GKV-Finanzierung und Ressourcenallokation

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1 Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter GKV-Finanzierung und Ressourcenallokation Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1

2 Organisatorisches Raumänderung Ab auch Donnerstags in Raum EB 107 Terminänderung Exkursion: zum UKB (z. B Uhr oder Uhr) Gastvortrag: (Dr. Heumann, Oberarzt UKB) 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 2

3 Konzeptioneller Rahmen zur Analyse der Finanzierung von Gesundheitssystemen Ressourcenallokation (1) Beitragseinnehmer Pooling- Organisationen Ressourcenallokation (2) Zahler/ Leistungseinkäufer Steuern, Sozialabgaben, Prämien (vorausbezahlte Ressourcen) Resourcenallokation (3) (Vergütung) Individuen + Arbeitgeber Direkt Zahlungen ( out-of-pocket ) Leistungen Leistungserbringer Leistungsansprüche Finanz- Ströme Gesundheitsleistungen 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 3

4 Finanzierungsarten Steuern Sozialversicherungsbeiträge Prämien zur freiwilligen/ privaten Krankenversicherung Direkte Zahlungen an Leistungserbringer ( out-of-pocket ) 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 4

5 Zahler ( Third-party payer ) prepaid Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Steuern Prämien zur freiwilligen Krankenversicherung Out-of-pocket Sozialversicherungsbeiträge Leistungserbringer 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 5

6 Zahler ( Third-party payer ) Steuern 26% 36% 62% public Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Prämien zur freiwilligen Krankenversicherung Out-of-pocket 19% 15% Sozialversicherungsbeiträge Leistungserbringer World-wide 2010 (large US market!) 9.2% of GDP 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 6

7 Zahler ( Third-party payer ) Steuern 37% 2% 39% public Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Prämien zur freiwilligen Krankenversicherung Out-of-pocket 51% 2% Sozialversicherungsbeiträge Leistungserbringer Low-income countries % of GDP 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 7

8 Zahler ( Third-party payer ) Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Steuern 11% Prämien zur freiwilligen Krankenversicherung Out-of-pocket <1% 82% 0% 12% public Sozialversicherungsbeiträge Leistungserbringer Myanmar % of GDP 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 8

9 Zahler ( Third-party payer ) Steuern 30% 6% 36% public Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Prämien zur freiwilligen Krankenversicherung Out-of-pocket 56% 3% Sozialversicherungsbeiträge Leistungserbringer Lower middle income % ofgdp 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 9

10 Zahler ( Third-party payer ) Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Steuern 30% Prämien zur freiwilligen Krankenversicherung Out-of-pocket 26% % % 56% public Sozialversicherungsbeiträge Leistungserbringer Upper middle income % of GDP 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 10

11 Zahler ( Third-party payer ) Steuern 21% 41% 62% public Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Prämien zur freiwilligen Krankenversicherung Out-of-pocket 14% 20% Sozialversicherungsbeiträge Leistungserbringer High income 2010 (large US market) 12.4% of GDP 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 11

12 Zahler ( Third-party payer ) Steuern 7% 41% 48% public Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Prämien zur freiwilligen Krankenversicherung Out-of-pocket 12% 34% Sozialversicherungsbeiträge Leistungserbringer USA % of GDP 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 12

13 Zahler ( Third-party payer ) Steuern 9% 68% 77% public Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Prämien zur freiwilligen Krankenversicherung Out-of-pocket 12% 9% Sozialversicherungsbeiträge Leistungserbringer Germany % of GDP 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 13

14 ABER: Länder nutzen immer stärker (regressive) indirekte Steuern! progressiv Direkte Steuern = gerecht = gut ABER GKV-Beitrag proportional = nicht so gut Gesundheitsfinanzierung Nicht-einkommensabh. Beitrag, Prämie; OOP regressiv = nicht gerecht = schlecht Einkommen ABER: Steuern dienen z.t. zur Subventionierung von Haushalten, die sich Prämie nicht leisten können! 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 14 14

15 Korrelation zwischen privaten Gesundheitsausgaben (als % der gesamten Gesundheitsausgaben) und dem Grad an Finanzierungs-Fairness 1 Fairness in financial con ntribution (max. 1,00) S IS UK DK N D F FIN CDN B E P CH GR ROK USA unfair SHI TAX MIXED Private expenditure on health as % of total expenditure on health (2002) 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 15

