Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler

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1 Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65, Berlin Telefon (030) Telefax (030) Internet: Erfassungsbogen KFZ- Versicherung einen konkreten Versicherungsbedarf haben Sie im Bereich der KFZ- Versicherung geäußert, unsere Kunden wissen die persönliche Beratung zu schätzen, da oftmals eine Vielzahl von besonderen Gegebenheiten die Entscheidung nicht leicht macht. Die Kraftfahrtversicherung ist ein Produkt, welches täglich vielfach abgeschlossen wird. Der Kunde orientiert sich fast ausschließlich danach, was er unterm Strich für die Versicherung bezahlen muss und hat dadurch im Schadenfall häufig das Nachsehen, weil die wesentlichen Vertragsbestandteile bei Vertragsabschluß nicht berücksichtigt wurden. Damit der Vorgang schnellstmöglich bearbeiten werden kann, benötige ich von Ihnen den Erfassungsbogen KFZ- Versicherung im Original ausgefüllt und unterschrieben zurück. Nach Erhalt der Unterlagen werde ich Ihnen ein passendes Versicherungsangebot nach Ihren Wünschen unterbreiten. Mit den besten Grüßen Herbert Becker

2 Erfassungsbogen KFZ- Versicherung für PKWs, der Erfassungsbogen bezieht sich immer auf ein Fahrzeug Erfassungsbogen wurde erstellt am Protokoll erstellt: Datum Kundendaten des Versicherungsnehmers Anrede Titel Vorname Name Geburtsdatum Strasse, Hausnummer PLZ, Wohnort Herbert Becker Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65 in Berlin Telefon: 030/ Telefax: 030/ Telefon Fax Familienstand privat: geschäftlich: privat: geschäftlich: privat: geschäftlich: verheiratet ledig geschieden verpartnert eheähnliche Gemeinschaft allein stehend mit Kind/ern Der Erfassungsbogen wurde erstellt vom Kunden am von Uhr bis Uhr telefonisch erstellt am von Uhr bis Uhr beim Kunden am von Uhr bis Uhr Kunde/ Interessent: keine weitere/n Anwesende weitere Anwesende auf Kundenseite war: Der Erfassungsbogen wurde durchgeführt von: Die Beratung fand statt in den Privaträumen des Kunden unter der Adresse: beim Makler am von Uhr bis Uhr Kunde/ Interessent: keine weitere/n Anwesende weitere Anwesende auf Kundenseite war: Der Erfassungsbogen wurde durchgeführt von: Die Beratung fand statt im Büro des Versicherungsmaklers: Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 1 von 7 Seiten/ Stand: November 2009

3 Erfassungsbogen Seite 2 Weitere Fragen zur Ihrer KFZ- Versicherung Haben Sie eine Verkehrs- Rechtschutzversicherung für dieses Fahrzeug? Bei Ja oder Nein unbedingt die Zusatzfragebogen 1 ausfüllen. Sind weitere Fahrzeuge vorhanden? Falls ja, unbedingt die Zusatzfragebogen 2 ausfüllen. Ja Nein keine Angabe Ja Nein keine Angabe Allgemeine Angaben A. Besteht derzeit eine KFZ- Versicherung? Nein Ja, beim Versicherer: unter der Vertragsnummer: Vertragsbeginn: Vertrag wird beibehalten wird gekündigt gekündigt vom Versicherungsnehmer gekündigt vom Versicherer zum Vertragsablauf: Umfang der bestehenden Versicherung: Haftpflicht Teilkasko Vollkasko Allgemeine Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung (AKB) z.b. KFZ- Tarif ): B. Falls nein: Bestand jeweils eine KFZ- Versicherung (Vorversicherung)? Nein, es bestand keine Vorversicherung Ja, es bestand eine Vorversicherung beim Versicherer: unter der Vertragsnummer: gekündigt vom Versicherungsnehmer gekündigt vom Versicherer Umfang der Vorversicherung: Haftpflicht Teilkasko Vollkasko C. War Ihre KFZ- Versicherung von Schäden betroffen? Wurden in 2007 bis 2011 Schäden gemeldet? Schäden in Haftpflicht Schäden in Vollkasko Schäden in Teilkasko 2007 (Schadenanzahl) 2008 (Schadenanzahl)) 2009 (Schadenanzahl) 2010 (Schadenanzahl) Nein Ja 2011 (Schadenanzahl) Schadensjahr Art des Schadens Schadenshöhe 2007 Euro 2008 Euro 2009 Euro 2010 Euro 2011 Euro D. Änderungsgrund? Versichererwechsel Fahrzeugwechsel Schadenfall Wiederzulassung Vertrag wird übernommen Zweitwagen Vorversicherer Vertragsbeginn der Vorversicherung Versicherungsnummer beim Vorversicherer E. Sind weitere Versicherungsverträge bzw. Verträge (Reparatur etc.) an dem Vorvertrag gebunden und gehen beim Versicherungswechsel verloren? Nein Ja, wenn ja welche: Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 2 von 7 Seiten/ Stand: November 2009

