4. LV. Finanzierungsformen des gesundheitlichen Versorgungssystems

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1 4. LV Finanzierungsformen des gesundheitlichen Versorgungssystems Schultz-Zehden Folie 1

2 Finanzierungsformen von Gesundheit Ein charakteristisches Merkmal eines Gesundheitssystems ist die Art seiner Finanzierung. Es werden grundsätzlich drei Klassen unterschieden: Nationaler Gesundheitsdienst: Finanzierung aus Steuermitteln (z. B. Großbritannien, Italien, Irland, Dänemark, Portugal) Privatversicherungsmodell: Finanzierung über freiwillige Krankenversicherung (z. B. USA) Sozialversicherungsmodell: Finanzierung über gesetzliche Pflichtversicherung (z. B. Deutschland, Frankreich, Benelux). Hinzu kommt das Holländische Modell, bestehend aus Gesundheitsprämie und einkommensentsprechendem Beitrag Schultz-Zehden Folie 2

3 Gesundheitsausgaben in Deutschland bbw Hochschule Schultz-Zehden Folie 3

4 Gesundheitsausgaben in Deutschland in Mio.. - Ausgabenträger bbw Hochschule Ausgabenträger allgemein 2013 in Mio. Euro Ausgabenträger allgemein (> 300 Mrd. Euro) Öffentliche Haushalte z.b. Beamte Gesetzliche Krankenversicherung ca. 180 Mrd. Euro Soziale Pflegeversicherung Gesetzliche Rentenversicherung Gesetzliche Unfallversicherung Private Krankenversicherung Arbeitgeber Private Haushalte/ Private Organisationen ca. 42 Mrd. Euro Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes Schultz-Zehden Folie 4

5 Woher kommt das Geld für die Gesundheit? Im Jahr 2014 wird die Gesamtsumme der Ausgaben der GKV auf ca. 190 Milliarden Euro geschätzt. 190 Milliarden Euro müssen durch Beiträge aufgebracht werden Wenn vom Finanzierungssystem der GKV die Rede ist, geht es um die Regeln und Verfahren, wie und von wem die 190 Milliarden Euro für die gesundheitliche Versorgung der rund 70 Millionen GKV-Versicherten aufgebracht werden Schultz-Zehden Folie 5

6 Gesamt-Ausgaben für die Gesundheit Schultz-Zehden Folie 6

7 Veränderungsraten der Leistungsausgaben Schultz-Zehden Folie 7

8 Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich Schultz-Zehden Folie 8

9 Anzahl der Krankenkassen bbw Hochschule Aktuell 2015: 124 gesetzliche Krankenkassen durch Fusionen und Insolvenz Quelle: KBV Schultz-Zehden Folie 9

10 Die größten gesetzlichen Krankenkassen 2014 waren von 80,8 Millionen Einwohnern in Deutschland mehr als 70 Millionen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert. Damit waren 87 Prozent aller Einwohner in Deutschland in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert. Knapp 9 Millionen (10,9 Prozent) waren in der privaten Krankenversicherung (PKV) versichert. Mit einem Marktanteil von 37,7 Prozent und 26,7 Millionen Versicherten stellen 2015 die sechs Ersatzkassen - Techniker Krankenkasse (TK), BARMER GEK, DAK-Gesundheit, Kaufmännische Krankenkasse KKH, HEK Hanseatische Krankenkasse, HKK - die größte Kassenart dar, knapp gefolgt von den elf Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) mit einem Marktanteil von 34,7 Prozent und 24,5 Millionen Versicherten. Dem gegenüber ist der Marktanteil der 98 Betriebskrankenkassen (BKK) mit 16,6 Prozent und 11,7 Millionen Versicherten weniger als halb so groß. Die sechs Innungskrankenkassen (IKK) kommen mit 5,4 Millionen Versicherten auf einen Marktanteil von 7,7 Prozent Schultz-Zehden Folie 10

11 Der GKV-Spitzenverband Der GKV-Spitzenverband ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts. An seiner Spitze steht ein hauptamtlicher Vorstand, dem drei Mitglieder angehören. Er vertritt den GKV-Spitzenverband gerichtlich und außergerichtlich. Der Vorstand wird vom Verwaltungsrat gewählt, der aus insgesamt 52 Versicherten- und Arbeitgebervertretern der AOK, der Ersatzkassen, der BKK, der IKK, der Knappschaft und der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau besteht Schultz-Zehden Folie 11

