Antikoagulation im Alter JH Beer Winterthur,

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1 Antikoagulation im Alter JH Beer Winterthur,

2 Antikoagulation im Alter Alter heisst nicht zwingend krank 100j-Olympiade

3 Ziele Was ist anders im Alter? Ihr TITR vs Studien-TITR Selbstmessung vs Klinikmessung Sintrom oder Markoumar? Kombination mit Aspirin? Blutungs-und TE Risiko? Scores Triple Antikoagulation? Neue Medikamente? Start-Risiko im Alter Compliance und Drug Holidays

4 2 Antikoagulations-Kulturen prallen aufeinander

5 The Gold-Rush? Goldgräber-Traum oder Trauma? Too many players in the field?

6 Antikoagulieren mit Konakion?

7 Kennen Sie Ihren TITR? 40% 50% 60% 70% 70%+

8 Selbst-Messung oder Hausarzt/Klinik- Testung

9 Self-testing 1463 Clinic-testing 1463 pts NEJM 2010;363:1608

10 Event free survival (Stroke,Major Bleed, Death) NEJM 2010;363:1608

11 Recover Studie: Dabigatran vs Warfarin bei Venenthrombosen: Zeit im Therapeutischen Bereich der Kontrollgruppe NEJM 2009; 361:2342

12 Antikoagulation im Alter: Was ist anders? Weniger magere Körpermasse weniger Wasser Polypharmazie und Medi-Interaktionen Mehr Fett Reduzierte Nierenfunktion Medikamente die die Absorption und Motilität hemmen

13 Black Boxed by the FDA [Effient] is generally not recommended in patients 75 years of age or older, except for patients in high-risk situations, such as those with diabetes or a history of prior [heart attack] "

14 CHADS2 =6 HAS-BLED=6 Der typische Patient 75j Frau Vorhofflimmern Stent Implantation vor 3Monaten Diabetes Hypertonie TIA vor 2 Jahren Herzinsuffizienz CCr 30 (Niereninsuffizienz) Ulcuskrankheit Alcohol 3U/d Koffein 6U/d Die typische Medikation Coumarin/Dabigatran/Rivaroxaban Aspirin Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor ACE-Inhibitor Ca-Antagonist Torasemid Ibuprofen Statin 2 orale Antidiabetica Amiodaron Omega-3 caps 1g/d

15 Sintrom oder Markoumar?

16 Sintrom vs Markoumar oder die stabile OAC Understanding Low INR in Clinical Practice 13,443 pts of the Leiden Thrombosis Service 7,443 Pts erfüllten das Kriterium stabile OAC: 4x INR im therapeutischen Bereich 45% erreichten nie einen therapeutischen INR... 4w: 12% waren subtherapeutisch 8w: 24% 40w: 50% Rombouts in Thromb Haemost 2009; 101:552

17 Sintrom vs Markoumar Understanding low INR in Clinical Practice Use of Acenocoumarol (22% of the cohort) Sintrom use verdoppelte das Risiko (HR 2.14) eines subtherapeutischen INR und verkürzte die Zeit bis zum Auftreten. Die mediane Zeit bis zum ersten erniedrigten INR war 13 vs 51 Wochen. Rombouts in Thromb Haemost 2009; 101:552 M.: Weniger INR Variabiltät. Fihn in Thromb Haemost 2003; 90:260 M.: Weniger durch CYPC9PM betroffen. TH 2008;100:1052

18 Markoumar und ASA etc?

19 BMJ 2008;336:614 No sig RR for MI Benefit: MI 0.6% vs 1.0% ns Risk: Major bleeds 3.9% vs 2.3% sig ASA + C is not an alternative

20 Blutungsrisiko für Aeltere und Anfänger

21 13.1% Beware of Beginners!! 4.7 Circ 2007; 115:2689

22 Fatal and non fatal major bleeds d % ppy Arch Int Med 2010 (sept) 170:1433

23 Risk Hierarchy of the Bleeding Size JACC 2010; 55:2556

24 Scores für Blutung und für Embolien?

25 Risiko-Analyse 8 Points CHEST 2010; 137:263

26 Risiko-Stratifizierung: CHADS-VASc CHEST 2010; 137:263

27 Unser Pat erreichte 6 Punkte Def Major Bleeds: Any bleed requiring hospitalisation, decrease of Hb >2g% or transfusion CHEST 2010/3/18 online

28 Arch Int Med 2010 (sept) 170:1433 Bleeds

29 Entscheidungsbaum Circ 2010; 121:2067

30 Individualisiertes Design?

31 Half dose, if CCr 30-50ml, <60kg, Medi Verapamil or Qinidine ASA<100 Stop, if TRIPLE Edoxaban Vorhofflimmern AHJ 2010; 160: 637

32 Zukunft: Individualisierte und auf den Pat. massgeschneiderte Antikoagulation

33 Neue Antikoagulantien

34 Endothelläsion Plasmatische Gerinnung LMWH/UFH Fondaparinux [Idraparinux] Idrabiotaparinux VIIa TF afxi TF IX Kollagen Thrombozytenaktivierung vwf avwf aptamer AT III XIa E5555 GP Ia/IIa GP Ib/IX/V AT III Rivaroxaban Apixaban Otamixaban Edoxa Betrixa Eribaxa. LMWH/UFH Xa Xa Va II IIa X IXa VIIIa Bivalirudin Lepirudin Dabigatran [Ximelagatran] AZD0837 SCH afixa aptamer PAR-1/4R Aspirin Terutruban Thrombozyten TxA 2 aktivierung Sekretion ADP Gebhard & Beer 2010 GP II b Fibrin GP III a Vernetzung Fibrinogen GP II b GP III a GP II b GP III a Abxicimab Tirofiban Eptifibatide GP II b GP III a TxA 2 R TxA 2 Aktivierung ADP P2Y 12 R Cangrelor Ticagrelor Clopidogrel Prasugrel Elinogrel

