Wer älter als 55 Jahre ist, hat beim Versicherungsschutz

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1 VERSICHERN Für mehr Sicherheit ab 55 ahren. Gleich diese drei attraktiven Vorsorgelösungen beantragen: > VPV Privathaftpflicht-55-Plus > VPV Tierhalterhaftpflicht-55-Plus > VPV Vital-55-Plus Wer mitten im Leben steht, sollte auf Nummer sicher gehen Über die 55-Plus-Produkte hinaus, bieten wir mit der VPV FörderPflege und der VPV Sterbegeldversicherung noch weitere wichtige Produkte für alle ab 55 ahren an. Informieren Sie sich auch hierzu bei Ihrem VPV Vorsorge berater. Eine kleine Unachtsamkeit im Straßenverkehr, z. B. als Fußgänger oder Radfahrer, ein Missgeschick beim Sport oder ein Unfall infolge eines Schlaganfalls und schon kann sich Ihr Leben und das Ihrer Angehörigen drastisch verändern. Die VPV hat deshalb einen Versicherungsschutz entwickelt, der optimal auf die Bedürfnisse aktiver Menschen ab 55 ahren zugeschnitten ist. Dies wurde vom Bunesverband Initiative 50Plus bestätigt. Wer älter als 55 ahre ist, hat beim Versicherungsschutz Vorfahrt Die Produkte VPV Privathaftpflicht-55-Plus und VPV Tierhalterhaftpflicht-55-Plus und VPV Vital-55-Plus werden nach erfolgreich bestandener Zerti fizierung vom Bundesverband Initiative 50Plus besonders empfohlen. Ziel des Bundesverband Initiative 50Plus ist es, Kunden ab 50 eine Orientierung über gute Produkte und einen umfassenden Service zu geben MK.F Postfach Stuttgart Tel.: 07 11/ Fax: 07 11/ Kundenservice: Mo. Fr., 7:00 20:00 Uhr E-Postbrief: Internet: VPV Privathaftpflicht-55-Plus VPV Tierhalterhaftpflicht-55-Plus VPV Vital-55-Plus

2 Es ist schnell passiert VPV Privathaftpflicht-55-Plus Wer vorsätzlich oder fahrlässig das Leben, den Körper, die Gesundheit, die Freiheit, das Eigentum oder ein sonstiges Recht eines anderen widerrechtlich verletzt, ist dem anderen zum Ersatz des daraus entstehenden Schadens verpflichtet. ( 823 BGB) Ein Unglück kann jedem passieren. Eine Unachtsamkeit im Straßenverkehr, zum Beispiel als Fußgänger oder Radfahrer und schon können Schadensersatzklagen in Millionenhöhe auf Sie zukommen. Zum Glück decken die VPV Haftpflicht-55-Plus und die VPV Tierhalterhaftpflicht-55-Plus Sie und Ihre Angehörigen in diesen Fällen zuverlässig ab. Kompakt- oder Exklusivtarif? Entsprechend Ihrer individuellen Bedürfnisse gibt es zwei Tarife: Der Kompakttarif sichert Sie zu einem günstigen ahresbeitrag mit 6 Mio. für Personen-, Sach- und Vermögensschäden sowie für Gefälligkeitsschäden gegen kleine und große Unglücksfälle ab. Bauherren sind bis zu einer Bausumme von abgesichert. Der Exklusivtarif bietet umfassenden Versicherungsschutz mit höheren Deckungssummen bzw. Entschädigungsgrenzen und umfangreichen Zusatzleistungen. Personen-, Sach- und Vermögensschäden sind bis 12 Mio., Gefällig keitsschäden bis zu und die Bauherrenhaftpflicht bis zu einer Bausumme von abge sichert. Zusätzlich sind Haftpflichtschäden aus dem Besitz und Betrieb einer Photovoltaikanlage bis 10 kwp, Öltanks zu Heizzwecken und ehrenamtliche Tätigkeiten