31. Deutscher Krebskongreß Kompetenznetz Maligne Lymphome: Aktuelle Therapiekonzepte & zukünftige Perspektiven Aggressive Lymphome

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1 31. Deutscher Krebskongreß 2014 Kompetenznetz Maligne Lymphome: Aktuelle Therapiekonzepte & zukünftige Perspektiven Aggressive Lymphome Lorenz Trümper, Klinik für Hämatologie und Onkologie, UniversitätsKrebszentrum, Georg-August-Universität Göttingen

2 NCCN guidelines

3 Aggressive Lymphome Aktuelle Fragen bei aggressiven B - Zell Lymphomen Heterogenität bei diffus-großzelligen Lymphomen: Konsequenz? Rituximab refraktäre DLBCL: Gibt es eine Salvage-Therapie? Strahlentherapie bei DLBCL: Noch sinnvoll? Optimierung der alten Therapien oder neuentherapieansätze? Therapiestandard bei T Zell Lymphomen?

4 Prognose aggressiver NHL: IPI Risk Score CR (%) 5 year - OS (%) 20 Risk Group # Factors 5-y OS Age > 60 y Low 0,1 73 ECOG PS > 1 Low-Intermed 2 51 Stage III or IV High Intermed 3 43 Extr sites > 1 High 4,5 26 LDH > normal International Prognostic Factors Group NEJM

5 Prognose aggressiver B NHL: ABC versus GCB w/o rituximab Alizadeh et al. Nature 403:503, 2000 Rosenwald et al. NEJM 346:1937, 2002 Wright et al. PNAS 100:9991, w rituximab Lenz et al. NEJM 359, 2008

6 Lenalidomid plus R-CHOP (R2-CHOP) In der Primärtherapie der DLBCL Phase II: R2CHOP in nd CD20-positiv, stage II-IV DLBCL or FL grad 3; 6x 21/28 intervals 25 mg lenalidomide d1-d10 historical control (not matched pair) ASH 2012 abstract 689 Nowakowski et al. Lenalidomid and R-CHOP (R 2 ) against DLBCL

7 MYC Expression + BCL2 + BCL6 Signifikanter Prädiktor beim DLBCL Johnson et al. (2012) JCO 30: Horn et al. (2013) Blood, epub

8 Aggressive B-NHL Primärbehandlung: Dosisdichte? PFS OS Kein Unterschied zwischen den Behandlungsarmen in irgendeiner Subgruppe

9 Aggressive B-NHL Primärbehandlung: molekulare prognostische Faktoren Kein signifikanter prognostischer Unterschied in der Cox-Regression für myc- Rearrangement, keine Unterschiede uni- oder multivariat für alle anderen getesteten Marker bzw. Kombinationen (double-hit, MIB1, p53, bcl6, bcl2, GCB vs ngcb)

10 BCR signalling - therapy Wilson, Hematology 2013, ASH Educational

11 International Cancer Genome Consortium (ICGC) Determining Molecular Mechanisms in Malignant Lymphoma by Sequencing (Germinal Center Derived B-Cell Lymphoma) (ICGC MMML-Seq) SNV counts: large heterogeneity in DLBCL

12 Heterogenität bei DLBCL Genexpressions-Subtypen ABC und GCB haben prognostische Signifikanz Hinweise auf Differenzielles Ansprechen zum Beispiel Lenalidomid! Myc-Bruch hat prognostische Signifikanz Double/triple hit Signifikanz unklar! Sequenzierung: Vielzahl von Mutationskombinationen Mutationen im B-Zell-Rezeptor Therapeutisch relevant

13 Aggressive Lymphome Aktuelle Fragen bei aggressiven B - Zell Lymphomen Heterogenität bei diffus-großzelligen Lymphomen: Konsequenz? Rituximab refraktäre DLBCL: Gibt es eine Salvage-Therapie? Strahlentherapie bei DLBCL: Noch sinnvoll? Optimierung der alten Therapien oder neuentherapieansätze? Therapiestandard bei T Zell Lymphomen?

14 Immunchemotherapie Standard beim DLBCL 15 LN98-5 (elderly) MInT (young good risk) Coiffier et al., N Engl J Med 2002 Pfreundschuh et al., Lancet Oncol 2006

15 Relapse in DLBCL Lymphoma Progression in Elderly Patients Survival after Progression Ricover 60 DSHNHL Primary Progression Relapse months primary therapy: primary therapy: without Rituximab (n=99) with Rituximab (n=48) 60 without Rituximab (n=54) with Rituximab (n=37) p= p= months months DSHNHL: Dohm et al., submitted 15

16 Overall survival (OS) of 145 patients CORAL: ICE/DHAP failure Overall Survival Median: 5.9 months; 95% CI ; min: 0.0-max: 68.8 Months Median follow-up: 30.1 months

17 Probability OS and PFS for all patients (n=84) OS at 1y 52.1 % OS at 3y 41.6 % 0.8 PFS at 1y 48.3 % PFS at 3y 39.7 % Time after transplantation (years) DSHNHL: Glaß, Hasenkamp et al, submitted

18 Rituximab-refraktäre DLBCL Frühprogress ( < 12 Monate) Allogene Stammzelltransplantation Sonst keine kurative Therapiemöglichkeit Rezidiv nach Rituximab-Induktion Rezidivtherapie mit DHAP + x Autologe Transplantation / Allogene Transp. Biologisch definierte Therapie

19 Aggressive Lymphome Aktuelle Fragen bei aggressiven B - Zell Lymphomen Heterogenität bei diffus-großzelligen Lymphomen: Konsequenz? Rituximab refraktäre DLBCL: Gibt es eine Salvage-Therapie? Strahlentherapie bei DLBCL: Noch sinnvoll? Optimierung der alten Therapien oder neuentherapieansätze? Therapiestandard bei T Zell Lymphomen?