4 Erfassungsbogen Seite 3 1. Daten zum Versicherungsnehmer Anrede Vorname Name Strasse, Hausnummer PLZ, Wohnort Teilnahme am begleitendem Fahren (Führerschein mit 17)? Punkte in Flensburg /Verkehrszentralregister (VZR)? Geburtsdatum Führerschein seit Führerscheinklasse Nationalität Führerscheinherkunftsland 2. Halter des Fahrzeuges Wer ist Fahrzeughalter: Anrede Vorname Name Strasse, Hausnummer PLZ, Wohnort Versicherungsnehmer (VN) Ehepartner Lebenspartner des VN andere Person Geburtsdatum 3. Fahrzeugdaten (Kopie des Garzeugscheines einreichen Amtliches Kennzeichen: Fahrzeugart (z.b.pkw): Herstellerschlüsselnummer: Die Angaben zur Herstellerschlüsselnummer finden Sie in Ihrem Fahrzeugschein unter zu 2 (z.b.0005) Typschlüsselnummer: Die Angaben zum Typschlüsselnummer finden Sie in Ihrem Fahrzeugschein unter zu 3 die ersten 3 Zahlen. (z.b. 324) Fahrgestellnummer: Die Angaben zur Fahrgestellnummer finden Sie in Ihrem Fahrzeugschein unter 4 (z.b ) Kfz-Schein Fahrzeug ist: Zweitwagen Erstfahrzeug: Schlüsselnummern Schlüsselzahl für Hersteller zu zu zu PERSONENKRAFTWAGEN 1 GESCHLOSSEN 2 BMW Schlüsselzahl für Typ Fahrgestellnummer Fahrgestellnummer Es ist es zwingend erforderlich, dass eine Kopie der Zulassungsbescheinigung Teil I (Fahrzeugschein) zugesandt wird. Erstzulassung am: Zulassung auf den Fahrzeughalter: Fahrzeug war ein Vorführwagen: Wenn ja, wie viele Monate Vorführwagen: Monate Hersteller: Hubraum: Neuwert: Euro Typ: Nutzlast: ccm Wiederbeschaffungswert: Euro Stärke (KW): Wert der Sonderausstattung: Euro Finanzierung des Fahrzeugs: Eigenfinanziert Kredit Leasing andere Verwendeter Kraftstoff: Benzin Diesel ohne Rußpartikelfilter Diesel mit Rußpartikelfilter Autogas Erdgas Elektro Hybrid Bivalent Wasserstoff Sonstiges Brennstoffzelle Wegfahrsperre: Nein Ja, serienmäßig Ja, nachträglich eingebaut Welche Sonderausstattung haben Sie: Saisonkennzeichen: Ja, von: Bis: Nein Jahresfahrleistung: km Kilometerstand am Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 3 von 7 Seiten/ Stand: November 2009

