Kodierleitfaden HIV. Version Ein Leitfaden für die klinische Praxis

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1 Kodierleitfaden HIV Version 2012 Ein Leitfaden für die klinische Praxis

2 Kodierleitfaden HIV Version 2012 Kodierleitfaden HIV - Ein Leitfaden für die Praxis 7. Auflage 2012, Schüling Verlag ISBN Titel, Untertitel, Aufmachung, Zusammenstellung und Inhalt sind urheberrechtlich geschützt. Für Schäden, die durch fehlende oder fehlerhafte Veröffentlichung entstehen, übernehmen Redaktion, Herausgeber, Verlag und vertreibende Einrichtungen keine Haftung. Münster 2012 ISBN

3 Inhalt Inhalt 1 VORWORTDER ALLGEMEINE REGELN ZUR KODIERUNG Diagnosen Hauptdiagnosen Nebendiagnosen Kreuz-Stern-System ( *) Ausrufezeichen- (!) Unspezifische s Symptome Verdachtsdiagnosen Syndrome Geplante, aber nicht durchgeführte Behandlung Nachuntersuchung Anamnestische Diagnosen Folgezustände Mehrere Lokalisationen Pflegerelevante Nebendiagnosen Signifikante Prozeduren Nicht kodierbare Prozeduren Einmal zu kodierende Prozeduren SPEZIELLE REGELN ZUR KODIERUNG Asymptomatischer HIV-Status Akutes HIV-Infektionssyndrom Klinische Kategorie der HIV-Krankheit und Anzahl der T-Helferzellen Opportunistische Infektionen Pneumocystis-Pneumonie (PCP) Toxoplasmose Sonstige Zytomegalie-Erkrankungen Candidosen Tuberkulose Tuberkulose der Atmungsorgane mit weder bakteriologischer, molekularbiologischer noch histologischer Sicherung Tuberkulose des Nervensystems Tuberkulosen der sonstigen Organe Tuberkulose der Knochen und Gelenke (A18.0+) Tuberkulose des Urogenitalsystems (A18.1+) Tuberkulose des Darmsystems Tuberkulose sonstiger Organsysteme Miliartuberkulose (gruppe A19.-) Folgezuständen der Tuberkulose Atypische Mykobakteriose (MOTT) Herpes (simplex) Infektionen Zoster (Herpes zoster) Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) Bakterielle Pneumonie (AIDS-definierend) Kryptosporidien und Lamblien...33 Kodierleitfaden HIV Version

4 Inhalt Kryptokokken Salmonelleninfektion (Septikämie) Immunrekonstitutionssyndrom (IRSS) Wasting Syndrom Aspergillose Bazillare Angiomatose Kokzidioidomykose (Coccidioides immitis) Histoplasmose Isosporiasis Leishmaniose Mikrosporidien Nokardien Penicillium marneffei Rhodokokken Trypanosoma cruzi AIDS definierende Malignome Maligne Lymphome Kaposi-Sarkom Zervixkarzinom Nicht AIDS-definierende Malignome Zytostatische Chemotherapie Nicht komplexe Chemotherapie Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie Hochgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie Intrathekale Instillation von Chemotherapie Strahlentherapie Antikörper Organbeteiligung und Komplikationen Leber Akute Hepatitis Chronische Hepatitis Andere Leberkrankheiten und Leberzirrhose Symptome und Komplikationen der Lebererkrankung Andere Lebererkrankungen Malignome der Leber Niere HIV-Nephropathie Dokumentation der klinischen Verlaufsformen Arzneimittelinduzierte Nephropathien Tubulointerstitielle Nierenkrankheiten bei HIV-Krankheit Niereninsuffizienz Akutes Nierenversagen Chronische Nierenkrankheit und Nierenfunktionsstörungen Hämolytisch-urämisches Syndrom Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura Herz Arteriosklerotische Herzkrankheit Häufige kardiologische Probleme Alter Myokardinfarkt Kodierleitfaden HIV Version 2012

5 Hochdruckkrankheiten Klappenkrankheiten nicht-rheumatisch Rhythmusstörungen Herzinsuffizienz Lunge Pneumonie Sonstige Pneumonie Sonstige pulmonale Erkrankungen Akute Bronchitis Malignome der Atmungsorgane Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge Pankreas Malignome des Pankreas Knochenmark Neurologische Erkrankungen Polyneuropathie Enzephalopathie Haut Dermaatophytose [Tinea] Pruritus Psoriasis Malignome der Haut Basalzellkarzinom (Basaliom, BCC) Plattenepithelkarzinome der Haut Bösartiges Melanom der Haut Besonderheiten der medikamentösen Therapie, Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten Lipodystrophie-Syndrom Gastrointestinale Beschwerden Hepatotoxizität Fettstoffwechselstörung Akute Pankreatitis Nierenkomplikationen Neurologische Medikamentennebenwirkungen Periphere Polyneuropathie ZNS-Störung Depressive Episode Knochenstoffwechsel und hämatologische Veränderungen Avaskuläre Knochennekrosen von Becken oder Hüfte Arzneimittelinduzierte Osteoporose Sonstige Medikamentennebenwirkungen Kopfschmerzen Allergische Reaktion Laktatazidose Resistenzen Geburtshilfe, Gynäkologie und Kinderheilkunde Kodierung in der Geburtshilfe Schwangerschaftsdauer Abort (Fehlgeburt) Vorzeitige Wehentätigkeit...70 Inhalt Kodierleitfaden HIV Version

6 Inhalt Fetale Fehlbildung und Schädigung Vorzeitiger Blasensprung Entbindung Spontane komplikationslose Entbindung Entbindung nach vorgeburtlicher Behandlung Schnittentbindung Kinderheilkunde Neugeborenensepsis Windeldermatitis HIV-Infektion der Mutter Gynäkologie Salpingitis, Tuboovarialabszess Funktionelle Ovarialzysten, gutartige Neubildung des Ovars Entzündliche Erkrankungen des Uterus Dysplasie der Cervix uteri Entzündliche Erkrankungen an Vagina und Vulva Kondylome (Feigwarzen) Neoplasien der Vulva Ovarial-, Zervix- und Endometriumkarzinom STD (Sexual Transmitted Diseases) Syphilis (Lues) Syphilis connata Frühsyphilis Spätsyphilis Kardiovaskuläre syphilitische Erkrankungen Floride Neurosyphilis Sonstige floride Spätsyphilis Gonorrhoe Ulkus molle (venereum) [Weicher Schanker] Trichomoniasis Infektionen des Anogenitalbereiches durch Herpesviren [Herpes simplex] Sonstige vorwiegend durch Geschlechtsverkehr übertragene... Krankheiten Intensivtherapie Sepsis Agranulozytose SIRS(Systemisches inflammatorisches ResponseSyndrom) Störungen des Wasser und Elektrolythaushalts Spezielle Interventionen und Prozeduren auf der Intensivstation Zentrale Zugänge Beatmung und Sicherung der Atemwege Reanimation Lagerungsbehandlung Lungenersatzverfahren Nierenersatzverfahren Intensivmedizinische Komplexbehandlung Intensivmedizinische Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern MRSA MRSA-Keimträger MRSA-Infektion Kodierleitfaden HIV Version 2012