20 Proportion RICOVER-Nachfolgestudie: EFS der Patienten in PR % 6xR-CHOP-14 + Rx bulk (n=117) % 6xR-CHOP-14 / no Rx bulk (n=47) p= m o n t h s Held et al, JCO 2014

21 2 Aggressive B-NHL Primärbehandlung: spielt Strahlentherapie STUDY doch eine GROUP Rolle (DSHNHL)? Behandlung junger Patienten mit intermediärer Prognose (IPI =1) UNFOLDER Study Design RAD 40 Gy bulk, 6 x R-CHOP 21 observation R RAD 40 Gy bulk, 6 x R-CHOP14 observation

22 Proportion UNFOLDER Study Patients years, B-cell (CD20+), aaipi=0 with bulk or aaipi=1, ITT (n=443) EFS Patients randomised to 4 arms (n=285) % 65% p= R-CHOP 21/14 + Rx (n=139) R-CHOP 21/14 - RX (n=146) DSHNHL Months

23 Aggressive Lymphome Aktuelle Fragen bei aggressiven B - Zell Lymphomen Heterogenität bei diffus-großzelligen Lymphomen: Konsequenz? Rituximab refraktäre DLBCL: Gibt es eine Salvage-Therapie? Strahlentherapie bei DLBCL: Noch sinnvoll? Optimierung der alten Therapien oder neuentherapieansätze? Therapiestandard bei T Zell Lymphomen?

24 Risikogruppen DSHNHL Aggr. B NHL IPI =0 No Bulk IPI =1 o. Bulk IPI 2 Low-risk favourable Low-risk unfavourable Young High-risk Elderly Non fit 60 Years >60 Years

25 Hochdosistherapie als Primärtherapie? DSHNHL (MegaCHOEP) after amendment Schmitz et al. Lancet Oncol. 2012; 13:1250-9

26 Autologous SCT as consolidation in 1 st line treatment of aggressive NHL Results of randomized patients Stiff-NEJM

27 Aggressive B-NHL Primärbehandlung: Hochdosistherapie? Phase III Studien in der Rituximab-Ära Author Population OT Therapy PFS (%) OS (%) Schmitz, Lancet Oncol 2012 aaipi 2-3 aaipi 3: 27% 36 mo 8 x R-CHOEP x R-MEGACHOEP Milpied, Lugano 2011 Stiff, NEJM 2013 Vitolo, Lugano 2011, 2013 aaipi 0-3 aaipi 2-3: 60% IPI h-im / h IPI high: 32% aaipi 2-3 aaipi 3: 27% 36 mo 24 mo 24 mo 8 x R CHOP x CEEP, 1 x MC, (3 x DHAP), BEAM 8 x (R)-CHOP 21 6 x (R)-CHOP 21, BEAM 8 x R-CHOP14 / 6 x MegaCHOP 4 x R-CHOP14 / 4 x MegaCHOP + BEAM (-23) 72 (-23) p= (-10?) 76 (-10?)

28 Proportion RICOVER-60 Trial (n=1222) PFS according to Sex and Rituximab Female with Rituximab (n=285); 3 year rate: 75% Male with Rituximab (n=325); 3 year rate: 68% Female without Rituximab (n=287); 3 year rate: 60% Male without Rituximab (n=325); 3 year rate: 55% Murawsk et al., ASH 2009 DSHNHL M o n t h s

29 RICOVER-60 Trial (n=1222) Multivariate Analysis PFS Without Rituximab With Rituximab RR LDH ECOG Stage <0.001 Ex> Male vs. Female p RR p LDH <0.001 ECOG Stage Ex> Male vs. Female Murawski, Pfreundschuh EHA et al., 2009 ASH 2009

30 EFS (%) NHL13: MabThera maintenance significantly increased 3-year EFS in male patients Time (years) 3-year PFS R male 84.1% R female 76.8% Obs male 74.4% Obs female 78.7% Sex HR 95% CI p-value Male Female CI = confidence interval; HR = hazard ratio; R = MabThera. Jäger U, et al. ASH 2013; Abstract 851 (oral).

31 Vitamin-D Mangel: Kein Problem im sonnigen Berlin???

32 RICOVER-60: Vitamin D serum levels (n=359) Median: 9,2 ng/ml

33 Proportion Proportion 3-Year EFS Improvement by Rituximab in RICOVER-60 Vitamin-D 8 ng/ml Vitamin-D >8 ng/ml p=0.094 CHOP-14 R-CHOP-14 16% p= p<0.001 CHOP-14 p<0.001r-chop-14 31% Months Months Bittenbring et al., JCO (in press)

34 DLBCL - Optimierung Anti-CD20 Antikörper Clearance alters- und geschlechtsabhängig Verlängerung der Applikation = OS relevant Optimierung der NK Funktion = OS relevant Studie: DSHNHL-OPTIMAL Stammzelltransplantation Nur im Rezidiv: Auto oder Allo? Studie: DSHNHL-ASTRAL Mutations/Subtypspezifische Strategien Ibrutinib, Obinotuzumab, Lenalidomid: Studien

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