ORTHO TRAUMA UPDATE und 25. März, Berlin. Arthrose. Stephan Kirschner, Karlsruhe

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1 ORTHO TRAUMA UPDATE und 25. März, Berlin Stephan Kirschner, Karlsruhe

2 Die vergessene Volkskrankheit

3 Epidemiologie Patienteninformation Medikation Injektion Gelenkerhaltende Operationen

4 Epidemiologie

5 Epidemiologie Wissenstand ist eine Erkrankung mit deutlichem Altersbezug Die Versorgung erzeugt relevante Kosten Steigerungen der Versorgungszahlen werden von Kostenträgern kritisch hinterfragt Evidenzbasiertes Management ist etabliert, wird aber in der Versorgung nicht durchgängig eingehalten

6 Inzidenz TKA Ackermann et al., Lifetime risk primary TKA Osteo Cartilage 2016 (in Press) j.joca Populationsbasierte Erhebung aus Endoprothesenregistern (Australien, Dänemark, Finnland, Norwegen und Schweden) Sterbetafeln und Bevölkerungszahlen berücksichtigt Risiko einer TKA 2003 vs. 2013

7 Inzidenz TKA Ackermann et al., Lifetime risk primary TKA Osteo Cartilage 2016 (in Press) j.joca % +42 % +22 % Daten Männer, aus Ackermann S. 4 Daten Frauen, aus Ackermann S. 4

8 Inzidenz TKA Ackermann et al., Lifetime risk primary TKA Osteo Cartilage 2016 (in Press) j.joca Erkrankungsinzidenzen konstant (Global burden of disease) zwischen 1990 und 2010 Inzidenz Gonarthrose in Finnland leicht abnehmend Unmet Need for TKA als Erklärung für die steigenden Implantationszahlen Finnland maximale Warte- und Versorgungszeiten vorgegeben

9 Genetische Risikofaktoren Magnusson, Genetic factors, Hip Osteo Cart 2016, [Epub ahead of print] Studie des Norwegischen Registers gekoppelt mit der Norwegischen Zwillingsdatenbank Beurteilung der Erkrankungswahrscheinlichkeit beim Zwilling (Mono-, Dizygot) im Vergleich zur Normalbevölkerung Cox 73 % Gon 45 % Varianzaufklärung Risikofaktoren Hüfte genetisch determiniert Knie andere Faktoren, hier BMI

10 Genderrisiko Knieprothese Skousgaard et al., Arth Res Ther Feb 11;18:46 Dänisches Zwillingsregister Zwillinge enthalten, 576 mit TKA Risikofaktorenanalyse unter Berücksichtigung der Erkrankungsinzidenz mit zunehmendem Alter

11 Genderrisiko Knieprothese Skousgaard et al., Arth Res Ther Feb 11;18:46

12 Krankheitswert radiolog. FAI Anderson, Rad. abnormalities senior.. well functioning, CORR 2016, Feb;474(2): doi: /s Wie ist die Prävalenz von FAI und DDH bei Seniorathleten und gut funktionierenden Hüften? Zusammenhang FAI und DDH mit OA? Klinische Relevanz (niedriger Scorewert in HHS oder OHS)?

13 Krankheitswert radiolog. FAI Anderson, Rad. abnormalities senior.. well functioning, CORR 2016, Feb;474(2): doi: /s , S Athleten, Hüftgelenke mit Bildgebung 55 % Männer, Alter 67 (SD 8) Aus Anderson, S. 346

14 Krankheitswert radiolog. FAI Abb. links aus: Anderson, CORR 2016; Feb;474(2): doi: /s , S. 346 Abb. rechts aus: Buckwalter, Osteoarthritis Clin Orthop Relat Res Oct;(427 Suppl):S6-15 OA Inzidenz im Kollektiv etwas höher als erwartet Bei OA sehr häufig Zeichen eines FAI Viele Patienten im relevanten Lebensalter mit FAI aber ohne OA!! (173 = 93 % entspricht 19 %)

15 Patienteninformation

16 Behandlungspyramide Lohmander, Treating Osteoarthritis, Lancet 2007, 22; nach Creamer Lancet 1997

17 Entscheidungshilfen Patient Toupin et al., J Rheumatol. October 2016, 43(10); Patientenorientierte Umsetzung von Leitlinien in verständliche Entscheidungshilfen (Ottawa Decision Framework und Inter. Patient Decision Aid Standard) 2012 American College of Rheumatology Guidelines für Osteoarthrose

