Basis-Fragebogen Katarakt-Studie
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- Erich Berg
- vor 6 Jahren
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1 Basis-Fragebogen Katarakt-Studie 1. Angaben zu Ihrer Person 1.1 Geburtsdatum: / _1 _9 (Monat/Jahr) 1.2 Geschlecht: männlich weiblich 1.3 Geburtsland: Deutschland anderes Land: Welches? 1.4 Körpergröße: cm 1.5 Körpergewicht: kg 2. Fragen zu Hauttyp/Sonnenempfindlichkeit/Sonnenexposition 2.1 Augenfarbe: blau grün(lich) braun andere Farbe: zwei verschiedene Augen: 1), 2) weiß nicht 2.2 Natürliche Hautfarbe/Teint vor Sonnenexposition: sehr hell hell mittel dunkel sehr dunkel 2.3 Empfindlichkeit der Haut gegenüber Sonne/Sonnenbädern: sehr empfindlich (nur rot, nie braun) empfindlich (bräunt wenig, schnell rot) mäßig empfindlich (bräunt mittel gut) wenig empfindlich (wird schnell braun) weiß nicht 2.4 Tragen Sie bei Sonnenschein eine Sonnenbrille? niemals selten meistens immer weiß nicht Seite 1 von 9
2 2.5 Wie viele verbringen Sie im Allgemeinen während des Sommerhalbjahres im Freien? bis zu 2 2 bis 4 5 bis 7 8 bis und mehr a) unter der Woche insgesamt b) am Wochenende insgesamt 2.6 Wie viele Urlaubstage pro Jahr verbringen Sie zum großen Teil im Freien? bis zu 7 Tage 7 bis 14 Tage 15 bis 21 Tage 22 bis 28 Tage mehr als 28 Tage 3. Allgemeine Gesundheitsaspekte 3.1 Rauchen Sie derzeit (regelmäßig oder gelegentlich)? * regelmäßig bedeutet hier: mindestens 5 Zigaretten oder 3 Zigarren oder 3 Pfeifen pro Woche. ja, ich rauche regelmäßig* ja, ich rauche, aber nur gelegentlich, ich rauche derzeit nicht, habe aber früher geraucht, ich habe noch nie geraucht (bitte weiter mit Frage Passivrauchen) 3.2 Falls Sie zurzeit rauchen oder früher geraucht haben: a) wann haben Sie begonnen und b) wann ggfs. aufgehört? a) Ich habe im Alter von n bzw. im Jahr begonnen. b) Ich habe im Alter von n bzw. im Jahr aufgehört. 3.3 Falls Sie zurzeit rauchen: Wie viel rauchen Sie im Allgemeinen pro Woche? Falls Sie zurzeit nicht rauchen, aber früher geraucht haben: Wie viel haben Sie im Allgemeinen pro Woche geraucht? Zigaretten: pro Tag bzw. pro Woche (1 Angabe genügt) Zigarren: pro Woche Pfeifen: pro Woche Seite 2 von 9
3 3.4 Sind Sie täglich mehr als 2 zusammen mit einem oder mehreren Rauchern in einem Raum (zuhause, Arbeitsplatz, Freizeit)? ja 3.5 Welche der nachfolgend genannten Getränke trinken Sie üblicherweise in welchen Mengen? Fruchtsäfte (0,2 l) Milch (0,2 l) Kaffee (Tassen) Tee (Tassen) Bier (0,3 l) Wein (0,2 l) Am ehesten zutreffende Anzahl an jeweiligen Getränken bitte ankreuzen. nie pro Monat pro Woche pro Tag < >3, aber nicht täglich 1-2 >2 Hochprozentige Getränke (2 cl) 4. Fragen zu speziellen Erkrankungen und Medikamenten 4.1 Wurde bei Ihnen eine oder mehrere der folgenden Krankheiten diagnostiziert? Diabetes Mellitus (Typ I oder II) Erhöhtes Cholesterin im Blut Asthma Heuschnupfen Rheuma Gicht Hypertonie Herzinfarkt Schlaganfall Neurodermitis (atopische Dermatitis) Schilddrüsenerkrankung Krebserkrankung ja; Alter Erstdiagnose weiß nicht Seite 3 von 9
