Cluster-randomisierte Interventionsstudie zur Erhöhung der Verordnungssicherheit bei Patienten mit Niereninsuffizienz in der Hausarztpraxis

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1 Arbeitsbereich: Qualitätsförderung und Patientensicherheit Cluster-randomisierte Interventionsstudie zur Erhöhung der Verordnungssicherheit bei Patienten mit Niereninsuffizienz in der Hausarztpraxis (ISRCTN ) 42. DEGAM-Kongress Berlin Antje Erler 1 M. Beyer 1, K. Saal 1, J. Petersen 1, T. Rath 1, J. Rochon 2, K. Zint 3, W.E. Haefeli 3, F.M. Gerlach 1 1 Institut für Allgemeinmedizin, 2 Zentrum für Klinische Studien, Universität Regensburg 3 Medizinische Klinik (Krehl-Klinik), Abt. Innere Medizin VI, Klinische Pharmakologie & Pharmakoepidemiologie, Heidelberg Diese Studie ist pharmaunabhängig und wird ausschließlich vom BMBF gefördert Förderkennzeichen: 01GK0302

2 Übersicht 1. Hintergrund und Fragestellung 2. Methodik 3. Ergebnisse 4. Zusammenfassung 5. Schlussfolgerungen

3 Hintergrund I Prävalenz von chronischen Nierenerkrankungen in der erwachsenen Bevölkerung ca. 10,2% (Norwegen) bzw. 11,7% (USA) (Hallan et al. 2006) Risikofaktoren: höheres Alter, Hypertonie, Diabetes (National Kidney Foundation 2002) Dosisanpassung renal eliminierter Medikamente bei Niereninsuffizienz erforderlich (Gefahr der Akkumulation), aber Studien zeigen: - 24% aller Verordnungen bei Klinikaufnahme hätten an die Nierenfunktion angepasst werden müssen, 41% wurden bei Klinikentlassung nicht angepasst (Van Dijk 2006) - 42% der anzupassenden Verordnungen waren zu hoch dosiert, die Mehrzahl war von Hausärzten verordnet worden (Pillans et al. 2003)

4 Hintergrund II Ursachen: Probleme - Niereninsuffizienz zu erkennen - Berechnung der Kreatininclearance erfolgt nicht (Jonville-Béra et al. 2008) - Dosis anzupassen - Informationen fehlen in 70% d.f. in Roter Liste, Fachinfo (Martin-Facklam et al. 2005) Interventionen/Optimierungsstrategien im Klinikbereich: - Dosisanpassung und Feedback durch Pharmakologen bzw. Pharmazeuten Interventionseffekt in RCT = 48% (Falconnier et al. 2001) - Einsatz von computergestützten Entscheidungshilfen (computerized physician order entry system CPOE/computerized decision support system CDSS) Interventionseffekt in RCT = 13% (Chertow et al. 2001)

5 Das Programm DOSING ( Arbeitsbereich Qualitätsförderung und Patientensicherheit

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7 Fragestellung Kann der Anteil von Patienten, die zu hoch dosierte Verordnungen erhalten, durch den Einsatz einer elektronischen Verordnungshilfe (Programm DOSING) verringert werden? Wie hoch ist bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz der Anteil an Wirkstoffverordnungen, die an die Nierenfunktion angepasst werden sollten? Wie häufig wird bei diesen Wirkstoffen eine Tagesdosis verschrieben, die mehr als 30% über der empfohlenen Erhaltungsdosis bzw. über der empfohlenen Maximaldosis liegt?

8 Quantitativer Studienteil: Studiendesign Anschreiben (KV-Liste Hessen) n=1900 Prüfung Einschlusskriterien n=188 Intervention n=23 (-2) Je Praxis Zufallsauswahl 10 Patienten mit Diagnose chronische Niereninsuffizienz bzw. Hypertonie (3-13; n=198) Aktuelle Medikation, Indikation Intervention: Verwendung des Softwareprogramms DOSING über 6 Monate Aktuelle Medikation, Indikation Randomisierung n=46 Erste Datenerhebung T0 Zweite Datenerhebung T1 Kontrolle n=23 Je Praxis Zufallsauswahl 10 Patienten mit Diagnose chronische Niereninsuffizienz bzw. Hypertonie (4-13; n=206) Aktuelle Medikation, Indikation Kontrolle: Keine Verwendung des Softwareprogramms DOSING über 6 Monate Aktuelle Medikation, Indikation

9 Ein- und Ausschlusskriterien für Praxen und Patienten Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Studienpraxen Tätigkeit als Hausarzt Nutzung eines Computers während der Konsultation im Sprechzimmer Bereits etablierter Einsatz eines elektronischen Entscheidungsunterstützungssystems bei Niereninsuffizienz Studienpatienten Diagnose chronische Niereninsuffizienz bzw. Hypertonie Kreatininclearance 50ml/min Dialysepflichtigkeit Hausarztkontakt nur vertretungsweise erfolgt Palliative Behandlung bei terminaler Erkrankung

10 Qualitativer Studienteil Leitfadengestützte Telefoninterviews mit Hausärzten der Interventionsgruppe zu technischen und inhaltlichen Aspekten von DOSING (n=20) Inhaltsanalytische Auswertung Ableitung folgender Kategorien: - Auswahl und Vollständigkeit der Medikamente - Empfehlungen zur Dosisanpassung - Handhabung und Umgang - Zeitaufwand und Schnelligkeit - Übersichtlichkeit

