Projekt: mutige Männer für Hannover

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1 Projekt: mutige Männer für Hannover Abschließender Bericht zur Inanspruchnahme von Früherkennungs-Koloskopien vor und während der Kampagne in Hannover (Version 1.0) Berlin, 11. Dezember2015 Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland Rechtsfähige Stiftung Herbert-Lewin-Platz Berlin Tel Fax zi@zi.de Vorstandsvorsitzender: Dr. med. Andreas Gassen Geschäftsführer: Dr. Dominik Graf von Stillfried Vorstandsmitglieder: Dipl.-Med. Regina Feldmann Dr. med. Wolfgang Krombholz Dr. med. Peter Potthoff Dr. med. Angelika Prehn Dr. med. Sigrid Ultes-Kaiser

2 ZI-Projektteam: C. ElMahi, J. Kretschmann, F. Lichtner, J. Valente, Anna Peer, L. Altenhofen (verantwortlich) sowie M. Heringer (Heringer Consulting GmbH) Korrespondenz: Dr. Lutz Altenhofen, Tel.: , Mail:

3 Vorbemerkung Die folgenden Ausführungen stützen sich weitgehend auf Auswertungen der Routinedokumentationen zur Früherkennungskoloskopie, welche das Zentralinstitut im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des Spitzenverbands der Gesetzlichen Krankenkassen seit 2002 wissenschaftlich begleitet. Die hier vorgestellten Auswertungen zum Projekt mutige Männer für Hannover wurden von der Krebsgesellschaft Niedersachsen und der BARMER GEK als Träger des Projektes finanziert. Wichtige Angaben zur Häufigkeit der von niedersächsischen Vertragsärzten erbrachten Untersuchungsleistungen zur Früherkennung von Darmkrebs hat freundlicherweise die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen übermittelt. Für die unbürokratische und rasche Bereitstellung danken wir dem Vorsitzenden der KV Niedersachsen, Herrn M. Barjenbuch, und den KV Mitarbeitern sehr herzlich.

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5 Inhaltsverzeichnis 1. Hintergrund zum Krankheitsbild Kolorektales Karzinom - Darmkrebs Inzidenz und Mortalität Präventionsansätze in Deutschland Inanspruchnahme der Früherkennungs-Koloskopie in Deutschland Projekt mutige Männer für Hannover Ergebnisse Abrechnung von Tests auf verdecktes Blut im Stuhl und von Darmspiegelungen in Niedersachsen Inanspruchnahme der Früherkennungs-Koloskopie in Niedersachsen Auswertungen der Dokumentationen zur Früherkenungs-Koloskopie Alter der Teilnehmer Anzahl der entdeckten Polypen Histologisch gesicherte Diagnosen Ausblick Literatur Anhang Seite 5

6 1. Hintergrund zum Krankheitsbild Kolorektales Karzinom - Darmkrebs 1.1 Inzidenz und Mortalität Darmkrebs zählt zu den häufigsten Krebserkrankungen. Nach Prostata- bzw. Brustkrebs ist die Diagnose eines kolorektalen Karzinoms die zweithäufigste neuentdeckte Krebsart in Deutschland. Im Jahr 2008 erkrankten etwa Männer und Frauen an Darmkrebs (RKI 2012). Dabei hat die altersstandardisierte Inzidenz, d. h. die Anzahl an Neuerkrankungen in Relation zur Standardbevölkerung, im Zeitraum von 1980 bis 2006 bei Männern um 34% und Frauen um 26% zugenommen. Sowohl bezüglich der Erkrankungshäufigkeit als auch bezüglich der darmkrebsbedingten Sterblichkeit bestehen geschlechtsspezifische Unterschiede. Männer erkranken im Vergleich zu Frauen häufiger und früher an Darmkrebs. So ist das Lebenszeitrisiko, jemals an Darmkrebs zu erkranken bei Männern mit 7,7% um 1,2 Prozentpunkte höher im Vergleich zur weiblichen Bevölkerung mit 6,5%. Neben dem Geschlecht ist das Alter ein weiterer Faktor, der Einfluss auf das Krankheitsrisiko hat. Demnach zeigt der Erkrankungs- bzw. Diagnosezeitpunkt einen altersabhängigen Verlauf. Mit zunehmendem Alter nimmt die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines kolorektalen Karzinoms bei Männern und Frauen zu (siehe Abbildung 1). Das mittlere Erkrankungsalter bei Männern liegt mit 69 Jahren deutlich unterhalb des Erkrankungsalters bei Frauen mit 75 Jahren. Neben dem Alter und Geschlecht hat auch die jeweilige genetische Veranlagung einen Einfluss auf das Erkrankungsrisiko. Es ist bekannt, dass Darmkrebs familiär gehäuft auftritt, so dass von einem erblich bedingten Darmkrebsrisiko ausgegangen wird. Des Weiteren gelten auch bestimmte ernährungsbedingte Faktoren (ballaststoffarme, fettreiche Nahrung mit hohem Anteil an rotem Fleisch, geringer Verzerr von Gemüse) sowie ein übermäßiger Alkohohl- und Tabakkonsum als darmkrebsbegünstigende Faktoren (RKI/GEKID 2010). Abbildung 1: Schätzung der altersspezifischen Inzidenzrate (Neuerkrankungen pro nach Altersgruppe) für Darmkrebs im Jahr 2006 altersstandardisiert nach dem Europastandard Zwischen 1980 und 2006 hat die Inzidenz an Darmkrebs bei Männern um 34% und bei Frauen um 26% zugenommen, wobei die Raten seit Ende der 1990er-Jahre nicht mehr weiter gestiegen sind. Altersspezifisch stiegen die Erkrankungsraten am stärksten bei den über 75-jährigen Frauen und den 60- bis 84-jährigen Männern an. Im Gegensatz zur gestiegenen Krankheitshäufigkeit hat die altersstandardisierte Sterberate von 1980 bis Seite 6

7 2006 bei Frauen um 38% und bei Männern um 24% abgenommen. Dieser rückläufige Trend der darmkrebsbedingten Sterblichkeit setzt sich auch in der jüngeren Vergangenheit weiter fort (Abbildung 2). Die absolute Zahl der Neuerkrankungen ist bei den Männern seit 1998 angestiegen, die der Frauen etwa konstant geblieben, währen die absolute Zahl der Sterbefälle bei beiden Geschlechtern rückläufig ist. (Abbildung 3) Die relative 5-Jahres-Überlebensrate liegt je nach Angaben der epidemiologischen Krebsregister der Bundesländer - bei 53% bis 63% (RKI/GEKID 2010). Im Vergleich mit anderen Tumorerkrankungen zeigt eine Analyse auf Basis der Daten des Krebsregisters Saarland von Brenner et al. (2005b), dass sich die 5-Jahres- Überlebensrate mit einem Anstieg von 51% auf 60% im Zeitraum von 1998 bis 2002 deutlich positiver entwickelt hat. Diese Beobachtungen sind zum einen auf neue Erkenntnisse und Fortschritte in der Krebstherapie zurückzuführen. Zum anderen trägt auch das frühere Erkennen eines malignen (bösartigen) bzw. potenziell malignen Befunds zur Reduktion der Sterblichkeit bei. Abbildung 2: Altersstandardisierte Erkrankungs- und Sterberaten, Darmkrebs (ICD-10 C18 21), Deutschland * je (Europastandard); Quelle: RKI % der Darmkrebstumore entstehen aus - zunächst - benignen (gutartigen), adenomatösen Polypen, sog. Adenomen. Einige dieser an der Darmschleimhaut sichtbaren Läsionen können sich zu einem bösartigen Tumor entwickeln. Man spricht hierbei von der sog. Adenom-Karzinom-Sequenz. Nach Untersuchungen von Imperiale et al. (2000) liegen bei mehr als 20% in der über 50-jährigen Allgemeinbevölkerung Polypen bzw. Adenome im Darm als potenzielle Krebsvorstufen vor. Männer haben dabei ein 3,3-mal so hohes Risiko für den Befund eines fortgeschrittenen Adenoms. Ob sich ein Adenom zu einem Karzinom entwickelt, wird entscheidend vom Alter des betroffenen Patienten beeinflusst. So entwickelt sich in der 55 bis 59-jährigen Bevölkerung jährlich bei etwa 2,6% ein Adenom zu einem Karzinom, während dies in der 75-jährigen und älteren Bevölkerung bei über 5% der Fall ist (Brenner et al. 2007). Des Weiteren spielt auch die Größe, der histologische Befund (tubulär, villöse bzw. tubulovillöse Struktur) sowie die Lokalisation der Läsion eine Rolle im Tumorentstehungsprozess. Große (> 1cm), villöse und vor allem rechtsseitige lokalisierte Läsionen weisen das stärkste Progressionspotenzial zum Karzinom auf und haben die höchste Entwicklungsfrequenz zu einem Tumor (Schmiegel et al. 2008). Seite 7