7 3.24 Wichtige stationäre Maßnahmen/Prozeduren G-DRG-SYSTEM VERSION Vom Behandlungsfall zum Entgelt Zu- und Abschläge Überarbeitung der HIV-Fallpauschalen im DRG-System Das G-DRG-System DRG-Glossar Bewertungsrelation Komorbiditäten und Komplikationen PCCL Bestimmte, komplexe und komplizierende Prozeduren Hauptdiagnosegruppe (MDC) Basis-DRG ANHANG Zusatzentgeltfähige Medikamente Zytostatika Antikörper Antimykotika Wachstumsfaktoren Immunmodulatoren Blut und Blutprodukte Sonstiges STICHWORTVERZEICHNIS Inhalt Kodierleitfaden HIV Version

8 Diesen Kodierleitfaden haben erstellt: Frau M. Tabeling Medizinisches Controlling Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße Essen Herr Dr. med. M. Miller GerMedicS German Medical Services Herr Dr. med. P. Lütkes Leiter Medizinisches Controlling Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße Essen Herr Dr. med. S. Esser Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Universitätsklinikum Essen Hufelandstrasse Essen Herr Prof. Dr. med. Dipl.-Kfm. T. Neumann Westdeutsches Herzzentrum Essen Universitätsklinikum Essen Hufelandstr Essen Frau A. Schmidt Medizinisches Controlling Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße Essen Herr Prof. Dr. med. A. Kribben Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße Essen Frau Dr. med. R. Camara GerMedicS German Medical Services

9 Vorwort 1 Vorwort Der vorliegende Kodierleitfaden für die Dokumentation der stationären Behandlung von Patienten mit HIV-Infektion und AIDS liegt nun in der siebten, erneut komplett überarbeiteten und ergänzten Auflage vor. Er wurde mit dem Ziel erstellt, in der täglichen klinischen Praxis eine sachgerechte und einheitliche Kodierung zu ermöglichen. So soll eine leistungsgerechte und einheitliche Abbildung des Aufwandes für diese spezielle Patientengruppe erreicht werden. Unter den jetzigen Rahmenbedingungen des leistungsorientierten DRG-Systems ist für die Sicherstellung der stationären HIV-Medizin eine vollständige und korrekte Dokumentation der Diagnosen und Prozeduren essenziell. Die in diesem Kodierleitfaden zusammengetragenen Informationen basieren auf den gültigen Klassifikationen und Kodierrichtlinien für das Jahr 2012 und wurden um zahlreiche Praxisbeispiele und Kodierempfehlungen ergänzt. Unter Berücksichtigung der ständigen Veränderungen sowohl im Bereich der Kodierung als auch im Management der HIV-Erkrankung ist ein entsprechend aktualisierter Kodierleitfaden eine außerordentliche Hilfe. Dies gilt nicht nur für Neueinsteiger im Bereich der stationären HIV- Medizin sondern auch für alle Kollegen, die seit längerem sich mit diesem Bereich der Medizin beschäftigen. Den Autoren gilt daher unser herzlichster Dank. Für eine fortlaufende Verbesserung und Weiterentwicklung in den nächsten Jahren sind wir allen Lesern für die Einsendung von Änderungswünschen und Ergänzungsvorschlägen ausgesprochen dankbar. Prof. Dr. med. Jürgen Rockstroh Vorsitzender der Deutschen AIDS-Gesellschaft Medizinische Klinik und Poliklinik I Sigmund-Freud-Str Bonn jürgen.rockstroh@ukb.uni-bonn.de Kodierleitfaden HIV Version

10 Allgemeine Regeln zur Kodierung 2 Allgemeine Regeln zur Kodierung Die deutschen Kodierrichtlinien (DKR Version 2012, wurden durch die Selbstverwaltungspartner (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherungen) und das InEK im Wesentlichen redaktionell überarbeitet. Zusätzlich wurden Fehler bereinigt und die Kodierregeln an die Klassifikationen für 2012 (ICD-10-GM Version 2012, OPS Version 2012, G-DRG-Version 2012) angepasst. 2.1 Diagnosen Diagnosen werden nach der International Classification of Diseases (ICD) kodiert. Die vom DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, herausgegebene deutsche Version für das Jahr 2012 heißt ICD-10-GM Version 2012, wobei GM für German Modifikation steht. ICD-10-s sind alphanumerische Schlüssel mit drei bis fünf Stellen. Es müssen immer alle Stellen angegeben werden (Nutzung der endständigen s). Jeder Diagnosekode besteht aus drei Teilen: Beispiel: ICD-10- B18.2 für die chronische Hepatitis C Kapitel Kategorie Spezifikation B Der führende Buchstabe gibt das Kapitel an. Die ersten beiden Kapitel mit den Kennzeichen A und B behandeln Infektionen (in diesem Beispiel B für infektiöse Erkrankungen), die Kapitel C und D bösartige und gutartige Neubildungen. Die folgenden Kapitel sind nach Organsystemen gegliedert. Im R -Kapitel werden Symptome aufgelistet; das Z -Kapitel fasst besondere Konstellationen zusammen, die keinem der anderen Kapitel zugeordnet werden können. Nach dem führenden Buchstaben für das Kapitel folgt eine zweistellige Zahl, die die Diagnosenkategorie repräsentiert (z. B. B18.- für chronische Virushepatitis). In der Regel wird der durch eine oder zwei mit einem Punkt abgetrennte Ziffern spezifiziert (z.b. B18.2 für chronische Hepatitis C). Findet sich eine Diagnose in keiner der aufgelisteten Spezifizierungen, wird in der Regel.8 Sonstige kodiert. Liegen keine ausreichenden Informationen zur Wahl einer Spezifizierung vor (ist also z.b. das Stadium nicht bekannt), wird.9 nicht näher bezeichnet kodiert. Ist beispielsweise bei den 2006 neu eingeführten s für die klinischen Kategorien der HIV-Krankheit die klinische Kategorie nicht bekannt (sie kann nicht näher bezeichnet werden), so wird der U60.9! Klinische Kategorie der HIV-Krankheit nicht näher bezeichnet dokumentiert. 8 Kodierleitfaden HIV Version 2012

