Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (Für Ihre Unterlagen bestimmt)
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- Kristian Messner
- vor 6 Jahren
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1 - 1 - Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums sind gem. 95 Abs. 1,2 SGB V nachstehende Unterlagen vollständig beizufügen: 1. Handlungsbevollmächtigter des Medizinischen Versorgungszentrums Seite 1 2. Gründer des Medizinischen Versorgungszentrums Seite 1 3. Name und Sitz des Medizinischen Versorgungszentrums; sofern sich der Sitz des MVZ an einem Krankenhaus befindet Grundrisse/Lagepläne Seite 2 4. Ärztliche Leitung des Medizinischen Versorgungszentrums Seite 2 5. Trägergesellschaft des Medizinischen Versorgungszentrums Seite 1 6. Rechtsform des Medizinischen Versorgungszentrums Seite 3 7. Selbstschuldnerische Bürgschaftserklärung/en (Original oder amtlich beglaubigte Kopie) Seite 3 8. Gewährleistung der fachübergreifenden Komponente Seite 4 9. Sonstige Hinweise Seite Nachweis über die Entrichtung der Antragsgebühr (ggf. Überweisungsbeleg) Seite Anlage 1 zum Antrag auf Zulassung des MVZ Gründervoraussetzungen 12. Formblatt 1 Weitere Gründer des Medizinischen Versorgungszentrums 13. Formblatt 2 Angestellte Ärzte/Psychotherapeuten im Medizinischen Versorgungszentrum 14. Formblatt 3 Zugelassene Ärzte/Psychotherapeuten im Medizinischen Versorgungszentrum 15. Gesellschaftsvertrag (Original oder amtlich beglaubigte Kopie) 16. Registerauszug (Gründer- und Trägergesellschaft) (Original oder amtlich beglaubigte Kopie) Seite 5 Seite 6 Seite 7 Seite 8 Mit Stellung des Antrages auf Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit ist gem. 46 Abs. 1 b) Ärzte-ZV eine Gebühr in Höhe von 100,-- zu entrichten. Bitte führen Sie die Überweisung unter Ihrem eigenen Namen mit dem Verwendungszweck ZA 4.1 MVZ Zulassung durch, damit die Zuordnung des Antrages gewährleistet werden kann. Wird die Gebühr nicht binnen 14 Tagen nach Antragseingang entrichtet und der Nachweis darüber erbracht, gilt der Antrag nach 38 Ärzte-ZV als zurückgenommen. Eine Verwaltungsgebühr von 400,-- wird nach bestandskräftiger Zulassung schriftlich angefordert. Bankverbindung: Deutsche Apotheker- und Ärztebank eg, IBAN: DE BIC: DAAEEDDXXX./../. Bitte beachten Sie, dass die Terminierung eines Antrages für eine Sitzung des Zulassungsausschusses erst erfolgen kann, wenn die angeforderten Unterlagen vollständig hier eingereicht wurden und die Antragsgebühr überwiesen wurde.
2 - 2 - Antrag auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums gem. 95 Abs. 1,2 SGB V (Bitte vollständig und in Großbuchstaben ausfüllen) -durch den Handlungsbevollmächtigten des MVZ, z. B. Geschäftsführer- Kassenärztliche Vereinigung Hessen Zulassungsausschuss für Ärzte und Zulassungsausschuss/Psychotherapie Postfach Frankfurt Eingangsstempel KVH 1. Handlungsbevollmächtigter des MVZ (z. B. Geschäftsführer) Name: Titel, Vorname(n): 2. Gründer des MVZ Name: Titel, Vorname(n): * Hauptwohnsitz/Anschrift: Leistungserbringer aufgrund (s. Anlage 1 - Seite 5): 95 Abs. 1a Sozialgesetzbuch V Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach 126 Absatz 3 oder von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, gegründet werden. Bei mehreren Gründern: Bitte für jeden weiteren Gründer das Formblatt Weitere Gründe des MVZ (Formblatt 1 - Seite 6) gesondert ausfüllen. Die auf diesen zusätzlich eingereichten Formblättern gemachten Angaben sind Bestandteil dieses Antrages. * nur bei einer natürlichen Person