12 Aufgaben des GKV-Spitzenverbandes Rahmenverträge und Vergütungsvereinbarungen für die stationäre, ambulante und zahnärztliche Versorgung Unterstützung der Krankenkassen und ihrer Landesverbände bei der Erfüllung ihrer Aufgaben Vertretung der GKV-Interessen in der gemeinsamen Selbstverwaltung mit den Leistungserbringern auf Bundesebene (z.b. Gemeinsamer Bundesausschuss) und gegenüber dem Bundesgesundheitsministerium Entscheidung über grundsätzliche Fach- und Rechtsfragen zum Beitrags- und Meldeverfahren in der Sozialversicherung Festsetzung von Festbeträgen für Arznei- und Hilfsmittel sowie der Höchstbeträge für Arzneimittel Vorgaben für Vergütungsverhandlungen und Arzneimittelvereinbarungen auf Landesebene Quelle: KBV Schultz-Zehden Folie 12

13 Leitfaden Brainstorming Woher kommt das Geld für die Gesundheit? Wer muss wie viel an seine Krankenkasse zahlen? Wie errechnet sich der Beitrag? Was zahlt der Arbeitgeber? Muss derjenige, der mehr verdient, auch mehr bezahlen? Wer zahlt überhaupt nicht? Welche Probleme entstehen aus der Alterung der Gesellschaft? Schultz-Zehden Folie 13

14 Die fünf Säulen der GKV-Finanzierung bbw Hochschule (Whiteboard) die einkommensabhängigen Beiträge die paritätische Finanzierung durch Arbeitnehmerinnen, Arbeitnehmer und Arbeitgeber die Begrenzung der Beitragsbemessung auf bestimmte Einkommensarten und eine festgelegte Einkommenshöhe die beitragsfreie Mitversicherung von Kindern und Ehepartnerinnen und -partnern Die Umlagefinanzierung Schultz-Zehden Folie 14

15 1. Finanzierung durch einkommensabhängige Beiträge bbw Hochschule Höhe des Beitrages ist abhängig von der Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen Seit 2009 gilt bei allen gesetzlichen Krankenkassen ein einheitlicher Beitragssatz von derzeit 15,5 Prozent. Gesetzlich Krankenversicherte tragen davon 8,2 Prozent allein, die restlichen 7,3 Prozent tragen die Arbeitgeber. Seit 2005 kommt bei allen Kassen ein vom Gesetzgeber festgelegter zusätzlicher Beitragssatz von 0,9 Prozent hinzu, den die GKV- Mitglieder allein, ohne Beteiligung des Arbeitgebers beziehungsweise des Rentenversicherungsträgers tragen müssen. Im Laufe der Zeit können sich wieder finanzielle Unterschiede zwischen den Kassen ergeben. Krankenkassen, die mit dem Geld aus dem Fonds gut auskommen, dürfen ihren Mitgliedern Prämien zahlen. Reicht ihnen das Geld allerdings nicht, müssen sie einen Zusatzbeitrag erheben. Mittlerweile gibt es die ersten Kassen, die bereits einen Zusatzbeitrag erhoben haben Schultz-Zehden Folie 15

16 Kassenindividuelle Zusatzbeiträge Zum 1. Januar 2015 wurde der gesetzlich festgelegte Beitragssatz zur Gesetzlichen Krankenversicherung von 15,5 auf 14,6 % abgesenkt. Kommt eine Krankenkasse damit nicht aus, darf sie einen sogenannten kassenindividuellen Zusatzbeitrag erheben, der anders als früher nun ebenfalls als Prozentsatz vom Einkommen des Kassenmitglieds berechnet wird. Den Zusatzbeitrag muss die Kasse in ihrer Satzung festlegen, dabei darf sie aber nicht einfach eine beliebige Höhe wählen. Der Zusatzbeitrag darf nur so hoch sein, dass er zusammen mit den anderen Einnahmen der Kasse ausreicht, die voraussichtlichen Ausgaben der Kasse abzudecken Schultz-Zehden Folie 16