8 Abbildung 3: Absolute Zahl der darmkrebsbedingten Neuerkrankungs- und Sterbefälle ; Quelle: RKI 2012 Die Karzinomentwicklung vollzieht sich in der Regel über ein Zeitintervall von 5 bis 10 Jahren. Das im Vergleich zu anderen Tumorentwicklungen relativ langsame Voranschreiten sowie die zur Verfügung stehenden Untersuchungsverfahren/-möglichkeiten bieten gerade bei Darmkrebs die Chance zur Krankheitsvermeidung bzw. früherkennung. Durch geeignete Früherkennungsuntersuchungen können Darmpolypen und -adenome rechtzeitig erkannt und entfernt werden bzw. maligne Läsionen in einem frühen Krankheitsstadium behandelt werden. Das Erkennen und Entfernen von Polypen und Adenomen als Krebsvorstufen bzw. von malignen Läsionen in einem frühen Tumorstadium ist hierbei entscheidend, um präventiv zur Krankheits- und Sterblichkeitsreduktion beizutragen (Arnold/Blum 2005, Boese-Landgraf 1998, Schmiegel et al. 2008). Auswertungen des Tumorregisters München (2010) beispielsweise zeigen, dass die Sterblichkeit bzw. das Überleben infolge eines Darmkrebsbefunds in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung und somit vom Krankheitsfortschritt steht: Je früher eine potenziell maligne bzw. maligne Läsion im Darm erkannt wird, desto günstiger sind die Überlebensraten. Abbildung 4 stellt das relative Überleben nach dem jeweiligen Schweregrad der Erkrankung dar. Das relative Überleben wird gekennzeichnet durch den Quotient von beobachteten und erwarteten Überleben als Schätzung für das tumorspezifische Überleben. Der Krankheitsschweregrad wird nach der Union Internationale Contre le Cancer (UICC) in vier Stadien klassifiziert - von UICC-I als günstigster Befund bis UICC-IV als schwerwiegendster Befund. Dabei hängt die Schweregradeinteilung von der Infiltration der Läsion in die Darmwand und dem Vorhandensein von Lymphknoten- bzw. Fernmetastasen ab. Wie der Kurvenverlauf der relativen Überlebensraten zeigt, haben Patienten mit einem kolorektalen Karzinom im Stadium UICC-I eine deutlich höhere Überlebenswahrscheinlichkeit gegenüber Patienten in einem ungünstigeren, weiter fortgeschrittenen Krankheitsstadium. Seite 8

9 Abbildung 4: Relatives Überleben für Patienten der Diagnosejahrgänge 1988 bis 2007 mit Darmtumoren (ICD- 10-C18 bis C20) nach UICC-Schweregrad 1.2 Präventionsansätze in Deutschland Als Maßnahme zur Früherkennung eines kolorektalen Karzinoms besteht zum einen die Möglichkeit der Untersuchung des Stuhls. Der sogenannte Okkultblut-Test, der für GKV-Versicherte kostenlos ist, gibt einen Hinweis für eine mögliche Blutungsquelle im Darm. Zum anderen liefert eine Koloskopie nach entsprechender Darmvorbereitung und ggf. nach Sedierung des Patienten die Möglichkeit die Darmschleimhaut unmittelbar auf verdächtige Krankheitsvorstufen zu kontrollieren und ggf. aufgetretene Adenome und Polypen endoskopisch zu entfernen. Beide Verfahren zur Darmkrebs-Früherkennung sind ebenso wie die Sigmoidoskopie international als Präventionsstrategien anerkannt und werden in unterschiedlicher Weise in Krebsfrüherkennungsprogrammen genutzt (Holden et al. 2010, Benson 2012, Stock/Brenner 2010). In Deutschland steht als integraler Bestandteil des gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramms (KFU) seit 1977 für gesetzlich Krankenversicherte ein jährlicher Test auf Blut im Stuhl zur Darmkrebsfrüherkennung zur Verfügung. Zunächst bestand das Angebot für Versicherte ab 45 Jahren, seit 2002 wurde die untere Altersgrenze auf 50 Jahre angehoben. Zwar belegen diverse Studien einen Rückgang in der darmkrebsbedingten Inzidenz und Mortalität durch die Screening-Teilnahme mittels des Okkultblut-Tests (Hardcastle et al. 1996, Hewitson et al. 2008, Kewenter et al. 1994, Kronborg et al. 1996, Mandel et al. 1993). Der Nachteil dieser Untersuchungsmethode besteht allerdings in einer unbefriedigenden Treffsicherheit im Erkennen der Zielläsion. Eine aktuelle Forschungsarbeit von Möslein et al. (2010) zeigt, dass die Sensitivität, d. h. die Trefferquote einen positiven Befund auch durch ein positives Testergebnis bestätigt zu bekommen, bezüglich fortgeschrittener Adenome diverser Guajak-basierter Okkultblut -Tests lediglich bei 7,3% bis 20,0% liegt. Gegenüber der Okkultblut -Tests gilt die Koloskopie als Goldstandard zur Darmkrebsfrüherkennung, der eine deutlich höhere Sensitivität im Erkennen von Vorläufer- bzw. malignen Läsionen zugeschrieben wird (Liebermann et al. 2000, Ransohoff 2005, Rex et al. 2006, Schmiegel et a. 2008). Bei einer Darmspiegelung wird die Darmschleimhaut mit einem speziellen Gerät (Endoskop) nach Auffälligkeiten untersucht. Dazu muss der Darm zuvor von Stuhl- und Speiseresten befreit und gereinigt sein. Dies geschieht über die Einnahme eines Abführmittels am Tag vor der Untersuchung, so dass die Untersuchung einer gewissen Vorbereitung bedarf (Schachschal 2010). Neben der höheren Treffsicherheit liegt ein weiterer Vorteil der Koloskopie darin, dass das Erkennen auffälliger Läsionen im Darm und das Abtragen im Rahmen derselben Untersuchung möglich sind. So werden Läsionen bis zu einer bestimmten Größe und bei entsprechender Beschaffenheit in der Regel direkt bei Seite 9