35 Novel anticoagulants Overview

36 Dabigatran etexilate (Pradaxa) Orale Bioverfügbarkeit ~6.5% Plasma Koncentrationen mit biexponentiellem Abfall, mittlere terminale T1/ h in gesunden Freiwilligen, dosisunabhängig (7 9h nach einer Einzeldosis) In gesunden Freiwilligen normalisiert sich die Gerinnungsverlängerung auf 50% des maximalen Effekts nach multiplen Dosen ca. 12h nach der letzten Gabe. D. wird nicht metabolisiert durch CYP450 Enzyme, und verändert den Metabolismus anderer Medikamente nicht, die über dieses System laufen 80% werden renal ausgeschieden. Kein Effekt durch Nahrungsmittel. Kein spezifisches Antidot verfügbar. H 3 C O O N N O CH 3 N N N H 2 NH Dabigatran etexilate Patienten mit erhöhten Leberwerten wurden in klinischen Studien ausgeschlossen. Kontraindiziert bei Creatinine Clearance <30 ml/min N O O CH 3

37 Oraler und direkter Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban (Xarelto) Hohe orale Bioverfügbarkeit (80-100%) Unmittelbare Wirkung: C max = 2-4 h (ähnlich NMH) Halbwertszeit: 5-9h (bei älteren Pat.: h) Dualer Modus der Elimination 1/3 renale Elimination (Cave Niereninsuff.) 2/3 Metabolisierung durch die Leber Fixe Dosis unabhängig von Ernährung, Körpergewicht, Geschlecht und Alter (in klinischen Studien) Kein Monitoring erforderlich O O N N O N H O O Rivaroxaban S Cl Perzborn E et al. J Thromb Haemost 2005;3: Kubitza D et al. Eur J Clin Pharmacol 2005;61: Kubitza D et al. J Clin Pharmacol 2006;46: Kubitza D et al. Br J Clin Pharmacol 2007;63: Kubitza D et al. J Clin Pharmacol 2007;47: Kubitza D et al. Blood 2006;108:Abstract 905.

38 Bedeutung der Compliance bei kurzen Halbwertszeiten qd und bid?

39 Schlechte Compliance für 1x täglich - Medikamente 21 clinical studies with 4,783 pts with 1 once daily antihypertensive drug. Medication containers electronically record the date and time of each opening: At one year: 50% had stopped altogether 95% missed >1day/y 50% missed >1day/m 50% took drug holidays of >3 days April-September sig worse than other months of year Weekends are sig worse than weekdays Evening takers worse than morning takers Better execution correlates with long term compliance BMJ :1114

40 Neue Antikoagulantien II

41 Summary Rivaroxaban in major orthopedic surgery: total treatment duration pool 2.0 ARD= 0.8% p<0.001 Enoxaparin regimens Rivaroxaban regimens 1.5 Incidence (%) % 0.6% ARD=0.2% p=0.076 Primary population for analysis 0 82/6,200 35/6, % 0.4% 13/6,200 24/6,183 Symptomatic VTE and all-cause mortality Major bleeding p-values analyzed using a Cox regression model; safety population, n=12,383

42 Treatment-emergent bleeding Total treatment duration pool n (%) Enoxaparin regimens (n=6,200) Rivaroxaban regimens (n=6,183) p-value # Major bleeding 13 (0.21) 24 (0.39) Major bleeding including surgical site 85 (1.37) 111 (1.80) Any clinically relevant non-major bleeding 145 (2.34) 177 (2.86) Major + clinically relevant non-major bleeding *** 158 (2.55) 197 (3.19) Any bleeding 401 (6.47) 434 (7.02) Treatment duration Rivaroxaban Follow-up Enoxaparin Placebo Follow-up Active treatment Follow-up # Analyzed using a Cox regression model Patients may have had more than one type of event; safety population, n=12,383

43 Dabigatran vs Warfarin in AF? NEJM 2009; 361:1200

44 Re-Ly Efficacy: Stroke or systemic embolism NEJM 2009; 381: 1140

45 Re-LY Bleeding Conolly S, ESC 2009

46 Re-Ly: 18,113 pts x 2years: Endpoints in %/year Endpoint D110 D150 Warfarin Stroke/SE 1.53% 1.11% 1.69% (NNT:190) Death 3.75% 3.64% 4.13% MI 0.72% 0.74% 0.53% (NNH:500) Major Bleeds 2.71 % 3.11% 3.36% Non-hem 1.34% 0.92% 1.20% (NNT:357) -stroke Hem-stroke 0.12% 0.10% 0.38% (NNT:370) Extra-cran. Bleeds 2.51% 2.84% 2.67% Dyspepsia 11.8% 11.3% 5.80% (NNH:20) Dropouts 21% 21% 17% NEJM 2009; 381: 1140

47 Könnte man Dabigatran höher dosieren? NEJM 2009; 381: 1140 NEJM 2009; 381: 1140

48 NEJM 2009; 361:2342

49 D: 2x150mg NEJM 2009; 361:2342

50 NEJM 2009; 361:2342

51 ALT? Mehrere interessante neue Substanzen ohne Kontrollmessung. Umstellung überlegt. Je besser der TITR, desto weniger dringend. Weniger ICB bei Dabigatran und Rivaroxaban

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