Inhaltsverzeichnis. Abkürzungsverzeichnis 17. Einführung 21

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1 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 17 Einführung 21 I. Kostendämpfung im Gesundheitswesen durch eine wettbewerbliche Orientierung der GKV 21 II. Die Weiterentwicklung der solidarischen Wettbewerbsordnung" als Hauptziel des GKV-Modernisierungsgesetzes 21 III. Zur Bedeutung des Wettbewerbs innerhalb der aktuellen Diskussion über Reformoptionen im Gesundheitswesen 22 IV. Gegenstand und Gang der Untersuchung 23 V. Methode Kapitel: Strukturen des Selbstverwaltungssystems der GKV 26 I. Selbstverwaltung als Organisationsprinzip der Sozialversicherung 26 II. Selbstverwaltungsstrukturen der Krankenkassen und ihrer Verbände Das gegliederte System der Krankenversicherungsträger Die Binnenorganisation der Krankenkassen 30 a) Überblick 30 b) Aufgabenbereiche und Befugnisse von Verwaltungsrat und Vorstand 32 c) Organisationsstrukturen der Aktiengesellschaft als Leitbild für die Binnenorganisation der Krankenkassen Verbandsstrukturen 36 a) Landesverbände 36 b) Bundesverbände 38 c) Verbände der Ersatzkassen 39 d) Spitzenverbände 39 e) Verbandswesen und wettbewerbliche Ausrichtung der Krankenkassen 40 III. Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen und Bundes Vereinigungen Überblick Die Professionalisierung" der Kassenärztlichen Vereinigungen durch das GMG 42 IV. Gemeinsame Selbstverwaltung Begriff und Bedeutung 43 Bibliografische Informationen digitalisiert durch gescannt durch

2 2. Das System der Kollektivvereinbarungen zwischen Leistungsträgern und ärztlichen Leistungserbringern 44 a) Gesamtverträge, 83 SGB V 44 b) Bundesmantelverträge, 82, 87 SGB V 45 c) Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), 92 SGB V 46 aa) Organisationsstruktur des G-BA, 91 SGB V 46 bb) Überblick: Aufgabenstellung des G-BA 47 cc) Richtlinienkompetenz 48 d) Einheitlicher Bewertungsmaßstab, 87 SGB V Vertragsärztliches Schiedswesen Exkurs: Kollektiwereinbarungen im sonstigen Leistungserbringungsrecht Kapitel: Wettbewerbsstrukturen im Selbstverwaltungssystem der GKV 51 I. Ausgangsbedingungen für einen Wettbewerb der gesetzlichen Krankenkassen untereinander Markteintritt, Marktaustritt und Zusammenschlüsse einzelner Krankenkassen 51 a) Allgemeine Ortskrankenkassen 51 b) Betriebskrankenkassen 53 c) Innungskrankenkassen 55 d) Ersatzkassen 56 e) Sonstige Zugangsmöglichkeiten der Versicherten 58 a) Das Pflichtversicherungsmonopol der GKV 58 b) Freiwillige Versicherung 59 c) Familienversicherung 60 d) Zugangsmöglichkeiten zu einzelnen Krankenkassen Wettbewerbs- und Chancengleichheit durch den Risikostrukturausgleich? 61 a) Aufgabe und Funktion des RSA in der GKV 61 b) Die Weiterentwicklung zum morbiditätsorientierten RSA 63 II. Entscheidungsspielräume der Selbstverwaltung und ausgewählte Wettbewerbsparameter Leistungswettbewerb 64 a) Satzungsmäßige Mehrleistungen 65 b) Ermessensleistungen 66 c) Alternative Versorgungsformen 67 aa) Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Versorgung, 63 ff. SGB V 67 bb) Strukturverträge, 73a SGB V 69

