Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (Für Ihre Unterlagen bestimmt)

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (Für Ihre Unterlagen bestimmt)"

Transkript

1 - 1 - Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums sind gem. 95 Abs. 1,2 SGB V nachstehende Unterlagen vollständig beizufügen: 1. Handlungsbevollmächtigter des Medizinischen Versorgungszentrums Seite 1 2. Gründer des Medizinischen Versorgungszentrums Seite 1 3. Name und Sitz des Medizinischen Versorgungszentrums; sofern sich der Sitz des MVZ an einem Krankenhaus befindet Grundrisse/Lagepläne Seite 2 4. Ärztliche Leitung des Medizinischen Versorgungszentrums Seite 2 5. Trägergesellschaft des Medizinischen Versorgungszentrums Seite 1 6. Rechtsform des Medizinischen Versorgungszentrums Seite 3 7. Selbstschuldnerische Bürgschaftserklärung/en (Original oder amtlich beglaubigte Kopie) Seite 3 8. Gewährleistung der fachübergreifenden Komponente Seite 4 9. Sonstige Hinweise Seite Nachweis über die Entrichtung der Antragsgebühr (ggf. Überweisungsbeleg) Seite Anlage 1 zum Antrag auf Zulassung des MVZ Gründervoraussetzungen 12. Formblatt 1 Weitere Gründer des Medizinischen Versorgungszentrums 13. Formblatt 2 Angestellte Ärzte/Psychotherapeuten im Medizinischen Versorgungszentrum 14. Formblatt 3 Zugelassene Ärzte/Psychotherapeuten im Medizinischen Versorgungszentrum 15. Gesellschaftsvertrag (Original oder amtlich beglaubigte Kopie) 16. Registerauszug (Gründer- und Trägergesellschaft) (Original oder amtlich beglaubigte Kopie) Seite 5 Seite 6 Seite 7 Seite 8 Mit Stellung des Antrages auf Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit ist gem. 46 Abs. 1 b) Ärzte-ZV eine Gebühr in Höhe von 100,-- zu entrichten. Bitte führen Sie die Überweisung unter Ihrem eigenen Namen mit dem Verwendungszweck ZA 4.1 MVZ Zulassung durch, damit die Zuordnung des Antrages gewährleistet werden kann. Wird die Gebühr nicht binnen 14 Tagen nach Antragseingang entrichtet und der Nachweis darüber erbracht, gilt der Antrag nach 38 Ärzte-ZV als zurückgenommen. Eine Verwaltungsgebühr von 400,-- wird nach bestandskräftiger Zulassung schriftlich angefordert. Bankverbindung: Deutsche Apotheker- und Ärztebank eg, IBAN: DE BIC: DAAEEDDXXX./../. Bitte beachten Sie, dass die Terminierung eines Antrages für eine Sitzung des Zulassungsausschusses erst erfolgen kann, wenn die angeforderten Unterlagen vollständig hier eingereicht wurden und die Antragsgebühr überwiesen wurde.

2 - 2 - Antrag auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums gem. 95 Abs. 1,2 SGB V (Bitte vollständig und in Großbuchstaben ausfüllen) -durch den Handlungsbevollmächtigten des MVZ, z. B. Geschäftsführer- Kassenärztliche Vereinigung Hessen Zulassungsausschuss für Ärzte und Zulassungsausschuss/Psychotherapie Postfach Frankfurt Eingangsstempel KVH 1. Handlungsbevollmächtigter des MVZ (z. B. Geschäftsführer) Name: Titel, Vorname(n): 2. Gründer des MVZ Name: Titel, Vorname(n): * Hauptwohnsitz/Anschrift: Leistungserbringer aufgrund (s. Anlage 1 - Seite 5): 95 Abs. 1a Sozialgesetzbuch V Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach 126 Absatz 3 oder von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, gegründet werden. Bei mehreren Gründern: Bitte für jeden weiteren Gründer das Formblatt Weitere Gründe des MVZ (Formblatt 1 - Seite 6) gesondert ausfüllen. Die auf diesen zusätzlich eingereichten Formblättern gemachten Angaben sind Bestandteil dieses Antrages. * nur bei einer natürlichen Person

3 Name und Sitz des Medizinischen Versorgungszentrums Hiermit wird die Zulassung als MVZ gem. 95 Abs. 1 und 2 SGB V beantragt: mit Wirkung zum: Name/Bezeichnung des MVZ: Standort des MVZ: * Vertragsarztsitz * sofern sich der Vertragsarztsitz des MVZ an einem Krankenhaus befindet, sind - zur Darstellung der räumlichen Trennung des MVZ vom Krankenhaus - entsprechende Grundrisse/Lagepläne beizulegen. 4. Ärztliche Leitung des Medizinischen Versorgungszentrums 95 Abs. 1 Satz 3 Sozialgesetzbuch V Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Die ärztliche Leitung des MVZ erfolgt durch: 1. ärztliche/r Leiter/Leiterin Vorname(n) Hauptwohnsitz Dienst-/Anstellungsvertrag sowie Darlegung zur Tätigkeit des Ärztlichen Leiters im MVZ (Die Unterlagen sind dem Antrag beigefügt) Sind in einem MVZ Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich ( 95 Abs. 1 Satz 6 SGB V). 2. ärztliche/r Leiter/Leiterin Vorname(n) Hauptwohnsitz Dienst-/Anstellungsvertrag sowie Darlegung zur Tätigkeit des Ärztlichen Leiters im MVZ (Die Unterlagen sind dem Antrag beigefügt)

