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1 Hoehe e einheit lt. Rechnung bzw. Gutschrift 2,00 1_L/PAL_Stammholz_lang fm 0,20 2_LAS/LAK_Sth.-Abschnitte fm auch rm 2,20 3_IS_Industrieholz_kurz rm auch fm 4_IL_Industrieholz_lang fm auch rm 5_BR_Brennholz rm 6_EH_Waldhackschnitzel srm 7_EH_Industrieholz_kurz rm auch fm Beim Ausdrucken der Seiten 2-4 des Verwendungsnachweises ist folgendes zu beachten! Von der Zelle A1 bis zur letzten ausgefüllten Zeile ganz rechts, den zu druckenden Bereich makieren. Zelle A 1 In diesem Beispiel letzte Zeile, rechts, Ende der Makierung. Danach über Datei > Drucken sich das Druckenfenster aufrufen. Im Bereich Drucken die Auswahl von "ausgewählte Blätter" auf "Makierung" ändern.

2 Auszahlungsantrag Antragsteller Anlage 7 Landesbetrieb Forst Brandenburg Bewilligungsbehörde Vietmannsdorfer Straße Templin Firma/FBG: Name, Vorname: Straße, Hausnr.: PLZ, Ort: Abruf : Sind weitere Abrufe beabsichtigt? Ermächtigungsgrundlage: ja nein Forst Förderrichtlinie MB FWZ - ZUSAHAG Code für PEB: 510 Maßnahme: Förderung forstwirtschaftlicher Zusammenschlüsse 2.2 Zusammenfassung des Holzangebotes Bezug: Zuwendungsbescheid vom: AZ: BNR-ZD: Holzmenge lt. Bescheid: Zuschuss ZUSAHAG je fm lt. Bescheid: Bewilligungsbetrag: abzgl. bislang überwiesen: noch verfügbare Fördermittel: Ich beantrage die Erstattung von: fm /fm Mit meiner Unterschrift bestätige/n ich /wir, dass sich die beantragte Erstattung auf der Grundlage des o.g. Bewilligungsbetrages und den von mir/uns förderfähig nachgewiesenen Holzmenge gemäß der beigefügten nabrechnung ergibt. Überweisung des Betrages wie folgt: IBAN (International Bank Account Number): D E Land Prüfziffer Bankleitzahl Kontonummer Weitere Zeichen für Bankverbindungen außerhalb Deutschlands BIC (Bank Indentifer Code) Name der Bank Name des/der Kontoinhaber/s/in*, Ort, Datum Name und rechtsverbindliche Unterschrift des Antragstellers *nicht zutreffendes streichen Stand:

3 AZA FWZ ZUSAHAG - Seite 2 Aktenzeichen: Auszahlungsantrag vom: Bestätigungen / Erklärungen Die Angaben im Auszahlungsantrag sowie in der/den Anlage(n) stimmen mit dem/den Bewilligungsbescheid(en) überein. In Kenntnis der strafrechtlichen und förderrechtlichen Bedeutung unvollständiger oder falscher Angaben wird versichert, dass - die allgemeinen (ANBest-P) und Besonderen Nebenbestimmungen des Bewilligungsbescheides beachtet wurden und alle Unterlagen gemäß Punkt 6.6 ANBest-P aufbewahrt werden, - wirtschaftlich und sparsam verfahren worden ist, - die Einnahmen nach den Rechnungsunterlagen im Zusammenhang mit dem geförderten Vorhaben angefallen sind - die Fördermittel ausschließlich zur Erfüllung des im Bewilligungsbescheid näher bezeichneten Zwecks verwendet wurden. Dem Unterzeichner/Der Unterzeichnerin ist bekannt, dass die Fördermittel im Falle ihrer zweckwidrigen Verwendung der Rückforderung und Verzinsung unterliegen. Anlagenübersicht 1. Liste der verkauften Holzmengen (VWN Seite 3) 2. Originalbelege oder Kopie (Rechnungen/Gutschriften) und Zahlungsbelege (Kontoauszüge als Original oder Kopie) 3. für überregionalen Holzabsatz FWZ (RL 2.2.2) Rahmenverträge zum Holzverkauf 4. wenn Publizitätspflicht, dann Foto von der Erläuterungstafel (ab Gesamtkosten) 5. weitere Anlage/n, Ort, Datum Name / rechtsverbindliche Unterschrift des Antragstellers Stand:

4 VWN Seite 1 Zuwendungsempfänger Anlage 8 Landesbetrieb Forst Brandenburg Bewilligungsbehörde Vietmannsdorfer Str Templin Firma/FBG: Name, Vorname: Straße, Hausnr.: PLZ, Ort: Datum: Code für PEB: 514 / 513 Hinweis: Der Verwendungsnachweis ist mit dem letzten Mittelabruf einzureichen. Verwendungsnachweise von Drittempfängern sind, soweit zutreffend, beizufügen (s. 6.7 ANBest-P). Die Verwendung der Zuwendung ist innerhalb von sechs Monaten nach Erfüllung des Zuwendungszwecks, spätestens jedoch mit Ablauf des sechsten auf den Bewilligungszeitraum folgenden Monats der Bewilligungsbehörde nachzuweisen (Verwendungsnachweis 6.1 ANBest-P). (Zutreffendes bitte ankreuzen) Verwendungsnachweis oder Zwischennachweis FWZ ZUSAHAG Aktenzeichen: BNR-ZD: Zuwendungszweck Maßnahmeschwerpunkt: Förderung forstwirtschaftlicher Zusammenschlüsse Vorhaben: 2.2 Zusammenfassung des Holzangebotes Durch Zuwendungsbescheid vom: bewilligt: Es werden zur Auszahlung beantragt*: Finanzierungsart: Festbetragsfinanzierung (RL 2.3) * Hier ist die beantragte Zuwendung einzutragen. Stand:

5 Anlage 1 des Verwendungsnachweises Zusammenfassung des Holzangebotes (ZUSAHAG) VWN Seite 2 II. Zahlenmäßiger Nachweis gem. 6.4 ANBest-P Abrechn.- Jahr Fördergegenstand Plan- lt. Bewilligung Zuschuss ZUSAHAG lt. Zuwendungsbescheid (EUR/fm) Aktenzeichen: Ist- lt. Verwendungs-/ Zwischennachweis Zuschuss ZUSAHAG lt. Verwendungs-/ Zwischennachweis (EUR) ZUSAHAG 2,00 /fm Eingabe Spalte D: Prämie in EUR/fm ZUSAHAG 0,20 /fm Eingabe Spalte D: Prämie in EUR/fm Summe beide Prämien: Übersicht der Holzkunden: Anlage zur Tabelle über Holz- Gutschriften/ Rechnungen Kunde -kurz- Firma/Name Straße PLZ Firmensitz/Wohnort 1 Siehe Seite 4 Kleinverkäufe o.a. o.a. o.a. siehe Seite 4 Kleinverkäufe

6 Anlage 1 des Verwendungsnachweises Zusammenfassung des Holzangebotes (ZUSAHAG) VWN Seite 2 Übersicht der Holzkunden: Anlage zur Tabelle über Holz- Gutschriften/ Rechnungen Kunde -kurz- Firma/Name Straße PLZ Firmensitz/Wohnort

7 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 7 (30)

8 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 8 (30)

9 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 9 (30)

10 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 10 (30)

11 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 11 (30)

12 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 12 (30)

13 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 13 (30)

14 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 14 (30)

15 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 15 (30)

16 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 16 (30)

17 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 17 (30)

18 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 18 (30)

19 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 19 (30)

20 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 20 (30)

21 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 21 (30)

22 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 22 (30)

23 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 23 (30)

24 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 24 (30)

25 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 25 (30)

26 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 26 (30)

27 Anschrift als Anlage auf S.2 (jedes eine Zeile) Seite 27 (30)

28 VWN Seite 4 Liste für Selbstwerber () Summe Brennholz : Anlage zum Kassenblock (Bareinnahmen): Übertrag in Liste Abrechnung Übertrag Liste Kunden: Aktenzeichen: Beleg- Kunde- kurz Name Wohnort Brennholz Seite 28 (30)

29 VWN Seite 4 Beleg- Kunde- kurz Name Wohnort Brennholz Seite 29 (30)

30 VWN Seite 5 III. Sachbericht gem. 6.2 AN-Best-P Sachbericht: Vorhabensbeginn : Vorhabensabschluss : Mindestens 2 Festmeter je Hektar Mitgliedsfläche wurden im Durchführungszeitraum verkauft? Forstfachlich ausgebildetes Personal ist angestellt? Alle mit diesem Fördervorgang zusammenhängenden Akten werden an folgender Stelle aufbewahrt: IV. Bestätigungen Die vorgenannten Angaben stimmen mit dem/den Zuwendungsbescheid(en) überein. In Kenntnis der strafrechtlichen Bedeutung unvollständiger oder falscher Angaben wird versichert, dass - die Allgemeinen (ANBest) und Besonderen Nebenbestimmungen des Zuwendungs-bescheides beachtet wurden und alle Unterlagen gemäß Punkt 6.6 ANBest-P aufbewahrt werden, dass ausschließlich Holz aus dem Waldbestand der FBG-Mitglieder, gelegen im Land Brandenburg, im Verwendungs-/ Zwischennachweis zur Abrechung gebracht wurden, dass bei der Holzernte das Landeswaldgesetz, im Besonderen die 4 und 10 beachtet wurden, die Einnahmen nach den Rechnungsunterlagen im Zusammenhang mit der geförderten Maßnahme angefallen sind, die Zuwendung ausschließlich zur Erfüllung des im Zuwendungsbescheid näher bezeichneten Zwecks verwendet wurde. Dem Unterzeichner ist bekannt, dass die Zuwendung im Falle ihrer zweckwidrigen Verwendung der Rückforderung und Verzinsung unterliegt., (Ort / Datum) (Name / Rechtverbindliche Unterschrift) V. Ergebnis der Prüfung durch die Bewilligungsbehörde ( 11.5 VV, 11.3 VVG) Der Verwendungsnachweis wurde anhand der vorliegenden Unterlagen geprüft. Es ergaben sich keine / die nachstehenden Beanstandungen. *1) LFB Bewilligungsbehörde / / (Ort / Datum) (Dienststelle / Unterschrift) *1) nicht Zutreffendes ist zu streichen Stand:

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