3 cc) Hausarztzentrierte Versorgung, 73b SGB V 70 dd) Besondere Versorgungsaufträge, 73c SGB V 71 ee) Integrierte Versorgung, 140a ff. SGB V 72 (1) Begriff und Zielsetzung 72 (2) Verträge zu integrierten Versorgungsformen 73 (3) Teilnahme der Versicherten 74 d) Servicepolitik Beitragswettbewerb 75 a) Vorbemerkung 75 b) Kostenreduzierung durch alternative Versorgungsformen 77 c) Bonusmodelle 78 d) Selbstbehalte und Beitragsrückzahlungen, Kostenerstattung Ergebnis 81 III. Systemwettbewerb zwischen GKV und PKV? Strukturunterschiede zwischen GKV und PKV 82 a) Solidarprinzip und Äquivalenzprinzip 82 b) Beitragskalkulation und Finanzierung 83 c) Leistungsbezug 84 d) Rechtsbeziehungen zu Leistungserbringern und Versicherten Wahlmöglichkeiten der Versicherten Fazit Kapitel: Verfassungsrechtliche Vorgaben für wettbewerbsorientierte Umstrukturierungsmaßnahmen in der GKV 87 I. Verfassungsrechtliche Vorgaben für eine organisationsrechtliche Veränderung der Selbstverwaltungsstrukturen der GKV Veränderung der Selbstverwaltungsstrukturen als Grundlage für eine wettbewerbliche (Neu-)Ausrichtung der GKV Verfassungsrechtliche Notwendigkeit der Neuordnung der Selbstverwaltungsstrukturen bei den Krankenkassen und ihren Verbänden? 88 a) Problemaufriss 88 b) Die Legitimationsproblematik des Systems der korporatistischen Steuerung am Beispiel des Gemeinsamen Bundesausschusses 88 aa) Voraussetzungen demokratischer Legitimation auf der Grundlage des Art. 20 Abs. 2 Satz 1 GG 90 bb) Funktionale Selbstverwaltung und Demokratieprinzip 91 cc) Defizite der personellen Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses 94 (1) Intensität der Legitimation 94 (2) Fehlende Homogenität der Verbandsvölker" 96 (3) Gesetzliche Bestimmung von Aufgaben und Befugnissen 97 (4) Aufsicht 98

4 II. 10 c) Ergebnis Änderung der Selbstverwaltungsstrukturen bei den Kassen(zahn)- ärztlichen Vereinigungen - Grenzen der Professionalisierung" 100 a) Grundrechtsfähigkeit der Kassenärztlichen Vereinigungen? 101 aa) Die Rechtsprechung des BVerfG zur Grundrechtsfähigkeit juristischer Personen des öffentlichen Rechts 101 bb) Der Standpunkt in der Literatur 103 cc) Stellungnahme 103 b) Grundrechte der Mitglieder 104 c) Ergebnis 107 Sonstige verfassungsrechtliche Vorgaben für die Weiterentwicklung wettbewerblicher Gestaltungsspielräume innerhalb des Selbstverwaltungssystems der GKV Der Sozialstaatsgrundsatz 107 a) Die Bedeutung des Sozialstaatsprinzips für die Ausgestaltung des Krankenversicherungssystems 107 b) Prinzip der Freiheit 109 c) Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG - verfassungsrechtlicher Gehalt der Kompetenznorm im Hinblick auf den Begriff Sozialversicherung" 110 aa) Mitgliedschaftliches Versicherungsprinzip 110 bb) Sozialer Ausgleich Solidaritätsprinzip Der Wesentlichkeitsgrundsatz 112 a) Inhalt und Bedeutung 112 b) Rechtliche Folgerungen für das Selbstverwaltungssystem der GKV Überblick über grundrechtliche Gewährleistungen 115 a) Grundrechte der Versicherten 115 aa) Allgemeine Handlungsfreiheit, Art. 2 Abs. 1 GG 115 bb) Gleichbehandlungsgrundsatz, Art. 3 Abs. 1 GG 117 cc) Eigentumsgarantie, Art. 14 GG 118 dd) Schutz und Förderung der Familie, Art. 6 GG 118 b) Grundrechte der ärztlichen Leistungserbringer 119 c) Grundrechte der gesetzlichen Krankenkassen 120 aa) Grundrechtsfähigkeit der gesetzlichen Krankenkassen als juristische Personen des öffentlichen Rechts? 120 bb) Grundrechtsfähigkeit aufgrund organisationsrechtlicher Änderungen seit dem GSG? 121 cc) Verpflichtung des Gesetzgebers zur Herstellung von Chancengleichheit der Krankenkassen auf Grund des objektiv-rechtlichen Gleichheitssatzes? 122 d) Grundrechte der privaten Krankenversicherungsträger 123 aa) Schutz der Berufsfreiheit, Art. 12 Abs. 1 GG 123 (1) Krankenversicherungsrechtliches Verwaltungsmonopol als Eingriff in die Berufsfreiheit privater Unternehmen 124