18 Entscheidungshilfen Patient Toupin et al., J Rheumatol. October 2016, 43(10);

20 Lebensstiländerung Aktivität Rooij et al., Arthritis Care & Res DOI: /acr RCT bei 126 Patienten mit Gonarthrose und relevanten Begleiterkrankungen koronare Herzerkrankung Herzinsuffizienz Diab Mell II COPD Obesity

21 Lebensstiländerung Aktivität Rooij et al., Arthritis Care & Res DOI: /acr Zugeschnittene Therapie in Hinblick auf die Komorbiditäten Intervention: Physiotherapie mit Zielrichtung Aerobe Belastung und Krafttraining Kontrollgruppe: Medikation ohne KG Signifikante Verbesserung in der Interventionsgruppe (33 % Verbesserung WOMAC, 15 % Verbesserung 6 min Gehtest)

24 Entscheidungshilfen Patient Toupin et al., J Rheumatol. October 2016, 43(10); Schwere unerwünschte Nebenwirkungen - Harms

26 Entscheidungshilfen Patient Toupin et al., J Rheumatol. October 2016, 43(10); Unerwünschte Nebenwirkungen auch interessant!

27 Medikation

28 Vitamin D bei Knie OA Arden et al., Osteoarthritis Cartilage Nov;24(11): RCT: tgl. 800 IU Cholecalciferol vs. Placebo 3 Jahreszeitraum Messung 25-OH-D3 Treatmentgruppe 20,7 ng/l auf 30,4 ng/l Kontrollgruppe 20,7 ng/l auf 20,4 ng/l Kein Unterschied in JSN

29 Vitamin D bei Knie OA Arden et al., Osteoarthritis Cartilage Nov;24(11): Sekundäre Endpunkte im WOMAC ebenfalls ohne signifikanten Unterschied

30 Treatment effect NSAID da Costa et al., Effectiveness of Lancet 2016; 387: Netzwerkanalyse (gestaffelte Vergleiche) NSAID oder Paracetamol versus Placebo für OA Schmerz Nutzung eines Schwellenwertes für einen klinisch relevanten Effekt

31 Treatment effect NSAID da Costa et al., Effectiveness of Lancet 2016; 387: Kein klinisch relevanter Therapieeffekt für Paracetamol ungeachtet der Dosierung! Rofecoxib = Vioxx Lumiracoxib = Prexige Etoricoxib = Arcoxia Celecoxib = Celebrex Naproxen = Aleve, Dismenol

32 ESCO Safety NSAID for OA Pelletier et al., Semin Arthritis Rheum Feb;45(4 Suppl):S22-7 NSAR stellen die Basis zur Schmerztherapie und zur Verminderung der Entzündung bei OA dar Durch unerwünschte Behandlungsfolgen ist die Therapie in Frage gestellt worden NSAR sind keine homogene Medikamentengruppe, es bestehen deutliche Unterschiede in den UAW ESCO European Society for clinical and economic aspects of osteoporsis and oa treatment

33 ESCO Safety NSAID for OA Pelletier et al., Semin Arthritis Rheum Feb;45(4 Suppl):S22-7 Basistherapie (Step 1): SYSADOAs Paracetamol Topische NSAR (siehe Anhang, Daten zu Diclofenac und Ketoprofen) Bei unzureichender Symptomkontrolle orale NSAR (Step 2) Substanzwahl nach NW Profil

34 ESCO Safety NSAID for OA Pelletier et al., Semin Arthritis Rheum Feb;45(4 Suppl):S22-7 Major vaskuläre Ereignisse (nicht fataler Herzinfarkt, Koronartod, KHK, Schlaganfall und tödlicher Schlaganfall und sonstiger vasculärer Tod) Medikamente mit erhöhtem Risiko eines vaskulären Ereignisses

35 ESCO Safety NSAID for OA Pelletier et al., Semin Arthritis Rheum Feb;45(4 Suppl):S22-7 Risiko Gastrointestinale Blutungen