17 Zusatzbeiträge ab 2015 bbw Hochschule Dieser Zusatzbeitrag wird in Prozent berechnet: Wer mehr verdient, zahlt einen höheren Zusatzbeitrag. Zurzeit halten sich die Krankenkassen mit Angaben zur Höhe des künftigen Zusatzbeitrags bedeckt. Der durchschnittliche Zusatzbeitrag wird bei 0,9 Prozent liegen, so der Schätzerkreis von Bundesversicherungsamt, gesetzlicher Krankenversicherung (GKV) und Bundesgesundheitsministerium. Je nach finanzieller Situation der Krankenkasse werden Zusatzbeiträge zwischen 0 und 1,7 Prozent erwartet. Krankenkassen, die finanziell gut dastehen, werden Zusatzbeiträge unter dem Durchschnitt aller Krankenkassen berechnen Schultz-Zehden Folie 17

18 Finanzierung durch einkommensabhängige Beiträge bbw Hochschule Mitglieder mit hohen Einnahmen zahlen einen hohen Euro-Betrag und solche mit geringeren Einnahmen einen niedrigeren Betrag an die Krankenkasse Das bedeutet, dass in der gesetzlichen Krankenversicherung im Grundsatz genauso wie auch bei der Einkommensbesteuerung das Prinzip der Leistungsfähigkeit wirksam ist: Jeder zahlt entsprechend seiner finanziellen Leistungsfähigkeit, d.h. wer mehr verdient, zahlt auch höhere Beiträge. Das Prinzip der Zahlung nach Leistungsfähigkeit wird in der GKV jedoch weniger konsequent angewandt als im Steuersystem: Bestimmte Einkommensarten bleiben bei der Beitragsfestsetzung ganz außer Betracht, und das beitragspflichtige Einkommen wird nur bis zu einer Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt Schultz-Zehden Folie 18

19 2. Die paritätische Finanzierung bbw Hochschule Den Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) tragen das Mitglied (Arbeitnehmerin/Arbeitnehmer, Rentnerin/Rentner) und der Arbeitgeber beziehungsweise der Rentenversicherungsträger jeweils zur Hälfte. Diese Regelung bezeichnet man als "paritätische Finanzierung" der GKV. Veränderung der Parität durch den "zusätzlichen Beitragssatz" Seit 2005 gilt für die Mitglieder der GKV also Arbeitnehmer sowie Rentner ein zusätzlicher gesetzlich festgelegter Beitragssatz in Höhe von 0,9 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen Schultz-Zehden Folie 19

20 Die paritätische Finanzierung bbw Hochschule Gleichzeitig ist durch das betreffende Gesetz allen Krankenkassen eine Senkung ihrer "normalen" Beitragssätze um den gleichen Satz (0,9 Prozent) vorgeschrieben worden. Durch die Einführung des "zusätzlichen Beitragssatzes" ändert sich an der Einnahmesituation der Krankenkasse gar nichts. Geändert hat sich die Verteilung der Beitragslasten. Die Mitglieder der GKV tragen fortan nicht mehr genau die Hälfte (50 Prozent) des Beitrages, sondern rund 53 Prozent. Die Arbeitgeber wurden dagegen entlastet und tragen nur noch rund 47 Prozent statt vorher 50 Prozent des Beitrages Schultz-Zehden Folie 20

21 Fallbeispiel bbw Hochschule Die zuvor bestehende 50-zu-50-Parität wurde damit zulasten der Kassenmitglieder verändert. Ziel dieser Gesetzesänderung ist es, eine Entlastung der Unternehmen durch die damit verbundene Senkung der Lohnnebenkosten, um auf diese Weise die Arbeitsmarktsituation zu verbessern und dadurch die Beschäftigung zu fördern. Fallbeispiel: Hänschen Müller Sein Bruttoeinkommen beträgt Euro Der einheitliche Beitragssatz in der GKV liegt bei 15,5 Prozent (387,50 Euro). Von den 15,5 Prozent entfallen auf Hänschen Müller 8,2 Prozent (205,00 Euro) und auf seinen Arbeitgeber 7,3 Prozent (182,50 Euro). Abhängig von seiner Krankenkasse ist es zudem möglich, dass Hänschen Müller noch einen Zusatzbeitrag an seine Krankenkasse abführen muss Schultz-Zehden Folie 21

22 Beitragspflichtige Einnahmen Der Beitrag zur Krankenversicherung hängt von der Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen des Mitglieds ab. In der gesetzlichen Krankenversicherung zahlen die Einkommensstarken für die Versicherten mit niedrigem Einkommen mit aber nur in Grenzen. Beitragsbemessungsgrenze und beitragspflichtige Einnahmen beschränken das Solidarprinzip Bei der Beitragsberechnung werden in der gesetzlichen Krankenversicherung nur Erwerbseinkommen (Löhne, Gehälter) und Erwerbsersatzeinkommen (insbesondere Arbeitslosengeld und Renten) berücksichtigt. Einkünfte aus Vermögen (Zinsen, Dividenden) sowie aus Vermietung oder Verpachtung zählen dagegen nicht zu den beitragspflichtigen Einnahmen der Pflichtversicherten Schultz-Zehden Folie 22

