amplatzer Occluder Device verschlossen in einem ambulanten Eingriff. Es wird angenommen, dass der Vorhofseptumdefekt zu paradoxen kleinen Embolien geführt hat. Was können wir von dieser Patientin lernen? 1. Ein Austreibungssystolikum über Pulmonalis und Erb, welches an eine Pulmonalstenose erinnert, kann bedingt sein durch einen Vorhofseptumdefekt. 468 Abbildung 7 Echokardiographie Befund der Patientin mit dem Vorhofseptumdefekt II (Secundum ASD). Links im Bild, sieht man im Herzultraschall den großen Shunt (schwarzer Pfeil) mit Farbe dargestellt vom linken Vorhof (LA) in den rechten Vorhof (RA) bedingt durch den Vorhofseptumdefekt. Rechts sieht man das Bild nach dem mit einem Katheter durchgeführten Amplatzer Device Verschluss; das Device verschließt den großen Defekt vollständig (gelber Pfeil).

7 Band 63, 2006 Therapeutische Umschau 2. Der Vorhofseptumdefekt verursacht bei der Auskultation ein spindelförmiges Mesosystolikum bedingt durch die relative Pulmonalstenose (Punctum maximum 2./3. ICR links), eventuell eine Diastolikum wegen der relativen Tricuspidalstenose (hört man sehr selten), der interatriale Shunt ist nicht hörbar. Zudem ist die pulmonale Komponente des 2. Herztons laut und es kommt zu einer breiten, fixen Spaltung des 2. Herztones. 3. Bei Patienten mit einem unklaren ischämischen cerebrovaskulären Insult kann dies also auch bedingt sein durch einen Vorhofseptumdefekt oder ein sogenanntes Vorhofseptumaneurysma mit einem offenen Foramen ovale. Dies kann beides bei der Auskultation entweder nicht hörbar sein (häufig) oder beim Vorhofseptumdefekt kann es zum oben erwähnten Auskultationsbefund kommen. Bei jedem unklaren cerebrovaskulären Insult auch beim älteren Patienten ist eine Echokardiographie obligat. 4. Der Verschluss des Vorhofseptumdefekts Typ II, der nicht größer als ungefähr 3 cm ist, ist heutzutage ohne Herzoperation mit einem Device möglich. Kleine Vorhofseptumdefekte oder ein Vorhofseptumaneurysma mit offenem Foramen ovale können am besten mit der Echokardiographie diagnostiziert werden, eine Computertomographie des Herzens oder ein MRI sind dafür nicht ideal. Auskultation im Jahr 2006 Jeder Patient mit Atemnot, Angina pectoris, atypischen Thoraxbeschwerden, Arrhythmien, einer Kardiomegalie oder Verdacht auf Herzinsuffzienz muss auskultiert werden. Wenn wir bei einem nicht extrem adipösen Patienten im Liegen, im Sitzen (Aorteninsuffizienz!) und in Linksseitenlage (Mitralinsuffizienz) kein Geräusch hören, ist die Wahrscheinlichkeit, dass wir eine relevante Herzklappenerkrankung verpassen, klein. Liegt ein Herzgeräusch vor, dann empfehlen wir eine Echokardiographie gemäß dem in Abbildung 8 dargestellten Schema. Mit der Auskultation können folgende Diagnosen leichter sein als mit der Echokardiographie: kleiner Ventrikelseptumdefekt, Mitralklappenprolaps, akute oder chronische Perikarditis, sub- und supravalvuläre Aortenstenose, koronare AV Fisteln, Thrombosen von künstlichen Herzklappen, oder ein kleiner offener Ductus Botalli. Wichtig: findet man mit der Echokardiographie minimale Klappeninsuffizienzen bei normaler Klappenmorphologie oder lediglich einen minimen Mitralklappenprolaps (häufig) und man hört keine Insuffizienz, dann ist eine Antibiotikaprophylaxe nicht notwendig. Dies entspricht auch den Richtlinien für die Endokarditisprophylaxe. Eine minime Tricuspidal-, Pulmonal- oder Mitralinsuffizienz gehört nur in Ausnahmefällen in die Diagnoseliste. Wichtig ist, dass wir unsere Auskultationsfähigkeiten immer wieder testen, und häufig auskultieren, nur dann vergessen wir diese Fähigkeit nicht [12]. Für den «Technologie über alles» Arzt von heute scheint es aber oft effektiver und zeitsparender zu sein, eine Echokardiographie, eine Computer Tomographie oder ein MRI zu verordnen als eine sorgfältige kardiale Untersuchung durchzuführen. Die klinische Untersuchung und Auskultation bleiben aber eines der wichtigsten Instrumente für den Arzt am Patientenbett. Kardiologen und sehr erfahrene Ärzte erkennen Herzgeräusche zwar besser als unerfahrene Nicht-Kardiologen [13], aber auch Nicht-Kardiologen können bei systolischen Geräuschen recht gut zwischen funktionellen Geräuschen und signifikanter valvulärer Herzerkrankung unterscheiden [14]. Dennoch, die Limitationen der Auskultation sind Abbildung 8 Vorschlag der kardialen Abklärung bei einem Herzgeräusch. 469