36 ESCO Safety NSAID for OA Pelletier et al., Semin Arthritis Rheum Feb;45(4 Suppl):S22-7 Risiko Kardiovaskuläres Risiko

37 ESCO Safety NSAID for OA Pelletier et al., Semin Arthritis Rheum Feb;45(4 Suppl):S22-7 Risiko Niereninsuffizienz

38 ESCO Safety NSAID for OA Pelletier et al., Semin Arthritis Rheum Feb;45(4 Suppl):S22-7 Versagen Step 2 -> schwach wirkende Opiode

39 Transdermale Opioide Conaghan et al., Patient Aug;9(4): Vergleich der Patientenzufriedenheit bei oraler oder transdermaler Applikation von Opioiden Prospektive Beobachtungsstudie mit telefonischer Befragung von Patienten unter aktiver Therapie (weitere Studiendaten im Anhang)

40 Transdermale Opioide Conaghan et al., Patient Aug;9(4):359-71

41 Transdermale Opioide Conaghan et al., Patient Aug;9(4): EbM Kommentar S schwaches Studiendesign (pros. Beobachtung) deutlich unterschiedliche Gruppen Drop Out Rate erheblich und unterschiedlich P inhomogenes Patientenkollektiv I kein einheitlicher Therapiebeginn O Zufriedenheit mit Therapie weicher Endpunkt N kein Erkenntnisgewinn bei grundsätzlich interessanter Fragestellung

42 Therapieeffekt Bisphos. OA mit KMÖ Varenna et al., Intravenous Rheumatol 2015 RCT bei Patienten mit Gonarthrose und MRT gesichertem KMÖ Doppelt blinde Placebo kontrollierte Studie Treatment: 4 x Neridronat 100 mg innerhalb von 10 Tagen vs. Placebo Endpunkte VAS und WOMAC Zeitpunkte Nach letzter Therapie, 50 D, 4 Monate

43 Therapieeffekt Bisphos. OA mit KMÖ Varenna et al., Intravenous Rheumatol 2015 Signifikant geringerer Schmerz am Ende der Therapie in der Interventionsgruppe Weiter abnehmende Schmerzen nach 50d 4 Monate nach Therapie 72 % der Kontrollgruppe und 12 % der Interventionsgruppe mit Schmerzmedikation Bisphosphonate könnten einen Effekt bei OA mit Knochenmarködem haben. (Cave Indikation)

44 Neue Therapieoptionen bei OA Vinatier et al., Drug Discov Today Dec;21(12):

45 Biologicals in OA Therapie Dimitroulas et al., Semin Arthritis Rheum Dec 5. pii: S (16) [Epub ahead of print] Review zur Anwendung und Wirksamkeit von anti-tnf alpha anti-ngf in der Behandlung der Osteoarthrose

46 Biologicals in OA Therapie Dimitroulas et al., Semin Arthritis Rheum Dec 5. pii: S (16) [Epub ahead of print] anti-tnf alpha Zusammenfassung RCT

47 Biologicals in OA Therapie Dimitroulas et al., Semin Arthritis Rheum Dec 5. pii: S (16) [Epub ahead of print] anti-ngf Zusammenfassung RCT

48 Biologicals in OA Therapie Dimitroulas et al., Semin Arthritis Rheum Dec 5. pii: S (16) [Epub ahead of print] anti-ngf Zusammenfassung RCT

49 Injektionen

50 Kochsalzinjektion (Placebo) Saltzmann et al., Therapeutic effect, Am J Sports 2016, [Epub ahead of print], DOI: / Metaanalyse von Level 1 Studien Therapieeffekt von Kochsalzinjektion im Vergleich (Hyaluron) Suchzeitraum Parameter: VAS, WOMAC, KOOS The American Journal of Sports Medicine, Vol. XX, No. X DOI: /

51 Kochsalzinjektion (Placebo) Saltzmann et al., Therapeutic effect, Am J Sports 2016, [Epub ahead of print], DOI: / Beispiel Therapieeffekt Schmerz Für Metaschätzer (statistisches Verfahren) 3 Studien nutzbar Studienlage nicht homogen Therapieeffekt als klinisch relevanter Unterschied (MCID) zum Ausgangsbefund

