Behandlung emotionaler Instabilität bei Depression und Borderline-Störung

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1 Integrierte Versorgung Borderline Spezialambulanz für Persönlichkeits- und Belastungsstörungen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Eppendorfer Depressionstage, Behandlung emotionaler Instabilität bei Depression und Borderline-Störung Katharina Krog, Marlene Reiner, Andreas Schindler

2 Agenda 1. Epidemiologie 2. Diagnostik (Überleitung BSL-Verhaltensskala) 3. Verständnismodell Affektregulation 4. Validierung 5. Affektregulation 1. Übung Affekt 6. Verhalten (impulsiv, dysfunktional) DBT: Spannungskurve, Achtsamkeit, Notfallkoffer, 7. Vertiefungen: 1. Interaktion 5 2. Kognition 7 3. Selbstwert/ Identität 5 Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 2

3 Prävalenz depressive Störungen: 21% Lebenszeitprävalenz (Kessler et al. 2005) BorderlineStörungen: 2,4-5,9% Lebenszeitprävalenz (Merikangaset al., 2011; Grant et al., 2008), 0,8-2,0% Punktprävalenz (Lieb et al., 2004) Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 3

4 Prävalenz Affektive Störungen bei BPS-Patienten: 71% der BPS-Patienten haben eine MDE bei anderen PSTs ähnlich hoch (McGlashan et al, 2000; CLPS) Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 4

5 Prävalenz Persönlichkeitsstörungen bei Patienten mit affektiven Störungen: 14% der depressiven Patienten(MDE) haben eine BPS 45% der depressiven Patienten(MDE) haben eine PST (Friborg et al., 2013: Meta-Analyse) Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 5

6 Borderline Kriterien DSM-5 SKID-II 1. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung 2. Chronische Gefühle von Leere. 3. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, Wut zu kontrollieren 4. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung. 5. Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome 6. Angst, verlassenzu werden 7. Instabile, intensive zwischenmenschlicher Beziehungen(Idealisierung und Entwertung) 8. Impulsivitätin mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Essstörungen). 9. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder - drohungen oder Selbstverletzungsverhalten + allgemeine PST-Kriterien! Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 6

7 Allgemeines Verständnismodell zur gestörten Emotionsregulation Genetische / biologische Belastung Umweltfaktoren Störung der Emotionsregulation Dysfunktionale Verhaltensmuster Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 7

8 Emotionsregulation Depression - Gefühl von Gefühllosigkeit / innere Leere Depression & Borderline Persönlichkeitsstörung - ChronischesGefühl innerer Leere häufig einhergehend mit Gefühlen der Verunsicherung oder Angst sich nicht zu spüren - ImKontakt eher affektarm/affektstarr, wenig schwingungsfähig - Im Vordergrund oft Traurigkeit und Schulderleben - affektive Instabilität, z.b. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst - Erleben Gefühle 9x stärker (positive wie auch negative) schnell Angst und Überforderungserleben Emotionsphobie - Sensitiv für interpersonelle Situationen, Fokus auf Verlassenheitsgefühle - unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren - Derealisations- und Depersonalisationserleben Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 8

9 Hohe Sensitivität Prompte Reaktionen Niedrige Reizschwelle für emotionale Reaktionen Psychophysiologische Defizite der Emotionsregulation Hohe Reaktivität Extreme Reaktionen Starke Erregungszustände beeinflussen kognitive Prozesse Langsame Rückkehr zum Ausgangsniveau Lang anhaltende Reaktionen Hohe Sensitivität für den nachfolgenden emotionalen Stimulus Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 9

10 Emotionsregulation in der Dialektisch Behavioralen Therapie (DBT) Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 10

11 Dialektik Akzeptanz Veränderung Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 11

12 Validierung Unter»Validierung«versteht die DBT jede Äußerung des Therapeuten, die darauf hinzielt, der Patientin zu vermitteln, dass ihre Verhaltens- und Erlebensweisen aus ihrer subjektiven Sicht stimmig sind, jedoch manchmal nicht die einzig möglichen und oft nicht die sinnvollsten Reaktionsmuster darstellen. (Bohus 2009) Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 12

13 Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) A c h t s a m k e i t Stresstoleranz Umgang mit Gefühlen Zwischenmenschliche Fertigkeiten Selbstwert Achtsamkeit Problemverhalten Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 13