16 Korrelation zwischen privaten Gesundheitsausgaben (als% der gesamten Gesundheitsausgaben) und % der Haushalte mit katastrophalen Gesundheits-Ausgaben % of households with catastr rophic (>40% of income) total health exp penditure S IS N DK UK D FIN F P E B CDN CH ROK GR USA Private expenditure on health as % of total expenditure on health (2002) unfair SHI TAX MIXED 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 16

17 SGB V Gliederung 1. Allgemeine Vorschriften 2. Versicherter Personenkreis 3. Leistungen der Krankenversicherung 4. Beziehungen Krankenkassen Leistungserbringer 5. Sachverständigenrat 6. Organisation der Krankenkassen 7. Verbände der Krankenkassen 8. Finanzierung 9. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung 10. Versicherungs- und Leistungsdaten Straf- und Bußgeldvorschriften 12. Übergangsregelungen... Einheit Deutschlands 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 17

18 Finanzierung GKV System (bis 2008) Krankenkasse BVA: Risikostrukturausgleich Krankenkasse Ressourcenallokation (1) Beitragseinnehmer Pooling- Organisationen Ressourcenallokation (2) Zahler/ Leistungseinkäufer Steuern, Sozialabgaben, Prämien (vorausbezahlte Ressourcen) Resourcenallokation (3) (Vergütung) Individuen + Arbeitgeber Direkt Zahlungen ( out-of-pocket ) Leistungen Leistungserbringer Leistungsansprüche Finanz- Ströme Gesundheitsleistungen 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 18

19 Finanzierung GKV System (seit 2009) BVA: Gesundheitsfonds (mit RSA) Krankenkasse Ressourcenallokation (1) Beitragseinnehmer Pooling- Organisationen Ressourcenallokation (2) Zahler/ Leistungseinkäufer Steuern, Sozialabgaben, Prämien (vorausbezahlte Ressourcen) Resourcenallokation (3) (Vergütung) Individuen + Arbeitgeber Direkt Zahlungen ( out-of-pocket ) Leistungen Leistungserbringer Leistungsansprüche Finanz- Ströme Gesundheitsleistungen 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 19

20 Beitragsbemessung in der GKV (bis 2008) Einkommensabhängig: Beitragssatz als Prozentsatz des Einkommens bis zur sog. Beitragsbemessungsgrenze von im Monat (2008) Als Einkommen wurde (und wird) nur die Einnahmeart Lohn-und Gehaltseinkommen herangezogen (Ausnahmen: Beitragsberechnung für Studenten, freiwillig versicherte Selbständige, etc.) Beitragssatz variierte nach Kasse (z. B. Berlin: IKK-Direkt 12,0% und AOK Berlin 14,6%); durchschnittlicher Beitragssatz bei 13,3% (2006) 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 20

21 Aktuelle Beitragsaufteilung in der GKV (seit 2009) Weiterhin Einkommensabhängig: einheitlicher Beitragssatz als Prozentsatz des Einkommens bis zur sog. Beitragsbemessungsgrenze : im Monat (2012) Finanzierung von Zahnersatz und Krankengeld (zumindest politisch so verkauft; de jure und de facto nicht an tatsächliche Ausgaben gekoppelt) Arbeitnehmer: 100 % Arbeitgeber: 0 % Finanzierung des Beitragssatzes für alle anderen Leistungen paritätisch: Arbeitnehmer: 50% Arbeitgeber: 50% Sonderbeitrag 0,9% (laut SGB V) allg. Beitragssatz 14,0% ( ), festgelegt von Kabinett 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 21

22 Abzugsbelastungen bei Mini- und Midi-Jobs davon 13% für GKV 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 22

23 Finanzierung der GKV (bis 2008) Arbeitgeber Arbeitnehmer Staat Beiträge für geringfügig Beschäftigte Zuschuss aus Steuern ( aus Tabak- Steuer ): 4,2 Mrd. (2005) Bundesknappschaft als Minijob- Zentrale 50% des Beitrages einkommensabhängiger Beitragssatz kassenindividuell Kasse 1 Kasse 2 50% des Beitrages Ausgleich für Finanzkraft und Beitragsbedarf (standardisierte Leistungsausgaben) einheitlicher Sonderbeitrag 0,9% RSA (Risikostrukturausgleich) 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 23

