Pharmastreiflichter Etzel Gysling / Peter Ritzmann Ärztekongress Arosa März 2013

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1 Pharmastreiflichter 2013 Etzel Gysling / Peter Ritzmann Ärztekongress Arosa März 2013 Infomed

2 ASS und Makuladegeneration: was stimmt? Es gibt keinen bekannten Zusammenhang zwischen der Einnahme von ASS und der senilen Makuladegeneration Ein Zusammenhang zwischen ASS- Einnahme und einer Häufung der «trockenen» Makuladegeneration ist klar etabliert Die chronische Einnahme von ASS reduziert das Auftreten einer 2

3 ASS und Makuladegeneration In mehreren Studien wird ein Zusammenhang zwischen der chronischen Einnahme von Acetylsalicylsäure und dem Auftreten einer «feuchten» Makula-degeneration beschrieben Es handelt sich nicht um Studien, bei denen eine Makuladegeneration prospektiv als Endpunkt definiert war 3

4 ASS/Makuladegeneration: Beispiel einer neuen Studie Australische Kohortenstudie mit 2389 Teilnehmenden, beobachtet während 15 Jahren. Personen, die regelmässig ASA einnahmen, hatten ein höheres Risiko, eine neovaskuläre Makuladegeneration zu entwickeln als diejenigen, die kein ASA nahmen. Trend zu Dosisabhängigkeit. Rauchen und kardiovaskuläre Anamnese nicht von Bedeutung. 4

5 ASS/Makuladegeneration: Vorläufige Schlussfolgerungen Keine eindeutige Schlussfolgerung bezüglich Zusammenhang mit Makuladegeneration möglich ASA in der Sekundärprophylaxe bis auf weiteres gut vertretbar ASA in der Primärprophylaxe: hier ist ein individueller Entscheid notwendig, das neu erkannte mögliche Risiko berücksichtigen! Kaul S, Diamond GA. JAMA Intern Med 2013; 5

6 Kalziumpräparate 2013: was stimmt? Kalziumpräparate führen zu einem erhöhten Schlaganfallrisiko Der Nutzen von Kalziumpräparaten in der Primärprävention von Frakturen ist unklar Eine kalziumarme Diät ist mit einem erhöhten Risiko für einen primären Hyperparathyreoidismus

7 Kalziumpräparate Fazit Arosa 2012 Kardiovaskuläre Risiken von Kalziumpräparaten möglich aber Studienlage nicht eindeutig Andererseits Nutzen bezüglich Frakturen unklar, vermutlich bescheiden Indikation von Kalziumpräparaten und Dauer der Behandlung hinterfragen?

8 Neue Erkenntnisse? Neue Analyse schwedische Kohortenstudie ( Frauen, Todesfälle) BMJ 2013 (12. Februar); 346: f228 Einnahme grösserer Kalziummengen (> 1400 mg/d mit Diät plus Präparaten) Erhöhtes Sterbe- und kardiovaskuläres Risiko (nicht Schlaganfall)

9 Weniger Hyperparathyreoidismus? Neue Analyse von Daten der Nurses Health Study I BMJ 2012 (17. Oktober); 345: e Teilnehmerinnen, 277 Diagnosen eines primären Hyperparathyreoidismus Höhere Kalziummengen in Diät -> niedrigeres Risiko (RR um 0,5 gegenüber < 500 mg/d) Gilt auch für Kalziumpräparate

10 Neue Empfehlungen zu Kalziumpräparaten US Service Preventive Task Force zur Anwendung von kombinierten VitD/Kalzium-Präparaten Ann Intern Med 2013 (26. Februar) doi: In der Primärprophylaxe ungenügende Evidenz für gutes Nutzen/Risiken- Verhältnis

11 Fazit Kalziumpräparate Nutzen/Risiko-Verhältnis von Kalziumpräparaten zur Primärprophylaxe der Osteoporose wird noch stärker in Frage gestellt Meine Meinung: Bei Leuten ohne Osteoporose und akzeptabler Kalziumeinnahme im Essen keine zusätzlichen Kalziumpräparate

12 Kombination antithrombotischer Medikamente: was stimmt? Bei entsprechender Indikation können Plättchenhemmer und Rivaroxaban (Xarelto) problemlos miteinander gegeben werden Plättchenhemmer und Marcoumar dürfen nicht gleichzeitig gegeben werden Bei einer dualen Plättchenhemmung sind orale Antikoagulantien 12

13 Kombination antithrombotischer Medikamente Retrospektive Studien zur Kombination von Plättchenhemmern mit oralen Antikoagulantien zeigen ein massiv erhöhtes Blutungsrisiko, z.b.: 97 Pat. mit dualer Plättchenhemmung > in 6 Monaten 3 schwere Blutungen 97 Pat. mit dualer Plättchenhemmung + AK > in 6 Monaten 14 schwere Blutungen (ein Todesfall) DeEugenio D et al. Pharmacotherapy 2007; 27:

14 Blutungsrisiko Die neuen Antikoagulantien wie Xarelto haben ein sehr ähnliches Blutungsrisiko wie die Vitamin-K- Antagonisten Es ist nicht klar, wie man bei simultaner Indikation von oralen AK und Plättchen-hemmern am besten vorgeht Eine dreifache antithrombotische Therapie hat immer ein hohes 14