4 Trägergesellschaft des Medizinischen Versorgungszentrums Name (lt. Vertrag) ggf. abweichende Anschrift der Trägergesellschaft Handlungsbevollmächtigter 6. Rechtsform des Medizinischen Versorgungszentrums Die Zulassung des Medizinischen Versorgungszentrums am Vertragsarztsitz wird in folgender Gesellschaftsform beantragt; die aufgeführten Unterlagen sind im Original oder als amtlich beglaubigte Kopie beigefügt: Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) * - Gesellschaftsvertrag Partnergesellschaft (PartG) * - Gesellschaftsvertrag - Auszug aus dem Partnerschaftsregister Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) - Gesellschaftsvertrag - Auszug aus dem Handelsregister - Bürgschaftserklärung aller Gesellschafter Unternehmergesellschaft (haftungsbeschränkt) (Mini-GmbH) - Gesellschaftsvertrag - Auszug aus dem Handelsregister - Bürgschaftserklärung aller Gesellschafter Genossenschaft (eg) - Satzung - Nachweis aus dem Genossenschaftsregister 95 Abs. 1a Sozialgesetzbuch V Die Gründung ist nur in der Rechtsform einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft oder einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung möglich. 7. Selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen Für die Zulassung eines MVZ in der Rechtsform einer juristischen Person des Privatrechts (z.b. GmbH) ist Voraussetzung, dass die Gesellschafter der Gründergesellschaft selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen für Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das MVZ aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben; dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auflösung des MVZ fällig werden. Die Selbstschuldnerischen Bürgschaftserklärungen werden dem Antrag beigefügt.

5 Gewährleistung der fachübergreifenden Kompetenz Das beantragte MVZ nimmt fachübergreifend an der ambulanten vertragsärztlichen/vertragspsychotherapeutischen Versorgung teil. In dem MVZ sollen: angestellte Ärzte/Psychotherapeuten tätig werden (benennen Sie diese bitte auf dem Formblatt 2: Angestellte Ärzte/Psychotherapeuten im MVZ) Die Anstellung in einem MVZ bedarf zusätzlich zu der Zulassung eines MVZ einer Genehmigung durch den Zulassungsausschuss. Diese ist eigens und für jeden anzustellenden Arzt/ Psychotherapeuten von dem/den Vertretungsberechtigten des MVZ zu beantragen. zugelassene Vertragsärzte/-psychotherapeuten tätig werden (benennen Sie diese bitte auf dem Formblatt 3: Zugelassene Ärzte/Psychotherapeuten im MVZ) Vertragsärzte/-psychotherapeuten, die in dem MVZ tätig werden wollen, deren Praxisadresse aber nicht mit dem Sitz des MVZ identisch ist, müssen jeweils einen gesonderten Antrag auf Verlegung des Vertragsarztsitzes in das MVZ beim Zulassungsausschuss stellen. 9. Sonstige Hinweise Sämtliche Angaben in diesem Antrag werden für die Genehmigung gemäß 95 Abs. 1 SGB V i. V. m. 18 Ärzte-ZV benötigt. Unvollständige Angaben können zur Folge haben, dass die Genehmigung nicht erteilt wird. Wenn die bei der Erteilung dieser Genehmigung zugrunde gelegten Voraussetzungen tatsächlich nicht erfüllt waren oder nachträglich entfallen, kann die Zulassung entzogen werden; sie ist zu entziehen, wenn die Voraussetzungen, unter denen sie erteilt wurde, tatsächlich nicht vorlagen oder nachträglich weggefallen sind; im Übrigen kann die Genehmigung in durch Gesetz bestimmten Fällen entzogen werden. Jede Statusänderung wie bspw. die Verlegung der Vertragspraxis bedarf der vorherigen Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die für einen Antrag erforderliche Genehmigung des Ausschusses kann - wie auch jede sonstige Genehmigung - nur mit Wirkung für die Zukunft und nicht für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum erteilt werden. 10. Antragsgebühren Der Betrag in Höhe von 100,-- wurde am auf das Bankkonto der Deutschen Apotheker- und Ärztebank mit dem Verwendungszweck ZA 4.1 MVZ Zulassung überwiesen. Ein Nachweis über die Entrichtung (bspw. Kopie des Überweisungsbelegs) liegt bei Wird die Gebühr nicht binnen 14 Tagen nach Antragseingang entrichtet und der Nachweis darüber erbracht, gilt der Antrag nach 38 Ärzte-ZV als zurückgenommen. Ich/Wir versichern, dass die Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind. Sofern sich Änderungen zu vorstehenden Angaben ergeben, werden diese umgehend dem Zulassungsausschuss schriftlich mitgeteilt. (, Datum) (Unterschrift des Handlungsbevollmächtigten)

6 - 6 - Anlage 1 zum Antrag auf Zulassung eines MVZ Die Nachweise der Gründervoraussetzungen durch Urkunden im Original oder in amtlich beglaubigter Form sind beigefügt bzw. werden nachgereicht (Zutreffendes bitte ankreuzen) 95 Abs. 1a Sozialgesetzbuch V Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach 126 Absatz 3 oder von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, gegründet werden; die Gründung ist nur in der Rechtsform einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft oder einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung möglich. Ist beigefügt Wird nachgereicht a) Vertragsärzte Arztregisterauszug, soweit eine Zulassung außerhalb von Hessen besteht b) Träger eines zugelassenen Krankenhauses nach 108 SGB V c) Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach 126 Abs. 3 SGB V d) Gemeinnützige Träger, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen Versorgungsvertrag oder Feststellungsbescheid der Aufnahme in den Krankenhausplan Aktueller Bescheid Aktueller Zulassungsbescheid und Freistellungsbescheid