14 Emotionsregulation im Skillstraining der DBT Ziel = Vermittlung grundlegender Fertigkeiten zur Regulation von Emotionen 1. distanzierte, objektivere Einstellung zu Emotionen durch Psychoedukation und Achtsamkeit 2. Bedeutung und Funktionen der wichtigsten Emotionen 3. Unterscheidung ob Emotionen zum jeweiligen Zeitpunkt sinnvoll oder inadäquat sind 4. Skillvermittlung zur Emotionsregulation 5. Reduktion der emotionalen Verwundbarkeit (Skill: ABC GESUND) (Bohus& Wolf-Arehult, 2013, S. 154) Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 14

15 Emotionsregulation im Skillstraining der DBT Emotionsprotokoll Im Moment habe ich das Gefühl: Wie intensiv ist das Gefühl (0-100 %)? Auslösendes Ereignis für mein Gefühl (wer, was, wann, wo)? Welche Gedanken nehme ich wahr? Wie ist meine Körperhaltung? (z.b. hochgezogene Schultern? ) Wie ist meine Mimik? (z.b. zusammengezogene Augenbrauen? Mundwinkel eher nach oben oder nach unten? Stirn glatt oder in Falten) Welche körperlichen Symptome nehme ich wahr? (z.b. Herzklopfen, Druck im Magen, angespannte Muskeln in den Armen) Welchen Handlungsimpuls nehme ich wahr? Was würde ich in diesem Moment gerne tun? Wäre es hilfreich/ sinnvoll, diesem Handlungsimpuls nachzugeben und wenn, warum? Wenn nein, warum nicht? Was tue ich in diesem Moment? Wie stark ist das Gefühl nach ausfüllen des Protokolls noch (0 100 %)? Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 15

16 Emotionsregulation im Skillstraining der DBT HILFS-Skill Skill (Handlungsimpuls langfristig sinnvoll) Anspannung < 70? Ja! Qualität: Ist dieses Gefühl in Bezug auf das auslösende Ereignis im Hier und Jetzt angemessen? Passt das Gefühl zur Situation? Oder bin ich in alten Gefühlsnetzwerken gefangen? Würden die meisten Menschen/ gute Bekannte auch so empfinden? Ja! Intensität: Ist die Stärke meines Gefühls in der aktuellen Situation angemessen? Ist mein Gefühl aktuell so intensiv, dass ich vernünftig handeln kann? Ist meine Anspannung unter 70? Ja! Langfristige Konsequenzen: Ist es langfristig für mich und für andere sinnvoll, meinem aktuellen Handlungsimpuls zu folgen? Nein! Nein! Nein! Ja! Nein! Stresstoleranz! Setze Skills zur Anspannungsregulation und Stresstoleranz ein. Emotion abschwächen! Entgegengesetzt Handeln (handlungsbezogene Fertigkeiten) Entgegengesetzt Denken (gedankenbezogene Fertigkeiten) Entgegengesetzte Körpersprache (körperbezogene Fertigkeiten, Atmen) Entgegengesetzt Wahrnehmung (sinnesbezogene Fertigkeiten) Handlungsimpuls folgen! Tun Sie das, was Ihnen Ihr Gefühl rät. Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 16

17 Umgang mit starken Gefühlen im Gespräch Umgang mit starker Wut Ist der Patient sehr wütend auf Sie, sollten Sie sich auf alle Fälle deeskalierend verhalten Validieren Sie im ersten Schritt die Wut des Patienten Solange der Patient die Kontrolle über seine Emotionsregulation nicht zurückerlangt hat, sollte in keinem Fall eine inhaltliche Auseinandersetzung stattfinden Schuld & Scham Wiederstehen Sie dem Impuls, Scham-und Schuldgefühle des Patienten kleinzureden oder zu beschwichtigen Hören Sie stattdessen genau zu und versuchen Sie, zu verstehen, woher diese Gefühle kommen Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 17

18 Verhalten Depression Rückzugsverhalten Antriebsgemindert oder -steigerung Suizidalität Depression und Borderline-PS - Rückzug/Isolation - Ärgerliches und feindseliges Verhalten (Wilson et al., 2007) - Überaktivität - Impulsivität Impulsive Suizidalität, Suizidversuche - Selbstverletzendes Verhalten - Problemverhalten - Selbstschädigendes Verhalten Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 18

19 Verhalten: Therapieimplikationen - Aufbau positiver Aktivitäten - Beachtung einer Tagesstruktur - Vermeidung von Überforderung - Aufbau funktionalen Verhaltens - DiaryCard - Verhaltensanalysen - Skillkette - Notfallplan - Antisuizidvertrag / Lebensvertrag Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 19