5 III. IV. (2) Verfassungsrechtliche Anforderungen an die Einschränkung der Berufsfreiheit 125 bb) Wettbewerbsfreiheit als tatbestandliche Gewährleistung von Art. 12 Abs. 1 GG? 127 (1) Inhalt der Wettbewerbsfreiheit 127 (2) Garantiegehalt der Wettbewerbsfreiheit nach dem Festbeträge-Urteil" des BVerfG 128 (3) Stellungnahme 129 cc) Recht am eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb, Art. 14 Abs. 1 GG Grundsatz der Systemgerechtigkeit als verfassungsrechtliche Schranke wettbewerblicher Umstrukturierungen? 130 a) Das Gebot der Systemgerechtigkeit als Ausfluss des allgemeinen Gleichheitssatzes 130 b) Die Rechtsprechung des BVerfG zum Grundsatz der Systemgerechtigkeit 131 c) Schlussfolgerungen für wettbewerbsrelevante Reformoptionen im Selbstverwaltungssystem der GKV 132 Konsequenzen im Hinblick auf einen möglichen Ausbau der Wettbewerbsstrukturen innerhalb der GKV Auflösung des herkömmlichen Kollektivvertragssystems zu Gunsten von Einzelverträgen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern? Bonusmodelle, Selbstbehalttarife mit Beitragsminderung und Beitragsrückzahlungen Das Angebot von Zusatzversicherungen durch die gesetzlichen Krankenkassen 13 7 a) Differenzierung zwischen Grund-und Zusatzversicherung 137 b) Möglichkeit der ausschließlichen Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenkassen für das Angebot von Zusatzversicherungen? 138 aa) Verstoß gegen Art. 12 Abs. 1 GG 138 bb) Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG 139 Konsequenzen im Hinblick auf einen möglichen Ausbau des Wettbewerbs zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung Verfassungswidrigkeit der Erweiterung des pflichtversicherten Personenkreises in der gesetzlichen Krankenversicherung 141 a) Anhebung der Versicherungspflichtgrenze 141 b) Dreijähriges Überschreiten der Versicherungspflichtgrenze als Voraussetzung für einen Wechsel von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung Beteiligung der gesetzlichen Krankenkassen an einer freiwilligen Zusatzversicherung im Wettbewerb mit der PKV 148 a) Verstoß gegen Art. 12 Abs. 1 GG