11 Allgemeine Regeln zur Kodierung Für Kostensicherungs- und Abrechnungszwecke stationärer Fälle müssen verschiedene Diagnosetypen einschließlich Aufnahme-, Verlegungs- Entlassungs-, Haupt- und Nebendiagnosen an die Krankenversicherungen übermittelt werden Hauptdiagnosen Hauptdiagnose ist die Diagnose, die rückblickend, also nach Abschluss des gesamten Falles, als diejenige festgestellt wird, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich war (offizielle Definition nach den Deutschen Kodierrichtlinien, DKR D002f). Die Hauptdiagnose gilt für den gesamten Fall, unabhängig davon, ob der Patient innerhalb des Krankenhauses verlegt wird oder nicht. Der für die Hauptdiagnose ist das zentrale Zuordnungskriterium für die Ermittlung der DRG. Erläuterung: Die Hauptdiagnose ist diejenige Diagnose, die mit dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Entlassung den stationären Aufenthalt begründet hat. Sie wird unter Berücksichtigung aller vorliegenden Informationen festgelegt. Hierbei sind auch Befunde heranzuziehen, die nach der Entlassung eingehen (DKR D002f). Es muss sich bei der Hauptdiagnose keinesfalls um eine Aufnahmediagnose handeln. Aufnahme wegen Hämoptoe (= Aufnahmediagnose, ICD- R04.2 Hämoptoe); Die Abklärung ergibt einen Morbus Wegener (= Hauptdiagnose, ICD- M31.3 Wegener-Granulomatose). Die der Hauptdiagnose zugrunde liegende Erkrankung muss bei der Aufnahme bereits bestanden haben und darf nicht erst als Komplikation während des stationären Aufenthaltes entstanden sein. Dabei reicht es aus, wenn bei der Aufnahme Symptome oder Beschwerden bekannt und dokumentiert sind und die endgültige Diagnose erst während des Aufenthaltes gestellt wird. Bei mehreren Diagnosen, die gleichzeitig in Frage kommen, entscheidet der behandelnde Arzt (DKR D002f) Nebendiagnosen Nebendiagnosen sind Krankheiten oder Beschwerden, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose bestehen oder sich während des Aufenthaltes entwickeln. Kodierrelevant sind Nebendiagnosen nur, wenn sie diagnostische oder therapeutische Maßnahmen oder einen erhöhten Aufwand für Betreuung, Pflege oder Überwachung verursachen (DKR D003d). Anamnestische Diagnosen, die das Vorgehen gemäß obiger Definition nicht beeinflusst haben, werden nicht kodiert (DKR D003d). Korrekt dokumentierte Nebendiagnosen können zu einer besseren Vergütung des Falls führen. Kodierleitfaden HIV Version

12 Allgemeine Regeln zur Kodierung Kreuz-Stern-System ( *) Zur weiteren Differenzierung von Diagnosen können Stern(*)-Schlüssel angegeben werden. Dabei wird zuerst die Ätiologie (= Primärkode mit Kreuz ), dann die Manifestation (= Sekundärkode mit Stern *) kodiert. Als Kreuzkode kann jeder medizinisch plausible ICD-10-Schlüssel ohne Stern (*)- oder Ausrufezeichen (!) verwendet werden. Stern- und Ausrufezeichen-s dürfen nicht alleine aufgeführt werden und können niemals eine Hauptdiagnose sein. Zum Beispiel wird eine Zytomegalie-Pneumonie mit B25.0 (Pneumonie durch Zytomegalieviren), gefolgt von J17.1* (Pneumonie bei anderenorts klassifizierten Viruskrankheiten) dokumentiert. Mit dem Kreuz-Stern-System wird also durch den zweiten die Manifestation angegeben. Der Sternkode allein gibt aber nicht die vollständigen Informationen wieder. Deshalb können nur beide s zusammen die vollständige Information übermitteln Ausrufezeichen- (!) Die mit einem Ausrufezeichen gekennzeichneten s können nur zusätzlich zu einem ohne Stern und ohne Ausrufezeichen benutzt werden. Bei der Kodierung eines Harnweginfektes (N39.0) wird der Erreger durch einen Ausrufezeichen- mit angegeben (z.b. B96.2! für E. Coli). Wesentlich für die Kodierung von HIV-Patienten sind die in 2006 neu eingeführten U- s für die Stadieneinteilung der HIV-Infektion. Die Stadieneinteilung erfolgt nach der international gebräuchlichen Klassifikation (1993) der CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA). Sie ergibt sich durch Kombination einer klinischen Kategorie und einer Kategorie für die Anzahl der T-Helferzellen. Dazu wird jeweils ein aus U60.-! sowie U61.-! dokumentiert. Kategorie Asymptomatische Infektion oder akute HIV-Krankheit oder (persistierende) generalisierte Lymphadenopathie [PGL] A U60.1! Symptomatische HIV-Krankheit, nicht Kategorie A oder C B U60.2! Vorhandensein von AIDS-Indikatorkrankheiten (AIDS-definierende Erkrankungen) Für den Fall, dass die klinische Kategorie nicht bekannt ist, wird U60.9! kodiert. C U60.3! Kategorie 500 und mehr (CD4+-) T-Helferzellen/Mikroliter Blut 1 U61.1! 200 bis 499 (CD4+-) T-Helferzellen/Mikroliter Blut 2 U61.2! Weniger als 200 (CD4+-) T-Helferzellen/Mikroliter Blut 3 U61.3! 10 Kodierleitfaden HIV Version 2012

13 Allgemeine Regeln zur Kodierung Falls die Anzahl der Helferzellen nicht bekannt ist, wird U61.9! kodiert. CDC A B C U60.1! U61.1! U60.2! U61.1! U60.3! U61.1! U60.1! U61.2! U60.2! U61.2! U60.3! U61.2! U60.1! U61.3! U60.2! U61.3! U60.3! U61.3! Unspezifische s Als unspezifische s gelten Sonstige (i.d.r..8) oder Nicht näher bezeichnete (i.d.r. -.9). Dabei bedeutet Sonstige, dass der genaue Krankheitszustand bekannt ist, aber in der ICD kein spezifischer für diesen Zustand existiert. Nicht näher bezeichnet bedeutet, dass nicht genug Informationen vorliegen (z.b. keine Angabe zur Anzahl der T- Helferzellen bei HIV Erkrankung), um den Krankheitszustand genauer beschreiben zu können. s, die mit -.8 oder mit -.9 enden, sollten vermieden werden, wenn spezifischere s zur Verfügung stehen Symptome Bei Symptomen wird unterschieden, ob die zugrunde liegende Erkrankung während des Krankenhausaufenthaltes identifiziert wird oder zum Zeitpunkt der Aufnahme bereits bekannt war. Stellt sich ein Patient mit einem Symptom oder der Manifestation einer zugrunde liegenden Erkrankung vor und wird die zugrunde liegende Erkrankung während des Klinikaufenthaltes identifiziert, so wird diese Erkrankung als Hauptdiagnose ( Ätiologiekode ) kodiert. Das Symptom darf in dieser Konstellation nur dann zusätzlich als Nebendiagnose kodiert werden, wenn es ein eigenständiges wichtiges Problem darstellt und im Regelfall nicht eindeutige und unmittelbare Folge der Grunderkrankung ist (DKR D002f). Stellt sich ein Patient mit einem Symptom oder der Manifestation einer zugrunde liegenden Erkrankung vor, ist die zugrunde liegende Erkrankung bereits zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt und wird ausschließlich das Symptom behandelt, ist das Symptom die Hauptdiagnose ( Manifestationskode ). Die zugrunde liegende Erkrankung ist als Nebendiagnose ( Ätiologiekode ) zu kodieren. Für die Entscheidung, ob die Grunderkrankung oder die aktuelle Manifestation hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Aufenthalts verantwortlich war, ist grundsätzlich immer zu fragen, warum der Patient überhaupt ins Krankenhaus gekommen ist und was vorrangig bzw. überwiegend im Krankenhaus behandelt wurde. Treten bestimmte Manifestationen oder Symptome bei einer Grunderkrankung oder Kodierleitfaden HIV Version

