Fallbasierte Entscheidung bei akutem Koronarsyndrom (ACS): Konservative Behandlung bei NSTEMI
|
|
- Bernt Hafner
- vor 8 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 Prof. Dr. Christian W. Hamm Guten Tag. Ich bin Dr. Christian Hamm vom Kerckhoff-Herzzentrum in Bad Nauheim, Deutschland und bin Professor für Kardiologie an der Universität Gießen. Ich heiße Sie herzlich zu diesem Programm willkommen. Wir werden einige interessante Fälle des akuten Koronarsyndroms (ACS) diskutieren, insbesondere des akuten Koronarsyndroms ohne ST- Streckenhebung (NSTE-ACS).
2 Es ist mir eine große Freude, Gabriel Steg, Professor für Kardiologie am Hôpital Bichat in Paris und Stefan James, Associate Professor am Klinischen Forschungszentrum Uppsala in Schweden an meiner Seite zu haben.
3 Im nachfolgenden Programm werden wir einige Fälle von Patienten mit ACS ohne ST-Streckenhebung sowie, basierend auf den aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC), die besten Behandlungsoptionen für diese Patienten diskutieren. Zunächst möchte ich Dr. James bitten, uns seinen Fall vorzustellen.
4 Dr. Stefan James Es handelt sich hier um eine Patientin aus meiner Abteilung. Sie war 75 Jahre alt und zuvor in guter Gesundheit, hatte jedoch in den vergangenen zwei Wochen sporadisch Schmerzen im Brustkorb. Jetzt traten die Schmerzen in der Brust auch bei Ruhe zu Hause auf. Sie wurde mit einem Privatauto zur Notaufnahme gebracht, wo ihr Nitroglycerin verabreicht wurde. Danach war sie schmerzfrei. Sie hatte eine Herzfrequenz von 95 Schlägen/Minute und einen Blutdruck von 130/95 mm/hg.
5 Wie bereits erwähnt, war die Patientin zuvor in guter Gesundheit und nahm zu diesem Zeitpunkt keine Medikamente ein. Sie war eine kleine, schlanke Frau mit einem Gewicht von 62 kg. Ihr Hämoglobinspiegel lag bei 122 g/l (leicht erniedrigt) und ihr Kreatininspiegel lag bei 115 µmol/l, was einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von 36 ml/min entspricht. Sie hatte leicht erhöhte Werte für Troponin I von 0,3 ng/ml und eine erhöhte Blutzuckerkonzentration von 8,5 mmol/l. Elektrokardiographie (EKG) zeigte eine ST-Strecken-Senkung in den lateralen Ableitungen.
6 Wir haben bei ihr eine GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)-Berechnung durchgeführt und einen relativ hohen GRACE-Risikoscore von ca. 180 ermittelt. Dieser Risikoscore ergab sich hauptsächlich auf Grund ihres Alters und vor allem auch auf Grund ihrer moderaten Nierenfunktionsstörung. Dr. Hamm: Dies ist ein interessanter Fall. Ähnlichen Patienten begegnen wir tagtäglich in der Praxis. Es ist eine erste Diagnose eines wahrscheinlichen akuten Koronarsyndroms. Es besteht bei ihr auf jeden Fall ein hohes Risiko. Zu diesem Zeitpunkt und mit diesen begrenzten Informationen - welche nächsten Schritte könnten wir unternehmen? Diese Frage richtet sich an die Zuschauer. Sollte sie direkt in ein Katheterlabor überwiesen werden? Sollten wir ihr zu diesem Zeitpunkt einen P2Y 12 - Rezeptorantagonisten verabreichen? Sollte sie auf die kardiologische Intensivstation verlegt werden? Sollten wir ein Echokardiogramm durchführen (dies ist auch eine Empfehlung in den Leitlinien)? Sollten wir zu diesem Zeitpunkt die Werte für weitere Biomarker abwarten oder sollten wir eventuell ein CT- Angiogramm (Computertomographie) anordnen? Was, denken Sie aus Ihrer Sicht, wäre der nächste
7 Schritt? Dr. James: Diese Frau ist ein typischer Patient mit einem hohen Risiko für ischämische Ereignisse auf Grund der Veränderungen im EKG, der Troponinerhöhung und der Schmerzen im Brustkorb. Sie hat außerdem einen hohen GRACE-Risikoscore und gleichzeitig besteht bei ihr auf Grund ihrer Nierenfunktionsstörung, ihres erniedrigten Hämoglobinspiegels und ihres geringen Körpergewichts ein hohes Risiko für Blutungen. Ich denke, dass es deutliche Hinweise gibt, die für eine Überweisung ins Katheterlabor sprechen. Dies muss jedoch nicht sofort erfolgen. Dr. Hamm: Laut Leitlinien gibt es verschiedene Gründe für die leichte Erhöhung des Troponins. Eine ST-Strecken-Senkung gilt als ein Hauptkriterium für die Überweisung eines Patienten ins Katheterlabor ebenso wie Diabetes. Es gibt viele gute Gründe, diese Patientin ins Katheterlabor zu überweisen.
8 Dr. James: In der Tat, und ihr hoher GRACE-Risikoscore indiziert außerdem eine Katheterisierung innerhalb von 24 Stunden, jedoch nicht unbedingt sofort. Bevor sie ins Katheterlabor gebracht wird ist es jedoch wichtig, sie mit Antithrombotika und Antikoagulanzien zu behandeln. Dr. Hamm: Ja, denn im Moment besteht bei ihr ein sehr hohes Risiko eines ST-Hebungsinfarkts (STEMI). Wie sollte sie jetzt weiterbehandelt werden? Welche antithrombozytäre Therapie sollte sie erhalten? Dr. James: Gemäß Krankenhausprotokoll wurde sie auf die Kardiologische Intensivstation überwiesen. Sie erhielt Aspirin, in einer Aufsättigungsdosis von 300 mg, gefolgt von 75 mg täglich sowie Ticagrelor in einer Aufsättigungsdosis von 180 mg, gefolgt von 90 mg zweimal täglich.
9 Dr. Hamm: Wir sollten Gabriel in die Diskussion mit einbeziehen. Haben wir andere Optionen? Wäre sie beispielsweise eine Kandidatin für Prasugrel? Sollten wir von einer Behandlung mit den neuen P2Y 12 -Inhibitoren absehen und sie nur mit Clopidogrel aufsättigen? Dr. P. Gabriel Steg: Zunächst einmal, glaube ich, gibt es eine Option, die in den USA gebräuchlich ist. Hier werden die Patienten, von denen wir wissen, dass sie zu einem frühen Zeitpunkt ins Katheterlabor überwiesen werden, oft auf eine singuläre antithrombozytäre Therapie gesetzt. Die Entscheidung über den zweiten Thrombozytenaggregationshemmer, den P2Y 12 -Inhibitor, wird dann später getroffen, wenn die Koronaranatomie bekannt ist. Dr. Hamm: Nur Aspirin? Dr. Steg: Ja. Ich denke, dass der Hauptgrund für diese Wahl die Befürchtung ist, dass der Patient eine Operation benötigt, was in den USA bei etwa 10% der Patienten der Fall ist, während es in Europa auf nur etwa 5% der Patienten zutrifft. Wenn der Patient eine Operation verlangt, müsste die Operation verschoben werden, da die Gefahr übermäßiger Blutungen besteht, wenn der Patient mit Clopidogrel behandelt wurde. Dies ist erst recht der Fall, wenn der Patient Prasugrel oder Ticagrelor bekommen hat, was das Blutungsrisiko weiter erhöhen könnte, wobei die Wirkung von Ticagrelor noch eher reversibel ist. Ich glaube, dass in Nordamerika in der Praxis ein erheblicher Anteil dieser Patienten schnell zur Angiographie zur Darstellung der Anatomie weitergeleitet würde. Der Plan, keinen P2Y12- Inhibitor zu geben, bis die angiographische Anatomie bekannt ist, würde die Angiographie beschleunigen. Dr. Hamm: Laut Leitlinien kann bei Fällen, bei denen eine aortokoronare Bypass-Operation (ACB) erwartet wird, mit der Gabe eines P2Y 12 -Inhibitor gewartet werden. Bis zur Katheterisierung kann mit der Gabe eines Glykoprotein-(GP) IIb/IIIa Rezeptor-Antagonisten überbrückt werden. Dies sollte dann allerdings sofort geschehen. Dr. Steg: Es ist nicht einfach, im Voraus zu wissen, ob der Patient ein Kandidat für eine Operation ist. Dr. Hamm: Das weiß niemand genau; ja, da gebe ich Ihnen völlig recht.
10 Dr. James: Desweiteren deuten die Ergebnisse der PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes)-Studie darauf hin, dass Patienten, die sich einer Bypass-Operation unterziehen, zu einem großen Teil von einer Vorbehandlung mit Ticagrelor profitieren. Dr. Hamm: Das war meine nächste Frage. Welches Risiko besteht, wenn der Patient mit Ticagrelor aufgesättigt wird? Welches Risiko wurde in der PLATO-Studie beobachtet? Stefan, Sie kennen die Daten sehr gut. Besteht bei unserer Patientin jetzt ein erhöhtes Risiko? Dr. James: Die Bindung von Ticagrelor an seinen Rezeptor ist reversibel. Daher lässt die Wirkung relativ schnell nach. Wenn man 2 bis 3 Tage warten kann, ist die Wirkung zum größten Teil abgeklungen und der Patient kann sicher operiert werden. Die Vorteile des Einsatzes von Ticagrelor bei Patienten, die tatsächlich eine Bypass-Operation hatten, waren enorm.