7 - 7 - Formblatt 1 - Weitere Gründer des MVZ (Die auf diesem Formblatt gemachten Angaben sind Bestandteil des Antrages) 95 Abs. 1a Sozialgesetzbuch V Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach 126 Absatz 3 oder von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, gegründet werden; die Gründung ist nur in der Rechtsform einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft oder einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung möglich. Gründer des MVZ Name: Titel, Vorname(n): * Hauptwohnsitz/Anschrift: Leistungserbringer aufgrund (s. Anlage 1 - Seite 5): (, Datum) (Unterschrift) Gründer des MVZ Name: Titel, Vorname(n): * Hauptwohnsitz/Anschrift: Leistungserbringer aufgrund (s. Anlage 1 - Seite 5): (, Datum) (Unterschrift) * nur bei einer natürlichen Person

8 - 8 - Formblatt 2 - Angestellte Ärzte/Psychotherapeuten im MVZ (Die auf diesem Formblatt gemachten Angaben sind Bestandteil des Antrages) Anzustellender Arzt/Psychotherapeut Vorname(n): Hauptwohnsitz: Anzustellender Arzt/Psychotherapeut Vorname(n): Hauptwohnsitz: Anzustellender Arzt/Psychotherapeut Vorname(n): Hauptwohnsitz: Für die Genehmigung zur Anstellung der o. g. genannten Ärzte/Psychotherapeuten sind jeweils gesonderte Anträge auf Genehmigung der Anstellung ( 95 Abs. 2 S. 5 SGB V) im MVZ beizufügen.

9 - 9 - Formblatt 3 - Vertragsärzte/-psychotherapeuten im MVZ (Die auf diesem Formblatt gemachten Angaben sind Bestandteil des Antrages) Zugelassener Arzt/Psychotherapeut Vorname(n): Praxisanschrift: Zugelassener Arzt/Psychotherapeut Vorname(n) Praxisanschrift: Zugelassener Arzt/Psychotherapeut Vorname(n) Praxisanschrift: Sofern die bisherige Praxisanschrift der o. g. Vertragsärzte/Psychotherapeuten nicht mit der Anschrift des MVZ übereinstimmt, sind von den entsprechenden Vertragsärzten/Psychotherapeuten jeweils gesonderte Anträge auf Verlegung der Vertragspraxis beizufügen.

Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (Für Ihre Unterlagen bestimmt)

Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (Für Ihre Unterlagen bestimmt) - 1 - Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums sind gem. 95 Abs. 1,2 SGB V nachstehende Unterlagen

Mehr

Antrag auf Veränderung bzgl. eines MVZ

Antrag auf Veränderung bzgl. eines MVZ - 1 - Antrag auf Veränderung bzgl. eines MVZ Kassenärztliche Vereinigung Hessen Zulassungsausschuss für Ärzte und Zulassungsausschuss/Psychotherapie Postfach 15 02 04 60062 Frankfurt Eingangsstempel KVH

Mehr

Antrag auf Veränderung bzgl. eines MVZ (Bitte vollständig und in Großbuchstaben ausfüllen)

Antrag auf Veränderung bzgl. eines MVZ (Bitte vollständig und in Großbuchstaben ausfüllen) - 1 - Antrag auf Veränderung bzgl. eines MVZ (Bitte vollständig und in Großbuchstaben ausfüllen) Kassenärztliche Vereinigung Hessen Zulassungsausschuss für Ärzte und Zulassungsausschuss/Psychotherapie

Mehr

Genehmigung zur Durchführung einer Leistungserbringergemeinschaft gem. 15 Abs. 3 BMV-Ä. (Für Ihre Unterlagen bestimmt)

Genehmigung zur Durchführung einer Leistungserbringergemeinschaft gem. 15 Abs. 3 BMV-Ä. (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Genehmigung zur Durchführung einer Leistungserbringergemeinschaft gem. 15 Abs. 3 BMV-Ä. (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Genehmigung der gemeinsamen Berufsausübung sind nachstehende Unterlagen

Mehr

Antrag auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ)

Antrag auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) Zulassungsausschuss - Ärzte - Dresden Zulassungsausschuss - Ärzte - Dresden Postfach 10 06 41 01076 Dresden Posteingangsstempel Antrag auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) 1. Gründer

Mehr

auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ)

auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) Zulassungsausschuss - Ärzte - Chemnitz Zulassungsausschuss - Ärzte - Chemnitz Postfach 1164 09070 Chemnitz Posteingangsstempel Antrag auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) 1. Gründer

Mehr

Antrag auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ)

Antrag auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) Zulassungsausschuss - Ärzte - Leipzig Zulassungsausschuss - Ärzte - Leipzig Postfach 24 11 52 04331 Leipzig Posteingangsstempel Antrag auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) 1. Gründer

Mehr

Antrag auf Zulassung eines zahnärztlichen Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) gem. 95 Abs. 1 SGB V

Antrag auf Zulassung eines zahnärztlichen Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) gem. 95 Abs. 1 SGB V Antrag auf Zulassung eines zahnärztlichen Medizinischen Versrgungszentrums (MVZ) gem. 95 Abs. 1 SGB V I. vllständiger Name / Bezeichnung des MVZ:. II. Rechtsfrm des MVZ: Gesellschaft bürgerlichen Rechts