mitversichert. Forderungsausfalldeckung ( Opferschutz ): Denn auch anderen kann ein Missgeschick passieren. Die Forderungsausfalldeckung greift, wenn Sie selbst geschädigt werden und der Schädiger den Ihnen entstandenen Schaden nicht begleichen kann (z. B. wenn dieser keine Privathaftpflicht versicherung, kein Einkommen und kein Vermögen hat). Fast 25 Mio. Menschen in Deutschland haben keine eigene Privathaftpflichtversicherung. Das Risiko, dass Sie als Geschädigter kein Geld erhalten und leer ausgehen, ist besonders bei hohen Schadenssummen sehr groß! Enkelkinder inklusive Während Sie die Aufsichtspflicht Ihrer Enkel oder Urenkel übernehmen, sind diese in Ihrer Privathaftpflichtversicherung mitversichert. Bei Schäden bis im Kompakttarif bzw im Exklusivtarif durch deliktunfähige minderjährige Enkelkinder entfällt auf Ihren Wunsch und in Ihrem Interesse sogar die Prüfung der Aufsichtspflichtverletzung. Absicherung für Familienangehörige Die VPV Privathaftpflicht-55-Plus bietet nicht nur Ihnen Versicherungsschutz, sondern schließt auch Ihren Ehe- und Lebens partner sowie in häuslicher Gemeinschaft lebende pflegebedürftige Familienangehörige mit ein. Im Exklusivtarif ist sogar noch ein alleinstehender Elternteil abgesichert. VPV Tierhalterhaftpflicht-55-Plus Für alle Hundehalter Er wollte doch nur spielen! Vom verschmutzten Mantel bis hin zum gestürzten Radfahrer als Halter eines Hundes ist es besonders wichtig, sich abzusichern. Die VPV Tierhalter haftpflicht-55-plus ist eine sinnvolle Ergänzung zu Ihrer Privathaftpflichtversicherung und deckt die durch Ihren Hund verursachten Schäden ab und das zu einem besonders günstigen Beitrag. VPV Vital-55-Plus Gesund werden, wo es am schönsten ist: zu Hause Die VPV Vital-55-Plus ist eine Unfallversicherung, die speziell auf die Bedürfnisse von aktiven Menschen ab 55 ahren abgestimmt ist. Dabei sind persönliche und finanzielle Leistungen, Hilfe bei Oberschenkelhalsbruch oder Folgen eines Unfalls durch Schlaganfall und Herzinfarkt abgedeckt. Und falls Sie im Alltag beeinträchtigt sind, sorgt die VPV in Zusammenarbeit mit dem Malteser Hilfsdienst dafür, dass Sie sich nach einem Unfall dort erholen können, wo Sie sich am wohlsten fühlen: zu Hause. Persönliche Hilfeleistungen * bis zu 6 Monate vom Unfalltag an > Menüservice > Besorgungen, Einkäufe, Wäscheversorgung > Arzt- und Behördengänge > Haus- und Wohnungsreinigung > Körperpflege > Pflegeschulung für Angehörige > Beratung für Umbau von Haus, Wohnung und Kfz** > Vermittlung von Haustierbetreuung** > Beratung zur medizinischen Versorgung ** Finanzielle Leistungen > Lebenslange Unfallrente > Verdoppelung der Unfallrente ab Pflegestufe 3 infolge eines Unfalls > Leistungen bei Oberschenkelhalsbruch > Hinterbliebenenschutz > Leistungen auch bei Unfällen infolge eines Schlaganfalls oder Herzinfarktes * In bestimmten Gebieten übergibt Malteser die Erbringung der Leistungen an eine andere Hilfsorganisation. ** Kosten für über die jeweiligen Beratungsleistungen hinausgehende Maßnahmen werden nicht übernommen.

