EuGH-Urteil zur Arzneimittelpreisbindung: Folgen und Fakten

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1 EuGH-Urteil zur Arzneimittelpreisbindung: Folgen und Fakten 1

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3 Der Europäische Gerichtshof (EuGH) in Luxemburg hat am 19. Oktober 2016 entschieden, dass ausländische Arzneimittelversender die Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) nicht mehr beachten müssen, wenn sie rezeptpfl ichtige Medikamente zu Patienten nach Deutschland schicken. Diese unerwartete Entscheidung hat eine Debatte über die Zukunft der Arzneimittelver sorgung ausgelöst. Die AMPreisV schreibt eine bundeseinheitliche Preisbindung für Medikamente vor, die vom Arzt auf Rezept verordnet werden. Je nachdem, welchen Ausgangspreis der pharmazeutische Hersteller festlegt, ergibt sich anhand fest defi nierter Zuschläge für Großhandel, Apotheken und Mehrwertsteuer ein Endpreis, der für ein bestimmtes Präparat in jeder Apotheke in Deutschland derselbe ist. Einheitliche Preise und Vergütungen für Leistungen sind ein Grundprinzip der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), das auch beim Arzt oder im Krankenhaus gilt. Bei rezeptpfl ichtigen Arzneimitteln haben sie Vorteile für Patienten und Krankenkassen: Der Patient kann sich sicher sein, in keiner Apotheke übervorteilt zu werden, wenn er im akuten Krankheitsfall mit einem Rezept vom Arzt kommt. Für die Krankenkasse gewährleisten sie eine transparente Abrechnung und erlauben eine Steuerung der Arzneimittelausgaben, unter anderem über gesetzlich geregelte Patientenzuzahlungen. Auch für die Apotheke ist die Arzneimittelpreisverordnung wichtig: Sie garantiert ein Fixhonorar für jedes verschreibungs - pfl ichtige Arzneimittel, aus dem Gemeinwohlaufgaben wie Rezepturherstellung oder qualitätssichernde Arzneimittelprüfungen querfi nanziert werden. Das Fixhonorar verhindert ruinöse Preiskämpfe, fördert den Wettbewerb um die beste Betreuung des Patienten und sichert die Qualität der Arzneimittelversorgung. Es sorgt dafür, dass das Apothekennetz nicht zu sehr ausdünnt und auch in ländlichen und struktur schwachen Regionen die wohnortnahe Versorgung langfristig gesichert wird. Das EuGH-Urteil hat massive Wettbewerbsver zerrungen zugunsten ausländischer Versender ausgelöst und gefährdet den Fortbestand der Festpreise für verordnete Arzneimittel und damit das Apothekennetz in seiner Gesamtheit. Adäquates und unvermeidliches Mittel zur konsequenten Lösung dieses Problems ist ein Verbot des Versandhandels mit rezeptpfl ichtigen Arzneimitteln, wie es in drei Vierteln der EU-Staaten gilt und auch in Deutschland vor 2004 galt. Ein solches Verbot, das NICHT für rezeptfreie Arzneimittel gelten würde, sieht ein Gesetzentwurf vor, den das Bundesgesundheitsministerium vorgelegt hat. Im Zuge der Diskussion um dieses Verbot sind in den vergangenen Wochen unterschiedliche Behauptungen und mitunter Fehlinformationen aufgetaucht, denen im Folgenden die Fakten gegenübergestellt werden. 1

4 2 ES LÄUFT DER DIGITALISIERUNG IM GESUNDHEITSWESEN ZUWIDER UND IST UNZEITGEMÄSS, DEN VERSAND MIT VERSCHREIBUNGSPFLICHTIGEN ARZNEIMITTELN ZU VERBIETEN?

5 Nein. Denn der Versand von rezeptpfl ichtigen Arzneimitteln, um dessen Verbot es im Referentenentwurf des Bundesgesundheitsministeriums geht, ist kein digitaler, sondern ein rein analoger Vorgang. Die Bestellung muss per Original-Rezept im Sinne der Arzneimittelverschreibungsverordnung erfolgen, d.h. in einem Briefumschlag per Post. Die Auslieferung erfolgt per Päckchen und Paketzustelldienst. Der Gang zum Arzt, das Eintüten des Rezepts und die Auslieferung per Postbote sind keine digitalen Errungenschaften. Deutschlands Apotheken arbeiten hingegen heute schon mit voll digitalisierten Warenwirtschaftssystemen und Wissensdatenbanken. Sie setzen sich überdies für den Ausbau der Telematik-Infrastruktur im Gesundheitswesen zur bestmöglichen persönlichen Betreuung des Patienten ein. Zeitgemäße Politik bedeutet heute, ländliche Lebensräume und Infrastrukturangebote zu erhalten, zu denen auch die Apotheke vor Ort zählt. Zeitgemäß ist es, den buy-local-gedanken und ökologische Vertriebsmuster zu fördern. Wenn stattdessen Arzneimittel von Deutschland nach Holland transportiert werden, damit sie von dort wieder nach Deutschland geschickt werden, ist das ökologisch absurd. 3