Mehr

Anstellung eines Arztes/Psychotherapeuten gem. 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V in Vbdg. mit 32b Ärzte-ZV (Genehmigung mit Leistungsbeschränkung)

Anstellung eines Arztes/Psychotherapeuten gem. 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V in Vbdg. mit 32b Ärzte-ZV (Genehmigung mit Leistungsbeschränkung) Anstellung eines Arztes/Psychotherapeuten gem. 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V in Vbdg. mit 32b Ärzte-ZV (Genehmigung mit Leistungsbeschränkung) (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Genehmigung zur Anstellung

Mehr

Antrag auf Ermächtigung zum Betrieb einer KV-übergreifenden Zweigpraxis gem. 24 Abs. 3 Ärzte-ZV (Für Ihre Unterlagen bestimmt)

Antrag auf Ermächtigung zum Betrieb einer KV-übergreifenden Zweigpraxis gem. 24 Abs. 3 Ärzte-ZV (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Antrag auf Ermächtigung zum Betrieb einer KV-übergreifenden Zweigpraxis gem. 24 Abs. 3 Ärzte-ZV (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Ermächtigung zum Betrieb einer KV-übergreifenden Zweigpraxis

Mehr

Genehmigung zur Durchführung einer Berufsausübungsgemeinschaft gem. 33 Ärzte-ZV (Für Ihre Unterlagen bestimmt)

Genehmigung zur Durchführung einer Berufsausübungsgemeinschaft gem. 33 Ärzte-ZV (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Genehmigung zur Durchführung einer Berufsausübungsgemeinschaft gem. 33 Ärzte-ZV (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Genehmigung der gemeinsamen Berufsausübung sind nachstehende Unterlagen vollständig

Mehr

auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ)

auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) Zulassungsausschuss - Ärzte - Dresden Zulassungsausschuss-Ärzte-Dresden Postfach 10 06 41 01076 Dresden Posteingangsstempel Antrag auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) 1. Gründer

Mehr

Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit gem. 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V (Job-Sharing-Verfahren) (Für Ihre Unterlagen bestimmt)

Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit gem. 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V (Job-Sharing-Verfahren) (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit gem. 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V (Job-Sharing-Verfahren) (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit

Mehr

5. Nachweis über die Entrichtung der Antragsgebühr (ggf. Überweisungsbeleg) (s. Seite 1)

5. Nachweis über die Entrichtung der Antragsgebühr (ggf. Überweisungsbeleg) (s. Seite 1) Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit gem. 36 bzw. 37 Bedarfsplanungs-Richtlinie (Sonderbedarfszulassung) (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen

Mehr

Ansprechpartner: Tel.: 0391/ Fax: 0391/

Ansprechpartner: Tel.: 0391/ Fax: 0391/ Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses Sachsen-Anhalt bei der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Doctor-Eisenbart-Ring 2, 39120 Magdeburg Ansprechpartner:

Mehr

Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Ärzte - Hamburg -

Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Ärzte - Hamburg - Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Ärzte - Hamburg - Humboldtstraße 56 (040) 22 80 2-342 oder 22 80 2-320 22083 Hamburg (040) 22 80 2-420 U N T E R L A G E N zur Antragsstellung auf Z U L A

Mehr

Ermächtigung zur vertragsärztlichen Tätigkeit (Für Ihre Unterlagen bestimmt)

Ermächtigung zur vertragsärztlichen Tätigkeit (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Ermächtigung zur vertragsärztlichen Tätigkeit (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Ermächtigung zur vertragsärztlichen Tätigkeit sind gem. 18 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV)

Mehr

Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit gem. 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V (Job-Sharing-Verfahren) (Für Ihre Unterlagen bestimmt)

Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit gem. 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V (Job-Sharing-Verfahren) (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit gem. 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V (Job-Sharing-Verfahren) (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit sind gem. 18 der

Mehr

Antrag auf Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung als medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)

Antrag auf Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung als medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Antrag auf Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung als medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Bei Fragen rufen Sie uns gerne an: Zulassungsausschuss für Zahnärzte - Südbayern - Fallstraße 34 81369

Mehr

Antrag auf Zulassung als Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) gem. 95 Abs. 1 SGB V ab:

Antrag auf Zulassung als Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) gem. 95 Abs. 1 SGB V ab: I. Angaben zum Träger Antrag auf Zulassung als Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) gem. 95 Abs. 1 SGB V ab: 1.) Name / Bezeichnung: 2.) Rechtsform des Trägers: 3.) Anschrift des Trägers: 4.) Telefonnummer

Mehr

... Titel, Name Vorname - nur Rufname lt. Geburtsurkunde Geburtsort (Gemeinde, Land)

... Titel, Name Vorname - nur Rufname lt. Geburtsurkunde Geburtsort (Gemeinde, Land) Zulassungsausschuss für Ärzte (Posteingangsstempel) bei der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts PF 2019 99401 Weimar A N T R A G auf Erteilung einer beschränkten

Mehr

Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit gem. 36 bzw. 37 Bedarfsplanungs-Richtlinie (Sonderbedarfszulassung) (Für Ihre Unterlagen bestimmt)

Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit gem. 36 bzw. 37 Bedarfsplanungs-Richtlinie (Sonderbedarfszulassung) (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit gem. 36 bzw. 37 Bedarfsplanungs-Richtlinie (Sonderbedarfszulassung) (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit sind

Mehr

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Robert-Schimrigk-Str. 4-6 44141 Dortmund Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes gemäß 95

