Fragebogen 1. Termin im Adipositaszentrum Bitte zum 1. Termin in der Adipositassprechstunde mitbringen. Herzlichen Dank!

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Dirk Lenz
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i f i z i e r t e s K o m p e t e n z z e n t r u m f ü r C h i r u r g i s c h e K o l o p r o k t o l o g i e Z e r t i f i z i e r t e s D a r m z e n t r u m Fragebogen 1.

1 Chirurgie I C h e f a r z t : P r o f. D r. m e d. P a n D e c k e r A l l g e m e i n c h i r u r g i e, V i s z e r a l -, T h o r a x - u n d U n f a l l c h i r u r g i e Z e n t r u m f ü r M i n i m a l I n v a s i v e C h i r u r g i e Z e r t i f i z i e r t e s K o m p e t e n z z e n t r u m f ü r C h i r u r g i s c h e K o l o p r o k t o l o g i e Z e r t i f i z i e r t e s D a r m z e n t r u m Fragebogen 1. Termin im Adipositaszentrum Bitte zum 1. Termin in der Adipositassprechstunde mitbringen. Herzlichen Dank! 1. Persönliche Daten Vorname: Name: Geburtsdatum: Festnetz: Handy: Hausarzt: 2. Gewichtsverlauf Körpergröße: cm Aktuelles Gewicht: kg Übergewicht seit Lebensjahr Wunschgewicht: kg Höchstes Gewicht als Erwachsener: kg, im Jahr Niedrigstes Gewicht als Erwachsener: kg, im Jahr 3. Diätgeschichte Die erste Diät haben Sie gemacht mit Jahren. Welche Diätversuche haben Sie bereits hinter sich? O Weight Watchers O Trennkost O Optifast O Atkins O Nulldiät O Xenical/Reduktil O Formuladiäten (BCM, Slim Fast,.) O Verschiedene (Bsp.: Kohlsuppe, Brigitte, Ananas,.) O Sonstige:

2 Hatten sie bereits einen Kuraufenthalt zur Gewichtsreduktion? Wo? Wann? Dauer der Kur? Gewichtsreduktion? Hatten Sie bereits eine qualifizierte Ernährungsberatung? O Nein O Ja Wann? Wo? Wie lange? 4. Krankengeschichte Leiden Sie an einer dieser Erkrankungen? O Diabetes O Hypertonie O Herzerkrankungen O Fettleber O Nierenerkrankungen O Lungenerkrankungen seit Medikamente O Infertilität O Schlafapnoe O Lebererkrankungen O Magenerkrankungen/ Reflux O Rheumatische Erkrankungen

3 O Schilddrüse O Arthrose O Reaktive Depressionen O Sonstige Haben Sie Beschwerden/ Schmerzen im Bereich der? O Wirbelsäule O Hüften O Sprunggelenk O Füße O Kniegelenke Waren Sie bereits wegen der Adipositas in stationärer Krankenhausbehandlung? O Nein O Ja - wann und wo? Wer in Ihrer Familie leidet an Adipositas? Welche Begleiterkrankungen haben diese Familienmitglieder? Ist eines dieser Familienmitglieder aufgrund einer Begleiterkrankung verstorben? 5. Lebensstil und Essverhalten Welchen Beruf üben Sie aus? Wie oft treiben Sie Sport? O Nie O 1- mal/monat O 1- mal/woche Welchen Sport treiben Sie? Rauchen Sie? O Nein O Ja Zigaretten/Tag O Ex-Raucher seit Wie oft trinken Sie Alkohol? O Nie O 1x Monat O 1x Woche O täglich Gibt es regelmäßige Mahlzeiten am Tag?

4 Verzehren Sie mehr als 3 Mahlzeiten pro Tag? Wie oft essen Sie Fleisch/ Wurst? O häufig O selten O Nie Wie oft essen Sie Süßigkeiten? O häufig O selten O Nie Was sind Ihre bevorzugten Speisen? Was trinken Sie am Tag? Welche Menge trinken Sie am Tag? Leiden Sie unter Essattacken? Lösen Sie absichtlich erbrechen aus? Was waren aus Ihrer Sicht die Gründe dafür? O Stress O familiäre Probleme O Frustration O Langeweile O Sonstiges Waren Sie schon mal in psychologischer Behandlung? Leiden Sie unter Depressionen? Seit wann? Werden Sie momentan aufgrund von Depressionen behandelt? Seit wann nehmen Sie Medikamente? 6. Allgemeines Warum möchten Sie abnehmen?

5 Wie sind Sie auf unser Adipositas Zentrum aufmerksam geworden? O Selbsthilfegruppe O ärztliche Beratung, Arzt O Fernsehen O Zeitung O Internet O Sonstige: Möchten Sie einen Adipositas-Chirurgischen Eingriff? Wenn ja, für welchen chirurgischen Eingriff interessieren Sie sich? Möchten Sie einen Antrag zur Kostenübernahme Ihrer Krankenkasse stellen? Haben Sie bereit eine Kostenzusage? Sind Sie Selbstzahler? Anmerkungen Welche Fragen möchten Sie noch besprechen? Wir bedanken uns für Ihre Mitarbeit. Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben _ (Ort, Datum) (Unterschrift)

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