10 der Untersuchung mittels einer Schlinge oder einer Zange endoskopisch aus dem Darm entfernt. Dieses Vorgehen wird als Polypektomie bezeichnet. Die Koloskopie stellt somit eine diagnostische und therapeutische Maßnahme dar. Studien belegen einheitlich, dass Polypektomien im Rahmen der endoskopischen Untersuchung effektiv zur Krankheitsreduktion beitragen (Citarda et al. 2001, Winawer et al. 1993). Das Gewebe, welches durch eine Polypektomie aus dem Darm entfernt wurde, wird anschließend labordiagnostisch auf maligne Strukturen untersucht. An dem histopathologischen Befund orientiert sich letztlich das weitere Behandlungsvorgehen bzw. der Empfehlungszeitpunkt für eine erneute endoskopische Kontrolluntersuchung. Dabei interessiert zum einen der Zelltyp (villöse, tubuläre, tubulovillöse Struktur) und zum anderen der Grad der Malignität (Neubildung). Große Läsionen sowie bei ungünstiger Lokalisation und Morphologie (eingesenkte, flache Läsionen) sollten aufgrund des Perforations- bzw. Blutungsrisikos chirurgisch entfernt werden und erfordern einen stationär geplanten Eingriff (Schmiegel et al. 2008). Die Reinigung des Darms als notwendige Untersuchungsvorbereitung und der endoskopische Untersuchungsprozess an sich erfordert einen erheblichen Mehraufwand gegenüber einem Okkultblut-Testverfahren und impliziert ein geringes Komplikationsrisiko. Infolge der vorbereitenden Maßnahme der Darmpräparation, der Anwendung sedierender Medikamente sowie des invasiven Eingriffs selbst ist mit unerwünschten Nebenwirkungen im Rahmen der koloskopischen Untersuchung zu rechnen. In den häufigsten Fällen handelt es sich um Blutungen oder kardiopulmonale Beschwerden. Seltener kommt es zu einer Perforation, welche allerdings die schwerwiegendste Komplikationsform darstellt. Die in diversen Studien berichtete Gesamtkomplikationsrate, d. h. die Anzahl sämtlicher unerwünschter Ereignisse in Relation zu durchgeführten Koloskopien, variiert zwischen 1 bis 11 Ereignissen (Liebermann et al. 2000, Nelson et al. 2002, Regula et al. 2006, Sieg/Theilmeier 2006). Die US-Preventive Services Task Force beziffert auf Grundlage einer Meta-Analyse die Ereignisrate bei Koloskopien auf 2,8 (95%-KI 1,5-5,2; Whitlock et al. 2008). In die Analyse gingen Angaben zur Komplikationshäufigkeit von zwölf Primärstudien ein mit Untersuchungsdokumentationen von Koloskopien bei überwiegend asymptomatischen Personen. Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Komplikation ist unter anderem von der Indikation abhängig. So kommt es bei Screening-Untersuchungen seltener zu einer unerwünschten Nebenwirkung im Vergleich zu therapeutischen Koloskopien. Trotz des vorhandenen Komplikationsrisikos gilt die Koloskopie dennoch als sicheres und verlässliches Untersuchungsverfahren im Rahmen der Darmkrebsprävention. Nach ersten Ergebnissen aus internationalen und nationalen Untersuchungen zur Prävention des Darmkrebses mittels endoskopischer Früherkennungsmaßnahmen hat der Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen im Oktober 2002 die Möglichkeit einer Früherkennungs-Koloskopie in Ergänzung zu der seit 1977 bestehenden jährlichen Darmkrebsfrüherkennung mittels Test auf okkultes Blut im Stuhl eingeführt (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2002). Seitdem können gesetzlich krankenversicherte Personen im Alter von 50 bis 54 Jahren jährlich einen Test auf Blut im Stuhl und vom abgeschlossenen 55. Lebensjahr an eine Koloskopie zur Früherkennung eines Darmkrebses bzw. seiner Vorstufen in Anspruch nehmen. Wird eine Früherkennungs- Koloskopie durchgeführt, kann diese bei einem negativen Untersuchungsbefund nach zehn Jahren wiederholt werden und der Anspruch auf den Okkultblut-Test entfällt. Werden bei der Koloskopie Läsionen entdeckt und abgetragen, liegen entsprechende Vorgaben zur weiteren endoskopischen Nachsorge vor, die sich aus dem histopathologischen Befund ableiten. Je nach Wachstumsgrad (Größe und Histologie) sowie Anzahl der Läsionen verringert sich das Nachsorgeintervall auf 2 Monate bis 5 Jahre. Versicherte, die sich gegen eine Früherkennungs-Koloskopie entscheiden, können alternativ ab vollendetem 55. Lebensjahr den Okkultblut-Test in zweijährlichem Turnus fortführen. Grundsätzlich richtet sich jede Früherkennungs-Untersuchung an die asymptomatische Bevölkerung, und in diesem Fall an Personen ohne eine Erkrankung, die das spezifische Risiko für die Entdeckung von Darmkrebs erhöht. Zur Beurteilung der Effektivität der präventiven Maßnahme liegen aus Deutschland diverse Studien um die Forschungsgruppe von Brenner et al. des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) in Heidelberg vor (u.a. Brenner et al. 2001, Brenner et al. 2005, Brenner et al. 2010, Brenner et al. 2011a/b). Auf Basis einer Erhebung aus dem Saarland, bei der alle Früherkennungsteilnehmer dazu befragt wurden, ob sie sich bereits in den letzten Jahren vor der Screening-Untersuchung einer Koloskopie unterzogen haben, konnte gezeigt werden, dass Personen, die erstmalig an einer Darmspiegelung teilgenommen hatten, häufiger fortgeschrittene Krebsvorstufen aufwiesen als Personen, die bereits vormals koloskopiert wurden (11,4% gegenüber 6,1%; Brenner et al. Seite 10

11 2010). Die Forscher unterstreichen mit ihren Ergebnissen das Präventionspotenzial der Koloskopie und geben Hinweise auf den Nutzen einer Screening-Teilnahme. 1.3 Inanspruchnahme der Früherkennungs-Koloskopie in Deutschland Seit Einführung der Früherkennungs-Koloskopie haben bis zum Jahresende 2014 ca. 5,8 Millionen gesetzlich Krankenversicherte in Deutschland diese Maßnahme in Anspruch genommen. Dies entspricht einer kumulierten Teilnahmerate der Versicherten im Alter 55 bis 74 Jahren von 21,3% bei Männern und 23,8% bei Frauen. Zwischen den beiden Geschlechtern sowie in Abhängigkeit vom Alter der Versicherten variiert die Teilnahmehäufigkeit. So liegt die kumulative Beteiligungsrate bei den 65 bis 69- jährigen weiblichen Versicherten mit 31,7% bereits auf einem hohen Niveau. Die entsprechenden Raten der männlichen Versicherten gleichen Alters bleiben mit 28,3% dahinter zurück. In den oberen Altersgruppen liegen die Beteiligungsraten der Männer allerdings über denen der weiblichen Versicherten (siehe Abbildung 5). Abbildung 1-5: Kumulierte Teilnahmeraten zur Früherkennungs-Koloskopien in Deutschland in den berechtigten Altersgruppen der Jahre 2003 bis 2014, abzüglich der erwarteten Sterbefälle Bei Berücksichtigung aller Früherkennungs-Koloskopien, die seit Einführung der Maßnahme jemals in Anspruch genommen wurden, und unter Beachtung der zwischenzeitlich bei einigen Screeningteilnehmern wohl zwischenzeitlich aufgetretenen Sterbeereignisse zählt, Niedersachsen zu der Region mit den höchsten kumulierten Teilnahmeraten im Zeitraum (s. Abb. Anhang ). Demnach haben 26,7% der weiblichen und 23,9% der männlichen Versicherten im Alter von 55 bis 74 Jahren (Bezugsjahr 2014) jemals eine solche Untersuchung beansprucht. Eine Modellschätzung zu den ersten zehn Jahren Früherkennungs-Koloskopie in Deutschland zeigt ein zufriedenstellendes Ergebnis. Nach Hochrechnungen auf Basis der Daten zur Früherkennungs-Koloskopie könnten durch die bis Ende 2012 erfolgten Früherkennungs-Koloskopien bei Personen im Alter von 55 bis 84 Jahren bundesweit Darmkrebsfälle verhütet werden (Brenner et al. 2015). Weitere Darmkrebsfrüherkrankungen werden frühzeitig entdeckt. Insgesamt würden nach dieser Modellschätzung bis zu Darmkrebstodesfälle infolge der Früherkennungs-Koloskopie unter optimalen Bedingungen vermieden. Die zu erwartende Reduzierung der Darmkrebsinzidenz und Darmkrebsmortalität von Darmkrebs durch die Früherken- Seite 11