11 Dr. Hamm: Ja, die Überlebensrate war deutlich größer. Wenn eine enge Läsion am Hauptstamm gefunden wird und die Patientin weiterhin Schmerzen hat, würde dies eine unmittelbare Überweisung zur Operation indizieren. Natürlich muss der Chirurg die Blutungsprobleme in den Griff bekommen. Dr. James: Diese Patientin erhielt auch Fondaparinux, was laut Europäischen Leitlinien ebenfalls dringend empfohlen ist. Es wird in den USA selten eingesetzt. In unserer Einrichtung erhalten die meisten Patienten Fondaparinux, wenn die Katheterisierung um mehr als einen Tag verschoben wird. Dr. Hamm: Welche Vorteile hat Fondaparinux gegenüber Enoxaparin, was, wie ich glaube, in Frankreich verbreitet eingesetzt wird?
12 Dr. Steg: In unserer Einrichtung würde sie Fondaparinux erhalten. Dr. Hamm: Dann stellen Sie in Frankreich eine Ausnahme dar. Dr. Steg: Ich denke, wir sind die Ausnahme in Frankreich, da Enoxaparin häufiger eingesetzt würde. In Europa wird Bivalirudin bei diesen Patienten nur selten eingesetzt wegen der Kosten und in erster Linie, glaube ich, wegen der Verordnungsgewohnheiten. Ein zusätzlicher Faktor von Interesse hier ist die Nierenfunktionsstörung der Patientin. Der pharmakologische Vorteil von Fondaparinux gegenüber Enoxaparin in der OASIS 5 (Organization for the Assessment of Strategies for Ischemic Syndromes 5)- Studie war am deutlichsten für Patienten mit leichter bis moderater Nierenfunktionsstörung. In einer solchen Patientin mit moderater Nierenfunktionsstörung wäre dies ein zusätzlicher Grund, Fondaparinux gegenüber Enoxaparin den Vorzug zu geben. Dr. Hamm: Dies ist der Hauptgrund, Fondaparinux zu geben, da das Blutungsrisiko wirklich verringert wird. Laut OASIS 5-Studie führt dies zu einer Senkung der Mortalität. Dr. James: Dies bietet ein optimales Gleichgewicht zwischen Sicherheit und Wirksamkeit. Dr. Hamm: Was passierte als nächstes mit dieser Patientin?
13 Dr. James: Sie blieb auf der Station weiterhin schmerzfrei und es wurde beschlossen, keine Katheterisierung durchzuführen. Trotz allem, was ich zuvor gesagt habe, wurde diese Option gewählt. Dr. Hamm: War das die Wahl der Patientin? Dr. James: Es wurde entschieden, dass sie trotz Schmerzfreiheit doch ein hohes Blutungsrisiko hatte. Ihre EKG-Veränderungen hatten sich wieder normalisiert und sie war jetzt in einem stabilen Zustand. Angiographie wurde als nicht erforderlich angesehen und sie wurde stattdessen auf ein Fahrradergometer gesetzt. Dr. Hamm: Trotz der deutlichen Empfehlung in den Leitlinien?
14 Dr. James: Ja, das genau wurde getan. Dr. Hamm: Sicher, eine Situation aus dem Leben gegriffen. Dr. James: Es wurde mit ihr ein Fahrradergometer-Belastungstest gemacht und sie erreichte 80 Watt, was etwas schwierig zu interpretieren war. Dr. Hamm: Natürlich. Dr. James: Sie hatte keine spezifischen Schmerzen im Brustkorb, aber ihre Belastung war auch nicht sehr stark gewesen, nur bis 80 Watt. Aus diesem Grund wurde eine nicht-invasive Strategie gewählt. Dr. Hamm: Sie wurde entlassen und auf Aspirin und Ticagrelor gesetzt. Dr. James: Ticagrelor, ja. Dr. Steg: Das ist interessant, da wir wissen, dass die Leitlinien bei Hochrisiko-Patienten eine invasive Strategie empfehlen, und die Patientin weist Hochrisikofaktoren auf und hatte einen hohen GRACE- Risikoscore. Wie müssen auch verstehen, dass bei Frauen die Evidenz für eine invasive Therapie vermutlich von geringerer Bedeutung ist als bei Männern. Es scheint eine Art Wechselwirkung zwischen dem Geschlecht und dem Nutzen einer invasiven Strategie zu geben. Es gibt einige Daten, die in diese Richtung weisen. Sie sind jedoch nicht ganz eindeutig, schon deshalb, weil weniger Frauen an randomisierten klinischen Studien teilnehmen. Ein weiterer Faktor, auf den hingewiesen werden sollte, ist, dass eine medikamentöse Therapie zunächst nicht gleichbedeutend mit keiner Therapie ist. Viele Menschen denken schwarz-weiß: es ist entweder Katheterisierung oder gar nichts. In der Praxis hat die medikamentöse Therapie eine beträchtliche Wirksamkeit. Erst vor kurzen konnten wir zeigen, dass eine invasive Strategie bei Patienten mit höchstem Risiko überlegen ist, und dass deren Vorteile größer zu sein scheinen, als eine medikamentöse Therapie. Medikamentöse Therapie bedeutet nicht keine Behandlung. Es ist eine sehr effektive Behandlung.
15 Dr. Hamm: War Ticagrelor in gleichem Maße wirksam in medikamentös behandelten Patienten in der PLATO-Studie? Dr. James: In der PLATO-Studie haben wir zu diesem Aspekt zwei verschiedene Analysen durchgeführt. Zunächst wurden die Prüfärzte gebeten, vor der Randomisierung durch Markierung eines Kästchens auf dem Prüfbogen anzugeben, ob sie eine (bzw. keine) invasive oder medikamentöse Behandlung planen. In unserer ersten Arbeit zu diesem Thema betrachteten wir alle Patienten sowie diejenigen, für die eine medikamentöse Therapie geplant war. In der Patientenkohorte, in der die Behandlungsentscheidung vor der Randomisierung getroffen wurde, wurde im Laufe der Zeit ein konsistenter Vorteil von Ticagrelor gegenüber Clopidogrel beobachtet. Vor kurzen haben wir eine zweite Arbeit zu diesem Thema präsentiert, für welche wir ausschließlich NSTE-ACS-Patienten gewählt hatten. Wir schlossen STEMI-Patienten aus und untersuchten nur Patienten, die während der ersten 10 Tage nach der Randomisierung tatsächlich medikamentös behandelt wurden. Dies ähnelte daher in den tatsächlich medikamentös behandelten Gruppen der TRILOGY ACS-Studie zum Vergleich von Prasugrel und Clopidogrel bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom in Bezug auf Prasugrel. Vielleicht nicht überraschend stand der Vorteil von Ticagrelor stark in Übereinstimmung mit der Gesamtstudie und zeigte eine deutliche Überlegenheit bei der Reduzierung des primären Endpunkts und der Mortalität. Dr. Hamm: Prasugrel wäre keine Therapieoption bei medikamentös behandelten Patienten. Hier besteht lediglich die Wahl zwischen Clopidogrel und Ticagrelor, wobei Ticagrelor laut PLATO klar überlegen ist. Dies ist jedoch nicht das Ende der Geschichte.
16 Dr. James: Nein, sie wurde bereits nach nur einer Woche wieder eingewiesen mit rezidivierenden Schmerzen im Brustkorb. Dr. Hamm: Nicht ganz unerwartet. Dr. Steg: Ihre Krankenhaus-Verwaltung wird sich sicher nicht darüber freuen, da derzeit in vielen Ländern nicht neu dafür berechnet werden kann, wenn Patienten innerhalb von 30 Tagen wiedereingewiesen werden. Dr. James: Sie hatte erneut einen positiven Troponin-Test mit leicht steigenden Werten. Sie wurde nun zur Angiographie überwiesen.
17 Während der Angiographie klagte sie über Schmerzen in der Brust und hatte eine leichte Tachykardie, da sie nervös war. Das Angiogramm zeigte hochgradig kalzifizierte Läsionen in den proximalen Gefäßen. Es zeigte sich eine Kalzifikation im linken koronaren Hauptstamm und das Kalzium ragte in sowohl den Ramus interventricularis anterior (RIVA, engl.: left anterior descending: LAD) als auch den proximalen Ramus circumflexus (RCX) hinein. In Nachhinein wurde dies als Thrombus fehlinterpretiert. Dr. Hamm: Es ist sehr schwierig, diese voneinander zu unterscheiden. Dr. James: Es handelte sich um eine stark kalzifizierte Läsion. Angesichts ihrer Vorgeschichte mit rezidivierenden Schmerzen im Brustkorb und einer leichten Tachykardie wurde angenommen, dass es sich um eine sehr gefährliche thrombotische Läsion handelt. Deshalb wurde ihr ein GP IIb/IIIa- Antagonist gegeben.