23 Was ist die Beitragsbemessungsgrenze? bbw Hochschule Bei der Bemessung des Krankenkassenbeitrags wird das beitragspflichtige Einkommen nur bis zu einer Obergrenze der Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt. Alles was man darüber hinaus verdient, bleibt bei der Berechnung des Kassenbeitrags unberücksichtigt. Die Beitragsbemessungsgrenze wird jedes Jahr vom zuständigen Bundesministerium angepasst. Für die Anpassung ist die Entwicklung der Bruttolohn- und Bruttogehaltssumme der Arbeitnehmer maßgeblich Schultz-Zehden Folie 23

24 Was ist die Beitragsbemessungsgrenze? bbw Hochschule Die Beschränkung auf bestimmte Einkommensarten und die Beitragsbemessungsgrenze kann man als Verletzung der Solidarität ansehen, weil Einkommensschwächere deshalb einen höheren Beitragssatz zahlen müssen. Würde man beide Regelungen aufheben, dann müssten Kapitalbesitzer und Bezieher hoher Arbeitseinkommen deutlich mehr an die Krankenkassen abführen und die Geringverdienenden würden entlastet Schultz-Zehden Folie 24

25 Beitragsbemessungsgrenze in der GKV Die bundeseinheitliche Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung beträgt Euro im Jahr (2014: Euro im Jahr). Monatlich : Euro Arbeitgeberanteil: Arbeitnehmeranteil: Beispiel: 4125 Euro x 7,3% = 301,13 Euro 4125 Euro x 7,3% = 301,13 Euro Zusatzbeitrag der Krankenkasse (z.b. 0,9%): 4125 Euro x 0,9% = 37,13 Euro (allein vom Arbeitnehmer zu tragen) Ergibt einen Höchstbeitrag für den Arbeitnehmer von 301,13 Euro + 37,13 Euro = 338,26 Euro Je nachdem ob eine Kasse mehr oder weniger als 0,9% Zusatzbeitrag erhebt, ändert sich der jeweilige Maximalbeitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung Schultz-Zehden Folie 25

26 Fallbeispiele Petra Hahn, Paul Schmidt, Vera Wichtig Schultz-Zehden Folie 26

27 Die Familienversicherung Die Familienversicherung ist eine Besonderheit der gesetzlichen Krankenversicherung. Beiträge werden in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur von den Mitgliedern erhoben. Für Kinder sowie für Ehe- oder Lebenspartnerinnen oder -partner ohne eigenes Einkommen müssen keine Beiträge gezahlt werden. Sie sind im Rahmen der Familienversicherung beitragsfrei mitversichert. Die beitragsfreie Familienversicherung unterscheidet die GKV grundlegend von der privaten Krankenversicherung (PKV). In der PKV gilt: Für jede Person, die Anspruch auf Leistungen der Versicherung hat, muss auch eine Prämie gezahlt werden. Familien, die sich privat versichern, zahlen also für jedes Familienmitglied eine eigene Prämie Schultz-Zehden Folie 27

28 Drei Beispielfamilien Hänschen Müller ist verheiratet. Seine Frau Susanne arbeitet zurzeit nicht, weil sie die beiden Kinder Harry (5 Jahre) und Sarah (3 Jahre) betreut. Familie Müller zahlt nur den Beitrag, der sich aus dem Einkommen von Jürgen Müller errechnet. Für diesen Beitrag haben aber alle vier Familienmitglieder Ansprüche auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Auch Vera Wichtig ist verheiratet. Ihr Mann Georg ist zurzeit ebenfalls nicht erwerbstätig und arbeitet zu Hause an einer Doktorarbeit. Auch Georg Wichtig ist im Rahmen der Familienversicherung beitragsfrei mitversichert. Beim Ehepaar Schmidt dagegen arbeiten beide. Deshalb sind beide auch Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse und zahlen jeweils einen eigenen Kassenbeitrag Schultz-Zehden Folie 28