12 nungs-koloskopie wird jedoch erst Jahrzehnte nach Einführung deutlich werden, da die meisten der vermiedenen Karzinome erst von einem Alter ab 75 Jahren aufgetreten wären. Die Daten zur Früherkennungs-Koloskopie zeigen über die Jahre insbesondere bei den nicht fortgeschrittenen Adenomen einen kontinuierlichen Anstieg der altersadjustierten Häufigkeiten, der bei den kleinen Adenomen unter 0,5cm besonders ausgeprägt war. Es ist wohl weitgehend auszuschließen, dieser Anstieg eine tatsächliche Zunahme der Prävalenzen widerspiegelt. Vielmehr ist zu vermuten, dass wichtige Fortschritte im Hinblick auf die Weiterbildung, Erfahrung und Geräteausstattung erzielt worden sind. Allerdings stellt sich angesichts der zunehmend häufigeren Entdeckung sehr kleiner Adenome auch die Frage, in wie fern Empfehlungen und Praxis von Kontrolluntersuchungen künftig angepasst werden müssen, um unnötig häufige Kontrolluntersuchungen zu vermeiden. Das (Zi) ist seit der Einführung der Koloskopie als Früherkennungsmaßnahme zur Darmkrebsprävention im Jahr 2002 mit der wissenschaftlichen Begleitung und Evaluation beauftragt (Pox 2012). Insbesondere die Untersuchung der Inanspruchnahme und Akzeptanz der präventiven Darmspiegelung in der Bevölkerung sowie die Einschätzung der voraussichtlichen Wirksamkeit dieser Maßnahme stehen dabei im Vordergrund zur Beurteilung der Programmeffektivität. Für die Befunddokumentation jeder einzelnen Untersuchung ist eine standardisierte Dokumentation verpflichtend (siehe Anhang: Abb. 6-1), die vom untersuchenden Arzt im Anschluss an die Maßnahme ausgefüllt werden muss. Die Datensätze aus diesen Befunddokumentationen werden im Zi gesammelt und ausgewertet. Für ca. 90% - 95% der im gesamten Bundesgebiet im vertragsärztlichen Bereich abgerechneten präventiven Koloskopien liegen ausgefüllte Dokumentationsbögen zur Auswertung vor. Das übermittelte Datenmaterial umfasst Angaben zur Alters- und Geschlechtsverteilung der Patienten, zur Diagnostik und dem Auftreten von Komplikationen bei der Früherkennungs-Koloskopie. Der verfügbare Datenbestand des Zi ermöglicht es darüber hinaus, Sonderauswertungen zur Evaluation regionaler Kampagnen zur Förderung der Präventionsteilnahme durchführen zu können. Ein solches Projekt stellt der Aufruf mutige Männer für Hannover dar. 2. Projekt mutige Männer für Hannover Im Fokus der Begleitevaluation des Projekts mutige Männer für Hannover durch das Zi steht die Ermittlung der quantitativen Entwicklung der Inanspruchnahme von Früherkennungs-Koloskopie nach der Implementierung einer regionalen Kampagne zur Förderung der Teilnahme an der präventiven Koloskopie, die sich insbesondere an männliche Personen richtet. Der Datenbestand des Zi ermöglicht eine auf die Teilnahmebereitschaft und Befundsituation der untersuchten Patienten abhebende Analyse. Dazu werden zum einen die Inanspruchnahmedaten von Früherkennungs-Koloskopien vor und nach Implementierung der Kampagne aus der jeweiligen Region gegenübergestellt. Zum anderen erfolgt ein Abgleich der Teilnahmehäufigkeit zwischen ausgewählten Vergleichsregionen. Darüber hinaus werden ausgewählte histologisch gesicherte Diagnosen (Adenome, Polypen, fortgeschrittene Adenome, Karzinome) für die entsprechenden Regionen und Zeiträume vergleichend berichtet. Die Kampagnenregion schließt neben niedergelassen Arztpraxen der Stadt Hannover auch Ärzte der beiden benachbarten Städte Braunschweig und Wolfsburg ein. Als Vergleichsregionen dienen die Städte Osnabrück, Oldenburg sowie die gesamte KV-Region Niedersachsen. Die betreffenden Städte wurden auf den ausdrücklichen Wunsch der Auftraggeber als Vergleichsregionen ausgewählt, da bei diesen eine strukturähnliche Zusammensetzung der Bevölkerung und des Umfangs der medizinischen Einrichtungen vermutet wurde. Der Kampagnenzeitraum erstreckte sich über neun Monate von Mitte Oktober 2013 bis Anfang Juni Der vorliegende Bericht stellt die abschließenden medizinischen Ergebnisse des Projekts mutige Männer für Hannover dar. In diesem Rahmen werden die Anzahl erbrachter Früherkennungsleistungen sowie die Beratungen zum Darmkrebs und weiteren diagnostischen Befunde in der Kampagnenregion und in den ausgewählten Vergleichsregionen, der KV-Region Niedersachsen für den Zeitraum des 3. Quartals 2013 bis zum 2. Quartal 2014 vorgestellt. Zur Beurteilung der Teilnahmeentwicklung hinsichtlich der Früherkennungs-Koloskopien werden als Datengrundlage die Abrechnungsdaten der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen zur EBM-Ziffer Totale Koloskopie gem. Krebsfrüherkennungsrichtlinien der entsprechenden Jahre herangezogen. Diese werden Seite 12

13 auf Landesebene in Bezug zur Mitgliederstatistik der gesetzlichen krankenversicherten Bevölkerung (KM6- Statistik) oder in Bezug auf die Einwohnerzahl mit vermuteter gesetzlicher Krankenversicherung für die hier betrachteten Städte bzw. Stadt- und Kreisregionen gestellt. Die Schätzungen unterstellen, dass etwa 90% der Bevölkerung in den hier ausgewählten Städten gesetzlich krankenversichert sind und demnach vom Alter ab 55 Jahren zum anspruchsberechtigten Personenkreis einer Früherkennungs-Koloskopie gehören. 3. Ergebnisse 3.1 Abrechnung von Tests auf verdecktes Blut im Stuhl und von präventiven Darmspiegelungen in Niedersachsen Test auf verdecktes Blut im Stuhl Die Geschichte der Darmkrebsfrüherkennung beginnt in Deutschland bereits in den siebziger Jahren mit dem Angebot von Test auf okkultes Blut im Stuhl als Bestandteil einer für die gesetzlich Versicherten ab dem 45. Lebensjahr kostenfreien Früherkennungsuntersuchung. Im Jahr 2014 sind bundesweit etwa 3,7 Mio. Okkultbluttests von Vertragsärzten abgerechnet worden, die Zahl der Früherkennungs-Koloskopien lag demgegenüber mit erheblich darunter. In Niedersachsen wurden im Jahr 2014 sogar sieben Mal häufiger Okkultbluttests als Früherkennungs- Koloskopien abgerechnet. Insgesamt handelt es sich um ca Früherkennungs-Koloskopien und Okkultbluttest, die gesetzlich Versicherte im Jahr 2014 nachgefragt hatten. Gegenüber dem Jahr 2010 ist die Zahl abgerechneter Okkultbluttest im Jahr 2014 um ca. 12,6% rückläufig, die der Früherkennungs-Koloskopien hingegen um 22,8% gestiegen. Im Trend der letzten Jahre ist hinsichtlich der absoluten Zahl der abgerechneten Okkultbluttests zu erkennen, dass die Nachfrage nach diesem Untersuchungsangebot in den hier betrachteten Regionen eher steigend verlaufen ist. Besonders in Hannover ist ein deutlicher Zuwachs (ca. 23,5%) gegenüber den drei Vergleichszeiträumen in 2013 zu erkennen. Differenziert man zwischen männlichen und weiblichen Versicherten, so fällt auf, dass fast zwei Drittel der abgerechneten Stuhlbluttests auf Frauen entfällt. Die auffälligsten Steigerungsraten (ca. 45% gegenüber den drei Quartalen im Jahr 2013) jedoch sind bei den männlichen Versicherten innerhalb Hannovers festzustellen. Abbildung 3-1: Aufkommen an präventiven Tests auf verdecktes Blut in ausgewählten Regionen Niedersachsens Seite 13

14 Abbildung 3-2: Aufkommen an präventiven Tests auf verdecktes Blut bei männlichen Versicherten in ausgewählten Regionen Niedersachsens Abbildung 3-3: Aufkommen an präventiven Tests auf verdecktes Blut bei weiblichen Versicherten in ausgewählten Regionen Niedersachsens Seite 14

15 Beratungen zur Darmkrebsfrüherkennung Um sicherzustellen, dass die Versicherten sich für eine persönlich optimale Früherkennungs-Strategie entscheiden, kann seit dem Jahr 2003 eine spezifische ärztliche Beratung erfolgen und ärztlicherseits gesondert abgerechnet werden. Als obligate Leistungsinhalte zur Beratung zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms, die mög-lichst frühzeitig nach Vollendung des 55. Lebensjahres erfolgen soll, zählen - die Beratung über die Teilnahme und Motivation zur Teilnahme am Programm zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms, - die Information über Inhalt, Ziel und Zweck des Programms, Häufigkeit und Krankheitsbild, Effektivität und Wirksamkeit der Früherkennungsmaßnahme, - die Information über Nachteile, Risiken und Vorgehensweise bei einem positiven Befund, Zudem soll ein Informations-Merkblatt des Gemeinsamen Bundesausschusses an die Versicherten ausgegeben werden. Insoweit diese Beratungen an Versicherte gerichtet sind, die das 55. Lebensjahr erreicht haben, sind allein in Niedersachsen nahezu 2,4 Mio. Personen anzusprechen. Im Jahr 2014 wurden ca Anspruchsberechtigte mit diesem Beratungsangebot erreicht. In der Altersgruppe zwischen 55 und 74 Jahren ließen sich 12,6% (Frauen) bzw. 10,7% (Männer) über die Darmkrebsfrüherkennung beraten. Die Beratungen sind insbesondere in Hannover im Kampagnenzeitraum zunehmend bei Männern nachgefragt worden. Gegenüber den drei Quartalen des Jahres 2013 sind in den beiden ersten Quartalen ,2% mehr dieser Beratungsgespräche abgerechnet worden. Zum Vergleich in Osnabrück und Oldenburg betrug dieser Zuwachs bei männlichen Versicherten lediglich 12,7%. Abbildung 3-4: Aufkommen an Beratungen zur Darmkrebsfrüherkennung bei Männern in ausgewählten Regionen Niedersachsens Zwar werden insgesamt deutlich mehr Beratungen zur Darmkrebsfrüherkennung bei Frauen abgerechnet. Allerdings ist die Steigerung in 2014 gegenüber dem Vergleichszeitraum eher gering geblieben (Hannover 4,8%; Oldenburg/Osnabrück 7,3%). Seite 15