4 I. Schmerzmittel 4.2 Haben Sie während des letzten Jahres eines der folgenden Schmerzbzw. entzündungshemmenden Medikamente eingenommen? (Bitte Häufigkeit in der zutreffendsten Spalte angeben) niemals seltener als 1x pro Monat Anzahl pro Monat Anzahl pro Woche Anzahl pro Tag Acetylsalizylsäure (500mg) Ibuprofen (400mg) Diclofenac (50mg) Andere nichtsteriodale Antirheumatika Paracetamol (500mg) II. Kortisonhaltige Medikamente 4.3 Wurden Sie jemals mit kortisonhaltigen Medikamenten behandelt (z.b. gegen Heuschnupfen oder Rheuma)? (bitte weiter mit Frage 4.6) weiß nicht ja; falls Sie sich erinnern, bitte nennen Sie die Substanz oder den Handelsnamen: 4.4 Haben Sie innerhalb der letzten 2 Jahre Kortison über einen Gesamtzeitraum von 4 Wochen oder mehr oral, als Spray, Inhalation oder am Auge angewendet? ja, und zwar insgesamt über Wochen, kürzerer Zeitraum, und zwar Wochen 4.5 Wie haben Sie die kortisonhaltigen Medikamente angewendet und wann zuletzt? (Mehrfachangaben möglich) oral / _ _ (Monat/Kalenderjahr) Inhalation bzw. Spray / _ _ (MM/JJJJ) am Auge (Tropfen; Injektion) / _ _ (MM/JJJJ) auf der Haut (keine Zeitangabe erforderlich) Seite 4 von 9
5 III. Diabetes-Behandlung 4.6 Haben Sie jemals Tabletten gegen Diabetes mellitus Typ II eingenommen? ja; falls Sie sich erinnern, bitte nennen Sie die Substanz oder den Handelsnamen: 4.7 Haben Sie sich jemals Insulinpräparate wegen Diabetes mellitus Typ I injiziert? ja; falls Sie sich erinnern, bitte nennen Sie die Substanz oder den Handelsnamen: IV. Andere Medikamente 4.8 Nehmen Sie andere als unter genannte Medikamente regelmäßig mehrmals pro Woche oder täglich ein, z.b. Antihypertensiva? (bitte weiter mit Frage 5.1) ja 4.9 Würden Sie uns bitte einige Angaben zu diesen regelmäßig eingenommenen Medikamenten machen? Substanz oder Handelsname Dosis seltener als 1x pro Monat Anzahl pro Monat Anzahl pro Woche Anzahl pro Tag a) b) c) d) Seite 5 von 9
6 5. Augenerkrankungen/Augenarztbesuch 5.1 Tragen Sie eine Brille oder Kontaktlinsen? ja; seit einem Alter von n wegen Kurzsichtigkeit Weitsichtigkeit, weder Brille noch Kontaktlinsen 5.2 Wurden Sie jemals von einem Augenarzt untersucht? Falls ja, war dies in den letzten 5 Jahren der Fall? ja; in den letzten 5 Jahren und zwar: / _(MM/JJJJ) ja, aber länger als 5 Jahre her: (JJJJ), noch nie (bitte weiter mit Frage 5.8) weiß nicht (bitte weiter mit Frage 5.8) 5.3 Was war der Anlass für Ihren letzten Besuch beim Augenarzt? Routinebesuch; Kontrolle; keine Beschwerden; brauchte ein Rezept bzw. Sehtest akute Beschwerden Progrediente Sehbeschwerden 5.4 Wurden Sie jemals auf Katarakt (Grauer Star) oder auch Linsentrübungen hin untersucht? ja; wann zuletzt: (Kalenderjahr) weiß nicht 5.5 Falls ja in Frage 5.4: Wurden damals Trübungen der Augenlinse oder eine Katarakt festgestellt? : keine Trübung ja: Trübung, aber noch keine Katarakt ja: Katarakt rechts Augen Erfolgte eine Katarakt-OP? ja: rechts Augen 5.6 Haben Sie bei einem Augenarzt jemals Mydriatika (Pupillenerweiternde Tropfen) bekommen? ja; falls ja: Gab es dabei Nebenwirkungen oder Unverträglichkeiten?, keine Probleme ja; welcher Art? kann mich nicht erinnern Seite 6 von 9