6 4 OHNE VERSANDHANDEL KÖNNEN BESTIMMTE PATIENTEN MIT SELTENEN ERKRANKUNGEN GAR NICHT RICHTIG VERSORGT WERDEN?

7 Doch. Fertigarzneimittel können von jeder Apotheke besorgt werden. Und die meisten Rezepturen können ebenfalls in jeder Apotheke hergestellt werden. Das gilt zum Beispiel auch für die in den Medien während der letzten Wochen angeführten Fälle, bei denen Patienten mit Oxybutyninhydrochlorid-Lösung versorgt werden müssen. Wenn die Herstellung eines Arzneimittels im Einzelfall besondere Anforderungen an das Labor der Apotheke stellt, können Patienten die fl ächendeckend vorhandenen Zytostatika-herstellenden Apotheken (bundesweit ca. 300) in Anspruch nehmen, die erweiterte Laborkapazitäten vorhalten. Eine Apotheke kann Zytostatika (individuell hergestellte Krebsmedikamente) nach 11 Absatz 3 Apothekengesetz von einer anderen, entsprechend spezialisierten Apotheke beziehen und an den Patienten am Wohnort abgeben. Diese Regelung könnte jederzeit erweitert werden, so dass auch andere, zwingend aseptisch herzustellende Arzneimittel, die nicht im Endbehältnis sterilisiert werden können, auf diese Weise beschafft werden können. 5

8 6 EINE KLARE MEHRHEIT DER VERBRAUCHER WILL DEN VERSANDHANDEL MIT VERSCHREIBUNGSPFLICHTIGEN MEDIKAMENTEN UND LEGT WENIGER WERT AUF DIE APOTHEKE VOR ORT?

9 Nein. Anfang 2017 hat eine in der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung veröffentlichte Umfrage des Instituts für Demoskopie Allensbach ergeben, dass die Mehrheit (51 Prozent) der Deutschen dafür ist, die Apotheken vor der Konkurrenz durch ausländische Versand apotheken zu schützen, nur 34 Prozent waren dagegen. In den vergangenen Monaten haben bundesweite und regionale Patientenverbände wie die Deutsche Parkinson-Vereinigung, der Deutsche Psoriasis-Bund, die Deutsche Diabetes Hilfe NRW oder der Diabetiker Bund Bayern sich für die Apotheken vor Ort ausgesprochen und ein Versandhandelsverbot zum Schutz der Arzneimittelversorgungsinfrastruktur akzeptiert. Zwischen Weihnachten 2016 und Ende Februar 2017 haben über Apotheken in Deutschland Unterschriften gesammelt, mit denen die Politik zum Schutz dieser Infrastruktur aufgefordert werden sollte. Bundesweit haben 1,2 Millionen Menschen ihre Unterschrift gegeben und die Apothekerschaft in ihren Forderungen unterstützt. Durchschnittlich haben damit in jedem der 299 Bundestagswahlkreise Bürger persönlich an die Politik appelliert, ihre Apotheke vor Ort zu schützen. 7

10 AUSLÄNDISCHE ARZNEIMITTELVERSENDER LEISTEN IN DEUTSCHLAND EINEN VOLKSWIRTSCHAFTLICHEN BEITRAG UND ZAHLEN STEUERN WIE JEDE ANDERE APOTHEKE AUCH? Nein. Auf Arzneimittel, die in Deutschland von Patienten oder gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden, fallen zwar 19 Prozent Mehrwertsteuer an, die von ausländischen Anbietern als durchlaufender Posten genauso vereinnahmt und abgeführt werden wie von der Präsenzapotheke. Aber nur die Apotheken und ihre Inhaber in Deutschland bezahlen Gewerbe- und andere Steuern an den deutschen Fiskus. Durch die Apotheken kommen jährlich etwa 300 Millionen Euro Gewerbesteuer zusammen. Gerade in kleinen Kommunen sind Apotheken oft wichtige Gewerbesteuerzahler. 8