6 V. b) Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG 150 Wertende Zusammenfassung des dritten Kapitels Kapitel: Wettbewerbsstrukturen im Selbstverwaltungssystem der GKV im Lichte des EG-Vertrages 152 I. Die Europäisierung des Krankenversicherungsrechts Grenzen gesundheitsrechtlicher Souveränität der Mitgliedstaaten Die Bedeutung der Liberalisierung nationaler Gesundheitsmärkte für die GKV 154 a) Die Stellung der Krankenkassen als Anbieter im Versicherungsbereich 154 b) Die Stellung der Krankenkassen als Nachfrager im Leistungsbereich 155 II. Der Einfluss des EG-Kartellrechts auf den Ausbau der Wettbewerbsstrukturen im Selbstverwaltungssystem der GKV Soziale Krankenversicherung und europäisches Wettbewerbsrecht Adressaten der Wettbewerbsvorschriften im bestehenden Selbstverwaltungssystem der GKV 156 a) Unternehmenseigenschaft als Voraussetzung für die Anwendbarkeit der Art. 81 f. EG - Funktionaler Unternehmensbegriff 156 aa) Wirtschaftliche Tätigkeit 157 bb) Keine Notwendigkeit des Bestehens einer eigenen Rechtspersönlichkeit 157 cc) Keine Anwendbarkeit der Wettbewerbsvorschriften bei hoheitlichem Handeln 158 b) Die Unternehmenseigenschaft der Krankenkassen und ihrer Verbände unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des EuGH 159 aa) Die Beurteilung der Unternehmenseigenschaft von Sozialversicherungsträgem in der Rechtsprechung des EuGH 159 (1) Die Entscheidung Höfher und Eiser 160 (2) Die Entscheidung Poucet et Pistre 160 (3) Die Entscheidung Federation Francaise 162 (4) Die Entscheidung Albany International BV 164 (5) Die Entscheidung INAIL 165 (6) Zwischenergebnis 165 (7) Die Entscheidung Sodemare 167 (8) Die Entscheidung über die Zulässigkeit der Festsetzung von Höchstbeträgen für die Kostenübernahme für Arzneimittel - AOK-Bundesverband

7 bb) Die Schlussanträge des Generalanwalts Jacobs in der Rechtssache AOK-Bundesverband 170 cc) Stellungnahme 172 dd) Unternehmenseigenschaft der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung im Pflichtversicherungsbereich? 173 ee) Unternehmenseigenschaft der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung im Bereich der freiwilligen Versicherung? 176 c) Unternehmenseigenschaft der ärztlichen Leistungserbringer und ihrer Verbände? 178 d) Gremien der Gemeinsamen Selbstverwaltung als Unternehmensvereinigungen? EG-wettbewerbsrechtliche Notwendigkeit des Verzichts auf kollektiv-vertragliche Vorgehensweisen? 180 a) Kartell verbot, Art. 81 EG 180 aa) Mittel der Wettbewerbsbeschränkung 181 (1) Vereinbarungen 181 (2) Beschlüsse von Unternehmensvereinigungen 181 (3) Abgestimmte Verhaltensweisen 182 bb) Verhinderung, Einschränkung und Verfälschung des Wettbewerbs 182 (1) Grundsätze der Wettbewerbsfreiheit 183 (2) Wettbewerbsbeschränkung 184 (3) Bezweckte und bewirkte Wettbewerbsbeschränkungen 184 (4) Spürbarkeit der Wettbewerbsbeschränkung und relevante Märkte 184 cc) Anwendbarkeit der genannten Grundsätze auf Kollektivverträge zwischen Leistungsträgern und ärztlichen Leistungserbringern 185 b) Verstoß gegen das Missbrauchsverbot des Art. 82 EG 188 aa) Art. 82 EG im System der Wettbewerbsvorschriften 188 bb) Die beherrschende Stellung 189 cc) Missbräuchliche Ausnutzung der beherrschenden Stellung 190 dd) Missbrauchstatbestände im Kollektiwertragssystem 190 c) Mitgliedstaatliche Verantwortung gemäß Art. 86 Abs. 1 EG 192 aa) Bedeutung und Funktion des Art. 86 Abs. 1 EG 192 bb) Unternehmen 193 (1) Öffentliche Unternehmen 193 (2) Unternehmen mit besonderen oder ausschließlichen Rechten 193 cc) Dem Vertrag widersprechende Maßnahmen 195 dd) Bedeutung für die Parteien der Kollektivverträge 195 d) Rechtfertigungsmöglichkeit von Verstößen gegen Wettbewerbsvorschriften nach Art. 86 Abs. 2 EG