7 5.7 Wurde bei Ihnen eine der folgenden Augenerkrankungen festgestellt bzw. eine der genannten Behandlungen vorgenommen? Uveitis Glaukom Altersbedingte Makuladegeneration Verletzungen der Augen durch Unfall Augenoperationen Netzhautablösung ja; Alter Erstdiagnose weiß nicht 5.8 Wurden bei Ihren nächsten Familienangehörigen nachfolgende Augenkrankheiten jemals diagnostiziert? Katarakt Glaukom Altersbedingte Makuladegeneration Blindheit von Geburt an Mutter Vater einem Geschwister einem leiblichen Kind Seite 7 von 9
8 6. Radiologische Untersuchungen und andere Strahlenanwendungen 6.1 Wurde jemals bei Ihnen eine der folgenden Untersuchungen durchgeführt? Röntgenaufnahme des Kopfes (außer Aufnahmen der Zähne) Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule und/oder Schulter ja; Anzahl Termine? weiß nicht Termine Termine CT des Kopfes Termine CT der HWS Termine PET-CT- des Kopfes Termine PET-CT- der HWS Termine bei Frauen: Mammographie Termine 6.2 Wurde Radiologische bei Ihnen eine Maßnahmen der nachfolgenden und andere ja; Therapien: Zeitpunkt, Körperregion? Maßnahmen durchgeführt? Angiographien mit radioaktiven Kontrastmitteln Interventionelle fluoroskopische Maßnahmen (Jahr) (Jahr) Strahlentherapie (Jahr) Radiumimplantationen oder Brachytherapie (Jahr) Untersuchungen mit Radionukliden, z.b. mit Indium-111, Iod-123, Iod-131,Technetium-99m Behandlungen mit Radionukliden, z.b. mit Radiojod, β-strahler, α-strahler (Jahr) (Jahr) Chemotherapie (Jahr) Seite 8 von 9
9 7. Fragen zur Berufstätigkeit für Kontrollpersonen 7.1 In welcher medizinischen Fachrichtung sind Sie derzeit tätig oder waren Sie zuletzt tätig? 7.2 Wie viele Jahre sind Sie oder waren Sie insgesamt berufstätig? 7.3 Sind Sie zurzeit berufstätig? ja, im Ruhestand; seit (Jahr), andere Gründe; seit (Jahr) Fragen zu einer möglichen beruflichen Strahlenexposition 7.4 Waren Sie jemals bei Ihrer derzeitigen oder früheren Berufstätigkeit ionisierender Strahlung ausgesetzt, wenn auch nur kurzzeitig? 7.5 Falls Sie strahlenexponiert waren oder dies vermuten, um welche Tätigkeit handelte es sich dabei? ja bin nicht sicher (Ende der Befragung) 7.6 Wann waren Sie erstmals exponiert, wann zuletzt (Kalenderjahre)? erstmals: zuletzt: 7.7 Über welchen Zeitraum erstreckten sich diese Tätigkeiten mit Strahlenexposition insgesamt? und Monate 7.8 Haben Sie dabei ein Dosimeter getragen? ja Wir danken Ihnen für die Beantwortung der Fragen. Bitte senden Sie den Fragebogen im vorgefertigten Freiumschlag an unser Studienzentrum zurück. IMBEI der Universitätsmedizin Mainz Katarakt-Studie Obere Zahlbacher Straße Mainz Seite 9 von 9
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