16 Früherkennungs-Koloskopien Seit Oktober 2002 wird gesetzlich Versicherten vom vollendeten 55. Lebensjahr an eine Früherkennungs- Koloskopie als kostenfreie Untersuchung angeboten. In Niedersachsen, aber auch in anderen Regionen Deutschlands ist die Inanspruchnahme dieses Angebots lange rückläufig verlaufen. Erst in den letzten beiden Jahren scheint die Nachfrage nach dieser Leistung wieder anzusteigen. So lag die Beteiligung bei den jährigen männlichen Versicherten im Jahr 2009 bei 2,8% und ist dann auf einen Betrag in Höhe von 2,4% zurückgegangen, der in den folgenden Jahren konstant geblieben ist. Erst im Jahr 2014 hat er wieder ein Niveau in Höhe von 2,7% erreicht. Bei den Frauen im Alter zwischen 55 und 74 Jahren lag die Beteiligungsrate in 2009 noch bei 2,7% und ist im folgenden Jahr auf eine Höhe von 2,3% zurückgegangen. Dann aber hat die Rate jährlich um 0,1% zugenommen und im Jahr 2014 konnte gar eine Beteiligung in Höhe von 2,9% bei den jährigen erzielt werden. In der Literatur werden vielfach Informationsdefizite, sozio-kulturelle und vor allem sozio-ökonomische Zugangsbarrieren gegenüber Präventionsleistungen als Erklärungen für Akzeptanzunterschiede von Bevölkerungsgruppen herangezogen. Demgegenüber scheiden zumindest bei gesetzlich Versicherten in Deutschland finanzielle Zugangsbarrieren als Hinderungsgrund aus, da ein gesetzlicher Leistungsanspruch besteht, der für die erstmalige Inanspruchnahme von Früherkennungs-Koloskopien nur durch Vorgaben hinsichtlich des Lebensalters der Versicherten eingeschränkt ist. Abbildung 3-5: Aufkommen an Früherkennungs-Koloskopien der Jahre 2012 (nur 3.Quartal) bis 2014 bei Männern und Frauen in ausgewählten Regionen Niedersachsens In den hier betrachteten fünf Regionen Niedersachsens ist in dem kurzen Zeitraum gemessen an den absoluten Zahlen mit Ausnahme der Region Braunschweig sogar ein gewisser Zuwachs im Jahr 2014 erkennbar gewesen. Einen besonderen Verlauf nehmen die Abrechnungsfrequenzen für diese Untersuchungen bei männlichen Versicherten ein. In vier der fünf Regionen Niedersachsens steigt die absolute Anzahl spätestens in der ersten Hälfte des Jahres 2014 gegenüber dem Vergleichszeitraum an. Seite 16

17 Abbildung 3-6: Aufkommen an Früherkennungs-Koloskopien der Jahre 2012 (nur 3.Quartal) bis 2014 bei männlichen Versicherten in ausgewählten Regionen Niedersachsens Gemessen an dem ca. 12% Zuwachs der absoluten Leistungshäufigkeit, der in Oldenburg in der gleichen Zeiteinheit bei männlichen gesetzlich Versicherten erzielt werden konnte, kommt es in Hannover mit einer insgesamt 18,3%igen positiven Abweichung von dem Vergleichszeitraum (2. 4. Quartal 2013) in den ersten beiden Quartalen des Jahres 2014 zu einer stärkeren Zunahme der Abrechnungsfrequenz von Früherkennungs- Koloskopien. Übertroffen wird dieser Zuwachs allerdings sowohl in Osnabrück (Zunahme um 26,8%) als auch in Wolfsburg (38,3%). Niedriger als in Hannover fällt der Zuwachs in Braunschweig aus, insofern dort nur ca. 8% mehr Früherkennungs-Koloskopien bei männlichen Versicherten als im Vergleichszeitraum abgerechnet worden sind. Mit in drei Quartalen während des kurzen Kampagnenzeitraums allein bei Männern vorgenommeine Früherkennungs-Koloskopien kann das übergeordnete Ziel des Projektes der Krebsgesellschaft Niedersachsen dennoch als erreicht betrachtet werden. Schätz man die Teilnahmeraten nach Altersgruppen für männliche Versicherte für das gesamte Jahr 2014 gegenüber dem Vorjahr, so scheint in der jüngsten Gruppe ein vergleichsweise geringer Zuwachs in Höhe von 7,1% aufgetreten zu sein. Der Zuwachs steigt jedoch mit dem Alter der Versicherten deutlich an. In der ältesten Altersgruppe der über 75jährigen ist demnach ein Zuwachs in Höhe von 17,2% gegenüber den Teilnahmeraten des Vorjahres festzustellen. Welchen spezifischen Beitrag diese Kampagne für diese Sonderentwicklung geleistet hat, ist aufgrund der nicht-experimentellen Anlage dieser vergleichenden Untersuchung kaum mit letzter Sicherheit zu sagen. Seite 17

18 Abbildung 3-7: Prozentuale Änderungen der geschätzten Teilnahmeraten zu den abgerechneten Früherkennungs-Koloskopien in verschiedenen Altersgruppen gegenüber 2013 in Hannover bei männlichen Versicherten 3.2 Inanspruchnahme der Früherkennungs-Koloskopie in Niedersachsen und Hannover Nachfolgend werden auf Basis der geschätzten Zahl der Versicherten in Niedersachsen und der Interventionsregion alters- und geschlechtsbezogene Teilnahmeraten für die Jahre 2012 bis 2014 vorgestellt. Die folgenden Angaben stehen auch hier unter dem Vorbehalt, dass die jeweilige Nennerbevölkerung nur indirekt erschlossen werden kann, entweder als Angabe zur KM 6 Statistik der gesetzlichen Krankenkassen für Niedersachsen oder auf Basis der pauschalen Annahme, dass etwa 90% der Einwohner der hier ausgewählten fünf Regionen Niedersachsens als gesetzlich krankenversichert zu vermuten sind. Die auf der Basis dieser Annahmen ermittelten höchsten Teilnahmeraten sind erwartungsgemäß - wie auch im Bundesgebiet - in der Gruppe der jährigen Versicherten zu finden. In Niedersachsen betrugen Sie im Jahr 2014 in dieser Altersgruppe 4,2% (Frauen) bzw. 3,8% (Männer). Über die Jahre 2012 bis 2014 zeigt sich in nahezu allen Altersgruppen bei Männern und Frauen eine positive Entwicklung der Teilnahmeraten gegenüber dem Referenzjahr Nur die Entwicklung bei der ältesten Altersgruppe weicht hiervon ab. Inwieweit es sich hierbei um einen fortlaufenden Trend handelt, werden erst die Auswertungen der Folgejahre zeigen. Seite 18

19 Abbildung 3-8: Teilnahmeraten männlicher Versicherter zur Früherkennungs-Koloskopie der Jahre 2012 bis 2014 in Niedersachsen Abbildung 3-9: Teilnahmeraten männlicher Versicherter zur Früherkennungs-Koloskopie der Jahre 2012 bis 2014 in Hannover Seite 19

20 Abbildung 3-10: Teilnahmeraten weiblicher Versicherter zur Früherkennungs-Koloskopie der Jahre 2012 bis 2014 in Niedersachsen Abbildung 3-11: Teilnahmeraten weiblicher Versicherter zur Früherkennungs-Koloskopie der Jahre 2012 bis 2014 in Hannover Seite 20