11 Doch. Das Gesundheitswesen ist bewusst nach dem Subsidiaritätsprinzip geregelt. Der EU-Vertrag erkennt ausdrücklich die besonderen Umstände für Angelegenheiten der nationalen Gesundheitssysteme an. Der EuGH billigt den Mitgliedstaaten einen weiten Wertungsspielraum zu. Der europäische Gesetzgeber hat in der EU-Arzneimittelrichtlinie eine Option für ein Verbot des Versandhandels mit rezeptpfl ichtigen Arzneimitteln verankert. In 21 der 28 EU-Mitgliedstaaten ist dieser Versandhandel heute verboten. In Deutschland galt bis 2004 ebenfalls ein Verbot. Es wieder herzustellen, hieße lediglich, sich der Mehrheit in Europa wieder anzuschließen. DAS EU-RECHT LÄSST EIN VERBOT DES VERSANDHANDELS MIT REZEPTPFLICHTIGEN MEDIKAMENTEN GAR NICHT ZU? 9

12 10 DER VERSANDHANDEL IST FÜR DIE VERSORGUNG DER BEVÖLKERUNG AUF DEM LAND NOTWENDIG?

13 Nein. Derzeit gibt es gut Apotheken in Deutschland. Mit 24 Apotheken auf Einwohner liegt die Bundesrepublik zwar unter dem EU-Durchschnitt von 31, aber eine fl ächendeckende Versorgung zwischen Sylt und Elbsandsteingebirge wird gewährleistet. Mit hohen Anforderungen an Erreichbarkeit, Kompetenz, Qualität und Service bedienen die Apotheken in Deutschland täglich 3,6 Millionen Patienten und geben jährlich 1,4 Milliarden Arzneimittel ab. Präsenzapotheken leisten jährlich Nacht- und Notdienste und stellen 14 Millionen Standard- und Spezialrezepturen her, um Patienten rund um die Uhr individuell vor Ort zu versorgen. Und wenn der Patient nicht zur Apotheke kommen kann, kommt die Apotheke zum Patienten: Jeden Tag führen Apotheken im Land Botendienste durch. Dabei wird im Gegensatz zum herkömmlichen Paketdienst nicht nur die sichere Zustellung direkt an den berechtigten Empfänger gewährleistet, sondern auch dessen Beratung durch pharmazeutisches Personal. Auch immobile Patienten, die nicht in der Apotheke betreut werden können, sind somit gut versorgt. Übrigens können, dürfen oder wollen Arzneimittelversender etliche Versorgungsleistungen gar nicht übernehmen: Ob Antibiotika, Pille danach oder Betäubungsmittel in vielen Fällen ist die persönliche und sofortige Beratung und Versorgung so sensibel und wichtig, dass der Versand entweder gesetzlich untersagt (z.b. bei der Pille danach) oder aus zeitlichen Gründen nicht ratsam ist. Vor diesem Hintergrund ist der Versandhandel nicht die Lösung, sondern das Problem. Erst das ungezügelte Fortdauern der Wettbewerbsverzerrungen zugunsten von Versandanbietern wird dafür sorgen, dass Apotheken schließen, die Versorgung auf dem Land schlechter wird und kompensatorische Maßnahmen notwendig werden. 11

14 12 BONI VON VERSENDERN HELFEN DEN GESETZLICHEN KRANKENKASSEN, ARZNEIMITTELAUSGABEN ZU STEUERN UND EINZUSPAREN?

15 Falsch. Die Preisbindung für rezeptpfl ichtige Medikamente festgelegt in der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) bildet die Grundlage für die wichtigsten sozialrechtlichen Steuerungs- und Kostendämpfungsinstrumente bei den Arzneimittelausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Ein solches, wichtiges sozialrechtliches Steuerungselement sind etwa die Zuzahlungen. Insbesondere wird ein Anreiz zu einer sparsamen Inanspruchnahme von Leistungen hier: Arzneimitteln geschaffen. Eine Abweichung vom einheitlichen Apothekenabgabepreis oder der Verzicht auf den Einzug der Zuzahlung würde dazu führen, dass ein wesentliches Steuerungsinstrument verloren ginge, dem Versicherten einen Anreiz zu geben, preisgünstige Arzneimittel zu akzeptieren und so zu Kosteneinsparungen im Interesse der Finanzierbarkeit des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung beizutragen. Zudem wäre die den Krankenkassen eingeräumte Möglichkeit, ihre Versicherten für bestimmte Arzneimittel von der Zuzahlungspfl icht zu befreien, wirkungslos, wenn die Leistungserbringer selbst über den Einzug der Zuzahlung entscheiden könnten. Da gesetzlich Krankenversicherte durch das Sachleistungsprinzip bei der Arzneimittelversorgung allein durch Zuzahlungen an den Kosten von Arzneimitteln fi nanziell beteiligt werden, bestünde beim Wegfall der Zuzahlung für sie kein Anreiz mehr, preisgünstige Arzneimittel zu akzeptieren. Dies wiederum birgt Gefahren für das Budget der Krankenversicherungsträger und für die Finanzierbarkeit des Sozialversicherungssystems. Krankenkassen haben überdies weitere sehr wirksame Sparinstrumente zur Hand. Allein über Rabattverträge erwirtschaften sie jährlich Einsparungen, die fast so hoch liegen wie die gesamten Honorarausgaben für die Apotheken. Hinzu kommt, dass Boni derzeit allein den einzelnen Versicherten zugute kommen. Die Gemeinschaft der Beitragszahler wird so gerade nicht entlastet. 13