3 Name und Sitz des Medizinischen Versorgungszentrums Hiermit wird die Zulassung als MVZ gem. 95 Abs. 1 und 2 SGB V beantragt: mit Wirkung zum: Name/Bezeichnung des MVZ: Standort des MVZ: * Vertragsarztsitz * sofern sich der Vertragsarztsitz des MVZ an einem Krankenhaus befindet, sind - zur Darstellung der räumlichen Trennung des MVZ vom Krankenhaus - entsprechende Grundrisse/Lagepläne beizulegen. 4. Ärztliche Leitung des Medizinischen Versorgungszentrums 95 Abs. 1 Satz 3 Sozialgesetzbuch V Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Die ärztliche Leitung des MVZ erfolgt durch: 1. ärztliche/r Leiter/Leiterin Vorname(n) Hauptwohnsitz Dienst-/Anstellungsvertrag sowie Darlegung zur Tätigkeit des Ärztlichen Leiters im MVZ (Die Unterlagen sind dem Antrag beigefügt) Sind in einem MVZ Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich ( 95 Abs. 1 Satz 6 SGB V). 2. ärztliche/r Leiter/Leiterin Vorname(n) Hauptwohnsitz Dienst-/Anstellungsvertrag sowie Darlegung zur Tätigkeit des Ärztlichen Leiters im MVZ (Die Unterlagen sind dem Antrag beigefügt)
4 Trägergesellschaft des Medizinischen Versorgungszentrums Name (lt. Vertrag) ggf. abweichende Anschrift der Trägergesellschaft Handlungsbevollmächtigter 6. Rechtsform des Medizinischen Versorgungszentrums Die Zulassung des Medizinischen Versorgungszentrums am Vertragsarztsitz wird in folgender Gesellschaftsform beantragt; die aufgeführten Unterlagen sind im Original oder als amtlich beglaubigte Kopie beigefügt: Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) * - Gesellschaftsvertrag Partnergesellschaft (PartG) * - Gesellschaftsvertrag - Auszug aus dem Partnerschaftsregister Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) - Gesellschaftsvertrag - Auszug aus dem Handelsregister - Bürgschaftserklärung aller Gesellschafter Unternehmergesellschaft (haftungsbeschränkt) (Mini-GmbH) - Gesellschaftsvertrag - Auszug aus dem Handelsregister - Bürgschaftserklärung aller Gesellschafter Genossenschaft (eg) - Satzung - Nachweis aus dem Genossenschaftsregister 95 Abs. 1a Sozialgesetzbuch V Die Gründung ist nur in der Rechtsform einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft oder einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung möglich. 7. Selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen Für die Zulassung eines MVZ in der Rechtsform einer juristischen Person des Privatrechts (z.b. GmbH) ist Voraussetzung, dass die Gesellschafter der Gründergesellschaft selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen für Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das MVZ aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben; dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auflösung des MVZ fällig werden. Die Selbstschuldnerischen Bürgschaftserklärungen werden dem Antrag beigefügt.
5 Gewährleistung der fachübergreifenden Kompetenz Das beantragte MVZ nimmt fachübergreifend an der ambulanten vertragsärztlichen/vertragspsychotherapeutischen Versorgung teil. In dem MVZ sollen: angestellte Ärzte/Psychotherapeuten tätig werden (benennen Sie diese bitte auf dem Formblatt 2: Angestellte Ärzte/Psychotherapeuten im MVZ) Die Anstellung in einem MVZ bedarf zusätzlich zu der Zulassung eines MVZ einer Genehmigung durch den Zulassungsausschuss. Diese ist eigens und für jeden anzustellenden Arzt/ Psychotherapeuten von dem/den Vertretungsberechtigten des MVZ zu beantragen. zugelassene Vertragsärzte/-psychotherapeuten tätig werden (benennen Sie diese bitte auf dem Formblatt 3: Zugelassene Ärzte/Psychotherapeuten im MVZ) Vertragsärzte/-psychotherapeuten, die in dem MVZ tätig werden wollen, deren Praxisadresse aber nicht mit dem Sitz des MVZ identisch ist, müssen jeweils einen gesonderten Antrag auf Verlegung des Vertragsarztsitzes in das MVZ beim Zulassungsausschuss stellen. 9. Sonstige Hinweise Sämtliche Angaben in diesem Antrag werden für die Genehmigung gemäß 95 Abs. 1 SGB V i. V. m. 18 Ärzte-ZV benötigt. Unvollständige Angaben können zur Folge haben, dass die Genehmigung nicht erteilt wird. Wenn die bei der Erteilung dieser Genehmigung zugrunde gelegten Voraussetzungen tatsächlich nicht erfüllt waren oder nachträglich entfallen, kann die Zulassung entzogen werden; sie ist zu entziehen, wenn die Voraussetzungen, unter denen sie erteilt wurde, tatsächlich nicht vorlagen oder nachträglich weggefallen sind; im Übrigen kann die Genehmigung in durch Gesetz bestimmten Fällen entzogen werden. Jede Statusänderung wie bspw. die Verlegung der Vertragspraxis bedarf der vorherigen Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die für einen Antrag erforderliche Genehmigung des Ausschusses kann - wie auch jede sonstige Genehmigung - nur mit Wirkung für die Zukunft und nicht für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum erteilt werden. 