21 3.3 Auswertungen der Dokumentationen zur Früherkennungs-Koloskopie Die hier im Folgenden vorgestellten Untersuchungsbefunde stammen aus den an das Zi übermittelten Routinedokumentationen erbrachter Früherkennungs-Koloskopien aus dem Zeitraum des 2. Quartals 2013 bis zum 2. Quartal 2014 einschließlich (Befunditems s. Anhang). Von etwa 95% aller durchgeführten Maßnahmen liegen entsprechende Befunddokumentationen vor. Die genannten Angaben werden differenziert nach Geschlecht und Alter der untersuchten Personen sowie nach dem Praxisstandort für ausgewählte Regionen dargelegt. Die geographische Zuordnung der Untersuchungsbefunde erfolgt ausschließlich nach dem Prinzip des Praxisstandorts. Dies bedeutet, dass alle Koloskopien, welche bspw. im Stadtgebiet Hannover innerhalb eines Beobachtungsjahrs vorgenommen worden sind, der städtischen Bevölkerung zugerechnet werden, obwohl ein Teil der untersuchten Patienten wohl auch aus dem Umland gekommen sein dürfte. Aus Datenschutzgründen sind die Angaben der Wohnorte der Patienten bereits bei der Übertragung der Daten an die Kassenärztliche Bundesvereinigung bzw. an das Zi gelöscht worden, so dass eine Auswertung nach dem Wohnortprinzip nicht möglich ist. Auf eine Auswertung von dokumentierten Komplikationsereignissen wurde verzichtet, da es sich dabei um ein seltenes Ereignis mit etwa 2 Komplikationsfällen auf untersuchten Personen handelt und somit eine kleinräumige Analyse mit geringen Fallzahlen zu keinen aussagekräftigen Ergebnissen führt Alter der Teilnehmer Das Alter der teilnehmenden Personen konzentriert sich insbesondere auf die 55 bis unter 75-jährige Bevölkerung. Etwa drei Viertel aller Screeningteilnehmer gehören in Niedersachsen dieser Altersspanne an. Mit zunehmendem Alter nehmen die altersgruppenspezifischen Teilnahmeraten kontinuierlich ab. Obwohl keine obere Altersgrenze für dieses Screeningangebot besteht, sind nur wenige Patienten 75 Jahre und älter. Über den hier gewählten Beobachtungszeitraum ( ) ist ein Zuwachs der Teilnahmeraten in Niedersachsen zu beobachten. Abbildung 3-12: Mittleres Alter der Teilnehmer an Früherkennungs-Koloskopien Zwischen den hier betrachteten Regionen sind nur geringe Unterschiede hinsichtlich des mittleren Alters der Teilnehmer an Früherkennungs-Koloskopien erkennbar. Demnach sind die Teilnehmergruppen in Hannover Seite 21

22 geringfügig älter als die in anderen Regionen Niedersachsens. In Hannover bestehen vergleichsweise größere mittlere Altersunterschiede zwischen Männern und Frauen als in anderen Regionen Niedersachsens. In den Tabellen 2 bis 5 im Anhang sind die dokumentierten Früherkennungs-Koloskopien in den Regionen differenziert nach Alter und Geschlecht der Screening-Teilnehmer für die Jahre 2012 bis 2014 dargestellt Anzahl der entdeckten Polypen Der Dokumentationsprozess nach der Durchführung einer Früherkennungs-Koloskopie sieht u.a. die Erfassung der Anzahl entdeckter und abgetragener Adenome sowie Polypen vor. Durchschnittlich werden im Bundesgebiet in jedem Jahr bei über 40% der untersuchten Männer und gut 30% der untersuchten Frauen nach den Dokumentationsangaben ein Polyp entdeckt. Bei den meisten Teilnehmern wird ein isolierter Polypenbefund dokumentiert. Bei etwa 4% der Männer und unter 2% der Frauen liegen mehr als 4 Polypen vor. Männliche Screening-Teilnehmer sind in allen Altersklassen häufiger von Mehrfachpolypen betroffen als weibliche. Von mehr als vier Polypen sind Männer in allen Altersklassen etwa doppelt so häufig betroffen wie gleichaltrige Frauen. Tabelle 5-1: Schwerwiegendste Diagnosen zur Früherkennungs-Koloskopien in Niedersachsen ( ) Diagnosen_hist. oder durch Nacherhebung gesichert Gesamt unauffällig Sonstiger Befund Hyperplast. Polyp Adenom Fortgeschrittenes Adenom Ca Anzahl Zeilen% Anzahl Zeilen% Anzahl Zeilen% Anzahl Zeilen% Anzahl Zeilen% Anzahl Zeilen% Anzahl Zeilen% 1,00 Männer Jahre ,6% 717 7,3% ,4% ,9% 604 6,1% 60,6% ,0% Jahre ,1% 450 8,2% ,2% ,7% 435 7,9% 51,9% ,0% Jahre ,6% 342 8,2% ,1% ,1% 369 8,8% 53 1,3% ,0% Jahre ,0% 381 8,6% 396 9,0% ,4% 372 8,4% 72 1,6% ,0% Jahre ,1% 247 9,4% 222 8,5% ,6% 215 8,2% 57 2,2% ,0% 80 u.älter ,1% ,4% 61 7,0% ,7% 63 7,2% 23 2,6% ,0% Gesamt ,0% ,1% ,8% ,4% ,5% 316 1,2% ,0% 2,00 Frauen Jahre ,2% 916 7,6% ,4% ,8% 457 3,8% 27,2% ,0% Jahre ,4% 586 9,4% ,6% ,4% 287 4,6% 40,6% ,0% Jahre ,3% 527 9,6% ,3% ,8% 288 5,3% 34,6% ,0% Jahre ,4% ,0% 509 9,3% ,4% 282 5,1% 41,7% ,0% Jahre ,2% ,0% 282 8,5% ,1% 204 6,2% 32 1,0% ,0% 80 u.älter ,1% ,0% 71 7,3% ,7% 56 5,8% 19 2,0% ,0% Gesamt ,9% ,7% ,9% ,2% ,7% 193,6% ,0% Dass Männer zumindest in jüngerem Alter häufiger als Frauen Darmpolypen aufweisen, deckt sich mit der geschlechtsspezifischen Prävalenz von Darmkrebs. Wie bereits einleitend erwähnt, haben Männer ein höheres Risiko an Darmkrebs zu erkranken als Frauen Histologisch gesicherte Diagnosen Entdeckte Polypen sollen möglichst noch während der Koloskopie mittels Zange oder Schlinge abgetragen und anschließend histologisch untersucht werden. Auf Basis der nachfolgenden labordiagnostischen Untersuchungen können differenzierte Aussagen zur zelltypischen Beschaffenheit der entfernten Läsion gemacht werden. Die histopathologische Typdifferenzierung ist wegweisend für den weiteren Behandlungsverlauf des Patienten und für die Festlegung eines Kontrolluntersuchungstermins. Bei den zur Histologie gebrachten Präparaten handelt es sich zumeist um hyperplastische Polypen oder Adenome. Während die Prävalenzen hyperplastischer Polypen im Jahr 2014 im Bundesgebiet bei altersgleichen Männern und Frauen relativ gesehen sich nur geringfügig 0,6% zu Ungusten der Männer unterscheidet, die hiervon also häufiger betroffen sind, wird bei Männern (31,6%) in Deutschland deutlich häufiger als bei Frauen (22,4%) ein Adenom festgestellt. Seite 22

23 Im Unterschied zu den sonstigen Adenomen zeichnen sich fortgeschrittene Adenome durch eine villöse bzw. tubulovillöse Struktur bzw. tubuläre Läsionen mit einer Größe von > 1cm aus oder weisen hinsichtlich der Zellstruktur Dysplasien auf. Sie haben das stärkste Progressionspotenzial zu einem Karzinom, so dass ihr frühzeitiges Erkennen und Entfernen im Rahmen der endoskopischen Untersuchung zur Krebsvermeidung beitragen kann. Im Bundesdurchschnitt wurde im Jahr 2014 bei ca. 7,5% aller männlichen und ca. 4,4% aller weiblichen Screening-Teilnehmer ein fortgeschrittenes Adenom entdeckt. Die Diagnose eines Karzinoms ist ein seltener Befund im Rahmen einer Früherkennungs-Koloskopie. Bei ca. 1,2% der männlichen und 0,6% der weiblichen Screening-Teilnehmer wird im Bundesdurchschnitt (2014) ein kolorektales Karzinom diagnostiziert. In Niedersachsen wurden im Zeitverlauf 2013 bis 2014 bei Männern und Frauen hyperplastische Polypen und bei weiteren Männern und Frauen sonstige als schwerwiegendster Befund Adenome im Rahmen der Früherkennungs-Koloskopie festgestellt. Darunter wurde bei Männern und Frauen in Niedersachsen ein fortgeschrittenes Adenom festgestellt. Schließlich und bei 316 Männern Darmkrebs diagnostiziert. Bei wurde die Diagnose fortgeschrittenes Adenom und bei 193 weiteren Frauen die Diagnose Darmkrebs gestellt. In den hier betrachteten Regionen zeigt sich im Jahr 2014, dass in Wolfsburg gegenüber dem Bundesdurchschnitt eher selten (7,7%) hyperplastische Polypen bei Männern festgestellt wurden. In Oldenburg hingegen zeigt sich hingegen das umgekehrte Bild (14,2%), was diesen Befund betrifft. In Hannover traten im Jahr 2010 diese Befunde in weitgehend erwartungsgemäßer Häufigkeit (9,9%) auf. Während in Oldenburg der Anteil an hyperplastischen Polypen im regionalen Vergleich vergleichsweise hoch ausgefallen ist, liegt hier auch der Anteil an fortgeschrittenen Adenomen in den Jahren 2013 bis 2014 deutlich höher (11,6%) als in den anderen Regionen. In Hannover deckt sich bei Männern die relative Befundhäufigkeit dieser fortgeschrittenen Adenome (7,1%) mit den Erwartungen auf Basis der Daten von Niedersachsen insgesamt (7,6%) bei männlichen Untersuchten. Abbildung 3-13: Patienten mit histologisch gesicherten Diagnosen nach Früherkennungs-Koloskopien in Niedersachsen ( ) In Hannover wurden im Zeitverlauf bei 164 männlichen und 144 weiblichen Screeningteilnehmern fortgeschrittene Adenome diagnostiziert. 49,4% der betroffenen Männer und 43,1% der betroffenen Frauen Seite 23