18 Dr. Hamm: Geschah dies zusätzlich zur dualen antithrombozytären Therapie, mit der sie bereits behandelt worden war? Dr. James: Ja. Davor fand im Katheterlabor eine Besprechung des Herzteams statt, auf der beschlossen wurde, diese Patientin auf Grund dieser stark kalzifizierten Hauptstamm- und RCX-Läsion für eine Operation zu empfehlen. Zu diesem Zeitpunkt wurde Ticagrelor abgesetzt und sie wurde zwei Tage später operiert. Leider wurde kein Transplantat aus der linken inneren Brustwandarterie (Arteria mammaria interna, IMA, engl: left internal mammary artery, LIMA) eingepflanzt; sondern es wurden lediglich zwei Vena-saphena- Transplantate implantiert.
19 Dr. Hamm: Das ist seltsam, da sie in einem Alter war, wo ein ein IMA-Bypass von Vorteil sein könnte. Dr. James: Ich glaube, dass der eigentliche Grund war, dass dies als eine akute Operation angesehen wurde. Es bestand ein Blutungsrisiko und aus bestimmten Gründen konnte leider kein IMA-Bypass gelegt werden. Sie hatte Blutungen und bekam Transfusionen, die Operation verlief jedoch gut. Sie wurde aus der Chirurgie entlassen und auf Aspirin gesetzt. Dr. Steg: Warum wurde nur Aspirin verordnet? Dr. James: Ja, das habe ich mich auch gefragt. Dr. Steg: Wir wissen, dass dies die Realität ist und obwohl die Daten zeigen, dass ein ACS-Patient ein Jahr lang mit dualer antithrombozytärer Therapie behandelt werden sollte, ist die Wahrscheinlichkeit sehr groß, dass ein Patient, der operiert wird, nur mit einem einzelnen Thrombozytenaggregationshemmer behandelt wird. In den meisten Fällen ist dies Aspirin. Dr. Hamm: Dies ist ein interessanter Punkt, weil viele dieser Patienten, die wir nach der Operation nicht wieder sehen, beim Verlassen des Krankenhauses wahrscheinlich unterbehandelt sind. Dies bringt uns zu einer Frage an das Publikum. Wie würden Sie im Anschluss an eine erfolgreiche Operation weiter verfahren? Wie würden Sie die Langzeit-Behandlung bei einer Patientin nach akutem Koronarsyndrom gestalten? Würden Sie nur Aspirin verordnen, wie es viele Chirurgen tun? Würden Sie sie erneut mit Clopidogrel aufsättigen? Sollte sie Ticagrelor einnehmen? Ist Prasugrel eine Option? Keine Thrombozytenaggregationshemmer? Welche Wahl ist die richtige?
20 Dr. James: Für Patienten nach ACS, die operiert werden, wird laut Daten der PLATO-Studie dringend empfohlen, die Behandlung mit Ticagrelor fortzusetzen. Dr. Hamm: Sollte der Patient nach der Operation neu aufgesättigt werden? Wann wäre der optimale Zeitpunkt für eine Neuaufsättigung? Dr. James: Ich glaube nicht, dass wir eine klare Antwort auf diese Frage haben. Mit Ticagrelor kann so früh wie möglich begonnen werden, sobald das Blutungsrisiko gering ist. Ich denke nicht, dass es notwendig ist neu aufzusättigen. Dr. Hamm: So ist es in den Leitlinien dargestellt.
21 Dr. James: Ich denke nicht, dass eine Neuaufsättigung unbedingt notwendig ist. Die Langzeit- Therapie ist jetzt das Wichtigste. Der Patientin wurde jedoch nach der Entlassung nur Aspirin verordnet.
22 Ein Jahr nach der Bypass-Operation wurde sie mit einer rezidivierenden Angina wieder eingeliefert. Eine neue Angiographie zeigte Verschlüsse beider Venentransplantate. Dr. Hamm: Das ist nicht überraschend. Dr. James: Es ist in vieler Hinsicht suboptimal. Sie hatte keinen IMA-Bypass erhalten und wurde nach der Entlassung nur mit Aspirin behandelt. Das wirft auch die Frage auf, welche Therapie nach einer Operation optimal ist, nicht nur für ACS, sondern für jeden Patienten. Gibt es einen speziellen Bedarf für stärkere Antikoagulation oder zusätzliche antithrombotische Therapie? Wir haben in dieser Hinsicht nur ziemlich begrenzte wissenschaftliche Belege.
23 Dr. Hamm: Das ist eine interessante Anschlussfrage. Dr. James: Eine perkutane koronare Intervention (PCI) wurde erfolgreich durchgeführt. Dr. Hamm: Wurde sie danach wieder neu mit Ticagrelor aufgesättigt? Dr. James: Ja. Dr. Hamm: Sie wurde ein ganzes Jahr lang mit Ticagrelor behandelt und ist seitdem klinisch unauffällig. Dr. James: Das war ein sehr interessanter Fall, der gezeigt hat, wann Ticagrelor in der konservativen Therapie anzuwenden ist, und ob der Patient operiert werden muss. Der Fall zeigte außerdem, dass gemäß Empfehlungen in den Leitlinien mit der Gabe von Ticagrelor während der Langzeitnachsorge über einen Zeitraum von mindestens 12 Monaten fortgefahren werden muss. Vielen Dank, Stefan. Es wird jetzt mit Gabriels Fall weitergehen. Gabriel, stellen Sie uns bitte Ihren Fall vor.
24 Dr. Steg: Bei diesem Fall handelt es sich um einen 81-jährigen Mann mit einer medizinischen Vorgeschichte, inklusive eines früheren Schlaganfalls. Seit seinem Schlaganfall wurde er langfristig mit Clopidogrel behandelt. Vor 2 Jahren wurde ihm ein Schrittmacher implantiert. Er ist ehemaliger Raucher und hat periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) als Begleitkomplikation. Daher leidet er sowohl unter zerebrovaskulärer Krankheit (ZVK) als auch PAVK. Jetzt wird er mit einem Nicht-ST- Hebungsinfarkt (NSTEMI) vorstellig.
25 Meine Kollegen in der Notaufnahme schickten ihn sofort auf die kardiologische Intensivstation, obwohl er keine Brustschmerzen mehr hatte. Sein EKG war sehr eindeutig, mit T-Wellen-Inversion und ST- Strecken-Senkung in allen vorderen Ableitungen. Er hatte eine ST-Strecken-Hebung in avr, was stark auf eine linke Hauptstamm- oder eine 3-Gefäßerkrankung hinweist. Die Troponin I-Werte lagen bereits bei 5,0 ng/ml. Die obere Normgrenze liegt bei 0,14 ng/ml, er hatte also deutlich erhöhte Troponin- Werte. Angesichts seines Alters und seiner medizinischen Vorgeschichte überraschte es nicht, dass er eine erhebliche Nierenfunktionsstörung hatte. Die GFR lag bei 34ml/min. Er war hämodynamisch stabil. Er wurde an einem Tag eingewiesen, an dem unsere AiPs wechseln. Wir hatten daher einen neuen AiP, der anrief und wissen wollte, was die Vorschrift für eine antithrombotische Therapie bei solchen Patienten ist. Dr. Hamm: Wir können diese Frage an unser Publikum weiterleiten und fragen, was Sie tun würden? Es ist ein schwieriger Fall. Sollten wir zusätzlich zur bestehenden Clopidogrel-Behandlung Aspirin verordnen und damit das Blutungsrisiko erhöhen? Sollten wir zusätzlich Aspirin geben und Clopidogrel
26 neu aufsättigen? Sollten wir an dieser Stelle Aspirin und Prasugrel kombinieren? Sollten wir Aspirin mit Ticagrelor zusätzlich zur bestehenden Clopidogrel-Behandlung kombinieren? Sollten wir zusätzlich Aspirin geben und dann das Angiogramm abwarten, bevor wir uns für eine zusätzliche antithrombozytäre Therapie entscheiden? Dr. Hamm: Was haben Sie getan? Dr. Steg: Dies ist ganz klar ein Hochrisikopatient, der von einer dualen antithrombozytären Therapie profitieren würde. Angesichts des Ausmaßes seiner arteriellen Verschlusskrankheit und der Tatsache, dass der Patient einen Nicht-ST-Hebungsinfarkt mit ausgedehnter Erkrankung hatte, würde man wahrscheinlich eine duale antithrombozytäre Therapie mit einem wirksameren, neueren Mittel in Erwägung ziehen müssen. Gleichzeitig jedoch zeigen die EKG-Befunde, dass der Patient sehr wohl ein Kandidat für eine Operation sein könnte. Es bestehen Bedenken, dass die Ergebnisse des
27 Angiogramms den Patienten zur Operation schicken könnten und dass wir dann 5 Tage warten müssten, falls wir einen P2Y 12 -Inhibitor geben. Die Wahl unter den P2Y 12 -Inhibitoren ist interessant, da der Patient mehrere Optionen hat. Es bestehen bei ihm jedoch auch Kontraindikationen gegen Prasugrel. Erstens hatte er zuvor einen Schlaganfall, was ihn mit Prasugrel einem sehr hohen Blutungsrisiko aussetzt. Dr. Hamm: Das ist eine Kontraindikation. Dr. Steg: Das ist eine ganz klare Kontraindikation. Es gibt bei ihm einen zweiten Grund, kein Prasugrel zu geben: Er wird bereits mit Clopidogrel behandelt und Prasugrel wurde nur in Clopidogrel-naiven
28 Patienten in der TRITON TIMI 38-Studie (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38) getestet. Prasugrel scheint keine sehr gute Wahl zu sein. Dr. Hamm: Drittens ist ein Angiogramm erforderlich, bevor wir ihm Prasugrel geben dürften. Dr. Steg: Wir bräuchten ein Angiogramm bevor wir ihm Prasugrel geben dürfen, da es nur dann als Option bei einem Nicht-ST-Hebungsinfarkt in Betracht kommt, wenn das Einsetzen eines Stents geplant ist. Dr. Hamm: Die einzige Option war, die Behandlung mit Clopidogrel fortzusetzen und zusätzlich Aspirin
29 zu geben oder Ticagrelor zu geben. Gemäß Leitlinien kann man die Behandlung mit Clopidogrel jedoch nur dann fortzusetzen, wenn Ticagrelor nicht zur Verfügung steht. Legt man die Leitlinien zu Grunde, ist die Entscheidung eindeutig. Dr. Steg: Angesichts seiner fortgeschrittenen Nierenfunktionsstörung gibt es bei ihm einen interessanten Grund, Ticagrelor zu geben. In der PLATO-Studie hatten Patienten mit Nierenfunktionsstörung nicht nur einen konsistenten Vorteil von einer Behandlung mit Ticagrelor, es gab sogar Hinweise, dass der Vorteil von Ticagrelor gegenüber Clopidogrel umso größer war, je schwerer der Grad der Nierenfunktionsstörung war. Das ist eindeutig eine Hochrisiko-Gruppe. Ich denke, dass der Einsatz von Ticagrelor gut begründet gewesen wäre.