24 Finanzierung der GKV (seit 2009; hier Daten seit ) Bundesknappschaft als Minijob- Zentrale Beiträge für geringfügig Beschäftigte Arbeitgeber Arbeitnehmer bundeseinheitlicher Beitragssatz 7,3% 15,5% 8,2 % (7,3% +0,9 %)!!! Gesundheitsfonds (mit RSA) Kasse 1 Kasse 2!!! pauschale Prämie/ EK-abh. Beitrag (Zusatzbeitrag) kassenindividuell Zuweisung für standardisierte Leistungsausgaben Steuerzuschuss!!! Staat! 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 24

25 Möglichkeiten der Risikoselektion bei Kontrahierungszwang Aktive Risikoselektion durch Krankenkassen: Vermeidung von speziellen Angeboten für bestimmte Patientengruppen (Modellvorhaben, Satzungsleistungen) Gezielte Ansprache von Personengruppen über Werbung oder Rückholanstrengungen bei Kündigung Ausgestaltung von Bonus- und Selbstbehaltsmodellen Gestaltung der Verträge mit Leistungserbringern Passive Risikoselektion durch Versicherte: Besserverdienende sind besser informiert und profitieren mehr (bei Beitragssatz). Ältere und/oder kränkere Mitglieder scheuen das Risiko des Wechsels. Arbeitslose und Sozialhilfeempfänger haben (je nach Ausgestaltung) keinen finanziellen Wechselanreiz. Passive Risikoselektion ist weit bedeutsamer! 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 25

26 Risikostrukturausgleich als kritische Stellgröße Beitragseinnehmer Risiko-bezogen (aber möglichst nicht direkt leistungsbezogen) Zahler Risiko-unabhängig: d.h. einkommensbezogen oder Kopfpauschale (community rating) Leistungsabhängig: d.h. abhängig von Bedarf und (anbieterinduzierter) Nachfrage äußere Finanzierung innere Versicherte Leistungserbringer 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 26

27 Risikostrukturausgleich: Historie und Ziele Einführung mit dem GSG in 1992 Start 1994 (zunächst ohne, ab 1995 mit Rentner) 1996 Freigabe der Kassenwahl Ziel: Beitragssatz soll als Preissignal die Effizienz der Kasse widerspiegeln, nicht die Risikostruktur Risikoselektion ist dysfunktional, weil Krankenkassen sich nicht nur um Gesunde und Besserverdienende kümmern sollen. 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 27

28 Risikostrukturausgleich: Historie und Ziele Verteilung der Versicherten auf die einzelnen Krankenkassen ist nicht zufällig! historische Gründe (Wahl der Versicherung wurde durch berufliche Tätigkeit bestimmt) bei Kassenwechslern kann durch gezielte Werbung und andere Selektionsmechanismen Risikoselektion erfolgen ungleiche Startbedingungen/Versichertenstruktur: Beitragsaufkommen der Mitglieder unterscheidet sich dramatisch (Einnahmeseite) Leistungsausgaben für Mitglieder unterscheiden sich (Ausgabenseite) instabiler Versicherungsmarkt, wenn niedrige Risiken/hohe Einkommen eher zu einem Versicherungswechsel neigen als hohe Risiken 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 28

29 RSA: Ausgestaltung bis 2008 Ausgleich der Einnahmen Beruht auf (theoretisch) einheitlichem Beitragssatz (ABS, Ausgleichsbedarfssatz) Beitragspflichtige Einnahmen der Mitglieder pro Kasse x ABS = Finanzkraft Ausgleich der standardisierten Ausgaben Jeder Versicherte wird genau einer Zelle zugeordnet Zellen nach Geschlecht und Alter (2 x 91), zusätzlich mit EU-Rente, seit 2002 auch pro DMP Ausgaben aller Personen je Zelle/ Personen = standardisierte Ausgaben pro Versicherten Summe Versicherte x stand. Ausgaben = Beitragsbedarf Ausgeschlossen: Verwaltungsausgaben und Satzungsleistungen (ca. 8-9% der Gesamtausgaben) 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 29

