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1 per Post an: Hera 24 Theaterplatz Göttingen per an: Kontaktformular Kontaktperson Patient(in) Name Name Vorname Vorname Straße/Hausno. Straße/Hausno. PLZ/Ort PLZ/Ort Tel. (Haus) Tel. (Haus) Tel. (Arbeit) Tel. (Arbeit) Tel. mobil Tel. mobil adresse adresse Verwandt- Geburtsdatum schaftsgrad zum Patienten Gewicht (in kg) Größe (in cm) Wohnt der Patient/die Patientin alleine? Fragen zum Gesundheitszustand des Patienten/der Patientin q Demenz q beginnende Demenz q Hypertonie q Asthma q Alzheimer q Krebserkrankungen q Parkinson q Tumor q Depression q Stoma q andere psychische Erkrankungen q Inkontinenz q Multiple Sklerose q Dekubitus q Diabetes q Osteoporose q Allergien q Rheuma q Herzerkrankungen q andere chronische Erkrankungen q Herzinfarkt q altersbedingte Gehschwäche q Schlaganfall sonstige Krankheiten:

2 Fragen zur momentanen Bewegungsfähigkeit des Patienten/der Patientin Wie bewegungsfähig ist der Patient/die Patientin? q uneingeschränkt bewegungsfähig q bewegungsfähig mit Unterstützung q überwiegend im Rollstuhl q bettlägerig Wie gut kann der Patient/die Patientin Treppen steigen? q selbständig möglich q hilft mit q komplett hilfebedürftig Hilfsmittel beim Treppensteigen: Wie gut kann der Patient/die Patientin baden bzw. duschen? Hilfsmittel beim Baden bzw. Duschen Fragen zur Körperhygiene des Patienten Gesicht Mundpflege bzw. Zahnprothese Oberkörper Gesäß & Beine Intimpflege Haare waschen bzw. kämmen Rasieren Handpflege Fußpflege Urinkontrolle q kontinent q teilweise inkontinent (z.b. nachts) q inkontinent Hilfsmittel Urinkontrolle q Windeln q Vorlagen q Urinflasche q Katheter

3 Stuhlkontrolle q kontinent q teilweise inkontinent (z.b. nachts) q inkontinent Hilfsmittel Stuhlkontrolle Beschreibung: Fragen zum Alltagsleben des Patienten/der Patientin Wie gut kann der Patient/die Patientin sich an- bzw. auskleiden? Wie gut kann der Patient/die Patientin essen bzw. trinken? Steht der Patient/die Patientin nachts auf? wie oft? Sind Nachteinsätze erforderlich? q nein q ab und zu q häufig q jede Nacht Ist Begleitung bei Arztbesuchen erforderlich? Kommt der Arzt ins Haus? Fragen zur momentanen Kommunikationsfähigkeit des Patienten/der Patientin Wie gut kann der Patient/die Patientin sprechen? Wie stark ist die Sehkraft des Patienten/der Patientin beeinträchtigt? Wie stark ist das Hörvermögen des Patienten/der Patientin beeinträchtigt? Fragen zur momentanen Pflegesituation des Patienten Erfolgt zurzeit Versorgung durch einen Pflegedienst? Wie oft täglich? q einmal q zweimal q dreimal q öfter

4 Bewilligter Pflegegrad q keiner q 1 q 2 q 3 q 4 q 5 Beantragter Pflegegrad q keiner q 1 q 2 q 3 q 4 q 5 Soll dieser Pflegedienst weiterhin in Anspruch genommen werden? Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst momentan? Fragen zur Haushaltsführung Grundreinigung bei Eintreffen notwendig? Kochen für wie viele Personen? Bügeln Wäsche Waschen Einkaufen Reinigung der Wohnung Haustiere betreuen welche? Gibt es eine Haushaltshilfe? Gartenarbeit erwünscht? Sonstiges (weitere relevante Informationen):

5 Erwartungen an die Betreuungskraft Geschlecht q weiblich q männlich q egal Alter q q q q q egal kräftige Person tierliebe Person Führerschein Nichtraucher(in) Deutschkenntnisse q befriedigend q gut q sehr gut Weitere Wünsche zur Betreuungskraft Angaben zum Einsatz Beginn Dauer q Verhinderungspflege (einige Tage, einmalig) q 2-4 Wochen q 4-6 Wochen q 6-8 Wochen q 8-12 Wochen q langfristig Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung. Dieses Formular ist Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages. Ort, Datum Unterschrift Wie sind Sie auf Hera24 aufmerksam geworden? q Internet q Pflegedienst q Sozialstation q Empfehlung von q andere, nämlich

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