16 14 MIT SEINEM KLEINEN MARKTANTEIL BEI VERSCHREIBUNGSPFLICHTIGEN ARZNEIMITTELN STELLT DER VERSANDHANDEL DOCH KEINE GEFAHR FÜR DIE PRÄSENZAPOTHEKEN DAR?

17 Leider doch. Aus den Zahlen des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) zu den Gesamtausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ergibt sich zwar, dass der ausländische Versandhandel bislang nur auf 1,2 Prozent Umsatzanteil kommt (384 Mio. Euro im Vergleich zu 31,84 Mrd. Euro im Jahr 2015 für Arzneimittel aus deutschen Apotheken). Doch auch wenn 99 von 100 gesetzlich krankenversicherten Patienten ihre Rezepte derzeit bei einer deutschen Apotheke einlösen, heißt das nicht, dass das so bleibt. Vielmehr ist mit einem plötzlich einsetzenden Rutschbahneffekt zu rechnen. Erstens versuchen ausländische Versandhändler derzeit, ihren Marktanteil mit allen möglichen Marketinginstrumenten (Fernsehwerbung, -Marketing, Briefsendungen etc.) zu vergrößern. Zweitens ist damit zu rechnen, dass weitere Anbieter auf den Markt kommen, die von Investoren mit umfangreichem Kapital ausgestattet werden und in der Lage sind, auch längere Phasen ohne Betriebsgewinne durchzustehen, in denen sie mit einer Tiefpreispolitik die Konkurrenz vor Ort aus dem Markt drängen. Ist der Markt erst bereinigt, können dann die Preise zu Lasten des Verbrauchers deutlich angehoben werden. 15

18 WENN MAN ALLEN APOTHEKEN BEGRENZTE PREISNACHLÄSSE ERLAUBT, KANN MAN WETTBEWERBSVERZERRUNGEN BESEITIGEN UND EIN VERSANDVERBOT VERMEIDEN? Nein. Erstens haben ausländische Versandapotheken vom EuGH einen Freibrief bekommen, sich nicht an die deutsche Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) halten zu müssen. Der EuGH hat nämlich ausdrücklich die Möglichkeit von Wettbewerbsvorteilen für sie gefordert. Auch eine Begrenzung der Boni wäre damit für sie nicht bindend. Zweitens würde eine generelle Erlaubnis begrenzter Boni für deutsche Apotheken den Preisdruck am Markt deutlich erhöhen, zumal diese Boni durch ausländische Versender stets unterboten werden könnten. Somit wäre weder das Problem der Inländerdiskriminie- rung gelöst, noch das Gesamtproblem des Verfalls der Fixpreise adressiert. Preisdumping und Rutschbahnef- fekt würden beschleunigt.

19 Botendienste werden täglich durchgeführt Patientenkontakte pro Jahr 90% der Bundesbürger haben hohes Vertrauen in die Apotheker Öffentliche Apotheken versorgen die Menschen in Deutschland mit Arzneimitteln Arbeitsplätze gibt es in deutschen Apotheken 88 % der Patienten, die regelmäßig drei oder mehr Arzneimittel einnehmen, haben eine Stammapotheke Apotheken sind pro Nachtund Notdienst geöffnet Patienten werden täglich in öffentlichen Apotheken versorgt Patienten werden je Nacht- und Notdienst durchschnittlich versorgt Notdienste pro Jahr leisten deutsche Apotheken Einwohner werden von 24 Apotheken versorgt. Diese Zahl liegt unter dem europäischen Durchschnitt von 31 Apotheken je Einwohner 17 Quelle: Die Apotheke Zahlen, Daten, Fakten 2016

20 Herausgeber ABDA Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e. V. Unter den Linden Berlin Tel Fax