3 MK.F Original für Direktion Bitte in Schwarz ausfüllen! IBAN Antrag VPV ALLGEMEINE VERSICHERUNGS-AG Neu Änderung Vers.-Nr. Antragsteller/ 1. Versicherte Person Name, Vorname Straße, Haus-Nr. PLZ, Wohnort Familienstand Tel. privat Die Fragen zu den Vorschäden und zur Vorversicherung sind für die VPV Haftpflicht- 55-Plus und die VPV Tierhalterhaftpflicht-55-Plus zu beantworten. Die aufgeführten Versicherungen sind rechtlich selbstständige, voneinander unabhängige Verträge. Vorschäden Sind in den letzten 5 ahren ja nein auch unversicherte Schäden eingetreten? Wenn ja, bitte Anzahl, Schadenjahr, Höhe und Ursache angeben (ggf. Beiblatt verwenden). Vorversicherung Besteht oder bestand eine Privat- oder Tierhalterhaftpflichtversicherung oder wurde eine solche beantragt? ja Versicherungsnummer/Gesellschaft nein Gekündigt durch ahresbeitrag (inkl. 19 % Vers.-Steuer; einschl. 5 % Laufzeitrabatt) Versicherer Antragsteller zum: Exklusiv 60,70 Deckungssumme 12 Mio. für Personen-, Sach- und Vermögensschäden, ohne T T M M Antrag auf eine VPV Privathaftpflicht-55-Plus Versicherungs - beginn mittags 12 Uhr, Frau Herr Geb.-Datum T T M M Nationalität Tel. tagsüber/mobil SEPA-Lastschriftmandat für wiederkehrende Zahlungen Ich ermächtige den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. LKZ Prüfz. BLZ Kontonummer DE Kreditinstitut Name BIC Die VPV Gläubiger-ID lautet DE85SAG , Ihre Mandatsreferenznummer wird Ihnen nachträglich mitgeteilt. Der Lastschrifteinzug wird mindestens 5 Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt. Die VPV Allgemeine Versicherungs-AG holt zu Zwecken der Risikoprüfung ggf. Auskünfte beim Vorversicherer ein (insbesondere zum Schadenverlauf bei Vorschäden). Dabei erfolgt ein Datentausch mit dem Vorversicherer. Vers.-Dauer 1 ahr 3 ahre (5 % Rabatt) frühestens am Tag des Eingangs bei der Hauptverwaltung Kompakt 50,27 Deckungssumme 6 Mio. für Personen-, Sach- und Vermögensschäden, ohne Mitversicherung des Partners bei eheähnlicher Lebensgemeinschaft Name, Vorname Geb.-Datum Gesamtbeitrag inkl. Versicherungsteuer und aller Zu- und Abschläge Antrag auf eine VPV Vital-55-Plus 2. Versicherte Person im gleichen Haushalt Name, Vorname Versicherungs - beginn mittags 12 Uhr, Vers.-dauer 1 ahr 3 ahre (5 % Rabatt) Beitrag lt. Zahlungsweise Antrag auf eine VPV Tierhalterhaftpflicht-55-Plus Versicherungs - beginn mittags 12 Uhr, T T M M Vers.-Dauer 1 ahr 3 ahre (5 % Rabatt) ahresbeitrag je Hund (inkl. 19 % Vers.-Steuer; einschl. 5 % Laufzeitrabatt) Anzahl der Hunde Name, Alter und Rasse* der Hunde Exklusiv 60,06 12 Mio. für Personen-, Sach- und Vermögensschäden, ohne Kompakt 50,92 6 Mio. für Personen-, Sach- und Vermögensschäden, ohne Gesamtbeitrag inkl. Versicherungsteuer und aller Zu- und Abschläge Gesundheitsfragen Frau T T M M Herr frühestens am Tag des Eingangs bei der Hauptverwaltung * Für folgende Hunderassen und Kreuzungen mit diesen Hunden ist eine Direktionsanfrage erforderlich: Alano, American Bulldog, American Staffordshire Terrier, Bandog, Bullmastiff, Bullterrier, Cane Corso, Dobermann, Dogo Argentino, Dogue de Bordeaux (Bordeaux- Dogge), Fila Brasiliero, Kangal, Kaukasischer Owtscharka, Mastiff, Mastin Espanol (Spanische Dogge), Mastino Napoletano, Perro de Presa Canario, Perro de Presa Mallorquin, Pitbull Terrier (American Pitbull), Rottweiler, Staffordshire Bullterrier, Tosa-Inu. frühestens am Tag des Eingangs bei der Hauptverwaltung Beitrag lt. Zahlungsweise Geb.-Datum Schweigepflichtentbindung Die Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und die Schweigepflichtentbindungserklärung erfolgen gesondert. 1. Wurde eine Schwerbehinderung oder Pflegegeldzahlung beantragt oder anerkannt? nein ja VP-Nr. 2. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 ahren bei den zu versichernden Personen: Erkrankungen des Herzens, des Kreislaufs, der Leber, der Nieren, der Wirbelsäule sowie des Rückenmarks, Krebs, TBC, Rheuma, Diabetes, epileptische Anfälle, Geistes- oder Bewusst seinsstörungen, Multiple Sklerose, Suchterkrankungen (Drogen/Alkohol), HIV- Infektion, Aids, Schwerhörigkeit, Taubheit, Sehminderung, Blindheit, Schlafapnoe- Syndrom, Bluterkrankheit? nein ja VP-Nr. Bezugsberechtigung im Todesfall Wichtiger Hinweis Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Rückseite die Schlusserklärung des Antragstellers. Diese Erklärung enthält Ermächtigungen zur Datenverarbeitung und weitere wichtige Hinweise, u.a. zum Widerrufsrecht; sie ist wichtiger Bestandteil des Vertrages. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Schlusserklärung zum Inhalt dieses Antrages. Vertragsgrundlagen Für die Versicherung gelten dieser Antrag sowie die Versicherungsbedingungen mit den dazugehörigen Verbraucherinformationen. Hiermit bestätige ich den Erhalt folgender Dokumente: > Beratungsprotokoll > Angebotsberechnung > Vertragsbestimmungen inkl. Allgemeine Versicherungsbedingungen Druckstücknummer Ich bestätige hiermit, dass die vorstehende Unterschrift eigenhändig geleistet wurde und versichere, dass mir keine den Antragserklärungen widersprechenden Umstände bekannt sind. MK VMNR1 Unterschrift des Vermittlers 1. Versicherte Person / 2. Versicherte Person Falls nichts angegeben ist, gilt die gesetzliche Erbfolge. Versicherungsleistungen Bitte gewünschte Variante ankreuzen: 1. Person 2. Person VPV VITAL-55-PLUS Basis-Schutz Komfort-Schutz Monatliche Unfallrente bei 50 % Invalidität Verdoppelung der monatl Unfallrente bei Pflegestufe 3 Leistung bei Oberschenkel halsbruch Hinterbliebenenschutz Persönliche Hilfeleistungen Monatsbeitrag EA* (inkl. 19 % Vers.-steuer; ,06 24,89 einschl. 5 % Laufzeitrabatt; inkl. 8 % Raten - ab 75 38,82 46,65 zahlungszuschlag) * EA = Eintrittsalter Gesamtbeitrag Beitrag lt. Zahlungsweise inkl. Versicherungsteuer und aller Zu- und Abschläge Ich habe diese Unterlagen rechtzeitig vor meiner Antragstellung erhalten und hatte ausreichend Zeit, diese durchzusehen. Ort und Datum Ich gestatte den Gesellschaften des VPV Konzerns mich auch künftig telefonisch, per oder Fax zu beraten und mir auf diesem Weg Angebote zu Versicherungen und Finanzdienst leistungen zu unterbreiten. Meine Kontaktdaten dürfen auch zu diesem Zweck gespeichert und genutzt werden. Diese Einwilligung kann ich jederzeit schriftlich gegenüber der VPV widerrufen. Ort und Datum VMNR2

4 Schlusserklärung Hinweise und Erläuterungen Vertragsgrundlagen Auf das Versicherungsverhältnis findet das Recht der Bundes republik Deutschland Anwendung. Die umseitigen Angaben und Erklärungen bilden die Grundlage der Antragsprüfung. Dabei können nur die schriftlichen und damit nachweisbaren Angaben zugrunde gelegt werden. Der Antragsteller und die zu versichernden Personen sind allein für die Richtigkeit und Vollständig keit verantwortlich. Das gilt auch dann, wenn der Vermittler oder ein Dritter den Antrag ausfüllt. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflichten kann der Versicherer vom Antrag zurücktreten oder ihn anfechten und die Leistung verweigern. Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach dem Antrag, den gesetzlichen Bestimmungen und soweit entsprechender Versicherungsschutz beantragt wurde nach den nachstehenden Bedingungen und Besonderen Bedingungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung (AHB 2010), den Besonderen Bedingungen und Risikobeschreibungen zur Haftpflichtversicherung (BBR 2010), den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2012) und den Besonderen Bedingungen für die VPV Vital-55-Plus. Auf den Umfang der Sachschadendeckung (vgl. Nr. 3.3 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung AHB 2010), den Ausschluss der Schäden an fremden Sachen (vgl. Nr. 3.4 AHB 2010) und auf die Möglichkeit einer Beitragsangleichung gemäß Nr der AHB 2010 wird besonders hingewiesen. Anzeigen und Erklärungen Alle für die VPV Allgemeine Versicherungs-AG bestimmten Anzeigen und Erläuterungen sind schriftlich abzugeben und sollen an die Direktion der VPV