10. Antragsgebühren Der Betrag in Höhe von 100,-- wurde am auf das Bankkonto der Deutschen Apotheker- und Ärztebank mit dem Verwendungszweck ZA 4.1 MVZ Zulassung überwiesen. Ein Nachweis über die Entrichtung (bspw. Kopie des Überweisungsbelegs) liegt bei Wird die Gebühr nicht binnen 14 Tagen nach Antragseingang entrichtet und der Nachweis darüber erbracht, gilt der Antrag nach 38 Ärzte-ZV als zurückgenommen. Ich/Wir versichern, dass die Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind. Sofern sich Änderungen zu vorstehenden Angaben ergeben, werden diese umgehend dem Zulassungsausschuss schriftlich mitgeteilt. (, Datum) (Unterschrift des Handlungsbevollmächtigten)
6 - 6 - Anlage 1 zum Antrag auf Zulassung eines MVZ Die Nachweise der Gründervoraussetzungen durch Urkunden im Original oder in amtlich beglaubigter Form sind beigefügt bzw. werden nachgereicht (Zutreffendes bitte ankreuzen) 95 Abs. 1a Sozialgesetzbuch V Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach 126 Absatz 3 oder von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, gegründet werden; die Gründung ist nur in der Rechtsform einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft oder einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung möglich. Ist beigefügt Wird nachgereicht a) Vertragsärzte Arztregisterauszug, soweit eine Zulassung außerhalb von Hessen besteht b) Träger eines zugelassenen Krankenhauses nach 108 SGB V c) Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach 126 Abs. 3 SGB V d) Gemeinnützige Träger, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen Versorgungsvertrag oder Feststellungsbescheid der Aufnahme in den Krankenhausplan Aktueller Bescheid Aktueller Zulassungsbescheid und Freistellungsbescheid
7 - 7 - Formblatt 1 - Weitere Gründer des MVZ (Die auf diesem Formblatt gemachten Angaben sind Bestandteil des Antrages) 95 Abs. 1a Sozialgesetzbuch V Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach 126 Absatz 3 oder von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, gegründet werden; die Gründung ist nur in der Rechtsform einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft oder einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung möglich. Gründer des MVZ Name: Titel, Vorname(n): * Hauptwohnsitz/Anschrift: Leistungserbringer aufgrund (s. Anlage 1 - Seite 5): (, Datum) (Unterschrift) Gründer des MVZ Name: Titel, Vorname(n): * Hauptwohnsitz/Anschrift: Leistungserbringer aufgrund (s. Anlage 1 - Seite 5): (, Datum) (Unterschrift) * nur bei einer natürlichen Person
8 - 8 - Formblatt 2 - Angestellte Ärzte/Psychotherapeuten im MVZ (Die auf diesem Formblatt gemachten Angaben sind Bestandteil des Antrages) Anzustellender Arzt/Psychotherapeut Vorname(n): Hauptwohnsitz: Anzustellender Arzt/Psychotherapeut Vorname(n): Hauptwohnsitz: Anzustellender Arzt/Psychotherapeut Vorname(n): Hauptwohnsitz: Für die Genehmigung zur Anstellung der o. g. genannten Ärzte/Psychotherapeuten sind jeweils gesonderte Anträge auf Genehmigung der Anstellung ( 95 Abs. 2 S. 5 SGB V) im MVZ beizufügen.
9 - 9 - Formblatt 3 - Vertragsärzte/-psychotherapeuten im MVZ (Die auf diesem Formblatt gemachten Angaben sind Bestandteil des Antrages) Zugelassener Arzt/Psychotherapeut Vorname(n): Praxisanschrift: Zugelassener Arzt/Psychotherapeut Vorname(n) Praxisanschrift: Zugelassener Arzt/Psychotherapeut Vorname(n) Praxisanschrift: Sofern die bisherige Praxisanschrift der o. g. Vertragsärzte/Psychotherapeuten nicht mit der Anschrift des MVZ übereinstimmt, sind von den entsprechenden Vertragsärzten/Psychotherapeuten jeweils gesonderte Anträge auf Verlegung der Vertragspraxis beizufügen.