24 aus Hannover waren noch jünger als 65 Jahre und hätten mit einiger Sicherheit noch zu Lebzeiten ein kolorektales Karzinom entwickeln können. Ferner wurden in Hannover 35 Fälle eines kolorektalen Karzinoms (1,5%) im Zeitraum vom 2. Quartal 2013 bis zum 2. Quartal 2014 unter männlichen Screeningteilnehmern entdeckt. Bei den weiblichen Untersuchten waren es 17 kolorektale Karzinomfälle (0,6%). Abbildung 3-14: Prävalenz von histologisch gesicherten Diagnosen bei Männern und Frauen nach Früherkennungs-Koloskopien in Hannover ( ) Insgesamt 44 der in Hannover entdeckten 52 kolorektalen Karzinome ließen sich im Hinblick auf die Tumorgröße, den Lymphknotenstatus und eine mögliche Fernmetastasierung beschreiben. Demnach waren nur bei acht Patienten eine Lymphknotenbeteiligung festzustellen und bei 5 Patienten aus Hannover war der kolorektale Tumor bereits metastasiert. Demnach ist die überwiegende Zahl (36/44) der in Hannover entdeckten und vollständig beschriebenen Tumoren in einem frühen Stadium entdeckt worden. Seite 24

25 4. Ausblick Die in diesem Bericht dargelegten Daten beruhen auf den seitens der KV Niedersachsen mitgeteilten Abrechnungsfrequenzen der Beratungen zum Darmkrebs, von Tests auf verdecktes Blut im Stuhl, von Koloskopien sowie auf den Auswertungen der Untersuchungsdokumentationen zur Koloskopie. Zwar ergibt sich aus den Zahlen, dass die Nachfrage nach Früherkennungs-Koloskopien im Gebiet der KV Niedersachsen in den letzten Jahren zugenommen hat. Besonders deutlich angestiegen ist in Hannover unter den männlichen Versicherten im Jahre 2014 die Nachfrage nach ärztlichen Beratungen zu den Möglichkeiten der Darmkrebsfrüherkennung, die von der genannten Kampagne mutige Männer entscheidend beeinflusst worden sein dürfte. Bilanziert man die gegenüber dem Vorjahr um 7,3% angestiegene Menge der in dieser Modellregion abgerechneten Früherkennungs-Koloskopien unter Männern und rechnet den starken Zuwachs bei den ärztlichen Beratungen zum Darmkrebs (26,2% Zuwachs gegenüber 2013) hinzu, so ergibt sich für Hannover eine positive Bilanz für den kurzen Zeitraum der Kampagne. Der Zuwachs der männlichen Population durch die stärkere Berücksichtigung geburtenstarker Jahrgänge im Zeitverlauf hat auf die absolute Zahl der in Hannover vorgenommenen Früherkennungs-Koloskopien zwar einen gewissen Einfluss, die ausgeprägten Unterschiede zum Vorjahr und zum allgemeinen Trend in Niedersachsen werden hierdurch allerdings nicht erklärt. Inwiefern im Jahr 2014 die Nachfrage der Anspruchsberechtigten nach dieser Untersuchung in Hannover tatsächlich nachhaltig steigt und nicht nur als Effekt einer protrahierten Teilnahme bei grundsätzlich teilnahmebereiten Versicherten anzusehen ist, wird erst in den Folgejahren eindeutig zu beurteilen sein. Unter Rückgriff auf die Untersuchungsergebnisse der Früherkennungs-Koloskopien lässt sich bilanzieren, dass bei über 40% der untersuchten Männer und bei über 30% der untersuchten Frauen mindestens ein pathologischer Befund erhoben worden ist. Von besonderer Bedeutung sind dabei die fortgeschrittenen Adenome, aus denen sich im Allgemeinen ohne weitere Symptome und über einen Verlauf von vier bis sechs Jahren ein kolorektales Karzinom entwickeln kann. Allein in Hannover wurde im hier betrachteten Zeitraum (2. Quartal 2013 bis 2. Quartal 2014) bei 308 Patienten ein fortgeschrittenes Adenom gefunden und bei 52 Versicherten ein kolorektales Karzinom diagnostiziert. Die Mehrzahl dieser Betroffenen hätte möglicherweise erst bei ausgeprägter Symptomatik eine kurative Abklärung nachgefragt und wäre dann vermutlich mit einem deutlich höheren interventionellen Aufwand und schlechterer Prognose konfrontiert worden. Insofern könnte diese öffentlichkeitswirksame und zielgruppenspezifische Maßnahme der Bewusstwerdung der Präventionsmöglichkeiten hinsichtlich Darmkrebs auch auf andere Regionen ausgedehnt oder zu einem späteren Zeitpunkt möglicherweise wiederholt werden. Seite 25

26 5. Literatur Adler A, Lieberman D, Aminalai A, Aschenbeck J, Drossel R, Mayr M, Mroß M, Scheel M, Schröder A, Keining C, Stange G, Wiedenmann B, Gauger U, Altenhofen L, Roesch T (2013). Data quality of the German screening colonoscopy registry. Endoscopy Oct;45(10):813-8 Adler A, Wegscheider K, Lieberman D, Aminalai A, Aschenbeck J, Drossel R, Mayr M, Mroß M, Scheel M, Schröder A, Gerber K, Stange G, Roll S, Gauger U, Wiedenmann B, Altenhofen L, Roesch T (2013). Factors determining the quality of screening colonoscopy: a prospective study on adenoma detection rates, from 12,134 examinations (Berlin colonoscopy project 3, BECOP-3). Gut Feb;62(2):236-41] Arnold, C. N.; Blum, H. E. (2005): Kolonkarzinom: Molekulare Pathogenese und klinische Relevanz. In: Dtsch Med Wochenschr, Jg. 130, H. 13, S Benson VS, Atkin WS, Green J, Nadel MR, Patnick J, Smith RA, Villain P; International Colorectal Cancer Screening Network. Toward standardizing and reporting colorectal cancer screening indicators on an international level: The International Colorectal Cancer Screening Network. Int J Cancer Jun 15;130(12): Brenner H, Altenhofen L, Kretschmann J, Rösch T, Pox C, Stock C, Hoffmeister M (2015). Trends in Adenoma Detection Rates During the First 10 Years of the German Screening Colonoscopy Program. Gastroenterology Aug;149(2): Brenner H, Altenhofen L, Stock C, Hoffmeister M (2015). Expected long-term impact of the German screening colonoscopy programme on colorectal cancer prevention: Analyses based on 4,407,971 screening colonoscopies. Eur J Cancer Jul;51(10): Brenner H, Altenhofen L, Stock C, Hoffmeister M (2015). Prevention, early detection, and overdiagnosis of colorectal cancer within 10 years of screening colonoscopy in Germany. Clin Gastroenterol Hepatol Apr;13(4): Brenner H, Altenhofen L, Stock C, Hoffmeister M (2014). Incidence of colorectal adenomas: Birth cohort analysis among 4.3 million participants of screening colonoscopy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Jul 10. Brenner, H.; Altenhofen, L.; Hoffmeister, M. (2010): Zwischenbilanz der Früherkennungskoloskopie nach acht Jahren. Eine Hochrechnung und erste Ergebnisse. In: Deutsches Ärzteblatt 107 (43), S Brenner, H.; Arndt, V.; Stegmaier, C.; Ziegler, H.; Stürmer, T. (2005a): Reduction of clinically manifest colorectal cancer by endoscopic screening: empirical evaluation and comparison of screening at various ages. In: Eur J Cancer Prev, Jg. 14, H. 3, S Brenner, H.; Arndt, V.; Stürmer, T.; Stegmaier, C.; Ziegler, H.; Dhom, G. (2001): Long-lasting reduction of risk of colorectal cancer following screening endoscopy. In: Br. J. Cancer 85 (7), S Brenner, H.; Chang-Claude, Jenny; Seiler, Christoph M.; Hoffmeister, Michael (2011): Long-term risk of colorectal cancer after negative colonoscopy. In: J. Clin. Oncol 29 (28), S Brenner, H.; Chang-Claude, Jenny; Seiler, Christoph M.; Rickert, Alexander; Hoffmeister, Michael (2011): Protection from colorectal cancer after colonoscopy: a population-based, case-control study. In: Ann. Intern. Med 154 (1), S Brenner, H.; Haug, U.; Stegmaier, C.; Altenhofen, L.; Hoffmeister, M. (2010): Low Risk of Colorectal Cancer and Advanced Adenomas More Than 10 Years After Negative Colonoscopy. In: Gastroenterology 138, S Brenner, H.; Hoffmeister, M.; Brenner, G.; Altenhofen, L.; Haug, U. (2009): Expected reduction of colorectal cancer incidence within 8 years after introduction of the German screening colonoscopy programme: Estimates based on 1,875,708 screening colonoscopies. In: European Journal of Cancer, Jg. 45, H. 11, S Brenner, H.; Hoffmeister, M.; Arndt, V.; Stegmaier, C.; Altenhofen, L.; Haug, U. (2010): Protection From Rightand Left-Sided Colorectal Neoplasms After Colonoscopy: Population-Based Study. In: Journal of the National Cancer Institute, Jg. 102, H. 2, S Brenner, H.; Hoffmeister, M.; Stegmaier, C.; Brenner, G.; Altenhofen, L.; Haug, U. (2007): Risk of progression of advanced adenomas to colorectal cancer by age and sex: estimates based on screening colonoscopies. In: GUT, Jg. 56, S Seite 26