14 Allgemeine Regeln zur Kodierung einem Syndrom immer auf (z.b. Laborhinweis auf HIV bei HIV- Infektion), so dürfen diese nicht gesondert kodiert werden, sondern sind im für die Grunderkrankung enthalten. Ausnahme: Wenn Symptome oder Manifestationen eigenständige medizinische oder pflegerische Probleme darstellen, werden sie extra aufgeführt Verdachtsdiagnosen Verdachtsdiagnosen sind Diagnosen, die zur Aufnahme führen, sich aber im Laufe des Aufenthaltes weder sicher bestätigen, noch sicher ausschließen lassen. Sie werden unterschiedlich kodiert; je nachdem, ob eine Behandlung auf Verdacht erfolgte oder ob der Patient in ein anderes Krankenhaus verlegt wurde oder entlassen wurde. Konstellation 1: Wenn Untersuchungen vorgenommen, aber keine Behandlung in Bezug auf die Verdachtsdiagnose eingeleitet wurde, sind die Symptome zu kodieren. Ein Kind wurde wegen rechtseitigen Schmerzen im Unterbauch mit Verdacht auf Appendizitis aufgenommen. Die Untersuchungen während des stationären Aufenthaltes haben die Diagnose einer Appendizitis nicht bestätigt. Eine spezifische Behandlung der Appendizitis wurde nicht durchgeführt. Die Hauptdiagnose ist R10.3 Schmerzen mit Lokalisation in anderen Teilen des Unterbauches (DKR D008b). Konstellation 2: Wenn eine Behandlung der Verdachtsdiagnose eingeleitet wurde und/oder der Patient mit der Verdachtsdiagnose in ein anderes Krankenhaus verlegt wurde, wird die Verdachtsdiagnose als Hauptdiagnose kodiert. Es gilt der Informationsstand bei Entlassung bzw. Verlegung, d.h. auch bei weiterführenden Informationen aus dem aufnehmenden Krankenhaus darf die angegebene Verdachtsdiagnose nicht im Nachhinein geändert werden. Ein Patient wurde mit Verdacht auf Meningitis wegen starken Kopfschmerzen aufgenommen. Die Untersuchungen während des stationären Aufenthaltes haben die Diagnose einer Meningitis weder bestätigt noch sicher ausgeschlossen. Eine spezifische Behandlung der Meningitis wurde jedoch eingeleitet. Die Hauptdiagnose ist G03.9 Meningitis, nicht näher bezeichnet (DKR D008b) Syndrome Wenn es für ein Syndrom im ICD-10 Verzeichnis einen spezifischen gibt, wird dieser verwendet. Bei ausschließlicher Diagnostik und Behandlung einer im Vordergrund stehenden Manifestation eines Syndroms ist die Manifestation die Hauptdiagnose. Das Syndrom selbst und weitere relevante Manifestationen werden als Nebendiagnosen kodiert (DKR D004d). 12 Kodierleitfaden HIV Version 2012

15 Spezielle Regeln zur Kodierung 3 Spezielle Regeln zur Kodierung 3.1 Asymptomatischer HIV-Status Der asymptomatische HIV-Status Z21 wird nicht routinemäßig kodiert (DKR f). Asymptomatischer HIV-Status Z21 Z21 wird nur dann als Nebendiagnose zusätzlich kodiert, wenn ein HIV-positiver Patient zwar keine HIV-spezifischen Symptome hat, jedoch durch den HIV-Trägerstatus ein erhöhter Aufwand entsteht. Dies wäre z.b. bei einem endoskopischen Eingriff, oder bei zusätzlicher Labordiagnostik der Fall. Ein HIV-positiver Patient mit starken retrosternalen Schmerzen, bei dem eine kardiale Symptomatik bereits ausgeschlossen wurde, wird gastroskopiert. Es findet sich eine schwere Refluxösophagitis. HD: K21.0 Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis ND: Z21 Asymptomatischer HIV-Status PR: Diagnostische ÖGD 3.2 Akutes HIV-Infektionssyndrom Bei einem bestätigten oder vermuteten akuten HIV-Infektionssyndrom wird der B23.0 als Nebendiagnose verschlüsselt. Akutes HIV-Infektionssyndrom B23.0 Falls die seltene Konstellation eintritt, dass ein Patient mit akutem HIV-Infektionssyndrom stationär behandelt wird, ist das führende Symptom die Hauptdiagnose. Dies ist eine Ausnahme von der allgemeinen Kodierregel, dass Symptome nicht als Hauptdiagnose verschlüsselt werden (D002f). Ein Patient wird mit Lymphknotenvergrößerung aufgenommen. Es wird die Diagnose akutes HIV-Infektionssyndrom gestellt. HD: R59.1 Generalisierte Lymphadenopathie ND: B23.0 Akutes HIV-Infektionssyndrom 3.3 Klinische Kategorie der HIV-Krankheit und Anzahl der T-Helferzellen Die Einteilung der klinischen Kategorien und der (CD4) T-Helferzellen pro Mikroliter 20 Kodierleitfaden HIV Version 2012

16 Spezielle Regeln zur Kodierung Blut wird analog der international gebräuchlichen CDC-Klassifikation von 1993 vorgenommen. Hierfür stehen die gruppen U61.- (für die klinischen Kategorien) und U62.- (für Helferzell-Zahl) zu Verfügung. Es muss immer jeweils ein aus jeder Gruppe gewählt werden. Kategorie Kategorie A: Asymptomatische Infektion oder akute HIV-Krankheit oder (persistierende) generalisierte Lymphadenopathie (PGL) U60.1 Kategorie B: Symptomatische HIV-Krankheit, nicht A oder C U60.2 Kategorie C: Vorhandensein von AIDS-Indikatorenkrankheiten (AIDSdefinierenden Erkrankungen) U60.3 Klinische Kategorie nicht bekannt U60.9 Kategorie nach (CD4) T-Helferzellen/Mikroliter Blut Kategorie 1: 500 und mehr U61.1 Kategorie 2: 200 bis 499 U61.2 Kategorie 3: Weniger als 200 U61.3 Anzahl der (CD4) T-Helferzellen nicht bekannt U61.9 Die Kodierrichtlinien lassen offen, wann diese s zum Einsatz kommen. Aus unserer Sicht sollten sie immer bei bestehender HIV-Infektion als zusätzliche Nebendiagnosen kodiert werden. 3.4 Opportunistische Infektionen Nachfolgend wird die Kodierung der opportunistischen Infektionen beschrieben. Aus Gründen der Übersichtlichkeit werden auch andere, formal nicht als opportunistisch definierte Manifestationen der gleichen Erreger aufgeführt. Bei den opportunistischen Infektionen wird der B20 Infektiöse und Parasitäre Krankheiten infolge HIV-Krankheit verschlüsselt. Infektiöse und Parasitäre Krankheiten infolge HIV-Krankheit B20 Für die meisten opportunistischen Infektionen gibt es spezifische s. In diesen Fällen wird der spezifische für die opportunistische Infektion als Haupt- und die B20 als Nebendiagnose verschlüsselt (DKR 0101f). Kodierleitfaden HIV Version