15 Blutungsrisiko: was tun? In Anbetracht der grossen Unsicherheit und des ungenügend definierten Risikos der neuen Antikoagulantien würde ich, wenn wirklich eine kombinierte antithrombotische Therapie nötig ist, eher zu Marcoumar + Aspirin raten Gute prospektive Studie sind dringlich! 15

16 Neue Präparate! Dieses Medikament ist noch nicht so lange auf dem Markt. In Grossbritannien wird es deshalb speziell gekennzeichnet. 16

17 Antibiotika und Spironolacton: was stimmt? Welches Antibiotikum ist besonders heikel bei gleichzeitiger Behandlung mit Spironolacton (Aldactone u.a.) Co-Amoxicillin (Amoxicillin/Clavulansäure) Cotrimoxazol (Sulfomathoxazol/Trimethoprim) Ciprofloxacin (Ciproxin u.a.) Doxycyclin (Vibramycin u.a.)

18 Trimethoprim <-> Spironolacton Fall-Kontroll-Studie BMJ 2011 (12. September); 343: d5228 Mit Antibiotikum Behandelte, die vorgängig Spironolacton (Aldactone u.a.) einnahmen Risiko für Hospitalisation wegen Hyperkaliämie 12-fach erhöht für Cotrimoxazol im Vergleich mit Amoxicillin Trimethoprim in Struktur vergleichbar mit kaliumsparenden Diuretika (Amilorid)

19 Fazit Cotrimoxazol (Bactrim u.a.) bzw. Trimethoprim (z.b. Infecto Trimed) nicht einsetzen bei Personen, die mit Spironolacton behandelt sind

20 Interaktionen mit Grapefruitsaft: was stimmt? Neben Grapefruits verursachen noch andere Früchte Arzneimittel- Interaktionen Interaktionen mit Grapefruitsaft sind praktisch immer belanglos Die Interaktion führt immer zu höheren medikamentösen Spiegeln Wer Medikamente einnehmen muss, verzichtet besser auf Grapefruitsaft 20

21 Mechanismen Hemmung von Zytochromen und Trans-portproteinen (z.b. P- Glykoprotein) z.b. höhere Simvastatin-Spiegel Organische Anionentransporter- Polypeptide (OATP) werden ebenfalls gehemmt z.b. reduzierte Spiegel von Fexofenadin (Telfast): intestinale OATP-Hemmung 21

22 Erhöhte Plasmaspiegel Amiodaron Atorvastatin Carbamazepin Felodipin Repaglinid Tacrolimus Triazolam Verapamil (Beispiele) pharma-kritik 2013; 35: PK889 22

23 Betablocker und Herzinsuffizienz: was stimmt? Der Nutzen von Betablockern bei der Behandlung der Herzinsuffizienz wird heute in Frage gestellt Atenolol erscheint weniger wirksam als andere Betablocker bei der Herzinsuffizenz

24 Betablocker bei Herzinsuffizienz Es ist zu beachten, dass für die Indikation Herzinsuffizienz namentlich Metoprolol (Beloc u.a.), Bisoprolol (Concor u.a.) und Carvedilol (Dilatrend u.a.) gut dokumentiert sind. pharma-kritik 2008; 30(5): PK229

25 Betablocker bei Herzinsuffizienz Nur eine direkte Vergleichsstudie (Carvedilol <-> Metoprolol) Aktuelle systematische Übersicht und Network Meta-Analyse BMJ 2013 (16. Januar); 346: f55

26 Fig 2 Evidence network. Chatterjee S et al. BMJ 2013;346:bmj.f by British Medical Journal Publishing Group

27 Resultate Insgesamt signifikante Reduktion der Mortalität durch Betablocker (OR 0,69; 95%-CI 0,56-0,80) Keine signifikanten Unterschiede im (indirekten) Vergleich zwischen den verschiedenen Betablockern

28 Chatterjee S et al. BMJ 2013;346:bmj.f by British Medical Journal Publishing Group

29 Fazit Nutzen der Betablocker zur Reduktion der Mortalität bei Herzinsuffizienz gut dokumentiert Nutzen von Betablockern bei Herzinsuffizienz vermutlich Klasseneffekt Dokumentation für verschiedene Betablocker unterschiedlich gut

30 Sparen mit Statinen: was stimmt? Das kostengünstigste Variante, täglich 40 mg Atorvastatin zu verabreichen, kostet 35 Rappen pro Tag Statine müssen obligat täglich verabreicht werden; längere Intervalle sind unzulässig 40 mg Atorvastatin ist ungefähr gleich wirksam (bezüglich LDL-Senkung) wie 5 mg Crestor, kostet aber fast 4-mal weniger 30

31 Statin nur alle 48 Stunden? Gemäss einer aktuellen Übersicht ist es möglich, Statine nur alle 48 Std zu geben: Wirkung allenfalls etwas geringer, aber anderseits auch weniger Nebenwirkungen Marcus FI et al. Am J Med 2013; 126: Eine Einzelstudie mit Rosuvastatin (Crestor): LDL-C sinkt gegenüber 48- Std-Gabe um 7,6% mehr bei 24-Std- Gabe. Unter Umständen vertretbar. 31

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