27 Brenner, H.; Stegmaier, C.; Ziegler, H. (2005b): Verbesserte Langzeitüberlebensraten von Krebspatienten: Die unterschätzten Fortschritte der Onkologie. In: Deutsches Ärzteblatt, Jg. 102, H. 39, S. A2628-A2633. Citarda, F. Tomaselli G.; Capocaccia, R. (2001): Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. In: GUT, Jg. 48, H. 6, S Hardcastle, J. D.; Chamberlain, J. O.; Robinson, M. H. E.; Moss, S. M.; Amar, S. S.; Balfour, T. W. et al. (1996): Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. In: The Lancet, Jg. 348, H. 9040, S Hewitson, P.; Glasziou, P.; Watson, E.; Towler, B.; Irwig, L. (2008): Cochrane Systematic Review of Colorectal Cancer Screening Using the Fecal Occult Blood Test (Hemoccult): An Update. In: American Journal of Gastroenterology, Jg. 103, H. 6, S Holden, D. J.; Jonas, D. E.; Porterfield, D. S.; Reuland, D. Harris R. (2010): Systematic Review: Enhancing the Use and Quality of Colorectal Cancer Screening. In: Annals of Internal Medicine, Jg. 152, H. 10, S Imperiale, T. F.; Wagner, D. R.; Lin, C. Y.; Larkin, G. N.; Rogge, J. D.; Ransohoff, D. F. (2000): Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colerectal findings. In: N Engl J Med, Jg. 343, H. 3, S Kassenärztliche Bundesvereinigung (2002): Früherkennung des Kolonkarzinoms: Ergänzung der bestehenden Maßnahmen um die qualitätsgesicherte, hohe Koloskopie. In: Deutsches Ärzteblatt, H. 11, S Kewenter, J.; Brevigne, H.; Engaras, B.; Haglind, E.; Ahrens, C. (1994): Results of Screening, Rescreening, and Follow-up in a Prospective Randomized Study for Detection of Colorectal Cancer by Fecal Occult Blood Testing: Results for 68,308 Subjects. In: Scand J Gastroenterol, Jg. 29, H. 5, S Krebs in Deutschland 2007/ Ausgabe. Robert Koch-Institut (Hrsg) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.v. (Hrsg). Berlin, 2012 (zit. als RKI 2012) Kronborg, O.; Fenger, C.; Olsen, J.; Jorgensen, O. D.; Sondergaard, O. (1996): Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. In: The Lancet, Jg. 348, H. 9040, S Lieberman, D. A.; Weiss, D. G.; Bond, J. H.; Ahnen, D. J.; Garewal, H.; Chejfec, G. (2000): Use of Colonoscopy to Screen Asymptomatic Adults for Colorectal Cancer. In: N Engl J Med, Jg. 343, H. 3, S Mandel, J. S.; Bond, J. H.; Church, T. R.; Snover, D. C. Bradley G. M.; Schumann, L. M.; Ederer, F. (1993): Reducing Mortality from Colorectal Cancer by Screening for Fecal Occult Blood. In: N Engl J Med, Jg. 328, H. 19, S Möslein, G.; Schneider, C.; Theilmeier, A.; Erckenbrecht, H.; Normann, S.; Hoffmann, B. et al. (2010): Evaluierung der statistischen Kennwerte verschiedener kommerziell erhältlicher Stuhltests. Ein Quervergleich aus derselben Stuhlprobe in Korrelation zur Koloskopie. In: Dtsch Med Wochenschr, Jg. 135, H. 12, S Nelson, D. B.; McQuaid, K. R.; Bond, J. H.; Liebermann, D. A.; Weiss, D. G.; Johnston, T. K. (2002): Procedural success and complications of large-scale screening colonoscopy. In: Gastrointestinal Endoscopy, Jg. 55, H. 3, S Pox CP, Altenhofen L, Brenner H, Theilmeier A, Stillfried DV, Schmiegel W. Efficacy of a nationwide screening colonoscopy program for colorectal cancer. Gastroenterology Jun;142(7): Ransohoff, D. F. (2005): Colon Cancer Screening in 2005: Status and Challenges. In: Gastroenterology, Jg. 128, H. 6, S Regula, J.; Rupinski, M.; Kraszewska, E.; Polkowski, M.; Pachlewski, J.; Orlowska, J. et al. (2006): Colonoscopy in Colorectal-Cancer Screening for Detection of Advanced Neoplasia. In: N Engl J Med, Jg. 355, H. 18, S Rex, D. K. (2006): Maximizing Detection of Adenomas and Cancers During Colonoscopy. In: American Journal of Gastroenterology, Jg. 101, S Seite 27

28 Robert Koch-Institut (2010): Daten zur Krebsinzidenz und mortalität in Deutschland. Online verfügbar unter gen node.html? nnn=true, zuletzt geprüft am Robert Koch-Institut (Hg.) (2010): Verbreitung von Krebserkrankungen in Deutschland. Entwicklung der Prävalenzen zwischen 1990 und Berlin (Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes). Robert Koch-Institut; Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.v. (Hg.) (2010): Krebs in Deutschland 2005/2006. Häufigkeiten und Trends. 7. Ausgabe. Berlin. Schäfer M, Altenhofen L, von Stillfried D (2012). Teilnahmeraten stagnieren mehr Information erforderlich. Koloskopie ist eine effektive Untersuchungsmethode, Deutsches Ärzteblatt, 109 (11) A528-A530 Schachschal, G. (2010): Praktische Koloskopie. Methodik, Leitlinien, Tipps und Tricks. Stuttgart: Thieme. Schmiegel, W.; Reinacher-Schick, A. Arnold D.; Graeven, U.; Heinemann, V.; Porschen, R.; Riemann, J. Rcdel C. et al. (2008): S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Aktualisierung Ergebnis einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz (8. 9. Juni 2007). In: Z Gastroenterol, Jg. 46, H. 8, S Sieg, A.; Theilmeier, A. (2006): Ergebnisse der Vorsorge-Koloskopie Internet-basierte Dokumentation. In: Dtsch Med Wochenschr, Jg. 131, H. 8, S Stock, C.; Brenner, H. (2010): Utilization of lower gastrointestinal endoscopy and fecal occult blood test in 11 European countries: evidence from the Survey of Health, Aging and Retirement in Europe (SHARE). In: Endoscopy, S. online first. Tumorregister München (2010): Tumorspezifische Auswertungen. Online verfügbar unter zuletzt geprüft am Whitlock, E. P.; Lin, J. L.; Liles, E.; Beil, T. L.; Fu, R. (2008): Screening for Colorectal Cancer: A Targeted, Updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. In: Annals of Internal Medicine 149, S Winawer, S.; Zauber, A. G. Nah Ho M.; O'Brien, M. J.; Gottlieb, L. S.; Sternberg, S. S.; Waye, J. D. et al. (1993): Prevention of Colorectal Cancer by Colonoscopic Polypectomy. In: N Engl J Med, Jg. 329, H. 27, S Seite 28

29 6. Anhang Abbildung 6-1: Dokumentationsschema zur Früherkennungs-Koloskopie Seite 29

30 * Nenner: KM-6-Statistik 2014 und Berücksichtigung erwarteter Sterbeereignisse bei Screeningteilnehmern Abbildung 6-2: Kumulierte Teilnahme der gesetzlich Versicherten im Alter von Jahren an Früherkennungs-Koloskopien 2003 bis 2014* Seite 30