20 Stresstoleranz Skill 1 Skill 2 Skill 3 Skill Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 20

21 Notfallkoffer Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 21

22 Interpersoneller Bereich Depression Depression & Borderline Persönlichkeitsstörung - Aufopferung/Unterwerfung vs. Vermeidung oder Dominanz - Idealisierung und Entwertung - Sozialer Rückzug - Bei chronischen Zuständen z.t. Verlust von Empathiefähigkeit - AmbivalentesBindungsmuster (Nähe suchen und Aggressivität) - Soziale Kompetenzdefizite Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 22

23 Therapieimplikationen: interpersoneller Bereich - Reaktivierung zwischenmenschlicher Kontakte / Aufbau eines sozialen Netzes - Soziales Kompetenztraining mit Unterscheidung Orientierung auf Ziel, Beziehung und Selbstachtung Ziel Beziehung Selbstachtung - Radikale Echtheit in der therapeutischen Beziehung - Dialektische Beziehungsgestaltung Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 23

24 Kognitionen Affektivität Verhalten/ Impulsivität Interpersoneller Bereich Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 24

25 Kognitionen Depression Negative Grübelschleifen Selbstvorwürfe Suizidgedanken Depression und Borderline-PS Grübelgedankeninsbesondere in Zusammenhang mit Wut (Baer et al.,2012) Massiv selbstabwertende Gedanken (Grundannahmen) (Westen et al., 1992) Impulsive Suizidgedanken Geringere Introspektionsfähigkeit (Bellodi et al., 1992) Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 25

26 Kognitionen Depression Kognitive Triade nach Beck - Negative Sicht auf sich selbst - Negative Sicht auf die Welt - Negative Sicht auf die Zukunft - Veränderter Attributionsstil (Peterson und Seligman, 1984) Denkfehler nach Hautzinger Depression und Borderline PS Verzerrte Grundannahmen: - Ich bin von Natur aus schlecht und inakzeptabel. - Ich bin machtlos und verletzlich. - Die Welt ist (und andere sind) gefährlich und feindselig. (Pretzer, 1990) - Egozentrismus, veränderter Attributionsstil (Westen, 1991) - Denkfehler nach Hautzinger + - Steigerungparanoider und ängstlicher Gedanken (Wilson et al., 2007) - Fokus der Gedanken auf Beziehungen und mögliche Verluste (Kenneth et al., 2007) Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 26

27 Kognitionen: Therapieimplikationen Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 27

28 Affektivität Kognitionen / Selbstwert & Identität Verhalten/ Impulsivität Interpersoneller Bereich Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 28

29 Selbstwert / Identität Depression Borderline Niedriger Selbstwert extrem niedriger Selbstwert bis zum Selbsthass(Lynum et al., 2008) instabiles, inkongruentes, fragmentiertes Selbst-Konzept Scham und Ekel als Teil des Selbstkonzeptes Hintergrund: Bindungsstörung behindert Entwicklung des Selbst, Traumatisierungen (Vateret al., 2015; Winter et al., 2017; Rüschet al., 2007; Roepke Emotionale et Instabilität al., bei 2010) Depression und Borderline 29

30 Verhalten: Therapieimplikationen Ich will leben 0= Ich will sterben 1= Ich will Ruhe 2= ambivalent 3= Ich kämpfe 4= Ich will leben B = Bedarfsmedikation: Meine Therapieziele: Not/Elend/Freude/ körperliche Aktivität 0= kein(e) 1= kaum 2= etwas 3= mittelmäßig 4= groß 5= sehr groß Schlaf 0= gar nicht 1= kaum 2= etwas 3= mäßig 4= gut 5= sehr gut D = Drang Problemverhalten umzusetzen 0= keine 1= kaum 2= mäßig 3= starker Drang 4= sehr starker Drang 5= nicht kontrollierbar S = Skills eingesetzt? 0= nicht daran gedacht oder angewendet 1= daran gedacht, nicht angewendet, wollte nicht 2= daran gedacht, nicht angewendet, hätte gewollt 3= habe es versucht, konnte sie aber nicht anwenden 4= habe es versucht, konnte sie anwenden, halfen aber nicht 5= automatisch angewendet, aber sie halfen nicht 6= versucht, konnte sie anwenden und sie halfen 7= automatisch angewendet, haben geholfen H = Handlung ausgeführt? ja / nein W = Welche Skills hast Du eingesetzt? Emotionale Instabilität bei Depression und Borderline 30

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