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gemäß 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V

Merkblatt zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gemäß 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Angelika Buschhüter 0211 5970-8508 0211 5970-9986 Zulassungsausschuss Frau Rebecca In der Smitten 0211 5970-8570 0211

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gemäß 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V

Merkblatt zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gemäß 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Susanne Jahn 0221 7763-6516 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Justine Konrad 0221 7763-6543 0221 7763-6500 Frau Johanna

Mehr

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes gemäß 95 SGBV im Ausschreibungsverfahren

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes gemäß 95 SGBV im Ausschreibungsverfahren An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Robert-Schimrigk-Str. 4-6 44141 Dortmund Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes gemäß 95

Mehr

Antrag auf Umwandlung einer genehmigten Anstellung in eine Zulassung bzw. Teilzulassung nach 95 Abs. 9b SGB V

Antrag auf Umwandlung einer genehmigten Anstellung in eine Zulassung bzw. Teilzulassung nach 95 Abs. 9b SGB V Zulassungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten Mecklenburg-Vorpommern Neumühler Str. 22 19057 Schwerin Antrag auf Umwandlung einer genehmigten Anstellung in eine Zulassung bzw. Teilzulassung nach

Mehr

Antrag auf Verlegung des Vertragsarztsitzes/des MVZ- Standortes bzw. Verlegung einer genehmigten Anstellung

Antrag auf Verlegung des Vertragsarztsitzes/des MVZ- Standortes bzw. Verlegung einer genehmigten Anstellung Zulassungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten Mecklenburg-Vorpommern Neumühler Str. 22 19057 Schwerin Antrag auf Verlegung des Vertragsarztsitzes/des MVZ- Standortes bzw. Verlegung einer genehmigten

Mehr

(identitätswahrender Rechtsformwechsel durch formwechselnde Umwandlung)

(identitätswahrender Rechtsformwechsel durch formwechselnde Umwandlung) Zulassungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten Mecklenburg-Vorpommern Neumühler Str. 22 19057 Schwerin Antrag auf Aufnahme eines weiteren Gesellschafters in die Trägergesellschaft eines Medizinischen

Mehr

Merkblatt für einen Antrag auf Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

Merkblatt für einen Antrag auf Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Raffaela Bamberg 0221 7763-6512 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Johanna Erpelding 0221 7763-6518 0221 7763-6500 Sedanstr.

Mehr

Neuantrag Erweiterungsantrag

Neuantrag Erweiterungsantrag Antrag auf Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gem. 116 SGB V i.v.m. 31 a bzw. gem. 31 Abs. 1 Ärzte-ZV bzw. gem. 31 Abs. 2 Ärzte-ZV i.v.m. 5 Abs. 1 BMV-Ä Hinweise: Bitte beachten

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Umwandlung eines Angestelltensitzes in eine Zulassung gem. 95 Abs. 9b SGB V

Merkblatt zum Antrag auf Umwandlung eines Angestelltensitzes in eine Zulassung gem. 95 Abs. 9b SGB V Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Raffaela Bamberg 0221 7763-6512 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Johanna Erpelding 0221 7763-6518 0221 7763-6500 Sedanstr.

Mehr

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Robert-Schimrigk-Str. 4-6 44141 Dortmund Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes gemäß 95

Mehr

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg I Arnsberg II Detmold Münster Robert-Schimrigk-Straße 4-6 44141 Dortmund Antrag auf Beschäftigung

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

Merkblatt zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Rebecca In der Smitten 0211 5970-8570 0211 5970-9533 Zulassungsausschuss Frau Daniela Pesch 0211 5970-8507 0211 5970-9986

Mehr

Antrag auf Umwandlung eines Angestelltensitzes in eine Zulassung gem. 95 Abs. 9b SGB V

Antrag auf Umwandlung eines Angestelltensitzes in eine Zulassung gem. 95 Abs. 9b SGB V Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Daniela Pesch 0211 5970-8507 0211 5970-9986 Zulassungsausschuss Frau Natalia Puschkarow 0211 5970-8531 0211 5970-9986

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

Merkblatt zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Raffaela Bamberg 0221 7763-6512 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Clara Dollnick 0221 7763-6535 0221 7763-6500 Frau Johanna

Mehr

Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit (Für Ihre Unterlagen bestimmt)

Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit sind gem. 18 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte

Mehr

Antrag auf Umwandlung eines Angestelltensitzes in eine Zulassung gem. 95 Abs. 9b SGB V

Antrag auf Umwandlung eines Angestelltensitzes in eine Zulassung gem. 95 Abs. 9b SGB V Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Susanne Jahn 0221 7763-6516 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Justine Labuhn 0221 7763-6543 0221 7763-6500 Frau Johanna

Mehr

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten nach 95 SGB V im Ausschreibungsverfahren

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten nach 95 SGB V im Ausschreibungsverfahren An die Fax: 0231 / 9432-86050 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung

Merkblatt zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Margherita Heimbach 0221 7763-6515 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Susanne Ratgeber 0221 7763-6533 0221 7763-6500 Sedanstr.