5 Erfassungsbogen Seite 4 4. Nächtlicher Abstellplatz: Einzelgarage Doppelgarage abgeschlossen Gitter-Box/Käfig (Tief-/Sammelgarage abgeschlossen öffentlich zugänglich Tief-/Sammelgarage abgeschlossen öffentlich zugänglich Innenhof überdacht öffentlich zugänglich umfriedetes Grundstück überdacht öffentlich zugänglich Parkhaus überdacht öffentlich zugänglich Parkplatz überdacht öffentlich zugänglich Carport auf eigenem Grundstück Carport (andere) Strasse Andere 5. Angaben des Fahrzeuges für Nachlässe/ Zuschläge Haben Sie eine Bahncard? Sind Sie Mitglied beim Bund Natur und Umwelt? Sind Sie Genossenschaftsmitglied? Sind Sie Mitglied bei Haus & Grund? Sind Sie Vorsteuerabzugsberechtigt? Haben Sie eine Behinderung? Haben Sie ein Sicherheitstraining absollviert? Haben Sie eine Dauerkarte für den öffentlichen Verkehr Mitglied bei verdi? Seit 10 Jahren wohnhaft in BRD Seit 10 Jahren ununterbrochen Führerschein Kein Eintrag im Verkehrszentralregister Sind Sie Mitglied eines Automobilclubs? Wenn ja, welcher Seit wann Fahrgebietes des Fahrzeuges Leben im Haushalt des Versicherungsnehmers Kinder? Haben sie Wohneigentum? nur EU inklusiv Schweiz, Norwegen und Kroatien im gesamten Geltungsbereich (laut AKB) jüngstes Kind geboren am: Wenn ja, Name des Gebäudeversicherer ältestes Kind geboren am: Wohnung des Versicherungsnehmers: Mietwohnung Selbstbewohntes Einfamilienhaus Selbstbewohnte Doppelhaushälfte/Reihenhaus Selbstbewohntes Zweifamilienhaus Selbstbewohntes Dreifamilienhaus Selbstbewohntes Mehrfamilienhaus Selbstbewohnte Wohnung im eigenem Mehrfamilienhaus Selbstbewohnte Eigentumswohnung andere (selbstbewohnt) kein Wohngebäude/Geschäftsgebäude kein Geschäftsgebäude 6. Nutzung des Fahrzeuges Fahrer des Fahrzeuges: Weitere Fahrer des Fahrzeuges (nennen Sie bitte alle Fahrer die das Fahrzeug fahren auch Versicherungsnehmer und Halter) nur Versicherungsnehmer (VN) nur Partner Versicherungsnehmer und Partner VN und andere Personen über 25 Personen die jünger als 25 Jahre sind Name, Vorname des Fahrers Geburtsdatum Name, Vorname des Fahrers Geburtsdatum Name, Vorname des Fahrers Geburtsdatum Name, Vorname des Fahrers Geburtsdatum Name, Vorname des Fahrers Geburtsdatum Name, Vorname des Fahrers Geburtsdatum Name, Vorname des Fahrers Geburtsdatum Name, Vorname des Fahrers Geburtsdatum Fahrzeugnutzung: ausschließlich: privat gewerblich Überwiegend: privat gewerblich 7. Weitere Angaben zu den Fahrern Sind alle Fahrer Familienangehörige in häuslicher Gemeinschaft? Sind alle Fahrer im Besitz einer gültigen Fahrerlaubnis eines EU-Staates? Sind alle Fahrer seit mind. 10 Jahren wohnhaft in der BRD? Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 4 von 7 Seiten/ Stand: November 2009