17 Spezielle Regeln zur Kodierung Ein Patient wird mit Mundsoor aufgrund einer HIV- Infektion aufgenommen. HD: B37.0 Candida-Stomatitis ND: B20 Infektiöse und Parasitäre Krankheiten infolge HIV-Krankheit Die B20 wird also nur in den Fällen als Hauptdiagnose kodiert, in denen kein genauerer zur Verfügung steht Pneumocystis-Pneumonie (PCP) Pneumonie durch Pneumozystis Jirovecii Pneumonie bei parasitären Krankheiten B59 J17.3* Die Pneumocystis-Pneumonie wird regelhaft als Kreuz-Stern-Kombination verschlüsselt Toxoplasmose Auch bei den Toxoplasmose-Infektionen erfolgt die Kodierung nach der Kreuz-Stern-Systematik. Lokalisation bzw. Manifestation der Toxoplasmose Zerebrale Toxoplasmose (Meningoenzephalitis) Augen (inklusive der Toxoplasma- Chorioretinitis) Hepatitis Lunge Myokarditis Myositis B58.2 G05.2* B58.0 H32.0* B58.1 K77.0* B58.3 J17.3* B58.8 I41.2* B58.8 M63.1-* Sonstige Organe B58.8 Toxoplasmose, bei der die Lokalisation oder Manifestation nicht bekannt ist B CMV-Retinitis Die CMV-Retinitis wird durch eine Dreierkombination verschlüsselt. Hier gibt es nach wie vor keinen spezifischen. 22 Kodierleitfaden HIV Version 2012

18 Spezielle Regeln zur Kodierung CMV Retinitis Infektiöse und parasitäre Krankheiten infolge HIV-Krankheit B20 Chorioretinits bei andernorts klassifizierten Erkrankungen H32.0* Sonstige Zytomegalie B Sonstige Zytomegalie-Erkrankungen Pneumonie durch Zytomegalieviren Hepatitis durch Zytomegalieviren Pankreatitis durch Zytomegalieviren B25.0 J17.1* B25.1 K77.0* B25.2 K87.1* Sonstige Zytomegalie B25.8 Zytomegalie, nicht näher bezeichnet B Candidosen Von den bislang 150 bekannten Candida-Spezies führen rund 20 zu Erkrankungen und sind ein wichtiger Indikator einer Immunschwäche. Sie werden mit der gruppe B37.- verschlüsselt. Candida-Stomatitis (Mundsoor) B37.0 Kandidose der Lunge B37.1 Kandidose der Haut und der Nägel B37.2 Kandidose der Vulva und der Vagina Balinitis durch Candida Urethritis durch Candida Candida-Meningitis Candida-Endokarditis B37.3 N77.1* B37.4 N51.2* B37.4 N37.0* B37.5 G02.1* B37.6 I39.8* Candida-Sepsis B37.7 Candida-Ösophagitis B37.81 Kodierleitfaden HIV Version

19 Spezielle Regeln zur Kodierung Kandidose an sonstigen Lokalisationen (z.b. Enteritis) B37.88 Kandidose, nicht näher bezeichnet B Tuberkulose Die Tuberkulose kann mit insgesamt fünf gruppen (A15 bis A19) sowie weiteren s dokumentiert werden. Die s für die Tuberkulosen der Atmungsorgane finden sich in den Gruppen A15.- (für bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesicherte Formen) und A16.- (für nicht gesicherte Formen). Die Tuberkulose des Nervensystems beschreibt die Gruppe A17.- +, die Tuberkulosen sonstiger Organe können mit der Gruppe A18.- dokumentiert werden. Für die Miliartuberkulose steht die A19.- zur Verfügung. Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert Tuberkulose der Atmungsorgane, weder bakteriologisch, molekular-biologisch noch histologisch gesichert Tuberkulose des Nervensystems Tuberkulose sonstiger Organe Militartuberkulose A15.- A16.- A17.- A18.- A Tuberkulose der Atmungsorgane mit bakteriologischer, molekular biologischer oder histologischer Sicherung Lunge Manifestation Intrathorakale LK Obere Atemwege Sicherung Sputum Kultur Histo-logie Mol.-Biol. + Fakultativ A A A A15.3 keine Unterscheidung nach Art der Sicherung A15.4 A15.5 Pleuritis A Kodierleitfaden HIV Version 2012

20 Spezielle Regeln zur Kodierung Manifestation Sicherung Sputum Kultur Histo-logie Mol.-Biol. Primäre Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert Sonstige Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert Nicht näher bezeichnete Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert A15.7 A15.8 A Tuberkulose der Atmungsorgane mit weder bakteriologischer, molekularbiologischer noch histologischer Sicherung Manifestation Lunge Intrathorakalen Lymphknoten Sicherung Weder bakteriologisch, molekularbiologisch noch histologisch gesichert A16.0 Keine Sicherung durchgeführt A16.1 Ohne Angabe einer Sicherung A16.2 Ohne Angabe einer Sicherung A16.3 Obere Atemwege Ohne Angabe einer Sicherung A16.4 Pleuritis A16.5 Primäre Tuberkulose der Atmungsorgane ohne Angabe einer Sicherung A16.7 Sonstige Tuberkulose der Atmungsorgane ohne Angabe einer Sicherung A16.8 Nicht näher bezeichnete Tuberkulose der Atmungsorgane ohne Angabe einer Sicherung A Tuberkulose des Nervensystems Tuberkulöse Meningitis Meningeales Tuberkulom Abszess (Tuberkulom) in Gehirn oder Rückenmark A17.0 G01* A17.1 G07* A17.8 G07* Kodierleitfaden HIV Version

21 Spezielle Regeln zur Kodierung Meningoenzephalitis oder Myelitis Polyneuropathie Tuberkulose des Nervensystems, nicht näher bezeichnet A17.8 G05.0* A17.8 G63.0* A17.9 G99.8* Tuberkulosen der sonstigen Organe Die Tuberkulosen der sonstigen Organe finden sich in folgenden Gruppen wieder: Organsystem Knochen und Gelenke Urogenital Periphere Lymphknoten Darm, Peritoneum, Mesenterial-LK Haut und Unterhautgewebe Auge Ohr Nebennieren Sonstige Organe Gruppe A18.0 A18.1 A18.2 A18.3 A18.4 A18.5 A18.6 A18.7 A18.8 Diese Kreuz-s können nicht allein verwandt werden. Die Manifestationen und weitere Differenzierungen werden über das Kreuz-Stern-System abgebildet. Die entsprechenden Stern-s finden sich in den folgenden Kapiteln Tuberkulose der Knochen und Gelenke (A18.0+) Tuberkulose der Knochen und Gelenke Arthritis Knochennekrose Osteomyelitis Ostitis A18.0 M01.1-* A18.0 M90.0-* A18.0 M90.0-* A18.0 M90.0-* 26 Kodierleitfaden HIV Version 2012

22 Spezielle Regeln zur Kodierung Tuberkulose der Knochen und Gelenke Synovitis Tenosynovitis Hüfte Knie A18.0 M68.0-* A18.0 M68.0-* A18.0 M01.15* A18.0 M01.16* Die Lokalisationen werden an fünfter Stelle der s Mxx.x- nach folgender Tabelle verschlüsselt: Lokalisation 5. Stelle Mehrere Lokalisationen 0 Schulterregion, Klavikula, Skapula, Akromioklavikulargelenk, Schultergelenk, Sternoklavikulargelenk Oberarm, Humerus, Ellenbogengelenk 2 Unterarm, Radius, Ulna, Handgelenk 3 Hand, Finger, Handwurzel, Mittelhand, Gelenke zwischen diesen Knochen 4 Beckenregion und Oberschenkel, Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Iliosakralgelenk Unterschenkel, Fibula, Tibia, Kniegelenk 6 Knöchel und Fuß, Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen, Sprunggelenk, sonstige Gelenke des Fußes Sonstige: Hals, Kopf, Rippen, Rumpf, Schädel, Wirbelsäule 8 Nicht näher bezeichnete Lokalisationen 9 Die tuberkulöse Arthritis der Hüfte wird mit A18.0 M01.15* verschlüsselt Tuberkulose der Wirbelsäule A18.0 M49.0-* Die Lokalisationen werden an fünfter Stelle der s Mxx.x- nach folgender Tabelle verschlüsselt: Lokalisation 5.Stelle Mehrere Lokalisationen der Wirbelsäule 0 Kodierleitfaden HIV Version