Mehr

Antrag auf Genehmigung eines angestellten Arztes gemäß 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V i. V. m. 32 b Ärzte-ZV

Antrag auf Genehmigung eines angestellten Arztes gemäß 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V i. V. m. 32 b Ärzte-ZV Zulassungsausschuß für Ärzte - Hamburg - Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Abrechnungsstempel Antrag auf Genehmigung eines angestellten Arztes gemäß 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V i. V. m. 32 b Ärzte-ZV Hiermit

Mehr

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes An die Fax: 0231 / 9432-3927 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg I Arnsberg II Detmold Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Münster

Mehr

Antrag auf Sonderbedarfsanstellung nach 36, 37 Bedarfsplanungsrichtlinie

Antrag auf Sonderbedarfsanstellung nach 36, 37 Bedarfsplanungsrichtlinie An die Fax: 0231 / 9432-3927 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg I Arnsberg II Detmold Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Münster

Mehr

Antrag auf Umwandlung einer eingeschränkten Zulassung in eine Vollzulassung

Antrag auf Umwandlung einer eingeschränkten Zulassung in eine Vollzulassung Zulassungsausschuss für Ärzte - Hamburg - Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Praxisstempel Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet.

Mehr

Antrag auf Zulassung als Facharzt für

Antrag auf Zulassung als Facharzt für Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg Pappelallee 5, 14469 Potsdam Tel.: 0331/2309-970 Posteingangsstempel Tag des Eingangs des Antrages Antrag auf Zulassung als

Mehr

A N T R A G auf Sonderbedarfszulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit gemäß 36, 37 Bedarfsplanungs-Richtlinie

A N T R A G auf Sonderbedarfszulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit gemäß 36, 37 Bedarfsplanungs-Richtlinie Zulassungsausschuss für Ärzte bei der (Posteingangsstempel) Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts PF 2019 99401 Weimar A N T R A G auf Sonderbedarfszulassung zur vertragsärztlichen

Mehr

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten nach 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten nach 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V An die Fax: 0231 / 9432-86050 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf

Mehr

Antrag auf Anstellung eines Arztes bei einem Vertragsarzt / in einem MVZ

Antrag auf Anstellung eines Arztes bei einem Vertragsarzt / in einem MVZ Zulassungsausschuss für Ärzte - Hamburg - Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Praxisstempel Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet.

Mehr

An die Fax: 0231 /

An die Fax: 0231 / An die Fax: 0231 / 9432-86050 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf

Mehr

Beantragt wird die Anstellung im Rahmen des Sonderbedarfs aufgrund eines:

Beantragt wird die Anstellung im Rahmen des Sonderbedarfs aufgrund eines: Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen PF 2019 99401 Weimar Posteingangsstempel Antrag zur Beschäftigung eines angestellten Arztes im Rahmen des Sonderbedarfs zur

Mehr

Bewerbung um einen ausgeschriebenen Vertragsarztsitz und Antrag auf Genehmigung zur Anstellung im Medizinischen Versorgungszentrum

Bewerbung um einen ausgeschriebenen Vertragsarztsitz und Antrag auf Genehmigung zur Anstellung im Medizinischen Versorgungszentrum Zulassungsausschuss Ärzte/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen Bewerbung um einen ausgeschriebenen Vertragsarztsitz und Antrag auf Genehmigung zur Anstellung im Medizinischen

Mehr

Anschrift des MVZ/ Einrichtung: Name:... Straße:... PLZ, Ort:... Telefon:...

Anschrift des MVZ/ Einrichtung: Name:... Straße:... PLZ, Ort:... Telefon:... Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg Pappelallee 5, 14469 Potsdam Tel.: 0331/ 2309-970 Posteingangsstempel Antrag auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in

Mehr

Antragstellendes MVZ:

Antragstellendes MVZ: Zulassungsausschuss Ärzte/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen Antrag auf Aufnahme einer/-s weiteren Ärztin/Arztes innerhalb eines bestehenden MVZ Hinweise: Bitte

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin an einem Medizinischen Versorgungszentrum

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin an einem Medizinischen Versorgungszentrum Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Rebecca Cardoso 0211 5970-8570 0211 5970-9533 Zulassungsausschuss Frau Arlinda Kamili 0211 5970-8597 0211 5970 9986 40474

Mehr

Antrag auf Zulassung als Vertragsarzt gemäß 95 SGB V

Antrag auf Zulassung als Vertragsarzt gemäß 95 SGB V Zulassungsausschuss für Ärzte - Hamburg - Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet. Name des

Mehr

Antrag auf Umwandlung eines Anstellungsverhältnisses in eine Zulassung zur Vertragspraxis

Antrag auf Umwandlung eines Anstellungsverhältnisses in eine Zulassung zur Vertragspraxis An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Fax: 0231 / 9432-86050 Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Sonderbedarfszulassung

Merkblatt zum Antrag auf Sonderbedarfszulassung Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Zulassungsausschuss Frau Rebecca Cardoso 0211 5970-8570 0211 5970-9533 40474 Düsseldorf Frau Taina Staud 0211 5970-8511 0211

Mehr

Diesem Antrag sind vom anzustellenden Arzt / von der anzustellenden Ärztin folgende Unterlagen beizufügen:

Diesem Antrag sind vom anzustellenden Arzt / von der anzustellenden Ärztin folgende Unterlagen beizufügen: Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Zulassungsausschuss Frau Rebecca In der Smitten 0211 5970-8570 0211 5970-9533 40474 Düsseldorf Frau Taina Staud 0211 5970-8511

Mehr

Antrag auf Anstellung eines Psychotherapeuten bei einem Vertragspsychotherapeuten / in einem MVZ

Antrag auf Anstellung eines Psychotherapeuten bei einem Vertragspsychotherapeuten / in einem MVZ Zulassungsausschuss für Ärzte - Hamburg - Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Praxisstempel Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet.

Mehr

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten nach 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V im Nachbesetzungsverfahren nach 103 Abs.