30 Standardisierte Leistungsausgaben in Euro pro Tag -Rechtskreis WEST- Jahresausgleich Nicht-Erwerbsminderungsrentner m - kein DMP 25 w - kein DMP m - Diabetes II Euro/Tag Alter w - Diabetes II w - Brustkrebs m - KHK w - KHK m - Diabetes I w - Diabetes I Durchschnitt 5,20 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 30

31 Risikostrukturausgleich Ausgestaltung bis 2008 Seit 2002 Einrichtung eines Pools zur solidarischen Finanzierung von Hochkostenfällen bei Leistungsausgaben> übernahm der Pool die darüber liegenden Ausgaben zu 60% Nicht ausgeglichen wurden (und werden): Regionale Unterschiede (z.b. der Dichte der Leistungsanbieter) kein Ausgleich tatsächlicher Kosten 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 31

32 Aber: Leistungsausgaben pro Kopf extrem schief verteilt -> Notwendigkeit eines genaueren RSA 100% 90% 80% 70% 60% 50% ,2 40% 15,6 30% 20% 50 8,8 5,6 10% 0% % der Bevölkerung % der Ausgaben 6,9 4 2,5 3,4 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 32

33 Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs nach dem GKV-WSG (ab 2009) GKV-Klassifikationsmodell auf der Basis von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen Einsatzfähigkeit in der GKV wissenschaftlich untersucht und bestätigt 50 bis 80 schwerwiegende und chronische Krankheiten prospektives Modell, Zuschlagsmodell Abschaffung des Hochausgabenpools Integration der strukturierten Behandlungsprogramme (DMPs), d.h. keine getrennten Kategorien 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 33

34 Zur Diskussion: Was sind gerechtfertigte Faktoren für RSA? (Sozio-)Demographische Parameter: Alter, Geschlecht, Beruf, sozio-ök. Status... Leistungsausgaben der Vorperiode Diagnosen Arzneimittelverschreibungen, Prozeduren Subjektiver Gesundheitszustand Regionale Faktoren: Urbanisierung, Deprivation (z.b. % Sozialhilfeempfänger) Andere: Teilnahme an DMP November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 34

35 Auswahl der Krankheiten: Gesetzliche Vorgaben 50 bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf 268 Abs. Satz 1 Nr. 5 SGB V n.f....bei denen die durchschnittlichen Leistungs- ausgaben je Versicherten die durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Versicherten um mindestens 50 vom Hundert übersteigen.... Die Krankheiten sollen eng abgrenzbar sein. 31 Abs. 1 Satz 3 und 4 RSAV 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 35

36 Ausgaben je Tag in 55 14% ,80 5,20 6 3,6 2,1 1,3 50% bis 1 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 36

37 Ausgaben je Tag in 55 Letztes Lebensjahr; teure Akuterkrankungen ohne bleibende Folgen; extrem seltene teure Krankheiten (Sammelgruppe bilden?) 16 normale akute stationäre Aufenthalte 9 Zu identifizierende Personen 7,80 5,20 6 3,6 2,1 1,3 50% bis 1 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 37

38 Vorgehen der Gutachter: Empirie und Versorgungspolitik Gutachter haben sich für ein empirisches und datengestütztes Vorgehen entschieden. Funktionale Operationalisierungder unbestimmten Rechtsbegriffe: eng abgrenzbare Krankheit, chronisch-kostenintensiv und schwerwiegend. Empirisches Vorgehen durch versorgungs-politische Aspekte ergänzt: Anreize zur Prävention, Anreize zur spezifischen Kodierung, Vermeidung von Komplikationen etc. 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 38

39 Eng abgrenzbare Krankheiten: Orientierung an Diagnosegruppen Rückgriff auf Diagnosegruppen eines bewährten Klassifikationsmodells (HCC) Zusammenfassung medizinisch zusammenhängender Diagnosen auch über ICD-Gruppen hinweg (DxGruppen) Soll Unterschiede in der Diagnosepraxis auffangen Krankheit als Gruppe von Diagnosegruppen Auswahl von Krankheiten aber Anwendung der Kriterien auf Diagnosegruppen 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 39

40 Operationalisierung von kostenintensivchronisch und schwerwiegend kostenintensiv chronisch Persistenz der ambulanten Diagnose über zwei Quartale hinweg bei mind. 50 % der Betroffenen prävalenzgewichtete altersstandardisierte Folgekosten einer Diagnosegruppe gehören zu den obersten 30 % schwerwiegend stationärer Aufenthalt mit hohen Folgekosten gesetzlicher Schwellenwert ohne Auswirkung Ausnahme: Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 40