6 Erfassungsbogen Seite 5 Vorhandene Risiken und gewünschte Erweiterungen des Versicherungsschutzes Achtung: Die Einzelnen Punkte können den Versicherungsbeitrag erhöhen. 01. Hat Ihr Kraftfahrzeug Sonderausstattungen im Werte von über Euro (z.b. Navigationsgerät, HiFi-Anlage, Einparkhilfen, sonstige Elektrogeräte, Tuning, Wohnwageninventar etc.)? 02. Wünschen Sie die Mitversicherung der möglichen Entschädigungslücke zwischen dem Zeitwerts des Fahrzeugs und dem festgesetzten Leasingwert des Vertrags (GAP-Deckung)? 03. Möchten Sie bei einem Auslandsschaden so gestellt werden, als wenn der Schaden in Deutschland eingetreten wäre (Auslandschadenschutz)? 04. Wünschen Sie einen Versicherungsvertrag mit einem Rabattretter (bei hohen Schaden- Freiheitsklassen erfolgt eine abgemilderte Rückstufung im Schadenfall). Versicherer nehmen unterschiedliche Rückstufungen im Schadenfall vor. 05. Wünschen Sie einen Versicherungsvertrag mit einem Rabattschutz (es erfolgt keine Rückstufung im Schadenfall). Versicherer nehmen unterschiedliche Rückstufungen im Schaden-fall vor. 06. Wünschen Sie Versicherungsschutz in der Teilkasko-Versicherung auch bei Zusammenstoß mit anderen Wirbeltieren als Haarwild? 07. Wünschen Sie Versicherungsschutz in der Kasko-Versicherung bei Folgeschäden durch Marderbisse? 08. Wünschen Sie Versicherungsschutz in der Teilkasko- Versicherung für Schäden durch Lawinen und/ oder Erdrutsch? 09. Wünschen Sie Versicherungsschutz bei grober Fahrlässigkeit in der Kaskoversicherung? 10. Sollen berechtigte Fahrer erlittene eigene Personenschäden durch einen (auch selbst verschuldeten) Unfall geltend machen können (nach 823 BGB)? Nicht zu verwechseln mit der Insassen- Unfallversicherung. 11. Sollen Tarife mit Werkstattbindung berücksichtigt werden? 12. Wünschen Sie eine All- Risk- Deckung? 13. Bei Neuwagen: Wünschen Sie bei einem Kaskoschaden eine verlängerte Neupreisentschädigung? Wenn ja, für wie lange (max. 24 Monate)? 8. Gewünschter Versicherungsschutz Versicherungsbeginn Tarifgruppe Standart (Normal) Beamter/öffentlicher Dienst Landwirt Deckung Haftpflicht Haftpflicht 100 Mio. 50 Mio. (unbegrenzt) 5 Mio. (gesetzlich) Deckung Teilkasko Deckung Vollkasko keine Teilkasko mit Teilkasko ohne SB mit 150 Euro SB mit Euro SB keine Vollkasko mit Vollkasko ohne SB mit 150 Euro SB mit Euro SB sowie mit Teilkasko ohne SB mit 150 Euro SB mit Euro SB Autoinhalt Schutzbrief kein Schutzbrief mit Schutzbrief Insassenunfall kein Insassenunfall mit Insassenunfall Zahlungsweise monatlich 1/4jährlich 1/2jährlich jährlich keine Autoinhaltsversicherung mit Autoinhaltsversicherung Ihre Schadenfreiheitsklasse (SF) für das Jahr: SF- Klasse Haftpflicht: SF = % SF- Klasse Vollkasko: SF = % Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 5 von 7 Seiten/ Stand: November 2009