29 GKV-Versicherungsstruktur Schultz-Zehden Folie 29

30 Umlagefinanzierung bbw Hochschule Die aktuellen Ausgaben werden also vollständig auf die aktuell Zahlungspflichtigen in der GKV sind das im Wesentlichen die Krankenkassenmitglieder und ihre Arbeitgeber beziehungsweise bei Rentnern die Rentenversicherungsträger "umgelegt". Deshalb bezeichnet man dieses Finanzierungsmodell als "Umlagefinanzierung" Schultz-Zehden Folie 30

31 Umlagefinanzierung bbw Hochschule Junge GKV-Mitglieder sind meist gesund und nehmen daher erheblich weniger medizinische Leistungen in Anspruch als ältere Versicherte. Der Beitrag zur GKV bemisst sich jedoch nach der Einkommenshöhe und nicht nach der Inanspruchnahme des Versorgungssystems. Das bedeutet konkret: Ein durchschnittliches junges Mitglied zahlt deutlich mehr an Beitrag ein, als für seine aktuelle Gesundheitsversorgung benötigt wird. Solidarausgleich zwischen Jung und alt. Das nicht benötigte Geld der Jüngeren wird für die Versorgung der älteren Versicherten verwendet, deren Beiträge im Durchschnitt erheblich niedriger liegen als die von ihnen tatsächlich verursachten Kosten Schultz-Zehden Folie 31

32 Umlagefinanzierung Hauptproblem der demografische Wandel bbw Hochschule Die umlagefinanzierten Sozialversicherungssysteme stehen vor einer in den nächsten Jahrzehnten stetig wachsenden Krise wenn keine Gegenmaßnahmen getroffen werden. Grund dafür ist, dass die Zahl der älteren Bürgerinnen und Bürger wird deutlich zunehmen und die der jüngeren abnehmen. Verantwortlich für diese Entwicklung ist zum einen die niedrige Geburtenrate in Deutschland und zum anderen der Anstieg der Lebenserwartung. Beide Faktoren wirken zusammen, weshalb man auch von einer doppelten Alterung der Bevölkerung spricht Schultz-Zehden Folie 32

33 bbw Demographischer Hochschule Wandel, medizinisch-technischer Fortschritt, epidemiologische Veränderungen Schultz-Zehden Folie 33

34 GKV-Einnahmen vs. Ausgaben GKV muss Einnahmen und Ausgaben zusammenbringen. Leistungen nur dann, wenn medizinisch notwendig und wirtschaftlich erbracht. GKV soll über spezielle Einkaufsstrategien (z.b. Rabatt) Geld sparen: gewohnte Produkte fallen weg. Honorierung der Leistungen gekennzeichnet durch Budgets und Fallpauschalen: Leistungen werden ausgegrenzt oder privat liquidiert (IGEL). Die Unübersichtlichkeit für den Patienten steigt! Schultz-Zehden Folie 34

35 Wirtschaftlichkeitsgebot ( 12) bbw Hochschule Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können nicht bewilligt werden. Bei Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht wird Vorstand in Regress genommen. Ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung: Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ( 92) Schultz-Zehden Folie 35

36 Zusammenfassung Der Beitrag zur GKV wird vom Bruttoverdienst erhoben (prozentual, Umlageverfahren). Der allgemeine Beitragssatz 15,5% wird etwa zur Hälfte von den Versicherten und von den Arbeitgeber finanziert. Alleine von den Versicherten wird ein Zusatzbeitrag in Höhe von 0,9 % erhoben. Den allgemeinen Beitragssatz sowie die Beitragsbemessungsgrenze beschließt die Bundesregierung. Die Verwaltungsräte können bei einem Finanzüberschuss den Versicherten eine Prämie zurückerstatten oder müssen bei einer Unterdeckung einen Zusatzbeitrag alleine von den Versicherten erheben Schultz-Zehden Folie 36

37 Vergleich Finanzierung PKV-GKV Schultz-Zehden Folie 37

38 Vergleich Finanzierung PKV-GKV bbw Hochschule Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung, in der die laufenden Beitragseinnahmen zur Finanzierung der laufenden Ausgaben eingesetzt werden, fließt der Versicherungsbeitrag in der privaten Krankenversicherung in zwei Töpfe : Mit einem Teil des Beitrags werden die aktuellen Ausgaben der Versichertengemeinschaft finanziert (erster Topf). Der andere Teil des Beitrags fließt in den Aufbau einer Kapitalreserve, mit der die im Alter steigenden Gesundheitskosten vorfinanziert werden (= Alterungsrückstellungen). Das Geld aus diesem zweiten Topf wird auf dem Kapitalmarkt angelegt und verzinst Schultz-Zehden Folie 38