Allgemeine Versicherungs-AG, Mittlerer Pfad 19, Stuttgart gerichtet werden. Unterjährige Zahlungsweise Die Mindestrate netto beträgt bei 1/2-jährlicher Zahlungsweise 30, bei 1/4-jährlicher Zahlungsweise 15 und bei monatlicher Zahlungsweise 5 (außer VPV Vital-55-Plus). Nebengebühren Nebengebühren und Kosten werden nicht erhoben. Insbesondere sind die Versicherungsvermittler nicht berechtigt, ihrerseits von den Versicherungsnehmern noch irgendwelche besonderen Gebühren oder Kosten für die Annahme des Antrags oder aus anderen Gründen zu erheben. Vorläufige Deckungszusagen/Nebenabreden Die selbstständige Abgabe von Deckungszusagen ist dem Versicherungsvermittler verboten und ohne rechtliche Wirkung für den Versicherer. Nebenabreden sind nur dann verbindlich, wenn der Versicherer sie schriftlich oder durch Aufnahme in den Versicherungsschein (Nachtrag) genehmigt. Altersgrenzen Versicherbar sind Personen ab 55 ahren. Wichtige Obliegenheiten Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn dem Versicherer dadurch kein Nachteil entstanden ist. Obliegenheiten im Schadenfall bei VPV Haftpflicht-55-Plus und Tierhalterhaftpflicht-55-Plus edes Schadenereignis, das einen Haftpflichtanspruch zur Folge haben könnte, ist der VPV Allgemeine Versicherungs-AG unverzüglich anzuzeigen. Der Versicherungsnehmer darf einen Haftpflichtanspruch weder von sich aus VPV ALLGEMEINE VERSICHERUNGS-AG AG Stuttgart HRB-Nr USt-IdNr. DE Vors. des Aufsichtsrats: Rolf Büttner Vorstand: Dr. Hans Bücken (Vors.), Dr. Ulrich Gauß, Torsten Hallmann, Dr. Oliver Lang, Lars Georg Volkmann Sitz: Mittlerer Pfad Stuttgart Telefon: / Telefax: / Kundenservice: Mo. Fr., 7:00 20:00 Uhr info@vpv.de E-Postbrief: info@vpv.epost.de Internet: anerkennen, noch Zahlungen an den Geschädigten leisten oder versprechen oder ohne unser Einverständnis einen Vergleich schließen. Andernfalls besteht die Gefahr, dass der Versicherungsschutz nicht in vollem Umfang übernommen wird. Zuständige Aufsichtsbehörde Die für Beschwerden zuständige Aufsichtsbehörde ist die Bundes anstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, Bonn. Zudem haben Sie als Verbraucher die Möglichkeit, sich bei Beschwerden gegen uns als Ihren Versicherer an den Versicherungsombudsmann (Versicherungsombudsmann e. V., Leipziger Staße 121, Berlin, Postfach , Berlin, Telefon: / , Telefax: / , zu wenden. Dort haben Sie die Möglichkeit eines kostenlosen außergerichtlichen Schlichtungsverfahrens. Der Beschwerdegegenstand darf nicht bereits vor einem Gericht, Schiedsgericht oder einer anderen Streitschlichtungseinrichtung anhängig sein oder entschieden oder geschlichtet worden sein. Der Ombudsmann behandelt Ihre Beschwerde erst, wenn Sie Ihren Anspruch bei uns geltend gemacht haben und uns 6 Wochen Zeit für unsere Entscheidung gegeben haben. Versicherbarkeit bei VPV Vital-55-Plus Versicherbar sind gesunde Personen ab 55 ahren. Nicht versicher bar und trotz Beitragszahlung nicht versichert sind dauernd schwer- (Pflegestufe 2) und schwerstpflegebedürftige (Pflegestufe 3) Personen sowie Geisteskranke. Pflegebedürftig ist, wer für die Verrichtung des täglichen Lebens überwiegend fremder Hilfe bedarf. Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags, zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses, insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung dieser Daten ist grundsätzlich gesetzlich geregelt. Die deutsche Versicherungswirtschaft hat sich in den Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft verpflichtet, nicht nur die datenschutzrechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG), des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) sowie aller weiteren maßgeblichen Gesetze streng einzuhalten, sondern auch darüber hinaus weitere Maßnahmen zur Förderung des Datenschutzes zu ergreifen. Erläuterungen dazu können Sie den Verhaltensregeln entnehmen, die Sie im Internet unter auf der Seite Datenschutz abrufen können. Ebenfalls im Internet abrufen können Sie auf dieser Seite eine Liste der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen sowie der Auftragnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen. Auf Wunsch übersenden wir Ihnen auch gerne die Liste und die Verhaltensregeln per Post oder per . Bitte wenden Sie sich dafür an VPV Allgemeine Versicherungs-AG, Kundenservice, Postfach , Stuttgart, per an: info@vpv.de oder per E-Postbrief an: info@vpv.epost.de. Sie können auch unter 0711/ anrufen. Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten beantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erforderlich erweist. Diese Rechte können Sie geltend machen bei VPV Allgemeine Versicherungs- AG, Kundenservice, Postfach , Stuttgart, per an: info@vpv.de oder per E-Postbrief an: info@vpv.epost.de. Sie können auch unter 0711/ anrufen. Hinweis zum Datenschutz Stammdatenerfassung Die Durchführung der Datenverarbeitung von personenbezogenen Daten für eigene Zwecke erfolgt gemäß der Dienstleistungsvereinbarungen innerhalb der Gruppe durch die VPV Lebensversicherungs-AG. Die Bestands-, Leistungs- und Schadenbearbeitung erfolgt durch die VPV Service GmbH. Die Stammdaten von Antragstellern und Versicherten der Versicherungsgesellschaften sowie Angaben über die Art der bestehenden Verträge werden in einem gemeinsam nutzbaren Datenverarbeitungsverfahren erhoben, verarbeitet oder genutzt. Datenverarbeitung zur Werbung sowie Markt- und Meinungsforschung Ihre personenbezogenen Daten werden ohne Ihre ausdrückliche Einwilligung im Rahmen der Vorgaben des Bundesdatenschutzgesetzes zur Werbung für unser Unternehmen und andere Unternehmen der VPV Versicherungsgruppe sowie zur Markt- und Meinungsforschung verwendet. Dem können Sie jederzeit formlos widersprechen, z.b schriftlich an VPV Allgemeine Versicherungs-AG, Kundenservice, Postfach , Stuttgart oder per an info@vpv.de oder per E-Postbrief an: info@vpv.epost.de. Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, , E-Postbrief) widerrufen. Haben Sie einen Antrag unterschrieben, beginnt die Frist erst dann zu laufen, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Haben Sie ein Angebot angefordert, beginnt die Frist am Tag, nachdem Sie Ihre Annahmeerklärung zum Vertragsangebot an uns abgesendet haben. Unabhängig davon beginnt die Frist erst dann zu laufen, wenn Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Im elektronischen Geschäftsverkehr beginnt die Widerrufsfrist jedoch nicht vor Erfüllung unserer Pflichten gemäß 312g Absatz 1 Satz 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs in Verbindung mit Artikel des Einführungsgesetzes zum Bürgerlichen Gesetzbuche. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: VPV Allgemeine Versicherungs-AG, Mittlerer Pfad 19, Stuttgart Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerruf an folgende Faxnummer zu richten: / Bei einem Widerruf per ist der Widerruf an folgende -Adresse zu richten: info@vpv.de Bei einem Widerruf per E-Postbrief ist der Widerruf an folgende E-Postbrief-Adresse zu richten: info@vpv.epost.de Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um den im Versicherungsschein ausgewiesenen Betrag. Dieser Betrag wird zeitanteilig berechnet. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Haben Sie Ihr Widerrufsrecht nach 8 des Versicherungsvertragsgesetzes wirksam ausgeübt, sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch verlangt werden. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung

5 Versicherungsantrag vom bei der VPV Allgemeine Versicherungs-AG Antragsteller Geburtsdatum zu versichernde Person Geburtsdatum Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheits daten und Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die VPV Allgemeine Versicherungs-AG, daher Ihre datenschutzrechtlichen Einwilligungen. Darüber hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z.b. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Unfallversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z.b. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen (siehe Punkt 2.1.) weiterleiten zu dürfen. Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei uns unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach 203 StGB geschützter Daten - durch uns selbst (unter 1.), - bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der VPV Allgemeine Versicherungs-AG (unter 2.) und - wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 3.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können PES FG Seite 1 von 2 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch uns Ich willige ein, dass die VPV Allgemeine Versicherungs-AG die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 2. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an Stellen außerhalb der VPV Allgemeine Versicherungs-AG Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbei tung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern übertragen die Erledigung einer anderen Gesellschaft der VPV Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei der VPV Allgemeine Versicherungs-AG, Mittlerer Pfad 19, Stuttgart, Telefon: / , Telefax: / , info@vpv.de angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Einwilligung. Ich willige ein, dass die VPV Allgemeine Versicherungs-AG meine Gesundheitsdaten an die in der Liste genannten Stellen übermittelt und die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die VPV Allgemeine Versicherungs-AG dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der VPV Unternehmensgruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die VPV Allgemeine Versicherungs-AG tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. Unterschrift der zu versichernden Person, falls nicht Antragsteller (bei Vorliegen der erforderlichen Einsichtsfähigkeit, frühestens ab Vollendung des 16. Lebensjahres) 2.3. Datenweitergabe an selbständige Vermittler Die VPVAllgemeine Versicherungs-AG gibt grundsätzlich keineangaben zu Ihrer Gesundheit an selbständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z.b. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die VPV Allgemeine Versicherungs-AG meine Gesundheitsdaten und son stigen nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. 3. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem ahr der Antragstellung. Ich willige ein, dass die VPV Allgemeine Versicherungs-AG meine Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt für einen Zeitraum von drei ahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. Einwilligung und Schweigepflichtentbindung für die Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikoprüfung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken im Rahmen ihres Antrags kann es weiter notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Wir benötigen hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für uns sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 StGB geschützte Informationen weitergegeben werden müssen. Ich willige ein, dass die VPV Allgemeine Versicherungs-AG soweit es für die Risikobeurteilung erforderlich ist meine Gesundheitsdaten/die Gesundheitsdaten der von mir gesetzlich vertretenen Personen oder meines Kindes, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigene Erklärung abgeben können, bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke verwendet. Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn ahren vor Antragstellung an die VPV All gemeine Versicherungs-AG übermittelt werden. Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang soweit erforderlich meine Gesundheitsdaten durch die VPV Allgemeine Versicherungs-AG an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für die VPV Allgemeine Versicherungs-AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters des Antragstellers Unterschrift des gesetzlichen Vertreters der zu versichernden Person Auflistung der Stellen, mit denen die VPV Allgemeine Versicherungs-AG derzeit zusammenarbeitet ist rückseitig aufgedruckt.

