Energiecheck. BUND-Gütesiegel "Energie sparendes Krankenhaus" Energie sparendes Krankenhaus BUND Landesverband Berlin e.v. Crellestr.

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1 Energie sparendes Krankenhaus BUND Landesverband Berlin e.v. Crellestr Berlin Antwort-Fax: 030 / Energiecheck Hiermit beantragen wir für unser Krankenhaus die Prüfung auf Verleihung des Gütesiegels "Energie sparendes Krankenhaus". Für die Prüfung des Energiechecks mit dem Energiemanagementfragebogen fallen einmalig Euro (zzgl. MwSt.) Bearbeitungsgebühr an. Die jährliche Lizenzgebühr beträgt bei positiver Begutachtung 5,- Euro pro Bett. Krankenhaus: Anschrift: Trägerschaft: Vertreten durch: Funktion: Tel. / Fax.: Datum: Stand: Januar von 6

2 Darstellung der Maßnahmen zur Energieeffizienz für den Standort: 1. Angaben zum Haus Bettenzahl: Bruttogeschossfläche: Nettogeschossfläche: Anzahl der Gebäude: Denkmalgeschützte Gebäude: Krankenhausleistung 2016: 2015: 2014: 2013: 2012: 2011: Fallzahlen ambulant: Fallzahlen stationär: Berechnungs-/Belegungstage: 2. Erfassung des Ist-Zustandes im letzten Jahr (2016) Die Angaben sind witterungsbereinigt 0 ja 0 nein (bitte ankreuzen) Wärmeversorgung Gesamtwärmeverbrauch (Summe aus Wärme und Dampf) Energieträger (Erdgas, Erdöl, Fernwärme ), wenn mehrere, bitte den Verbrauchswert dem Energieträger zuordnen Stromversorgung Gesamtstromverbrauch bei BHKW: Eigenstromerzeugung BHKW+Notstrom bei BHKW: Netzeinspeisung Fremdbezug über Stromlieferanten Ökostrom- Anbieter: seit: Eigenstromerzeugung aus PV: seit: Datenbasis für Wärme-/Stromverbrauch: (z.b. Abrechnung Lieferant ) Stand: Januar von 6

3 3. Verbrauchsentwicklung Die Angaben sind witterungsbereinigt 0 ja 0 nein (bitte ankreuzen) HINWEIS: Falls verschiedene Energieträger genutzt werden, bitte Verbrauch pro Energieträger (Gas, Heizöl etc.) eintragen 2011 Energieträger: Energieträger: Wärme Strom 2012 Energieträger: Energieträger: Wärme Strom 2013 Energieträger: Energieträger: Wärme Strom 2014 Energieträger: Energieträger: Wärme Strom 2015 Energieträger: Energieträger: Wärme Strom 2016 siehe Seite 2 Stand: Januar von 6

4 Prognose 2017 Energieträger: Energieträger: Wärme Strom 4. Maßnahmen zur Energieeffizienz Kurzbeschreibung 2011 Einspareffekt Wärme / Strom in /a Kurzbeschreibung 2012 Einspareffekt Wärme / Strom in /a Kurzbeschreibung 2013 Einspareffekt Wärme / Strom in /a Kurzbeschreibung 2014 Einspareffekt Wärme / Strom in /a Kurzbeschreibung 2015 Einspareffekt Wärme / Strom in /a Kurzbeschreibung 2016 Einspareffekt Wärme / Strom in /a Stand: Januar von 6

5 5. Umstrukturierungen/ Erweiterungen / Umbauten (bitte auch Schließungen von Betriebsteilen oder Veränderungen der Bettenzahl benennen) Kurzbeschreibung 2011 Kurzbeschreibung 2012 Kurzbeschreibung 2013 Kurzbeschreibung 2014 Kurzbeschreibung 2015 Kurzbeschreibung 2016 Erwähnenswerte umweltrelevante Maßnahmen zu Themen wie Abfall, Wasser, Beschaffung, Mobilität, Mitarbeitermotivation etc.: Stand: Januar von 6

6 6. Energiemanagement (siehe beiliegender Fragebogen) Energiemanagent vorhanden (j /n) Gebäudeleittechnik vorhanden (j/n) 7. Geplante Maßnahmen zur Energieeffizienz / regenerative Energien 2017 Kurzbeschreibung: Erwarteter Einspareffekt Wärme / Strom in /a 2018 folgende Kurzbeschreibung: Erwarteter Einspareffekt Wärme / Strom in /a Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der Angaben Datum Unterschrift BUND Landesverband Berlin e.v. Annegret Dickhoff Projektleiterin "Energie sparendes Krankenhaus" Crellestraße Berlin Tel: 030 / Fax: 030 / dickhoff@bund-berlin.de Stand: Januar von 6