39 Altersrückstellungen Schultz-Zehden Folie 39

40 GKV - Finanzierungssäulen bbw Hochschule Schultz-Zehden Folie 40

41 Der Gesundheitsfonds Der Gesundheitsfonds ist seit dem 1. Januar 2009 in Kraft. Er bündelt die Finanzströme der gesetzlichen Krankenkassen (GKV). Dies bedeutet, dass: die Finanzmittel der gesetzlichen Krankenversicherung (Beitragseinnahmen der Krankenkassen und steuerfinanzierter Bundeszuschuss) in diesen Topf fließen und Schultz-Zehden Folie 41

42 Der Gesundheitsfonds die Krankenkassen nach bestimmten Regeln aus diesem Topf die Finanzmittel für die Krankenversorgung ihrer Versicherten erhalten. Der Gesundheitsfonds deckt 100 Prozent der GKV- Ausgaben. Falls die Krankenkassen mit den Fondsmitteln die Kosten der Krankenversorgung nicht decken können, kann die Finanzierungsquote durch den Fonds auf 95 Prozent sinken. Bis zu fünf Prozent der GKV-Ausgaben müssten dann durch den Zusatzbeitrag gedeckt werden. Die Finanzierung der privaten Krankenversicherung (PKV) bleibt von der Einrichtung des Gesundheitsfonds unberührt Schultz-Zehden Folie 42

43 Der Gesundheitsfonds Der Gesundheitsfonds speist sich aus folgenden Finanzierungsquellen: aus den Beitragseinnahmen, die von den Versicherten und den Arbeitgebern aufgebracht werden Beiträge der Bundesagentur für Arbeit und der Rentenversicherungen aus einem steuerfinanzierten Bundeszuschuss Schultz-Zehden Folie 43

44 Finanzierung der GKV der Gesundheitsfonds Quelle: Welt-Online Grafik Schultz-Zehden Folie 44

45 Finanzierung der GKV der Gesundheitsfonds bbw Hochschule Schultz-Zehden Folie 45

46 Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) bbw Hochschule Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die Krankenkassen für jede Versicherte und jeden Versicherten einen pauschalen Betrag, der nach den Merkmalen Alter und Geschlecht sowie nach bestimmten Krankheitsmerkmalen (Morbidität) differenziert ist. Durch die Berücksichtigung dieser Merkmale sollen die unterschiedlichen Risikostrukturen der Versichertengemeinschaft einer Krankenkasse und damit die unterschiedlichen Ausgabenrisiken, die von ihr nicht verschuldet sind, ausgeglichen werden Schultz-Zehden Folie 46

47 Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich bbw Hochschule Schultz-Zehden Folie 47

48 Zusammenfassung: Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ( 266 SGB V) bbw Hochschule Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen zur Deckung ihrer Ausgaben (Deckung der standardisierten Leistungsausgaben der Krankenkassen) Grundpauschale Zuweisungen für sonstige Ausgaben Mit den alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zuweisungen wird jährlich ein Risikostrukturausgleich durchgeführt (morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich) Schultz-Zehden Folie 48

49 Duale Krankenhausfinanzierung Schultz-Zehden Folie 49

50 DRG Übersetzung und Definition DRG steht für: Diagnosis related groups Diagnose-bezogene Fallgruppen Definition Das DRG-System ist ein Vergütungs- und Abrechnungssystem zur Bezahlung von stationären Krankenhausfällen. Der Fall in einem DRG-System betrifft eine Patientenbehandlung zwischen Aufnahme und Entlassung (mit internen Verlegungen). Eine DRG ist dabei eine fallbezogene Vergütungsform, bei der neben den Stammdaten weitere Kenngrößen der Fallschwere (Diagnosen, Prozeduren, Aufnahmegewicht, Verlegungsart) den Erlös bestimmen Schultz-Zehden Folie 50

51 Vertiefende Literatur Simon, M. (2010), Das Gesundheitssystem in Deutschland. Eine Einführung in Struktur und Funktionsweise, Bern, Hans Huber. Busse, R., Blümel, M., Ognyanova, D. (2013). Das deutsche Gesundheitssystem. MWV Bundeszentrale für politische Bildung GKV-Kennzahlen Booklet (pdf-lernplattform) Schultz-Zehden Folie 51