23 Spezielle Regeln zur Kodierung Lokalisation 5.Stelle Okzipito-Atlanto-Axialbereich 1 Zervikalbereich 2 Zervikothorakalbereich 3 Thorakalbereich 4 Thorakolumbalbereich 5 Lumbalbereich 6 Lumbosakralbereich 7 Sakral- und Sakrokokzygealbereich 8 Nicht näher bezeichnete Lokalisation 9 Tuberkulöse Mastoiditis A18.0 H75.0* Tuberkulose des Urogenitalsystems (A18.1+) Lokalisation Cervix uteri Harnblase männliche Genitalorgane Niere Ureter Tuberkulose im weiblichen Becken A18.1 N74.0* A18.1 N33.0* A18.1 N51.-* A18.1 N29.1* A18.1 N29.1* A18.1 N74.1* Tuberkulose des Darmsystems Lokalisation Ösophagus A18.8 K23.0* 28 Kodierleitfaden HIV Version 2012

24 Spezielle Regeln zur Kodierung Lokalisation Enteritis (Tuberkulose von Dünndarm, Dickdarm, Anus, Rektum) Peritonitis A18.3 K93.0* A18.3 K67.3* Tuberkulose sonstiger Organsysteme Lokalisation Herz Endokard Myokard Perikard Auge Chorioretinitis Episkleritis Interstitielle Keratitis und Keratokonjunktivitis Iridozyklitis Augenlid Sonstige Zerebrale Arteriitis Ohr (Otitis media) A18.8 I39.8* A18.8 I41.0* A18.8 I32.0* A18.5 H32.0* A18.5 H19.0* A18.5 H19.2* A18.5 H22.0* A18.4 H03.1* A18.8 I68.1* A18.6 H67.0* Periphere Lymphknoten A18.2 Nebenniere Schilddrüse A18.7 E35.1* A18.8 E35.0* Haut A18.4 Kodierleitfaden HIV Version

25 Spezielle Regeln zur Kodierung Miliartuberkulose (gruppe A19.-) Miliartuberkulose Akute Miliartuberkulose einer einzelnen näher bezeichneten Lokalisation A19.0 Akute Miliartuberkulose mehrerer Lokalisationen Akute Miliartuberkulose, nicht näher bezeichnet A19.1 A19.2 Sonstige Miliartuberkulose A19.8 Miliartuberkulose, nicht näher bezeichnet A Folgezuständen der Tuberkulose Nach den DKR (D005d) sind Folgezustände oder Spätfolgen einer Krankheit (in diesem Beispiel der Tuberkulose) definiert als aktuelle Krankheitszustände, die durch eine frühere Krankheit hervorgerufen wurden. Es gibt keine allgemeine zeitliche Beschränkung für die Verwendung der Schlüsselnummern für Folgezustände. Der Folgezustand kann schon im Frühstadium des Krankheitsprozesses offenbart werden, z.b. neurologische Defizite als Folge eines Hirninfarktes. Die Kodierung der Folgezustände von Krankheiten erfolgt mit zwei s: 1. dem für den aktuellen Rest-/Folgezustand und 2. dem Folgen von..., der ausdrückt, dass dieser Zustand Folge einer früheren Krankheit ist. Der Restzustand oder die Art der Folgezustände werden als Hauptdiagnose angegeben. Patient mit chronischer Nierenkrankheit als Folge einer früheren Nierentuberkulose HD: Chronische Nierenkrankheit, Stadium 1 N18.1 ND: Folgezustand einer Urogenital-Tbc B90.1 Folgezustand der Tuberkulose des Zentralnervensystems B90.0 des Urogenitalsystems B90.1 der Knochen und der Gelenke B90.2 sonstiger Organe B90.8 der Atmungsorgane und einer nicht näher bezeichneten Tuberkulose B Atypische Mykobakteriose (MOTT) MOTT (mycobacteria other than tuberculosis) ist eine große Gruppe von atypischen, nichttuberkulösen Mykobakterien, die insbesondere bei immungeschwächten Patienten 30 Kodierleitfaden HIV Version 2012

26 Spezielle Regeln zur Kodierung zu schweren Begleiterkrankungen führen können. Zur Verschlüsselung steht die gruppe A31.- zur Verfügung. Infektionen der Lunge durch sonstige Mykobakterien -avium -intracellulare (Battey) -Kansasii Infektionen der Haut durch sonstige Mykobakterien -marinum -ulcerans Disseminierte atypische Mykobakteriose (Erreger ist in mindestens einem sterilen Kompartiment nachweisbar) A31.0 A31.1 A31.80 Sonstige Infektionen durch Mykobakterien A31.88 Infektionen durch Mykobakterien, nicht näher bezeichnet Atypische mykobakterielle Infektion o.n.a. Mykobakteriose o.n.a. A Herpes (simplex) Infektionen Die Infektion mit Herpes simplex ist ein häufiges Problem bei HIV-Patienten. Es steht die gruppe B00.- zur Verfügung. Auch hier erfolgt die Kodierung z.t. nach der Kreuz-Stern-Systematik. Ekzema herpeticatum Kaposi Varizelliforme Eruption Kaposi Dermatitis vesicularis durch Herpesviren (HSV-2), einschließlich Herpes simplex facialis und Herpes simplex labialis B00.0 B00.1 Gingivostomatitis herpetica und Pharyngotonsillitis herpetica B00.2 Meningitis durch Herpesviren Enzephalitis oder Meningoenzephalitis durch Herpesviren Augenkrankheiten durch Herpesviren Dermatitis des Augenlides Iridozyklitis, Iritis und Uveitis anterior B00.3 G02.0* B00.4 G05.1* B00.5 H03.1* B00.5 H22.0* Kodierleitfaden HIV Version

27 Spezielle Regeln zur Kodierung Keratitis und Keratokonjunktivitis Konjunktivitis B00.5 H19.1* B00.5 H13.1* Disseminierte Herpesvirus-Krankheit (Sepsis) B00.7 Hepatitis durch Herpesviren B00.8 K77.0* Sonstige Herpesvirus-Infektionen B00.8 Infektionen durch Herpesviren, nicht näher bezeichnet B00.9 Panaritium durch Herpesviren Zoster (Herpes zoster) Zoster Enzephalitis und Meningoenzephalitis Zoster-Meningitis Zoster mit Beteiligung anderer Abschnitte des Nervensystems Augenkrankheiten durch Herpes zoster Blepharitis (Zoster ophthalmicus) Iridozyklitis und Iritis Keratitis und Keratokonjunktivitis Konjunktivitis Skleritis B00.8 L99.8* B02.0 G05.1* B02.1 G02.0* B02.2 B02.3 H03.1* B02.3 H22.0* B02.3 H19.2* B02.3 H13.1* B02.3 H19.0* Zoster generalisatus B02.7 Zoster mit sonstigen Komplikationen B02.8 Zoster ohne Komplikationen oder ohne Angabe einer Komplikation B Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) Für die PML steht ein spezifischer zur Verfügung (A81.2). Hier wird allerdings vorgeschlagen, diesen nur in Kombination mit der B20 zu verwenden. 32 Kodierleitfaden HIV Version 2012