11 Beschreibung der Studienpraxen (n=44) Alter Geschlecht männlich Facharztbezeichnung Praxisform Mittelwert (SD) n (%) n (%) n (%) 49 (7,8) Jahre 27 (61%) 30 (68%) Allgemeinmedizin 14 (32%) Innere Medizin 26 (59%) Einzelpraxis 17 (39%) Gemeinschaftspraxis 1 (2%) Praxisgemeinschaft keine signifikanten Unterschiede zwischen Praxen der Interventionsund Kontrollgruppe bezüglich Alter, Geschlecht, Facharztbezeichnung, Versorgungsgebiet, Scheinzahl Studienpraxen waren insgesamt repräsentativ für Hausärzte in Hessen in Bezug auf Geschlecht, Alter und Facharztbezeichnung

12 Beschreibung der Studienpatienten (T0-Werte; n=200) Interventionsgruppe (n=94) Kontrollgruppe (n=106) GEE-Modell: p-wert (ICC) Alter Mittelwert (SD) 80 (6) Jahre 77 (10) Jahre (0.007) Geschlecht männlich n (%) 51 (54%) 44 (42%) (0.0) Kreatininwert Mittelwert (SD) 1,7 (0,4) mg/dl 1,8 (0,6) mg/dl (0.027) Anzahl Medikamente pro Pat. Mittelwert (SD) 7 (3) 7 (3) (0.167) Anteil Pat. mit 1+ Dosisüberschreitung um 30% n (%) 48 (51%) 67 (63%) (0.0)

13 Wirkstoffverordnungen für Studienpatienten (n=200) Aktuelle Medikation 1397 (100%) Wirkstoffverordnungen Empfehlung zur Dosisreduktion durch DOSING 278 (20%) Wirkstoffverordnungen Keine Empfehlung durch DOSING 1119 (80%) Wirkstoffverordnungen Überschreitung der Empfehlung zur Dosisreduktion 151 (54%) Wirkstoffverordnungen keine Überschreitung der Empfehlung zur Dosisreduktion 127 (46%) Wirkstoffverordnungen

14 TOP 10 -Wirkstoffe mit Überschreitung der von DOSING empfohlenen Erhaltungsdosis (n=129;85%) Ramipril Enalapril Allopurinol Lisinopril Candesartan Bisoprolol 15 Amoxicillin Ciprofloxacin Cefuroxim Metformin 0 Häufigkeit

15 Patienten mit Überschreitung der empfohlenen Erhaltungsdosis um mehr als 30% pro Tag 70% 60% 50% 63,2% 61,3% 51,1% 50,0% (n=200) OR T1 (95% KI): 40% 0.7 (0.3;1.6) 30% ICC= % 10% 0% T0 T1 Kontrollgruppe Interventionsgruppe

16 Patienten mit Überschreitung der empfohlenen Maximal-Tagesdosis 70% 60% 50% (n=200) 40% 37,7% 35,9% OR T1 (95% KI): 30% 20% 27,7% 21,3% 0.6 (0.3;1.3) ICC=0 10% 0% T0 T1 Kontrollgruppe Interventionsgruppe

17 Zusammenfassung der quantitativen Studienergebnisse 24% aller Verordnungen bei Klinikaufnahme hätten an die Nierenfunktion angepasst werden müssen (Van Dijk 2006), 42% der anzupassenden Verordnungen waren zu hoch dosiert (Pillans et al. 2003) DOSING gab Empfehlung zur Dosisreduktion bei 20% der Verordnungen, bei 54% lag verschriebene Tagesdosis über empfohlener Erhaltungsdosis Dosierung einzelner problematischer Wirkstoffe wurde vermehrt an die Nierenfunktion angepasst, insgesamt jedoch kein signifikanter Interventionseffekt Mögliche Ursachen: - mangelnde Anwendung von DOSING durch die Studienpraxen - systematischer Fehler im Studiendesign: Erhebung von Patientendaten nach Schulung der Interventionspraxen

18 Ergebnisse der qualitativen Interviews (n=20) Positive Aspekte von DOSING Erlernbarkeit (n=19) Bedienung (n=18) Übersichtlichkeit (n=13) Dosisempfehlungen immer umsetzbar (n=12) Negative Aspekte von DOSING Programm ist zu zeitaufwändig (n=12) Handhabung nicht optimal, Aufrufen der CD zu mühsam und umständlich (n=11)

19 Zusammenfassung der qualitativen Studienergebnisse Hausärzte fanden DOSING sinnvoll und wollen Programm weiter nutzen DOSING hat für das Thema Niereninsuffizienz sensibilisiert Handhabung als CD-Version zu umständlich und zeitaufwändig Integration in die Praxissoftware und Verknüpfung mit Patientendaten und Verordnungen sind Voraussetzung, um DOSING im Praxisalltag sinnvoll einsetzen zu können Dosierungsempfehlungen sollten nicht im Widerspruch zu Vorgaben relevanter Leitlinien stehen (z.b. ACE-Hemmertherapie)

20 Schlussfolgerungen 1. Inhaltlich: Hausärzte empfinden eine elektronische Entscheidungshilfe wie DOSING insgesamt als sinnvolle Unterstützung Um eine Anwendung im Praxisalltag zu gewährleisten, sollte das Programm folgende Mindestanforderungen erfüllen: - Integration in die Praxissoftware - Übereinstimmung von Dosierungsempfehlungen des Programms mit Vorgaben relevanter Leitlinien 2. Methodisch: Mix aus quantitativer und qualitativer Methoden ermöglichte Ursachenanalyse bei geringem Interventionseffekt Um Kontaminationseffekte zu vermeiden, sollte die Erhebung von Baseline-Patientendaten vor Schulung der Interventionspraxen erfolgen