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten nach 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V im Nachbesetzungsverfahren nach 103 Abs. An die Fax: 0231 / 9432-86050 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin an einem Medizinischen Versorgungszentrum

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin an einem Medizinischen Versorgungszentrum Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Susanne Jahn 0221 7763-6516 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Justine Labuhn 0221 7763-6534 0221 7763-6500 Frau Johanna

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin gemäß 101 Abs. 1 Nr.

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin gemäß 101 Abs. 1 Nr. Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Rebecca In der Smitten 0211 5970-8570 0211 5970-9533 Zulassungsausschuss Frau Natalia Puschkarow 0211 5970-8531 0211 5970-9986

Mehr

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes nach 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes nach 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V An die Fax: 0231 / 9432-3927 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg I Arnsberg II Detmold Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Münster

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Psychotherapeuten / einer angestellten Psychotherapeutin

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Psychotherapeuten / einer angestellten Psychotherapeutin Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Raffaela Bamberg 0221 7763-6512 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Johanna Erpelding 0221 7763-6518 0221 7763-6500 Sedanstr.

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin gemäß 101 Abs. 1 Nr.

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin gemäß 101 Abs. 1 Nr. Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Susanne Jahn 0221 7763-6516 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Justine Konrad 0221 7763-6543 0221 7763-6500 Frau Johanna

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin gemäß 101 Abs. 1 Nr.

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin gemäß 101 Abs. 1 Nr. Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Susanne Jahn 0221 7763-6516 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Justine Labuhn 0221 7763-6543 0221 7763-6500 Frau Johanna

Mehr

Antrag auf Umwandlung eines Anstellungsverhältnisses in eine Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung

Antrag auf Umwandlung eines Anstellungsverhältnisses in eine Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Fax: 0231 / 9432-86050 Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Susanne Jahn 0221 7763-6516 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Justine Konrad 0221 7763-6534 0221 7763-6500 Frau Johanna

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Rebecca In der Smitten 0211 5970-8570 0211 5970-9533 Zulassungsausschuss Frau Natalia Puschkarow 0211 5970-8531 0211 5970-9986

Mehr

Von dem/der anzustellenden Arzt/Ärztin/Psychotherapeuten/-in sind folgende Unterlagen einzureichen:

Von dem/der anzustellenden Arzt/Ärztin/Psychotherapeuten/-in sind folgende Unterlagen einzureichen: Anstellung eines/-r Psychotherapeuten/-in im MVZ gem. 95 Abs. 1, 2 SGB V in Vbdg. mit 32b Ärzte-ZV (Genehmigung ohne Leistungsbeschränkung) (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Genehmigung zur

Mehr

Antrag. auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs. 2 Ärzte-ZV

Antrag. auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs. 2 Ärzte-ZV Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs.

Mehr

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Psychotherapeuten / einer angestellten Psychotherapeutin im Sonderbedarf

Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Psychotherapeuten / einer angestellten Psychotherapeutin im Sonderbedarf Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Raffaela Bamberg 0221 7763-6512 0221 7763 6500 Zulassungsausschuss Frau Johanna Erpelding 0221 7763-6518 0221 7763 6500 Sedanstr.

Mehr

Antrag. auf Anerkennung als Belegarzt

Antrag. auf Anerkennung als Belegarzt Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Anerkennung als Belegarzt 1. Allgemeine Angaben Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber,

Mehr

Von anzustellenden Arzt/der anzustellenden Ärztin sind folgende Unterlagen einzureichen: 1. Erklärungen (s. Seite 3-4)

Von anzustellenden Arzt/der anzustellenden Ärztin sind folgende Unterlagen einzureichen: 1. Erklärungen (s. Seite 3-4) Anstellung eines Arztes/einer Ärztin in einem MVZ gem. 95 Abs. 1, 2 SGB V in Vbdg. mit 32b Ärzte-ZV (Genehmigung ohne Leistungsbeschränkung) (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Genehmigung zur

Mehr

Antrag. auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs. 2 Ärzte-ZV

Antrag. auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs. 2 Ärzte-ZV Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs.

Mehr

Antrag auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ)

Antrag auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) Zulassungsausschuss Ärzte/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen Antrag auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) Hinweise: Bitte beachten Sie, dass

Mehr

Erklärung. Ausgelagerte Praxisräume

Erklärung. Ausgelagerte Praxisräume Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Erklärung Ausgelagerte Praxisräume Sollen im ausgelagerten Praxisraum ausschließlich ambulante Operationen durchgeführt

Mehr

Antrag auf Sonderbedarfszulassung nach 36, 37 Bedarfsplanungsrichtlinie

Antrag auf Sonderbedarfszulassung nach 36, 37 Bedarfsplanungsrichtlinie An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Robert-Schimrigk-Str. 4-6 44141 Dortmund Antrag auf Sonderbedarfszulassung nach 36, 37 Bedarfsplanungsrichtlinie

Mehr

Antrag auf Erhöhung des Beschäftigungsumfanges eines angestellten Arztes

Antrag auf Erhöhung des Beschäftigungsumfanges eines angestellten Arztes An die Fax: 0231 / 9432-3927 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg I Arnsberg II Detmold Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Münster

Mehr

Zulassungsausschuss Ärzte/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, Bremen

Zulassungsausschuss Ärzte/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, Bremen Zulassungsausschuss Ärzte/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen Umwandlung einer Angestelltenstelle in eine Zulassung Hinweise: Der Antrag auf Umwandlung kann nur