52 Kochsalzinjektion (Placebo) Saltzmann et al., Therapeutic effect, Am J Sports 2016, [Epub ahead of print], DOI: / Placeboeffekt der Kontrollgruppen ist klinisch relevant, Therapieeffekt ist insgesamt klein Mögliche Erklärung Verdünnung Entzündungsmediatoren im Gelenk Haupteffekt auf Schmerz und das empfundene Leid (Krankheitslast)

53 HA für Coxarthrose Piccirilli et al., Viscosuppl. (SR) Muscles, Tendons 2016 Systematischer Review (tatsächlich Literaturübersicht) Ergebnisse Überwiegend 3 Injektionen, aber auch andere Therapieschema Kein Standard für sichere Injektion (Empfehlung für sonographiegesteuerte Injektion) Kein Unterschied verschiedener HA Kein Einfluss auf radiologische Erkrankungsprogression

54 Role of PRP OA Treatment Knop et al., Rev Bras Reumatol Engl Ed Mar-Apr;56(2):152-64

55 Role of PRP OA Treatment Knop et al., Rev Bras Reumatol Engl Ed Mar-Apr;56(2): Systematische Literatursuche 23 Prospektive Studien, 9 RCT s (725 Patienten insgesamt in RCT) Anmerkungen (Ergebnisse): Kein einheitliches Herstellungsverfahren der PRP (single, double und auch triple Zentrifugierungen) Unterschiede Injektionsmenge, -häufigkeit und zeitpunkte) Mehr Entzündungsreaktion bei erhöhter Leukozytenzahl Unpräzise Beschreibung der Studienpopulationen

56 PRP vs. HA vs. Komb Lana et al., J Stem Cells Regen Med Nov 29;12(2):69-78 Prospektiv randomisierte 3 Arm Studie Studienzeitraum Ergebnisse WOMAC und VAS 3 Injektionen im 14d Abstand Sonographiegesteuert mit LA

57 PRP vs. HA vs. Komb Lana et al., J Stem Cells Regen Med Nov 29;12(2):69-78 Herstellung PRP 2 Zentrifugationen (300G 5 Min) Separation des Überstandes (Plasma und buffy coat) 700G 17 min Plättchenzählung im finalen Produkt Aktivierung mit autologem Thrombin (0,8 ml pro 5 ml PRP)

58 PRP vs. HA vs. Komb Lana et al., J Stem Cells Regen Med Nov 29;12(2):69-78

59 PRP vs. HA vs. Komb Lana et al., J Stem Cells Regen Med Nov 29;12(2):69-78 Herstellung PRP kein einheitliches Medikament Erste Hinweise auf einen Therapieeffekt mit mittelfristiger Wirkung Wissen PRP Aus Kirschner S et al., Minimalinvasive Zugänge ZOrthop Unfall 2013; 151:

60 Gelenkerhaltende Operationen

61 HKN mit CD und BMC Papakostidis et al., Acta Orthop Feb;87(1):72-8 Systematische Übersicht Therapie der Osteonekrose mittels Core Decompression (CD) vs. CD mit BMC Zumeist ARCO I/II Stadien Verschiedene Ursachen der HKN eingeschlossen N = 421 Endpunkte Kollaps FK, Konversion HTEP

62 HKN mit CD und BMC Papakostidis et al., Acta Orthop Feb;87(1):72-8 OR für Kollaps 8-fach gesenkt (OR = 0,12 CI 0,06 0,26)

63 HKN mit CD und BMC Papakostidis et al., Acta Orthop Feb;87(1):72-8 OR für Konversion zur HTEP nur mit Trend für BMC OR 0,30 CI0,08 1,06

64 Treatment Precollaps of ONH Villa et al., HSSJ (2016) 12: DOI /s Systematische Übersicht verschiedener Therapien: CD BMMC CD vs. conservativ Bisphos vs. Ctrl Endpunkte Collaps Konversion HTEP

65 Treatment Precollaps of ONH Villa et al., HSSJ (2016) 12: DOI /s Positiver Therapieeffekt BMMC basierend auf Einzelstudien für Kollaps

66 Treatment Precollaps of ONH Villa et al., HSSJ (2016) 12: DOI /s Keine Therapieeffekte: CD vs. konservativ Bisphosphonate vs. konservativ (wenig Studien, kein aktueller Studienzeitraum)