28 Spezielle Regeln zur Kodierung Progressive multifokale Leukenzephalopathie A81.2 Infektiöse und parasitäre Krankheiten infolge HIV-Krankheit B Bakterielle Pneumonie (AIDS-definierend) AIDS-definierende bakterielle Pneumonien sind ausschließlich innerhalb von 12 Monaten wiederholte, radiologisch und kulturell nachgewiesene akute Pneumonien. Es werden daher hier ausschließlich die spezifischen Pneumoniekodes mit den typischen Erregern aufgeführt. Weitere, nicht als opportunistische Infektionen definierbare Pneumonieformen finden sich im Kapitel Organkomplikationen, Lunge. Pneumonie durch Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae J15.0 Pseudomonas J15.1 Staphylokokken J15.2 Streptokokken der Gruppe B J15.3 Sonstige Streptokokken J15.4 Escherichia coli J15.5 Andere aerobe gramnegative Bakterien J15.6 Mycoplasma pneumoniae J15.7 Sonstige bakterielle Pneumonie J15.8 J13 J Kryptosporidien und Lamblien Giardiasis (Lambliasis) A07.1 Kryptosporidiose A Kryptokokken Kryptokokkose der Lunge B45.0 Kryptokokken-Meningitis B45.1 G02.1* Kryptokokkose der Haut B45.2 Kodierleitfaden HIV Version

29 Spezielle Regeln zur Kodierung Kryptokokkose der Knochen B45.3 Disseminierte Kryptokokkose B45.7 Sonstige Formen der Kryptokokkose B45.8 Kryptokokkose, nicht näher bezeichnet B Salmonelleninfektion (Septikämie) Bei den Salmonelleninfektionen gilt nur die Salmonellensepsis als opportunistische Infektion. In Mitteleuropa sind Salmonella-Septikämien bei HIV-Patienten selten (weniger als 1 % aller AIDS-Fälle). Salmonellenenteritis A02.0 Salmonellensepsis A Immunrekonstitutionssyndrom (IRSS) Für das Immunrekonstitutionssyndrom (IRSS) gibt es keinen. Hier werden die Krankheiten verschlüsselt, die unter der Immunrekonstruktion auftreten (Infektionen mit Mycobakterien, CMV, Kryptokokken etc.). Zusätzlich sollte die B23.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheitszustände infolge HIV-Krankheit dokumentiert werden. Sonstige näher bezeichnete Krankheitszustände infolge HIV-Krankheit B Wasting Syndrom Das HIV spezifische Wasting Syndrom ist in den B22 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten infolge HIV-Krankheit integriert. Zusätzlich kann als Nebendiagnose die R64 Kachexie verschlüsselt werden. Sonstige näher bezeichnete Krankheiten infolge HIV-Krankheit B22.0 Kachexie R Seltene opportunistische Infektionen Hier werden seltene opportunistische Infektionen zusammen gefasst Aspergillose Invasive Aspergillose der Lunge Pneumonie bei Mykosen 34 B44.0 J17.2* Kodierleitfaden HIV Version 2012

30 Sonstige Aspergillose der Lunge Pneumonie bei Mykosen Spezielle Regeln zur Kodierung B44.1 J17.2* Aspergillose der Tonsillen B44.2 Disseminierte Aspergillose B44.7 Sonstige Formen der Aspergillose B44.8 Aspergillose, nicht näher bezeichnet B Bazillare Angiomatose Für die bazillare Angiomatose gibt es keinen spezifischen. Hier sollte auf die Ursache, nämlich eine Infektion mit den Rickettsien-Spezies Bartonella henselae und Bartonella quintana, zurückgegriffen werden. Rickettsiose, nicht näher bezeichnet A Kokzidioidomykose (Coccidioides immitis) Akute Kokzidioidomykose der Lunge B38.0 Chronische Kokzidioidomykose der Lunge B38.1 Kokzidioidomykose der Lunge, nicht näher bezeichnet B38.2 Kokzidioidomykose der Haut B38.3 Kokzidioidomykose der Meningen B38.4 Disseminierte Kokzidioidomykose B38.7 Sonstige Formen der Kokzidioidomykose B38.8 Kokzidioidomykose, nicht näher bezeichnet B Histoplasmose Akute Histoplasmose der Lunge durch Histoplasma capsulatum B39.0 Chronische Histoplasmose der Lunge durch Histoplasma capsulatum B39.1 Histoplasmose der Lunge durch Histoplasma capsulatum, nicht näher bezeichnet B39.2 Disseminierte Histoplasmose der Lunge durch Histoplasma capsulatum B39.3 Histoplasmose der Lunge durch Histoplasma capsulatum, nicht näher bezeichnet B39.4 Kodierleitfaden HIV Version

31 Spezielle Regeln zur Kodierung Histoplasmose durch Histoplasma duboisii B39.5 Histoplasmose, nicht näher bezeichnet B Isosporiasis Isosporose Infektionen durch Isospora belli und Isospora hominis Intestinale Kokzidiose Isosporiasis A Leishmaniose Viszerale Leishmaniose Hautbefall nach Kala-Azar Kala-Azar Kutane Leishmaniose Orientbeule Mukokutane Leishmaniose Espundia B55.0 B55.1 B55.2 Leishmaniose, nicht näher bezeichnet B Mikrosporidien Sonstige näher bezeichnete Darmkrankheit durch Protozoen A Nokardien Pulmonale Nokardiose A43.0 Nokardiose der Haut A43.1 Sonstige Formen der Nokardiose A43.8 Nokardiose, nicht näher bezeichnet A Kodierleitfaden HIV Version 2012