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An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Fax: 0231 / 9432-86050 Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
MehrMerkblatt zum Antrag auf Sonderbedarfszulassung
Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Zulassungsausschuss Frau Rebecca Cardoso 0211 5970-8570 0211 5970-9533 40474 Düsseldorf Frau Taina Staud 0211 5970-8511 0211
MehrDiesem Antrag sind vom anzustellenden Arzt / von der anzustellenden Ärztin folgende Unterlagen beizufügen:
Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Zulassungsausschuss Frau Rebecca In der Smitten 0211 5970-8570 0211 5970-9533 40474 Düsseldorf Frau Taina Staud 0211 5970-8511
MehrAntrag auf Anstellung eines Psychotherapeuten bei einem Vertragspsychotherapeuten / in einem MVZ
Zulassungsausschuss für Ärzte - Hamburg - Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Praxisstempel Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet.
MehrAntrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten nach 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V im Nachbesetzungsverfahren nach 103 Abs.
An die Fax: 0231 / 9432-86050 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
MehrMerkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin an einem Medizinischen Versorgungszentrum
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Susanne Jahn 0221 7763-6516 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Justine Labuhn 0221 7763-6534 0221 7763-6500 Frau Johanna
MehrMerkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin gemäß 101 Abs. 1 Nr.
Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Rebecca In der Smitten 0211 5970-8570 0211 5970-9533 Zulassungsausschuss Frau Natalia Puschkarow 0211 5970-8531 0211 5970-9986
MehrAntrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes nach 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V
An die Fax: 0231 / 9432-3927 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg I Arnsberg II Detmold Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Münster
MehrMerkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Psychotherapeuten / einer angestellten Psychotherapeutin
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Raffaela Bamberg 0221 7763-6512 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Johanna Erpelding 0221 7763-6518 0221 7763-6500 Sedanstr.
MehrMerkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin gemäß 101 Abs. 1 Nr.
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Susanne Jahn 0221 7763-6516 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Justine Konrad 0221 7763-6543 0221 7763-6500 Frau Johanna
MehrMerkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin gemäß 101 Abs. 1 Nr.
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Susanne Jahn 0221 7763-6516 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Justine Labuhn 0221 7763-6543 0221 7763-6500 Frau Johanna
MehrAntrag auf Umwandlung eines Anstellungsverhältnisses in eine Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung
An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Fax: 0231 / 9432-86050 Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
MehrMerkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Susanne Jahn 0221 7763-6516 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Justine Konrad 0221 7763-6534 0221 7763-6500 Frau Johanna
MehrMerkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin
Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Rebecca In der Smitten 0211 5970-8570 0211 5970-9533 Zulassungsausschuss Frau Natalia Puschkarow 0211 5970-8531 0211 5970-9986
MehrVon dem/der anzustellenden Arzt/Ärztin/Psychotherapeuten/-in sind folgende Unterlagen einzureichen:
Anstellung eines/-r Psychotherapeuten/-in im MVZ gem. 95 Abs. 1, 2 SGB V in Vbdg. mit 32b Ärzte-ZV (Genehmigung ohne Leistungsbeschränkung) (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Genehmigung zur
MehrAntrag. auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs. 2 Ärzte-ZV
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs.
MehrMerkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Psychotherapeuten / einer angestellten Psychotherapeutin im Sonderbedarf
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Raffaela Bamberg 0221 7763-6512 0221 7763 6500 Zulassungsausschuss Frau Johanna Erpelding 0221 7763-6518 0221 7763 6500 Sedanstr.
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MehrVon anzustellenden Arzt/der anzustellenden Ärztin sind folgende Unterlagen einzureichen: 1. Erklärungen (s. Seite 3-4)
Anstellung eines Arztes/einer Ärztin in einem MVZ gem. 95 Abs. 1, 2 SGB V in Vbdg. mit 32b Ärzte-ZV (Genehmigung ohne Leistungsbeschränkung) (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Genehmigung zur
MehrAntrag. auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs. 2 Ärzte-ZV
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An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Fax: 0231 / 9432-86050 Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
MehrAntrag auf Genehmigung der Anstellung gem. 95 Abs. 9b bzw. 103 Abs. 4b SGB V
Absender: (KV-Stempel des Vertragsarztes / -psychotherapeuten) An den Zulassungsausschuss für Ärzte (und Psychotherapeuten) Zulassungsbezirk Berlin Masurenallee 6 A 14057 Berlin Antrag auf Genehmigung
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Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung von am Krankenhaus angestellten Ärzten als Sicherstellungsassistenten wegen
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MehrAntrag auf Zulassung oder Teilzulassung zur vertragsärztlichen/-psychotherapeutischen Versorgung
Zulassungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten Mecklenburg-Vorpommern Neumühler Str. 22 19057 Schwerin Antrag auf Zulassung oder Teilzulassung zur vertragsärztlichen/-psychotherapeutischen Versorgung
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