6 Anlage zur Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung (Stand: ) Verantwortliche Stelle für die Erhebung von Daten ist die VPV Allgemeine Versicherungs-AG, Stuttgart. Konzerngesellschaften mit einer gemeinsamen Verarbeitung von Daten innerhalb der Unternehmensgruppe VPV Lebensversicherungs-AG Vereinigte Postversicherung VVaG VPV Allgemeine Versicherungs-AG Auflistung der Stellen, mit denen die VPV Allgemeine Versicherungs-AG derzeit zusammenarbeitet Stellen VPV Service GmbH Mittlerer Pfad Stuttgart Vereinigte Post. Die Makler-AG Max-Planck-Straße 37a Köln VPV Lebensversicherungs-AG Mittlerer Pfad Stuttgart msg life Deutschland GmbH Elsenheimerstraße München EOS Deutscher Inkasso Dienst GmbH Steindamm Hamburg IHR Rehabilitationsdienst GmbH Clever Straße Köln Malteser Hilfsdienst gemeinnützige GmbH Bundesgeschäftsstelle Malteser Service Center Kalker Hauptstraße Köln REISSWOLF Deutschland Akten- und Datenträgervernichtung GmbH Normannenweg Hamburg TDS Informationstechnologie AG Konrad-Zuse-Straße Neckarsulm Williams Lea Print Solutions GmbH Sträßchensweg Bonn Übertragene Aufgaben Kundenkommunikation und -interaktion, Risikoprüfung, Leistungsprüfung, für die Versicherungsgesellschaften der VPV Betreuung der Maklerverbindungen Dienstleistungen im Konzern IT-Dienstleister Inkasso-Dienstleister Assistance-Leistungen in Fragen der medizinischen, sozialen und beruflichen Rehabilitation Assistance-Leistungen Dienstleister für Aktenvernichtung IT-Dienstleister Druckdienstleister Darüber hinaus arbeitet die VPV Allgemeine Versicherungs-AG mit folgenden Stellen zusammen, die Gesundheitsdaten erheben, verarbeiten und nutzen: Kategorien Gutachter und Sachverständige (Ärzte, Psychologen, Psychiater)* weitere Rehadienste, Dienstleister für Hilfs- und Pflegeleistungen* weitere IT-Dienstleister Rückversicherer Inkasso-Dienstleistungsunternehmen* Übertragene Aufgaben Erstellung von Gutachten, Beratungsleistungen im Zusammenhang mit Leistungsprüfungen und Rehabilitationsmaßnahmen sowie weiteren Behandlungsmöglichkeiten Assistance-Leistungen Fernwartung und Auftragsdatenverarbeitung Risikoprüfung, Leistungsprüfung als Rückversicherungsgesellschaft, Dienstleistungen im Zusammenhang mit Rückversicherung Forderungsmanagement * Sie können einer Weitergabe Ihrer personenbezogenen Daten an Dienstleister dieser Kategorie jederzeit formlos widersprechen, z.b schriftlich an VPV Allgemeine Versicherungs-AG, Kundenservice, Postfach , Stuttgart oder per an info@vpv.de oder per E-Postbrief an: info@vpv.epost.de PES FG Seite 2 von 2