32 G-DRG System G-DRG-System Version 2012 G-DRGs (German Diagnosis Releated Groups) sind definiert als möglichst aufwandshomogene Behandlungsfallgruppen, die stationäre und teilstationäre Behandlungsfälle mit verwandten Diagnosen und ähnlichem ökonomischen Aufwand zusammenfassen. Das diagnosebezogene G-DRG-System in der Version 2012 für Deutschland wurde vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK, entwickelt und von der gemeinsamen Selbstverwaltung aus Deutscher Krankenhausgesellschaft e.v., der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung e.v. beschlossen. 4.1 Vom Behandlungsfall zum Entgelt Die Dokumentation der Diagnosen geschieht in der Patientenakte und den Arztbriefen mit der medizinischen Nomenklatur im Klartext (z.b. Koronare Eingefäßerkrankung mit RIVA-Stenose ) nach medizinischen Regeln. Für Abrechnungszwecke einschließlich der DRG-Ermittlung müssen diese Begriffe in s der ICD-10 übersetzt werden. Aktuell verbindlich ist der ICD-10-GM Version Beispielsweise wird die RIVA-Stenose mit I25.11 Atherosklerotische Herzkrankheit, Ein-Gefäß-Erkrankung kodiert. Die individuellen Unterschiede zwischen einer lokalisierten RIVA-Stenose und z.b. einer diffusen RCX-Stenose gehen dabei bewusst verloren. Klartextinformationen für den weiterbehandelnden Arzt können deshalb nicht durch ICD-10-s ersetzt werden. Aus den verschiedenen Diagnosekodes eines Behandlungsfalls muss nach den deutschen Kodierrichtlinien eine Hauptdiagnose festgelegt werden. Diagnosen von relevanten Begleiterkrankungen oder Komplikationen werden als Nebendiagnosen kodiert. Diagnostische und therapeutische Maßnahmen werden mit OPS-Prozedurenkodes kodiert. Aktuell verbindlich ist die OPS Version Auch hier entsteht durch die Klassifikation ein gewollter Informationsverlust. Beispielsweise wird eine diagnostische Koronarangiographie unabhängig von der Anzahl der untersuchten Gefäße mit Koronarangiographie ohne weitere Maßnahmen kodiert. Jeder Kombination aus Haupt- und Nebendiagnosen sowie Prozeduren ist eindeutig eine DRG zugeordnet. Von den insgesamt DRGs sind mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen versehen, 40 DRGs müssen krankenhausindividuell verhandelt werden und 5 DRGs sind rein teilstationär. Die Bewertungsrelationen für das Jahr 2012 beruhen auf Kostendaten des Jahres 2010 aus 245 Krankenhäusern, darunter 11 bzw. 12 Universitätsklinika. Die Bewertungsrelation definiert den DRG-Erlös für den Behandlungsfall über die Multiplikation mit dem DRG-Punktwert (Basisfallwert). Daher ist für eine korrekte Ermittlung der Erlöse im DRG-System eine qualitativ hochwertige und umfassende Dokumentation unabdingbar. Kodierleitfaden HIV Version

33 G-DRG System Zu- und Abschläge Der effektive Erlös wird weiter modifiziert durch Zuschläge für Langlieger und Abschläge für Kurzlieger, Verlegungen und Wiederaufnahmen. Bei Langliegern liegt die Verweildauer länger als die für jede DRG ausgewiesene obere Grenzverweildauer (ogvd). Bei Kurzliegern ist die Verweildauer unter der DRG-individuellen unteren Grenzverweildauer (ugvd). Patienten gelten nach DRG-Definition dann als verlegt, wenn zwischen Entlassung in Krankenhaus A und Aufnahme in Krankenhaus B nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind. Wenn ein Krankenhaus einen Patienten vor Erreichen der mittleren Verweildauer einer DRG verlegt, muss der DRG-Erlös um einen Verlegungsabschlag gemindert werden. Dies gilt auch, wenn ein Patient aus einem anderen Krankenhaus übernommen und dann vor Erreichen der mittleren Verweildauer weiterverlegt oder entlassen wird. Es gibt zwei Ausnahmen von der Verlegungsregelung: 1) Wenn der Patient in dem verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24 Stunden behandelt wurde, greift der Verlegungsabschlag für das aufnehmende Krankenhaus nicht. 2) 131 DRGs sind von der Verlegungsregel ausgenommen. Die Zu- und Abschläge sowie die Verweildauer-Grenzwerte sind im Fallpauschalenkatalog ausgewiesen. Für Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus sind mehrere Konstellationen definiert, bei deren Vorliegen unterschiedliche Aufenthalte eines Patienten, obwohl zeitlich getrennt, zu einem Aufenthalt zusammengefasst werden. 1. Wenn ein Patient innerhalb der ogvd des ersten Aufenthaltes wieder in das gleiche Krankenhaus aufgenommen wird und der Behandlungsfall in die gleiche Basis- DRG eingruppiert wird, werden Verweildauern, Diagnosen und Prozeduren beider Aufenthalte zusammengefasst. Die DRG-Bewertung erfolgt auf Grundlage der zusammengefassten Daten der Aufenthalte. 2. Wenn ein Patient innerhalb von 30 Kalendertagen zunächst in einer DRG der medizinischen oder anderen (= endoskopisch oder interventionell definiert) Partition und dann in einer DRG aus der chirurgischen Partition derselben MDC behandelt wird. 3. Wenn die Wiederaufnahme wegen Komplikationen im Zusammenhang mit der durchgeführten Behandlung innerhalb der ogvd der DRG des ersten Aufenthaltes erfogt. Eine genaue Definition des Begriffes Komplikation wird nicht gegeben, nur das Auftreten eines Rezidivs wird ausdrücklich ausgenommen. Ausnahmen von der Wiederaufnahmeregel gelten für 268 speziell gekennzeichnete DRGs, vor allem aus den Bereichen Transplantation, Onkologie, Schwangerschaft und Geburt. Für die HIV-Medizin sind alle DRGs der MDC18A von der Wiederaufnahmeregelung ausgenommen. 96 Kodierleitfaden HIV Version 2012

34 4.2 Überarbeitung der HIV-Fallpauschalen im DRG-System 2012 G-DRG System 2012 Diagnosebezogene Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups) sind ein System zur ökonomischen Bewertung stationärer Behandlungsfälle. Jede Fallpauschale ist nach dem durchschnittlichen Ressourcenverbrauch bewertet und bildet so den Preis für eine stationäre Behandlung. Es sollen alle Krankenhausleistungen vergütet werden, die nach der Vorgabe des Sozialgesetzbuches für die Behandlung eines Patienten ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind ( 39 SGB V). Dabei handelt es sich insbesondere um ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie die Unterkunft und Verpflegung. Zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehören auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter (z.b. die eines externen Pathologen). Jeder Behandlungsfall wird über eine Fallpauschale und, falls zutreffend, über Zusatzentgelte, z.b. für verschiedene Medikamente, vergütet Das G-DRG-System 2012 Zuständig für das G-DRG-System ist das DRG-Institut InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ggmbh). Die Klassifikationen für Diagnosen und Prozeduren werden durch das Deutsche Institut für Dokumentation und Datenverarbeitung (DIM- DI) weiterentwickelt. Das G-DRG-System 2012 besteht aus: Fallpauschalenveinbarung (FPV) 2012 mit den Abrechnungsbestimmungen und den Anlagen (Fallpauschalenkataloge für Haupt- und Belegabteilungen; teilstationäre DRGs; nicht bewertete, krankenhausindividuell zu verhandelnde voll- und teilstationäre DRGs; bewertete Zusatzentgelte; nicht bewertete, krankenhausindividuell zu verhandelnde Zusatzentgelte) Kodierrichtlinien 2012 mit Regelungen zur Anwendung der medizinischen Klassifikationen ICD-10 und OPS Version Definitionshandbücher mit Auflistungen der gruppierungsrelevanten Parameter. Zertifizierte Grouper-Programme zur automatisierten Ermittlung der Fallpauschalen aus den Fall-Datensätzen DRG-System 2012: Aspekte der HIV-Medizin Die Fallpauschalen wurden für das Jahr 2012 nur moderat überarbeitet. Auch im Abschlussbericht für das G-DRG-System 2012 finden sich keine expliziten Anmerkungen für die HIV-Medizin. Die Veränderung der Fallpauschalen lässt sich anhand der Migrationstabelle des InEK sehr gut nachvollziehen: DRG 2011 BR_2011 DRG 2011 BR_2012 Differenz 11_12 S01Z 2,540 S01Z 2,523-0,017 Kodierleitfaden HIV Version