7 Zusatzfragebogen 1 Erfassungsbogen -Verkehrs- Rechtsschutz für dieses Fahrzeug- Für dieses Risiko wird ausdrücklich kein Versicherung gewünscht Gewünschter Versicherungsbeginn: Allgemeine Angaben A. Besteht derzeit eine Verkehrs- Rechtsschutzversicherung für dieses Fahrzeug? Nein Ja, beim Versicherer: unter der Vertragsnummer: Vertrag wird beibehalten wird gekündigt gekündigt vom Versicherungsnehmer gekündigt vom Versicherer zum Vertragsablauf: Allgemeine Rechtsschutz Versicherungsbedingungen (ARB) z.b. ARB ( ): B. Falls nein: Bestand jeweils eine Verkehrs- Rechtsschutzversicherung (Vorversicherung)? Nein, es bestand keine Vorversicherung Ja, es bestand eine Vorversicherung beim Versicherer: unter der Vertragsnummer: gekündigt vom Versicherungsnehmer gekündigt vom Versicherer C. Hatten Sie in den letzten fünf Jahren Rechtsstreitigkeiten? Ja Nein Wenn ja, Anzahl, Schadensart, und Höhe der Schäden: Nr. Schadensart Kostenhöhe Kurze Beschreibung des Schadens 1 Euro 2 Euro 3 Euro 4 Euro 5 Euro Welche Kriterien sind Ihnen besonders wichtig? Kreuzen Sie hier nur ein Kriterium an. Für die KFZ- Versicherung leistungsstarkes Produkt kompetenter Versicherer günstiges Produkt finanzstarker Versicherer Für die Verkehrs- Rechtschutz leistungsstarkes Produkt kompetenter Versicherer günstiges Produkt finanzstarker Versicherer Ich habe den Erfassungsbogen sorgfältig gelesen und inhaltlich verstanden, auch wenn der Vermittler den Erfassungsbogen für mich ausgefüllt hat. Habe ich einige oder alle Fragen (wie z.b. Zusatzfragebogen 1) nicht ausgefüllt, so habe ich dies ausdrücklich so gewollt und trage eventuelle folgen selbst! Dies bestätige ich mit meiner unten stehenden Unterschrift. Datum Name, Vorname des Kunden Unterschrift des Kunden Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 6 von 7 Seiten/ Stand: November 2009

8 Zusatzfragebogen 2 Erfassungsbogen -Verkehrs- Rechtsschutz für weitere Fahrzeuge- Für dieses Risiko wird ausdrücklich kein Versicherung gewünscht Wie viel PKWs (Personenkraftwagen) besitzen Sie? Welche Fahrzeuge sind im Haushalt vorhanden, auf wen sind diese zugelassen und wer nutzt sie? Fahrzeug Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug ist auf wen zugelassen Wer nutzt das Fahrzeug 9 Besitzen Sie noch andere Fahrzeuge wie z.b. LKW, Motorad usw.? Welche Fahrzeuge sind im Haushalt vorhanden, auf wen sind diese zugelassen und wer nutzt sie? Fahrzeug Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug ist auf wen zugelassen Wer nutzt das Fahrzeug Welche Kriterien sind Ihnen besonders wichtig? Kreuzen Sie hier nur ein Kriterium an. leistungsstarkes Produkt kompetenter Versicherer günstiges Produkt finanzstarker Versicherer Ich habe den Erfassungsbogen Verkehrs- Rechtsschutz für weitere Fahrzeuge sorgfältig gelesen und inhaltlich verstanden, auch wenn der Vermittler den Erfassungsbogen für mich ausgefüllt hat. Habe ich einige oder alle Fragen nicht ausgefüllt, so habe ich dies ausdrücklich so gewollt und trage eventuelle folgen selbst! Dies bestätige ich mit meiner unten stehenden Unterschrift. Datum Name, Vorname des Kunden Unterschrift des Kunden Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 7 von 7 Seiten/ Stand: November 2009

9 Name Vorname Straße und Hausnummer Postleitzahl /Ort Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str Berlin Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Guten Tag, sehr geehrter Herr Herbert Becker, anbei erhalten Sie den Erfassungsbogen KFZ- Versicherung im Original unterschrieben von mir zurück. Mit freundlichen Grüßen

Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler

Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65, 14193 Berlin Telefon (030) 89738965 Telefax (030) 89738160 E-Mail: mandantenmail@freenet.de Internet: www.mbberlin.de Erfassungsbogen

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