8 14 aa) Die Bedeutung des Ausnahmetatbestands des Art. 86 Abs. 2 EG 198 bb) Anwendungsbereich 198 (1 ) Mitgliedstaaten 198 (2) Betraute Unternehmen 199 (3) Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse 199 cc) Verhinderung der Aufgabenerfüllung bei Anwendung der Wettbewerbsvorschriften 200 (1) Kriterien zur Bestimmung des Verhinderungsmaßstabes 200 (2) Grundsatz der Verhältnismäßigkeit 201 (3) Bedeutung für das Kollektiwertragssystem 204 e) Ergebnis Die Ausweitung des Pflichtversicherungsmonopols der GKV als Verstoß gegen EG-Wettbewerbsrecht? 207 a) Prüfungsmaßstab 207 b) Die Beurteilung der Unternehmenseigenschaft der gesetzlichen Krankenkassen im Sinne von Art. 82, 86 Abs. 1 EG im Hinblick auf die Ausweitung des Pflichtversicherungsmonopols 207 c) Missbräuchliche Ausnutzung einer marktbeherrschenden Stellung 208 d) Rechtfertigungsmöglichkeit nach Art. 86 Abs. 2 EG 210 e) Ergebnis Die freiwillige Versicherung im Lichte des EG-Wettbewerbsrechts 212 a) Art. 82 i.v.m. Art. 86 Abs. 1 EG 213 b) Rechtfertigungsmöglichkeit nach Art. 86 Abs. 2 EG? 213 c) Ergebnis Auswirkungen der dargestellten Ergebnisse auf die Einführung weiterer Wettbewerbselemente im Selbstverwaltungssystem der GKV 215 a) Bonusmodelle, Selbstbehalte mit Beitragsminderung und Beitragsrückzahlungen 215 b) Das Angebot von Zusatzkrankenversicherungen durch die gesetzlichen Krankenkassen 215 aa) Zusatzversicherungen, die ausschließlich von gesetzlichen Krankenkassen angeboten werden 216 (1) Prüfungsmaßstab 216 (2) Unternehmenseigenschaft 216 (3) Missbrauch einer marktbeherrschenden Stellung 217 (4) Auswirkungen auf den Handel zwischen den Mitgliedstaaten 218 (5) Rechtfertigung 218

9 bb) Zusatzversicherungen im Wettbewerb mit privaten Krankenversicherungsunternehmen EG-wettbewerbsrechtsrelevante Aspekte alternativer Versorgungsformen Gesundheitsprämienmodelle" im Lichte des EG- Wettbewerbsrechts 225 a) Kernelemente des Modells krankenkassenspezifischer Gesundheitsprämien 225 b) Anwendbarkeit des Wettbewerbsrechts nach den vom EuGH aufgestellten Kriterien? 226 c) Stellungnahme 227 III. Der Einfluss der Grundfreiheiten auf Wettbewerbsstrukturen im Selbstverwaltungssystem der GKV Funktionszusammenhang zwischen Wettbewerbsfreiheit und Grundfreiheiten Die Bedeutung der Grundfreiheiten im Hinblick auf mögliche Wettbewerbsparameter im Selbstverwaltungssystem der GKV Das Pflichtversicherungsmonopol der GKV als Verstoß gegen die Dienstleistungsfreiheit 229 a) Anwendbarkeit des Art. 49 Abs. 1 EG 229 b) Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit 230 c) Rechtfertigungsmöglichkeiten Die Ausweitung des Pflichtversicherungsmonopols als Verstoß gegen die Dienstleistungsfreiheit Kapitel: Schlussfolgerungen und Ausblick 234 I. Zusammenfassung der Ergebnisse 234 II. Zukunftsperspektiven für das System der GKV 240 Literaturverzeichnis