30 In Wirklichkeit wurde der Patient weiter mit Aspirin behandelt und schnell zur Angiographie überwiesen. Das Angiogramm zeigte die erwarteten Ergebnisse, nämlich dass der Patient eine 3-Gefäßerkrankung hatte. Wie Sie sehen, hatte der Patient nicht nur eine 3-Gefäßerkrankung, sondern die Erkrankung war schwerwiegend, diffus und im Bereich der gesamten Koronararterie sehr stark kalzifiziert. Das sind keine guten Neuigkeiten, wenn eine Entscheidung über eine Revaskularisationsstrategie getroffen werden soll. Dr. Hamm: Die Frage an unser Publikum ist, was wir jetzt tun sollten, wo der Patient mit Clopidogrel und Aspirin behandelt wird. Sollte er zur Bypass-Operation überwiesen werden? Sollten wir eine Mehrgefäß-PCI durchführen, was sehr schwierig wäre und vermutlich nur mit einem Rotablator durchgeführt werden kann? Sollten wir diesen Patienten konservativ behandeln? Was würden Sie tun?
31 Dr. James: Die diffuse Erkrankung lädt nicht gerade dazu ein, mit einer Bypass-Operation oder PCI mit Rotablation in 3 Gefäßen fortzufahren. Dr. Steg: Im Falle einer derart komplexen 3-Gefäßerkrankung und wenn der Patient eine GFR von 34ml/min hat, würde eine PCI mit Rotablator mit nahezuer Sicherheit dazu führen, dass der Patient dialysiert werden muss. Wir waren von dieser Aussicht nicht begeistert. Dr. Hamm: Wofür haben Sie sich entschieden? Dr. Steg: Aus denselben Gründen waren wir nicht sonderlich begeistert über die Aussichten bei einem operativen Eingriff. Die Nierenfunktionsstörung und die Begleiterkrankungen bei diesem Patienten
32 waren sehr hohe Risikofaktoren. Chirurgen operieren nicht gern an einem Patienten, der in der Vergangenheit einen Schlaganfall hatte. Es handelt sich hier eindeutig um einen Hochrisikopatienten und allein die Transplantation bei diesem Patienten wäre kritisch gewesen. Letzten Endes entschlossen wir uns, den Patienten anfänglich mit einer medikamentösen Therapiestrategie zu behandeln, und nur dann auf einen operativen Eingriff zurückzugreifen, falls der Patient nicht auf die medikamentöse Therapie ansprechen sollte. Dr. Hamm: Was bedeutet medikamentöse Therapie? Fragen wir das Publikum. Aspirin und Clopidogrel? Vielleicht nur Aspirin allein? Dies bedeutet einen Wechsel von Clopidogrel zu ausschließlich Aspirin. Sollten wir eine Behandlung mit Aspirin und Prasugrel fortsetzen, jetzt, wo wir die Koronaranatomie kennen? Können wir zu diesem Zeitpunkt Prasugrel geben, oder Aspirin und Ticagrelor? Was würden Sie tun?
33 Dr. James: Rivaroxaban ist nicht zugelassen, aber das wäre eine andere theoretische Option gewesen. Dr. Hamm: Das wäre eine Dreifach-Option. Dr. James: Ja, eine Dreifach-Therapie. Dr. Hamm: Diese würde Aspirin, Clopidogrel und Rivaroxaban beinhalten, was zum gegenwärtigen Zeitpunkt sehr exotisch ist. Es könnte jedoch in der Zukunft möglicherweise eine Option sein.
34 Dr. Steg: Die erste Frage, die wir klären müssen, ist, ob wir die Behandlung um Rivaroxaban in geringer Dosierung oder sehr geringer Dosierung (2,5 mg zweimal täglich) ergänzen sollten, was die Dosis zu sein scheint, die sich mit der dualen antithrombozytären Therapie vereinbaren lässt. Die duale antithrombozytäre Therapie müsste Aspirin und Clopidogrel sein. Dr. Hamm: Unbedingt. Dr. Steg: Rivaroxaban wurde bisher nicht zusätzlich zu Ticagrelor oder Prasugrel getestet. Bei dieser Kombination könnte ein sehr hohes Blutungsrisiko bestehen. Dr. James: Besonders, wenn man seinen vorherigen Schlaganfall bedenkt. Dr. Steg: Wir haben übrigens gerade Forschungsergebnisse der Patientengruppe mit vorausgegangenem Schlaganfall und koronarer Arterienkrankheit in Circulation veröffentlicht. Bei Patienten mit vorausgegangenem Schlaganfall besteht ein extrem hohes Risiko für intrakranielle Hämorrhagie und Blutungen. Eine intensive antithrombotische Therapie ist bei diesen Patienten mit einem hohen Risiko verbunden und ist nicht unbedingt effektiv. Obwohl sie eine Patientengruppe mit einem hohen Risiko für thrombotische und ischämische Ereignisse darstellen, besteht bei ihnen auch ein hohes Risiko intrakranieller Hämorrhagie. Ich denke, eine konservative antithrombozytäre Therapie ist bei diesem Patienten wahrscheinlich der richtige Weg, entweder mit Aspirin und Clopidogrel, oder mit Aspirin und Ticagrelor, was die von uns gewählte Kombination war. Prasugrel ist eindeutig nicht indiziert, da keine PCI durchgeführt wurde und die TRILOGY-Studie bei medikamentös behandelten ACS-Patienten, die mit Prasugrel behandelt wurden, negativ war. Prasugrel ist keine Option, außerdem ist es aus den bereits erwähnten Gründen kontraindiziert. Dr. Hamm: Viele unserer Kollegen haben vermutlich Bedenken, einem solchen Patienten Ticagrelor zu geben. Worin besteht das Risiko? Wie hoch ist das Blutungsrisiko bei Patienten, die in der Vergangenheit einen Schlaganfall hatten? Ist es verglichen mit Clopidogrel viel höher? Dr. Steg: Stefan hat eine spezielle Analyse veröffentlicht, in der Patienten mit vorausgegangenem Schlaganfall untersucht wurden. Interessanterweise hatten Patienten mit einem vorausgegangenen
35 Schlaganfall in PLATO erwartungsgemäß ein viel höheres Risiko ischämischer Ereignisse als Patienten ohne vorausgegangenen Schlaganfall. Der Nutzen von Ticagrelor im Vergleich zu Clopidogrel war bei Patienten mit vorausgegangenem Schlaganfall nicht nur konsistent, er war sogar größer. Insbesondere war die Mortalität erheblich reduziert, auch die Gesamtsterblichkeit. Bei Patienten mit vorausgegangenem Schlaganfall, die mit Ticagrelor behandelt wurden, wurde im Vergleich zu mit Clopidogrel behandelten Patienten eine Reduktion der Gesamtsterblichkeit von fast 40% beobachtet -- dieses Ergebnis war sogar noch deutlicher als in der PLATO-Gesamtstudie. Im Hinblick auf Blutungen wurden keine übermäßigen Blutungen festgestellt. Bei Patienten mit und ohne vorausgegangenen Schlaganfall führt Ticagrelor in gleichem Maße zu Blutungen wie Clopidogrel. Ein Vorbehalt ist, dass für intrakranielle Hämorrhagie, was die befürchtete Hauptkomplikation beim Einsatz neuerer Mittel bei Patienten mit vorausgegangenem Schlaganfall ist, kein Unterschied beobachtet wurde. Es gab in jeder Gruppe 4 Ereignisse, was einem Hazard Ratio von genau 1 entspricht. Mit 4 Ereignissen in jeder Gruppe war jedoch das Konfidenzintervall sehr groß und wir können die Möglichkeit eines erhöhten Risikos nicht vollständig ausschließen. Ich denke, dass der allgemeine Rückgang der Gesamtsterblichkeit, was das ultimative Kriterium ist, sehr vielversprechend für einen Einsatz von Ticagrelor in dieser Patienten-Subgruppe ist. Dr. James: Ich denke, dass die Therapiedauer in Betracht gezogen werden sollte. Je länger die Behandlung dauert, desto größer ist das Blutungsrisiko. Wenn wirksamere Mittel eingesetzt werden, sollte an einem gewissen Punkt die Indikation überdacht werden und die Therapie dann maximal auf ein Jahr verlängert werden, um etwas konservativer zu sein, was die Therapiedauer betrifft. Dr. Hamm: Ich nehme an, Sie stimmen mit mir überein, dass die beste Behandlung für diesen Patienten ein Einsatz von Aspirin in Kombination mit Ticagrelor über einen Zeitraum von 12 Monaten ist? Dr. James: Ich denke, wir haben hierfür sehr starke Belege aus den Studien. Dr. Hamm: Dies wäre auch in voller Übereinstimmung mit den Leitlinien, da Ticagrelor für eine konservative Therapie die erste Wahl ist. Außerdem ist Prasugrel keine Option und Clopidogrel ist laut Leitlinien definitiv die zweite Wahl.