Mehr

Psychotherapeutisches MVZ die 7 Schritte zur Gründung

Psychotherapeutisches MVZ die 7 Schritte zur Gründung Psychotherapeutisches MVZ die 7 Schritte zur Gründung Psychotherapeutenkammer Berlin 23.05. und 30.05.2016 RA Dr. Thomas Willaschek RA Dr. Thomas Willaschek Psychotherapeutisches MVZ Folie 1 111111 1 Agenda

Mehr

Fachgebiet: ggf. einschließlich Schwerpunktbezeichnung/en und sonstiger Bezeichnungen nach ärztlichem Weiterbildungsrecht

Fachgebiet: ggf. einschließlich Schwerpunktbezeichnung/en und sonstiger Bezeichnungen nach ärztlichem Weiterbildungsrecht An die Fax: 0231 / 9432-3927 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg I Arnsberg II Detmold Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Münster

Mehr

Antrag. auf Gewährung von Hilfen für hochwassergeschädigte bayerische Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten. Name, Vorname

Antrag. auf Gewährung von Hilfen für hochwassergeschädigte bayerische Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten. Name, Vorname Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Fax 0 89 / 5 70 93-6 49 28 E-Mail Grundsatzfragen.COCSicherstellung@KVB.de Antrag auf Gewährung von Hilfen für hochwassergeschädigte

Mehr

Zulassungsausschuss Psychotherapeuten/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, Bremen

Zulassungsausschuss Psychotherapeuten/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, Bremen Zulassungsausschuss Psychotherapeuten/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen Antrag auf Genehmigung eines angestellten Psychologischen Psychotherapeuten/ Kinder- und

Mehr

Einführung. Einführung

Einführung. Einführung Einführung Medizinische Versorgungszentren (MVZ) sind fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtungen zur ambulanten medizinischen Versorgung, in denen Ärzte als Vertragsärzte oder als Angestellte

Mehr

Antrag. Die Genehmigung umfasst den Leistungsinhalt des Abschnitts im Kapitel 30 EBM.

Antrag. Die Genehmigung umfasst den Leistungsinhalt des Abschnitts im Kapitel 30 EBM. Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von Leistungen der neuropsychologischen Therapie nach 3 der Nr. 19

Mehr

WICHTIGE HINWEISE ZUR ENTRICHTUNG DER ANTRAGSGEBÜHR:

WICHTIGE HINWEISE ZUR ENTRICHTUNG DER ANTRAGSGEBÜHR: Anstellung eines/-r Psychotherapeuten/-in gem. 95 Abs. 9 SGB V in Vbdg. mit 32b Ärzte-ZV (Genehmigung ohne Leistungsbeschränkung) (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Genehmigung zur Anstellung

Mehr

Name, Vorname, Titel

Name, Vorname, Titel KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Sozialpsychiatrie Antrag zur Teilnahme an der Vereinbarung gemäß 85 Abs.

Mehr

Bewerbung um einen ausgeschriebenen Vertragsarztsitz und Antrag auf Genehmigung zur Anstellung in eigener Praxis. Bewerbung auf ausgeschriebenen Sitz

Bewerbung um einen ausgeschriebenen Vertragsarztsitz und Antrag auf Genehmigung zur Anstellung in eigener Praxis. Bewerbung auf ausgeschriebenen Sitz Bewerbung um einen ausgeschriebenen Vertragsarztsitz und Antrag auf Genehmigung zur Anstellung in eigener Praxis Gebühren: Antragsgebühr über 120,00 siehe Folgeseite! Personalien Antragsteller/-in: Titel,

Mehr

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten nach 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V

Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten nach 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Fax: 0231 / 9432-86050 Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf

Mehr

Antrag auf Genehmigung der Anstellung gem. 95 Abs. 9b bzw. 103 Abs. 4b SGB V

Antrag auf Genehmigung der Anstellung gem. 95 Abs. 9b bzw. 103 Abs. 4b SGB V Absender: (KV-Stempel des Vertragsarztes / -psychotherapeuten) An den Zulassungsausschuss für Ärzte (und Psychotherapeuten) Zulassungsbezirk Berlin Masurenallee 6 A 14057 Berlin Antrag auf Genehmigung

Mehr

Straße, Hausnummer, PLZ, Ort der Hauptbetriebsstätte. Name und Abteilung des Belegkrankenhauses

Straße, Hausnummer, PLZ, Ort der Hauptbetriebsstätte. Name und Abteilung des Belegkrankenhauses Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung von am Krankenhaus angestellten Ärzten als Sicherstellungsassistenten wegen

Mehr

Industrie- und Handelskammer Fulda Hermann Vogt Heinrichstraße Fulda

Industrie- und Handelskammer Fulda Hermann Vogt Heinrichstraße Fulda (Absender) PLZ Ort Industrie- und Handelskammer Fulda Hermann Vogt Heinrichstraße 8 36037 Fulda ANTRAG AUF ERTEILUNG EINER ERLAUBNIS NACH 34f Abs. 1 S. 1 Nr. 3 Gewerbeordnung (GewO) Vereinfachtes Verfahren

Mehr

Antrag auf Zulassung oder Teilzulassung zur vertragsärztlichen/-psychotherapeutischen Versorgung

Antrag auf Zulassung oder Teilzulassung zur vertragsärztlichen/-psychotherapeutischen Versorgung Zulassungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten Mecklenburg-Vorpommern Neumühler Str. 22 19057 Schwerin Antrag auf Zulassung oder Teilzulassung zur vertragsärztlichen/-psychotherapeutischen Versorgung

Mehr