8 Therapeutische Umschau Band 63, 2006 groß [15]. Bei einer schweren Mitralinsuffizienz wird vor der Echokardiographie nur in 53% und nach der Echokardiographie in 76% ein Herzgeräusch festgestellt. [13]. Somit ist eine Echokardiographie bei jedem Patienten mit Atemnot, Herzproblemen, einem Herzgeräusch oder einer Kardiomegalie obligat. Allerdings jede/r noch so Erfahrene unter uns wird sich immer wieder irren und beispielsweise eine hypertrophe Kardiomyopathie oder Mitralinsuffizienz mit einer Aortenstenose verwechseln, oder eine Aorteninsuffizienz oder relevante Aortenstenose verpassen [4]. Obwohl versucht wird, die Stethoskope zu verbessern mit visueller Darstellung der Geräusche (elektronische bzw. digitale Stethoskope) mit konsekutiver Vereinfachung des Teachings der Auskultation [16], glaube ich, dass die Zukunft immer noch dem klassischen Stethoskop gehört; dieses wird in den Notfallstationen und größeren Zentren zunehmend ergänzt sein mit einem portablen Ultraschallgerät, welches die Erkennung gewisser Klappenpathologien erleichtert. Eine Echokardiographie ist bei allen Patienten mit unklaren kardialen Beschwerden, einer Herzinsuffizienz oder einem unklaren Herzgeräusch obligat. Die Optimierung der medikamentösen Therapie, die dadurch möglich ist, gerechtfertigt die Kosten einer Echokardiographie von < 400 Fr. bei weitem. Literatur 1. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 1998; 32(5): Christen R, Saner H, Romanens M, Pirovino M. [Aortic valve stenosis in the old age: clinical and echocardiographic aspects]. Schweiz Med Wochenschr 1994; 124(8): Aronow WS, Kronzon I. Correlation of prevalence and severity of valvular aortic stenosis determined by continuous-wave Doppler echocardiography with physical signs of aortic stenosis in patients aged 62 to 100 years with aortic systolic ejection murmurs. Am J Cardiol 1987; 60(4): Attenhofer Jost CH, Turina J, Mayer K, et al. Echocardiography in the evaluation of systolic murmurs of unknown cause. Am J Med 2000; 108(8): Bloch A, Crittin J, Jaussi A. Should functional cardiac murmurs be diagnosed by auscultation or by Doppler echocardiography? Clin Cardiol 2001; 24(12): Attenhofer Jost CH, Luscher TF, Oechslin EN, Turina J, Jenni R, Speich R. Systolisches Geräusch wie weiter? Schweiz Med Forum 2004; 4: Rose CP, Stolberg HO. The limited utility of the plain chest film in the assessment of left ventricular structure and function. Invest Radiol 1982; 17(2): Burch GE, Phillips JH. Murmurs Of Aortic Stenosis And Mitral Insufficiency Masquerading As One Another. Am Heart J 1963; 66: Braunwald EP, J. K. Physical examination of the heart and circulation. In Braunwald s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 4th ed WB Saunders Co Feuchtner GM, Dichtl W, Friedrich GJ, et al. Multislice computed tomography for detection of patients with aortic valve stenosis and quantification of severity. J Am Coll Cardiol 2006; 47(7): Lembo NJ, Dell Italia LJ, Crawford MH, O Rourke RA. Bedside diagnosis of systolic murmurs. N Engl J Med 1988; 318(24): Barrett MJ, Lacey CS, Sekara AE, Linden EA, Gracely EJ. Mastering cardiac murmurs: the power of repetition. Chest 2004; 126(2): Codispoti CA, Eckart RE, Rutberg SA, Shry EA, Boyd SY. Appreciation of precordial cardiac murmur on examination relative to knowledge of valvular heart disease. Cardiol Rev 2005; 13(3): Reichlin S, Dieterle T, Camli C, Leimenstoll B, Schoenenberger RA, Martina B. Initial clinical evaluation of cardiac systolic murmurs in the ED by noncardiologists. Am J Emerg Med 2004; 22(2): Paauw DS, Wenrich MD, Curtis JR, Carline JD, Ramsey PG. Ability of primary care physicians to recognize physical findings associated with HIV infection. Jama 1995; 274(17): Tavel ME. Cardiac auscultation: a glorious past and it does have a future! Circulation 2006; 113(9): Summary: Heart murmur auscultation or echocardiography in the diagnostic assessment of congenital or valvular heart disease? The incidence of patients with degenerative valvular but also of patients with congenital heart disease surviving until adulthood or even old age will increase in the next decades. Auscultation with the stethoscope remains an important diagnostic means in the detection and treatment of heart disease. Heart murmurs (especially systolic heart murmurs) are extremely common. There are helpful clues to differentiate heart murmurs. It can occasionally be relatively simple to differentiate a systolic murmur due to valvular heart disease from an innocent, ejection murmur, however, there are important limitations of auscultation. Overall, auscultation and clinical examination alone do not suffice to correctly diagnose and treat patients with heart failure or a murmur. Clinically significant aortic stenosis, aortic regurgitation and mitral regurgitation as well as hypertrophic cardiomyopathy are not uncommonly missed or misinterpreted. An echocardiographic exam is mandatory in all patients with more than a soft systolic murmur, any diastolic murmur, cardiac symptoms and/or ECG changes. 470 Korrespondenzadresse: PD Dr. med. Christine Attenhofer Jost, HerzGefäßZentrum Zürich, Klinik im Park, Seestraße 220, CH-8027 Zürich, ch.attenhofer@attglobal.net