36 Dr. James: Das stimmt auch sehr gut überein mit der Arbeit über die medikamentös behandelte Subgruppe, von der ich vor kurzen berichtet habe. Vierzig Prozent dieser Patienten hatten ein Angiogramm, wurden aber medikamentös behandelt. Es wurde keine signifikante Zunahme von schweren Blutungen beobachtet. Es gab jedoch einen Trend zu übermäßigen, nicht mit der Bypass- Operation in Verbindung stehenden Blutungen auf lange Sicht, es wurde jedoch keine signifikante Zunahme festgestellt. Dr. Hamm: Vielen Dank, Stefan und Gabriel. Ich denke, das war eine sehr interessante und detaillierte Diskussion zum Thema konservative Therapie. Einige von uns vergessen diese Patienten, da wir immer gleich an chirurgische Intervention denken. Außerdem ist dies eine wichtige Patientenkohorte, die unsere Aufmerksamkeit verlangt und eine sehr detaillierte und spezielle Behandlung benötigt. Ich hoffe, dass Sie diese Fälle interessant fanden und dass sie repräsentativ für Fälle aus Ihrer täglichen Praxis sind. Dieses Transkript wurde hinsichtlich Stil und Klarheit überarbeitet.
50 Fragen, um Dir das Rauchen abzugewöhnen 1/6
50 Fragen, um Dir das Rauchen abzugewöhnen 1/6 Name:....................................... Datum:............... Dieser Fragebogen kann und wird Dir dabei helfen, in Zukunft ohne Zigaretten auszukommen
MehrWAS finde ich WO im Beipackzettel
WAS finde ich WO im Beipackzettel Sie haben eine Frage zu Ihrem? Meist finden Sie die Antwort im Beipackzettel (offiziell "Gebrauchsinformation" genannt). Der Aufbau der Beipackzettel ist von den Behörden
MehrLineargleichungssysteme: Additions-/ Subtraktionsverfahren
Lineargleichungssysteme: Additions-/ Subtraktionsverfahren W. Kippels 22. Februar 2014 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung 2 2 Lineargleichungssysteme zweiten Grades 2 3 Lineargleichungssysteme höheren als
Mehrgeben. Die Wahrscheinlichkeit von 100% ist hier demnach nur der Gehen wir einmal davon aus, dass die von uns angenommenen
geben. Die Wahrscheinlichkeit von 100% ist hier demnach nur der Vollständigkeit halber aufgeführt. Gehen wir einmal davon aus, dass die von uns angenommenen 70% im Beispiel exakt berechnet sind. Was würde
MehrONLINE-AKADEMIE. "Diplomierter NLP Anwender für Schule und Unterricht" Ziele
ONLINE-AKADEMIE Ziele Wenn man von Menschen hört, die etwas Großartiges in ihrem Leben geleistet haben, erfahren wir oft, dass diese ihr Ziel über Jahre verfolgt haben oder diesen Wunsch schon bereits
MehrPatientenleitfaden für das Gespräch mit dem Arzt. Liebe Patientin, lieber Patient!
Patientenleitfaden für das Gespräch mit dem Arzt Liebe Patientin, lieber Patient! Je besser Sie sich auf das Gespräch mit Ihrem Arzt vorbereiten, desto leichter wird es für sie/ihn sein, eine Diagnose
MehrAusfüllanleitung. zum indikationsspezifischen Datensatz. für das strukturierte Behandlungsprogramm KHK
Ausfüllanleitung zum indikationsspezifischen Datensatz für das strukturierte Behandlungsprogramm KHK Stand der letzten Bearbeitung: 10-11-2014 Version 4.1 Anamnese- und Befunddaten Angina pectoris Bitte
MehrEin neues System für die Allokation von Spenderlungen. LAS Information für Patienten in Deutschland
Ein neues System für die Allokation von Spenderlungen LAS Information für Patienten in Deutschland Ein neues System für die Allokation von Spenderlungen Aufgrund des immensen Mangels an Spenderorganen
Mehr40-Tage-Wunder- Kurs. Umarme, was Du nicht ändern kannst.
40-Tage-Wunder- Kurs Umarme, was Du nicht ändern kannst. Das sagt Wikipedia: Als Wunder (griechisch thauma) gilt umgangssprachlich ein Ereignis, dessen Zustandekommen man sich nicht erklären kann, so dass
MehrMehr Geld verdienen! Lesen Sie... Peter von Karst. Ihre Leseprobe. der schlüssel zum leben. So gehen Sie konkret vor!
Peter von Karst Mehr Geld verdienen! So gehen Sie konkret vor! Ihre Leseprobe Lesen Sie...... wie Sie mit wenigen, aber effektiven Schritten Ihre gesteckten Ziele erreichen.... wie Sie die richtigen Entscheidungen
Mehrinfach Geld FBV Ihr Weg zum finanzellen Erfolg Florian Mock
infach Ihr Weg zum finanzellen Erfolg Geld Florian Mock FBV Die Grundlagen für finanziellen Erfolg Denn Sie müssten anschließend wieder vom Gehaltskonto Rückzahlungen in Höhe der Entnahmen vornehmen, um
Mehr!!! Folgeerkrankungen
Ein zu hoher Blutzuckerspiegel kann Folgen auf Ihr Herzkreislaufsystem haben und zu Erkrankungen wie der Schaufensterkrankheit, einer Angina pectoris, einem Herzinfarkt oder einem Schlaganfall führen.
MehrL10N-Manager 3. Netzwerktreffen der Hochschulübersetzer/i nnen Mannheim 10. Mai 2016
L10N-Manager 3. Netzwerktreffen der Hochschulübersetzer/i nnen Mannheim 10. Mai 2016 Referentin: Dr. Kelly Neudorfer Universität Hohenheim Was wir jetzt besprechen werden ist eine Frage, mit denen viele
MehrWas meinen die Leute eigentlich mit: Grexit?
Was meinen die Leute eigentlich mit: Grexit? Grexit sind eigentlich 2 Wörter. 1. Griechenland 2. Exit Exit ist ein englisches Wort. Es bedeutet: Ausgang. Aber was haben diese 2 Sachen mit-einander zu tun?
MehrKreativ visualisieren
Kreativ visualisieren Haben Sie schon einmal etwas von sogenannten»sich selbst erfüllenden Prophezeiungen«gehört? Damit ist gemeint, dass ein Ereignis mit hoher Wahrscheinlichkeit eintritt, wenn wir uns
MehrPapa - was ist American Dream?
Papa - was ist American Dream? Das heißt Amerikanischer Traum. Ja, das weiß ich, aber was heißt das? Der [wpseo]amerikanische Traum[/wpseo] heißt, dass jeder Mensch allein durch harte Arbeit und Willenskraft
MehrWie oft soll ich essen?
Wie oft soll ich essen? Wie sollen Sie sich als Diabetiker am besten ernähren? Gesunde Ernährung für Menschen mit Diabetes unterscheidet sich nicht von gesunder Ernährung für andere Menschen. Es gibt nichts,
MehrQualität und Verlässlichkeit Das verstehen die Deutschen unter Geschäftsmoral!
