Name Vorname ggf. weitere frühere Nachnamen

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1 Wird von der Beratungsstelle ausgefüllt AZ Stadt: AZ Land: Erstkontakt: Beratungsbeginn: Beratungsende: Ergebnis/Std. gesamt: Landabschluss am: Einverst. Land Einverst. Stadt Einw. Daten Entbind. Schwei. Einw. Sta#s#k Vollmacht Datum: Name Vorname ggf. weitere frühere Nachnamen ggf. Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Tel. Festnetz Tel. Mobil Familienstand ledig verheiratet, seit: getrennt lebend, seit:. geschieden, seit:.... verwitwet, seit:... eingetragene Lebenspartnerschaft begründet, seit:.. eingetragene Lebenspartnerschaft beendet, seit:... Staatsangehörigkeit deutsch sonstige EU-Bürger andere: Schulabschluss kein Abschluss Besuch der Förder-/Sonderschule Hauptschule Realschule/mittlere Reife Fachhochschulreife/Abitur Erlernter Beruf: Zur Zeit tätig als: Bei (Firma): Sind Sie selbständig tätig? ja nein Rentner / arbeitslos seit: Waren sie früher selbständig tätig? ja nein Wurde bereits ein Insolvenzverfahren beantragt? ja, am:.. beim Amtsgericht:. nein

2 Personen im Haushalt: Ehepartner/in Partner/in Name, Vorname Geburtsdatum: Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Unterhaltsverpflichtungen für Personen außerhalb des eigenen Haushaltes: Ehepartner/in Partner/in Name, Vorname Geburtsdatum: Unterhalts#tel vorhanden Unterhaltsrückstand Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Unterhalts#tel vorhanden Unterhaltsrückstand Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Unterhalts#tel vorhanden Unterhaltsrückstand Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Unterhalts#tel vorhanden Unterhaltsrückstand Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Unterhalts#tel vorhanden Unterhaltsrückstand Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Unterhalts#tel vorhanden Unterhaltsrückstand

3 Primärschulden Bußgeld Geldstrafe Girokonto bei:.. Mietschulden (aktuell genutzte Wohnung) Energieschulden (aktuell genutzte Wohnung) kein Konto Girokonto mit Dispo (Kontostand: ) Guthabenkonto Pfändungsschutzkonto (P-Konto) es besteht eine Kontopfändung Krankenversicherung gesetzlich versichert bei als Mitglied in der Familienversicherung privat versichert bei vollumfänglich versichert teilversichert (z.b. Beamte mit Anspruch auf Beihilfe durch ihren Dienstherrn) Basistarif Notfalltarif Rundfunkbeiträge ich bin gemeldet ich bin befreit ich bin nicht gemeldet ich bin nicht befreit Vermögen PKW Wert ca.. Lebensversicherung Wert ca.. Sparbuch Wert ca... bei... Bausparvertrag Wert ca.. bei... Mietkaution Wert ca.... Genossenschaftsanteile Wert ca.. bei... Immobilien Wert ca.... Riesterrente Wert ca.... bei... sonstiges sonstiges Wert ca.... bei... Wert ca.... bei... weitere Fragen: Wie kam es zu Ihrer Schuldensituation? Wie können Sie sich eine Unterstützung durch unsere Beratungsstelle vorstellen? Mit welchen Erwartungen kommen Sie zu uns?

4 Einnahmen (monatlich) Eigene Partner Kinder Pfändung Lohn/Gehalt Ausbildungsvergütung Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II Altersrente Betriebs- oder Zusatzrente Erwerbsunfähigkeitsrente Witwen-/Witwerrente Krankengeld Grundsicherung / Sozialamt Kindergeld Elterngeld Wohngeld Unterhalt aus Selbständigkeit sonstige: Gesamt Gesamt Haushalt feste monatliche Ausgaben Wohnung Miete Betrag Heizkosten Nebenkosten Strom Telekommunikation Telefon Festnetz Telefon Mobil Rundfunkbeiträge Kabel-TV Bezahlfernsehen Unterhalt Unterhalt für Personen, die nicht im Haushalt leben Kinderbetreuungskosten

5 Fahrtkosten Beiträge Versicherungen KFZ-Versicherung Ha=pflicht Teilkasko Kraftstoff Wartung/Pflege Öffentliche Verkehrsmittel: Verein / Club Gewerkschaft Abonnements sonstiges Privathaftpflicht Hausrat Vollkasko sonstige Tatsächlich geleistete Raten an Gläubiger Gesamt Ausgaben Gesundheit / Krankheit Genussmittel / Tabakwaren Restaurant / Gaststätte Tiere Taschengeld / Kinder Hobby Bankgebühren Sparraten a) b) c) d) e) Haushaltsrest (Gesamteinnahmen abzüglich Gesamtausgaben):

Name, Vorname: Geburtsname: Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort): Geburtsdatum / -ort: Staatsangehörigkeit: Telefon-Nummer:

Name, Vorname: Geburtsname: Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort): Geburtsdatum / -ort: Staatsangehörigkeit: Telefon-Nummer: Persönliche Angaben: Name, Vorname: Geburtsname: Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort): Geburtsdatum / -ort: Staatsangehörigkeit: Telefon-Nummer: Handy-Nummer: Fax-Nummer: e-mail: Familienstand:...

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