41 Prävalenzgewichtung: Volkskrankheiten vs. seltene, schwere Krankheiten Sollen die individuellen Folgekosten mit der Krankheitshäufigkeit gewichtet werden? Extreme: Ohne Prävalenzgewichtung: Auswahl der Krankheiten mit den höchsten Kosten je Fall Lineare Prävalenzgewichtung (Kosten * Zahl der Fälle): Gesamtkosten für die GKV Logarithmische Prävalenzgewichtung: geringst mögliche Prävalenzberücksichtigung (aber Vermeidung extrem seltener Krankheiten) 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 41

42 Empfehlung des wissenschaftlichen Beirats Entscheidung des BVA Diabetes mellitus 2 mit schweren Komplikationen Myokardinfarkt/ instabile angina pectoris Blutung in der Frühschwangerschaft DM2 ohne Komplikationen KHK Schwangerschaft Iatrogene Komplikationen Hypertonie 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 42

43 RSA: Ausgestaltung seit 2009 Ausgleich der Einnahmen Vollständig, da zu 100% über Gesundheitsfonds Zuweisung Ausgleich der standardisierten Ausgaben Jeder Versicherte wird einer Zelle nach Geschlecht und Alter (2 x 20) zugeordnet EU-Rente und 80 Krankheiten bilden Zuschlagskategorien Gesamtausgaben/ GKV-Vers. = standardisierte Ausgaben/ Vers. Darauf je 1 Zu-bzw. Abschlage für Geschlecht/ Alter, (unbegrenzt) für Morbidität plus ggf. EU Beitragsbedarf Summe der Grundzuweisungen, Zu-und Abschläge = Zuweisung an Kasse Durchschnittliche Verwaltungsausgaben und Satzungsleistungen eingeschlossen! 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 43

44 Ergebnisse des Jahresausgleichs 2010: Zuweisungskategorien und -kriterien 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 44

45 Monatliche Zu-und Abschläge für Alters-und Geschlechtsgruppen (um Mittelwert von 186) Frauen Männer Frau ca / Jahr Mann ca. 500 / Jahr Quelle: Göpffarth (2008) 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 45

46 Hierarchien identifizieren die schwerwiegendste Manifestation der Krankheit HMG 025 Terminale Lebererkrankung HMG 026 Leberzirrhose HMG 029 Sonstige virale Hepatitis HMG 028 Leberversagen, akute Lebererkrankung HMG 027 Chronische Hepatitis Belegt ein Versicherter zwei Morbiditätsgruppen innerhalb der Hierarchie, so erhält er nur für die höherstehende Gruppe einen Risikozuschlag. Schätzgenauigkeit fängt Unterschiede in der Kodierpraxis auf Berücksichtigung medizinischer Behandlungsverläufe Hierarchie 5: Erkrankungen der Leber 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 46

47 47 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter

48 Ca. 65% aller Versicherten Ca. 65% aller Versicherten 16% 16% 8% 8% 3 Zuschläge: 4,5% 4 und mehr Zuschläge: 6% 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 48

49 Beitragsbedarfsdeckung nach Anzahl der Morbi-Zuschläge (Ergebnis für 2009) 180% 160% 140% M-RSA Alt-RSA inkl. RP Alt-RSA exkl. RP 120% Deckungsq quote 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0: keine HMG 1: eine HMG 2: zwei HMG 3: drei HMG 4: vier oder mehr 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 49

50 Beitragsbedarfsdeckung pro Kasse nach Größe und Gesamtmorbidität (Ergebnisse für 2009) 130% 125% 120% 115% Kleine Kasse, gesunde Versicherte, Ausgaben > Zuweisung unter Versicherte bis unter Versicherte über Versicherte Deckung gsquote 110% 105% 100% Mittlere/ große Kassen, kranke Versicherte, Zuweisung = Ausgaben 95% 90% 85% Kleine Kasse, gesunde Versicherte, Zuweisung > Ausgaben y = -0,0461x + 1,048 R 2 = 14,9 % 80% 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 RSA-Risikofaktor 6. November 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 50