Beitrag: 1:43 Minuten Anmoderationsvorschlag: Unseriöse Internetanbieter, falsch deklarierte Lebensmittel oder die jüngsten ADAC-Skandale. Solche Fälle mit einer doch eher fragwürdigen Geschäftsmoral gibt
MehrWie finde ich das richtige Krankenhaus für meine psychische Erkrankung? BPtK veröffentlicht Checkliste für Psychiatrie und Psychosomatik
Pressemitteilung Wie finde ich das richtige Krankenhaus für meine psychische Erkrankung? BPtK veröffentlicht Checkliste für Psychiatrie und Psychosomatik Berlin, 6. Mai 2010: In Deutschland lassen sich
MehrDow Jones am 13.06.08 im 1-min Chat
Dow Jones am 13.06.08 im 1-min Chat Dieser Ausschnitt ist eine Formation: Wechselstäbe am unteren Bollinger Band mit Punkt d über dem 20-er GD nach 3 tieferen Hoch s. Wenn ich einen Ausbruch aus Wechselstäben
MehrVerband der TÜV e. V. STUDIE ZUM IMAGE DER MPU
Verband der TÜV e. V. STUDIE ZUM IMAGE DER MPU 2 DIE MEDIZINISCH-PSYCHOLOGISCHE UNTERSUCHUNG (MPU) IST HOCH ANGESEHEN Das Image der Medizinisch-Psychologischen Untersuchung (MPU) ist zwiespältig: Das ist
MehrDie Post hat eine Umfrage gemacht
Die Post hat eine Umfrage gemacht Bei der Umfrage ging es um das Thema: Inklusion Die Post hat Menschen mit Behinderung und Menschen ohne Behinderung gefragt: Wie zufrieden sie in dieser Gesellschaft sind.
MehrMeet the Germans. Lerntipp zur Schulung der Fertigkeit des Sprechens. Lerntipp und Redemittel zur Präsentation oder einen Vortrag halten
Meet the Germans Lerntipp zur Schulung der Fertigkeit des Sprechens Lerntipp und Redemittel zur Präsentation oder einen Vortrag halten Handreichungen für die Kursleitung Seite 2, Meet the Germans 2. Lerntipp
MehrAlle gehören dazu. Vorwort
Alle gehören dazu Alle sollen zusammen Sport machen können. In diesem Text steht: Wie wir dafür sorgen wollen. Wir sind: Der Deutsche Olympische Sport-Bund und die Deutsche Sport-Jugend. Zu uns gehören
MehrPersönliche Zukunftsplanung mit Menschen, denen nicht zugetraut wird, dass sie für sich selbst sprechen können Von Susanne Göbel und Josef Ströbl
Persönliche Zukunftsplanung mit Menschen, denen nicht zugetraut Von Susanne Göbel und Josef Ströbl Die Ideen der Persönlichen Zukunftsplanung stammen aus Nordamerika. Dort werden Zukunftsplanungen schon
MehrMobile Intranet in Unternehmen
Mobile Intranet in Unternehmen Ergebnisse einer Umfrage unter Intranet Verantwortlichen aexea GmbH - communication. content. consulting Augustenstraße 15 70178 Stuttgart Tel: 0711 87035490 Mobile Intranet
MehrCharakteristikum des Gutachtenstils: Es wird mit einer Frage begonnen, sodann werden die Voraussetzungen Schritt für Schritt aufgezeigt und erörtert.
Der Gutachtenstil: Charakteristikum des Gutachtenstils: Es wird mit einer Frage begonnen, sodann werden die Voraussetzungen Schritt für Schritt aufgezeigt und erörtert. Das Ergebnis steht am Schluß. Charakteristikum
MehrProfessionelle Seminare im Bereich MS-Office
Der Name BEREICH.VERSCHIEBEN() ist etwas unglücklich gewählt. Man kann mit der Funktion Bereiche zwar verschieben, man kann Bereiche aber auch verkleinern oder vergrößern. Besser wäre es, die Funktion
Mehrim Beruf Gespräche führen: Bei einem Bewerbungsgespräch wichtige Informationen verstehen und eigene Vorstellungen äußern
1 Arbeiten Sie mit Ihrer Partnerin / Ihrem Partner. Was denken Sie: Welche Fragen dürfen Arbeitgeber in einem Bewerbungsgespräch stellen? Welche Fragen dürfen sie nicht stellen? Kreuzen Sie an. Diese Fragen
MehrRohstoffanalyse - COT Daten - Gold, Fleischmärkte, Orangensaft, Crude Oil, US Zinsen, S&P500 - KW 07/2009
MikeC.Kock Rohstoffanalyse - COT Daten - Gold, Fleischmärkte, Orangensaft, Crude Oil, US Zinsen, S&P500 - KW 07/2009 Zwei Märkte stehen seit Wochen im Mittelpunkt aller Marktteilnehmer? Gold und Crude
MehrDas Leitbild vom Verein WIR
Das Leitbild vom Verein WIR Dieses Zeichen ist ein Gütesiegel. Texte mit diesem Gütesiegel sind leicht verständlich. Leicht Lesen gibt es in drei Stufen. B1: leicht verständlich A2: noch leichter verständlich
MehrVersetzungsgefahr als ultimative Chance. ein vortrag für versetzungsgefährdete
Versetzungsgefahr als ultimative Chance ein vortrag für versetzungsgefährdete Versetzungsgefährdete haben zum Großteil einige Fallen, die ihnen das normale Lernen schwer machen und mit der Zeit ins Hintertreffen
MehrPrimzahlen und RSA-Verschlüsselung
Primzahlen und RSA-Verschlüsselung Michael Fütterer und Jonathan Zachhuber 1 Einiges zu Primzahlen Ein paar Definitionen: Wir bezeichnen mit Z die Menge der positiven und negativen ganzen Zahlen, also
MehrGründe für fehlende Vorsorgemaßnahmen gegen Krankheit
Gründe für fehlende Vorsorgemaßnahmen gegen Krankheit politische Lage verlassen sich auf Familie persönliche, finanzielle Lage meinen, sich Vorsorge leisten zu können meinen, sie seien zu alt nicht mit
MehrElma van Vliet. Mama, erzähl mal!
Elma van Vliet Mama, erzähl mal! Elma van Vliet Mama, erzähl mal! Das Erinnerungsalbum deines Lebens Aus dem Niederländischen von Ilka Heinemann und Matthias Kuhlemann KNAUR Von mir für dich weil du
MehrIntraoperative Strahlentherapie bei Brustkrebs
Intraoperative Strahlentherapie bei Brustkrebs Uniklinik Köln 1 Kein Grund für Verzweiflung Wenn die Diagnose Brustkrebs festgestellt wird, ist erst einmal die Sorge groß. Beruhigend zu wissen, dass es
MehrLeichte-Sprache-Bilder
Leichte-Sprache-Bilder Reinhild Kassing Information - So geht es 1. Bilder gucken 2. anmelden für Probe-Bilder 3. Bilder bestellen 4. Rechnung bezahlen 5. Bilder runterladen 6. neue Bilder vorschlagen
MehrUnd was uns betrifft, da erfinden wir uns einfach gegenseitig.
Freier Fall 1 Der einzige Mensch Der einzige Mensch bin ich Der einzige Mensch bin ich an deem ich versuchen kann zu beobachten wie es geht wenn man sich in ihn hineinversetzt. Ich bin der einzige Mensch
MehrGesprächsführung für Sicherheitsbeauftragte Gesetzliche Unfallversicherung
Ihre Unfallversicherung informiert Gesprächsführung für Sicherheitsbeauftragte Gesetzliche Unfallversicherung Weshalb Gesprächsführung für Sicherheitsbeauftragte? 1 Als Sicherheitsbeauftragter haben Sie
MehrB: bei mir war es ja die X, die hat schon lange probiert mich dahin zu kriegen, aber es hat eine Weile gedauert.
A: Ja, guten Tag und vielen Dank, dass du dich bereit erklärt hast, das Interview mit mir zu machen. Es geht darum, dass viele schwerhörige Menschen die Tendenz haben sich zurück zu ziehen und es für uns
MehrOsteoporose. Ein echtes Volksleiden. Schon jetzt zählen die Osteoporose und die damit verbundene erhöhte Brüchigkeit der Knochen
Osteoporose Osteoporose 9 Osteoporose Ein echtes Volksleiden Schon jetzt zählen die Osteoporose und die damit verbundene erhöhte Brüchigkeit der Knochen in den entwickelten Ländern zu den häufigsten Erkrankungen
MehrDas Persönliche Budget in verständlicher Sprache
Das Persönliche Budget in verständlicher Sprache Das Persönliche Budget mehr Selbstbestimmung, mehr Selbstständigkeit, mehr Selbstbewusstsein! Dieser Text soll den behinderten Menschen in Westfalen-Lippe,
MehrAGROPLUS Buchhaltung. Daten-Server und Sicherheitskopie. Version vom 21.10.2013b
AGROPLUS Buchhaltung Daten-Server und Sicherheitskopie Version vom 21.10.2013b 3a) Der Daten-Server Modus und der Tresor Der Daten-Server ist eine Betriebsart welche dem Nutzer eine grosse Flexibilität
MehrM03a Lernstraße für den Unterricht in Sekundarstufe I
M03a Lernstraße für den Unterricht in Sekundarstufe I 1. Station: Der Taufspruch Jedem Täufling wird bei der Taufe ein Taufspruch mit auf den Weg gegeben. Dabei handelt es sich um einen Vers aus der Bibel.
MehrAnleitung über den Umgang mit Schildern
Anleitung über den Umgang mit Schildern -Vorwort -Wo bekommt man Schilder? -Wo und wie speichert man die Schilder? -Wie füge ich die Schilder in meinen Track ein? -Welche Bauteile kann man noch für Schilder
MehrAnleitung zur Daten zur Datensicherung und Datenrücksicherung. Datensicherung
Anleitung zur Daten zur Datensicherung und Datenrücksicherung Datensicherung Es gibt drei Möglichkeiten der Datensicherung. Zwei davon sind in Ges eingebaut, die dritte ist eine manuelle Möglichkeit. In
MehrKulturelle Evolution 12
3.3 Kulturelle Evolution Kulturelle Evolution Kulturelle Evolution 12 Seit die Menschen Erfindungen machen wie z.b. das Rad oder den Pflug, haben sie sich im Körperbau kaum mehr verändert. Dafür war einfach
MehrDie Bedeutung der Kinder für ihre alkoholabhängigen Mütter
anlässlich des 25. Kongresses des Fachverbandes Sucht e.v. Meilensteine der Suchtbehandlung Jana Fritz & Irmgard Vogt Institut für Suchtforschung FH FFM Forschungsprojekte des Instituts für Suchtforschung
MehrDas große ElterngeldPlus 1x1. Alles über das ElterngeldPlus. Wer kann ElterngeldPlus beantragen? ElterngeldPlus verstehen ein paar einleitende Fakten
Das große x -4 Alles über das Wer kann beantragen? Generell kann jeder beantragen! Eltern (Mütter UND Väter), die schon während ihrer Elternzeit wieder in Teilzeit arbeiten möchten. Eltern, die während
MehrDie Online-Meetings bei den Anonymen Alkoholikern. zum Thema. Online - Meetings. Eine neue Form der Selbsthilfe?
Die Online-Meetings bei den Anonymen Alkoholikern zum Thema Online - Meetings Eine neue Form der Selbsthilfe? Informationsverhalten von jungen Menschen (Quelle: FAZ.NET vom 2.7.2010). Erfahrungen können
MehrElternzeit Was ist das?
Elternzeit Was ist das? Wenn Eltern sich nach der Geburt ihres Kindes ausschließlich um ihr Kind kümmern möchten, können sie bei ihrem Arbeitgeber Elternzeit beantragen. Während der Elternzeit ruht das
MehrDas Thema von diesem Text ist: Geld-Verwaltung für Menschen mit Lernschwierigkeiten
Das Thema von diesem Text ist: Geld-Verwaltung für Menschen mit Lernschwierigkeiten Dieser Text ist von Monika Rauchberger. Monika Rauchberger ist die Projekt-Leiterin von Wibs. Wibs ist eine Beratungs-Stelle
Mehr1. Fabrikatshändlerkongress. Schlussworte Robert Rademacher
Robert Rademacher Präsident Deutsches Kraftfahrzeuggewerbe - Zentralverband - 1. Fabrikatshändlerkongress Schlussworte Robert Rademacher 24. Oktober 2008 Frankfurt Es gilt das gesprochene Wort Meine sehr
MehrGlaube an die Existenz von Regeln für Vergleiche und Kenntnis der Regeln
Glaube an die Existenz von Regeln für Vergleiche und Kenntnis der Regeln Regeln ja Regeln nein Kenntnis Regeln ja Kenntnis Regeln nein 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % Glauben Sie, dass
MehrDie große Wertestudie 2011
Die große Wertestudie Projektleiter: Studien-Nr.: ppa. Dr. David Pfarrhofer Prof. Dr. Werner Beutelmeyer ZR..P.F/T Diese Studie wurde für die Vinzenz Gruppe durchgeführt Dokumentation der Umfrage ZR..P.F/T:
MehrVermögen sichern - Finanzierung optimieren
I. Vermögen sichern - Finanzierung optimieren Persönlicher und beruflicher Hintergrund: geboren 1951 Bauernsohn landwirtschaftliche Lehre Landwirtschaftsschule ab 1974 Umschulung zum Bankkaufmann ab 1982
MehrSichtbarkeit Ihres. Unternehmens... Und Geld allein macht doch Glücklich!
Sichtbarkeit Ihres Unternehmens.. Und Geld allein macht doch Glücklich! Wir wollen heute mit Ihnen, dem Unternehmer, über Ihre Werbung für Ihr Online-Geschäft sprechen. Haben Sie dafür ein paar Minuten
MehrLeben im Alter im Erzbistum Köln Umfrage im Auftrag des Diözesan-Caritasverbandes für das Erzbistum Köln e.v.
Umfrage im Auftrag des Diözesan-Caritasverbandes für das Erzbistum Köln e.v. Januar 2010 Untersuchungslage Grundgesamtheit: Deutschsprachige Bevölkerung im Erzbistum Köln ab 40 Jahren Stichprobe: Repräsentative
MehrAndreas Rühl. Investmentfonds. verstehen und richtig nutzen. Strategien für die optimale Vermögensstruktur. FinanzBuch Verlag
Andreas Rühl Investmentfonds verstehen und richtig nutzen Strategien für die optimale Vermögensstruktur FinanzBuch Verlag 1. Kapitel Wollen Sie Millionär werden? Kennen Sie die Formel zur ersten Million?
MehrReizdarmsyndrom lindern
MARIA HOLL Reizdarmsyndrom lindern Mit der Maria-Holl-Methode (MHM) Der ganzheitliche Ansatz 18 Wie Sie mit diesem Buch Ihr Ziel erreichen Schritt 1: Formulieren Sie Ihr Ziel Als Erstes notieren Sie Ihr
MehrPrivate Unfallversicherungen bei Selbstständigen - Ergebnisse einer repräsentativen Studie von Forsa - November 2009
Private Unfallversicherungen bei Selbstständigen - Ergebnisse einer repräsentativen Studie von Forsa - November 2009 Inhalt Studiensteckbrief Management Summary Grafiken: Besitzquoten bei privaten Unfallversicherungen
MehrWilfried Ströver - Entspannungstechniken, Meditation und Qigong was ist gleich, was unterscheidet sie? - 2012
1 Inhaltsverzeichnis Die Fragestellung Seite 1 Entspannungstechniken Seite 1 Meditation Seite 2 Qigong Seite 3 Tabellarische Zusammenfassung Seite 4 Schlusswort Seite 4 Literaturhinweise Seite 4 Die Fragestellung
MehrAdobe Photoshop. Lightroom 5 für Einsteiger Bilder verwalten und entwickeln. Sam Jost
Adobe Photoshop Lightroom 5 für Einsteiger Bilder verwalten und entwickeln Sam Jost Kapitel 2 Der erste Start 2.1 Mitmachen beim Lesen....................... 22 2.2 Für Apple-Anwender.........................
MehrDas RSA-Verschlüsselungsverfahren 1 Christian Vollmer
Das RSA-Verschlüsselungsverfahren 1 Christian Vollmer Allgemein: Das RSA-Verschlüsselungsverfahren ist ein häufig benutztes Verschlüsselungsverfahren, weil es sehr sicher ist. Es gehört zu der Klasse der
MehrDr.rer.nat. Aleksandra Heitland
Name Vorname Geburtsdatum Strasse Postleitzahl und Wohnort Telefon Festnetz Telefon mobil Fax E-Mail Ich habe einen Termin für den um Uhr vereinbart Anmerkung: ist kein Platz zum Ausfüllen vorgesehen,
MehrSchüler und Lehrer. Teil 1: Was ist Erleuchtung? von Anssi Antila
Schüler und Lehrer Teil 1: Was ist Erleuchtung? von Anssi Antila Dieses E-Book wurde erstellt für Tamara Azizova (tamara.azizova@googlemail.com) am 25.06.2014 um 11:19 Uhr, IP: 178.15.97.2 Inhaltsverzeichnis
MehrEvangelisieren warum eigentlich?
Predigtreihe zum Jahresthema 1/12 Evangelisieren warum eigentlich? Ich evangelisiere aus Überzeugung Gründe, warum wir nicht evangelisieren - Festes Bild von Evangelisation - Negative Erfahrungen von und
MehrSimulation LIF5000. Abbildung 1
Simulation LIF5000 Abbildung 1 Zur Simulation von analogen Schaltungen verwende ich Ltspice/SwitcherCAD III. Dieses Programm ist sehr leistungsfähig und wenn man weis wie, dann kann man damit fast alles
Mehrexpopharm 30. September 2015
expopharm 30. September 2015 Dr. Martin Zentgraf Vorsitzender des Bundesverbandes der Pharmazeutischen Industrie e.v. - Es gilt das gesprochene Wort - Seite 2 Sehr geehrter Herr Schmidt, sehr geehrter
MehrAnleitung. Empowerment-Fragebogen VrijBaan / AEIOU
Anleitung Diese Befragung dient vor allem dazu, Sie bei Ihrer Persönlichkeitsentwicklung zu unterstützen. Anhand der Ergebnisse sollen Sie lernen, Ihre eigene Situation besser einzuschätzen und eventuell
MehrVertrauen in Medien und politische Kommunikation die Meinung der Bürger
Vortrag Vertrauen in Medien und politische Kommunikation die Meinung der Bürger Christian Spahr, Leiter Medienprogramm Südosteuropa Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen, herzlich
MehrAlles, was Sie über unsere Augenbehandlungen wissen sollten
Alles, was Sie über unsere Augenbehandlungen wissen sollten Korbinian Kofler hat sich bei Memira behandeln lassen. Jetzt beginnt mein neues Leben ohne Brille und Kontaktlinsen! Der sichere Weg zu einem
MehrTest: Wie sehr wird Ihr Lebensalltag durch den Schmerz bestimmt?
Test: Wie sehr wird Ihr Lebensalltag durch den Schmerz bestimmt? 5 6 Test: Wie sehr wird Ihr Lebensalltag durch den Schmerz bestimmt? Dieser Test vermittelt Ihnen selbst einen Eindruck darüber, wie sehr
MehrBerufsunfähigkeit? Da bin ich finanziell im Trockenen.
Berufsunfähigkeit? Da bin ich finanziell im Trockenen. Unsere EinkommensSicherung schützt während des gesamten Berufslebens und passt sich an neue Lebenssituationen an. Meine Arbeitskraft für ein finanziell
MehrLiebe oder doch Hass (13)
Liebe oder doch Hass (13) von SternenJuwel online unter: http://www.testedich.de/quiz37/quiz/1442500524/liebe-oder-doch-hass-13 Möglich gemacht durch www.testedich.de Einleitung Yuna gibt jetzt also Rima
MehrBPI-Pressekonferenz. Statement. Dr. Martin Zentgraf. Geschäftsführer der Desitin Arzneimittel GmbH und Mitglied des BPI-Vorstandes Berlin
BPI-Pressekonferenz Statement Dr. Martin Zentgraf Geschäftsführer der Desitin Arzneimittel GmbH und Mitglied des BPI-Vorstandes Berlin Es gilt das gesprochene Wort Berlin, den 26. September 2012 Seite
Mehr~~ Swing Trading Strategie ~~
~~ Swing Trading Strategie ~~ Ebook Copyright by Thomas Kedziora www.forextrade.de Die Rechte des Buches Swing Trading Strategie liegen beim Autor und Herausgeber! -- Seite 1 -- Haftungsausschluss Der
MehrAchten Sie auf Spaß: es handelt sich dabei um wissenschaftliche Daten
Tipp 1 Achten Sie auf Spaß: es handelt sich dabei um wissenschaftliche Daten Spaß zu haben ist nicht dumm oder frivol, sondern gibt wichtige Hinweise, die Sie zu Ihren Begabungen führen. Stellen Sie fest,
MehrDas NEUE Leistungspaket der Sozialversicherung. Mehr Zahngesundheit für Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr. Fragen und Antworten
Das NEUE Leistungspaket der Sozialversicherung Mehr Zahngesundheit für Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr Fragen und Antworten Stand: Juni 2015 1 Grundsatzfragen zum neuen Leistungspaket 1.1
MehrGutes Leben was ist das?
Lukas Bayer Jahrgangsstufe 12 Im Hirschgarten 1 67435 Neustadt Kurfürst-Ruprecht-Gymnasium Landwehrstraße22 67433 Neustadt a. d. Weinstraße Gutes Leben was ist das? Gutes Leben für alle was genau ist das
MehrKaufkräftige Zielgruppen gewinnen
Kaufkräftige Zielgruppen gewinnen Wie Sie Besucher auf Ihre Webseite locken, die hochgradig an Ihrem Angebot interessiert sind 2014 David Unzicker, alle Rechte vorbehalten Hallo, mein Name ist David Unzicker
MehrUnd der Schluß vom Beschluß: Beschlossen und verkündet hört sich an wie aus einer Gerichtsserie. Was soll das alles?
Von: " Schirmer" Datum: 28. September 2006 18:16:46 MESZ Cc: "Helmut Hehn" , "Wolfgang Engelskirchen" , "Peter Blumenroether" ,
MehrPredigt Salvenmoser: Nun aber bleiben Glaube, Hoffnung, Liebe.
Predigt Salvenmoser: Nun aber bleiben Glaube, Hoffnung, Liebe. Vor einigen Tagen habe ich folgende Meldung in der örtlichen Presse gelesen: Blacky Fuchsberger will ohne Frau nicht leben. Der Entertainer
MehrEs gilt das gesprochene Wort. Anrede
Sperrfrist: 28. November 2007, 13.00 Uhr Es gilt das gesprochene Wort Statement des Staatssekretärs im Bayerischen Staatsministerium für Unterricht und Kultus, Karl Freller, anlässlich des Pressegesprächs
MehrTestinstruktion BVB-09
Testinstruktion Bitte stellen Sie sich den Zeitpunkt direkt vor Beginn der Therapie vor. Überlegen Sie, was Sie zu diesem Zeitpunkt machten und wie Sie sich fühlten. Überblicken Sie bitte nunmehr immer
MehrDAVID: und David vom Deutschlandlabor. Wir beantworten Fragen zu Deutschland und den Deutschen.
Das Deutschlandlabor Folge 09: Auto Manuskript Die Deutschen sind bekannt dafür, dass sie ihre Autos lieben. Doch wie sehr lieben sie ihre Autos wirklich, und hat wirklich jeder in Deutschland ein eigenes
MehrPatienten-Informations-Zentrum Mobiles PIZ
Patienten-Informations-Zentrum Mobiles PIZ am Universitäts-Herzzentrum Freiburg-Bad Krozingen Wer wir sind Was wir tun Das PIZ-Team: 6 Mitarbeiter aus der Pflege bilden das PIZ-Team : Expertenwissen direkt
MehrRede im Deutschen Bundestag. Zum Mindestlohn. Gehalten am 21.03.2014 zu TOP 17 Mindestlohn
Rede im Deutschen Bundestag Gehalten am zu TOP 17 Mindestlohn Parlamentsbüro: Platz der Republik 1 11011 Berlin Telefon 030 227-74891 Fax 030 227-76891 E-Mail kai.whittaker@bundestag.de Wahlkreisbüro:
Mehr! " # $ " % & Nicki Wruck worldwidewruck 08.02.2006
!"# $ " %& Nicki Wruck worldwidewruck 08.02.2006 Wer kennt die Problematik nicht? Die.pst Datei von Outlook wird unübersichtlich groß, das Starten und Beenden dauert immer länger. Hat man dann noch die.pst
MehrEARSandEYES-Studie: Elektronisches Bezahlen
www.girocard.eu Management Summary EARSandEYES-Studie: Elektronisches Bezahlen Management Summary August 2014 Seite 1 / 6 EARSandEYES-Studie: Elektronisches Bezahlen Der Trend geht hin zum bargeldlosen
MehrDatensicherung. Beschreibung der Datensicherung
Datensicherung Mit dem Datensicherungsprogramm können Sie Ihre persönlichen Daten problemlos Sichern. Es ist möglich eine komplette Datensicherung durchzuführen, aber auch nur die neuen und geänderten
Mehreinen Vibrator benutzt; wie man bei einem Kredithai einen Kredit zu 17 Prozent aufnimmt, der in 30 Tagen zur Rückzahlung fällig wird; wie man seinen
einen Vibrator benutzt; wie man bei einem Kredithai einen Kredit zu 17 Prozent aufnimmt, der in 30 Tagen zur Rückzahlung fällig wird; wie man seinen ersten Scheidungsanwalt engagiert; worauf man bei der
MehrSicher durch das Studium. Unsere Angebote für Studenten
Sicher durch das Studium Unsere Angebote für Studenten Starke Leistungen AUSGEZEICHNET! FOCUS-MONEY Im Vergleich von 95 gesetzlichen Krankenkassen wurde die TK zum achten Mal in Folge Gesamtsieger. Einen
MehrErfahrungen mit Hartz IV- Empfängern
Erfahrungen mit Hartz IV- Empfängern Ausgewählte Ergebnisse einer Befragung von Unternehmen aus den Branchen Gastronomie, Pflege und Handwerk Pressegespräch der Bundesagentur für Arbeit am 12. November
MehrPCD Europe, Krefeld, Jan 2007. Auswertung von Haemoccult
Auswertung von Haemoccult Ist das positiv? Nein! Ja! Im deutschen Krebsfrüherkennungsprogramm haben nur etwa 1 % der Frauen und 1,5 % der Männer ein positives Haemoccult -Ergebnis, da dieser Test eine
Mehr»gefallene Frauen«galten. Aber die Stigmatisierung finde weiterhin auf der beruflichen und finanziellen Ebene statt. 2 Irgendwie gehört das aber
»gefallene Frauen«galten. Aber die Stigmatisierung finde weiterhin auf der beruflichen und finanziellen Ebene statt. 2 Irgendwie gehört das aber alles zusammen. Denn hätten die Alleinerziehenden nicht
Mehrder die und in den von zu das mit sich des auf für ist im dem nicht ein eine als auch es an werden aus er hat daß sie nach wird bei
der die und in den von zu das mit sich des auf für ist im dem nicht ein eine als auch es an werden aus er hat daß sie nach wird bei einer um am sind noch wie einem über einen so zum war haben nur oder
MehrINFORMATIONEN ZUR NACHSORGE VON ZAHNIMPLANTATEN
INFORMATIONEN ZUR NACHSORGE VON ZAHNIMPLANTATEN WORIN BESTEHT DIE NACHSORGE? Straumann-Implantate sind eine moderne Möglichkeit für Zahnersatz, wenn ein oder mehrere Zähne fehlen. Diese bekannte und hochwertige
MehrSchnellstart - Checkliste
Schnellstart - Checkliste http://www.ollis-tipps.de/schnellstart-in-7-schritten/ Copyright Olaf Ebers / http://www.ollis-tipps.de/ - Alle Rechte vorbehalten - weltweit Seite 1 von 6 Einleitung Mein Name
Mehr