KTQ. Selbstbewertungsbericht Qualitätsbericht. Eine Beschreibung aus dem Klinikum Lahr

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1 KTQ Selbstbewertungsbericht Qualitätsbericht Eine Beschreibung aus dem Klinikum Lahr

2 Die Zeiten vor KTQ Runder Tisch Unser KH soll schöner werden KiPO Hygiene-Kommission Antibiotika-Kommission Transfusions-Kommission innerbetriebliches Vorschlagswesen...

3 Beginn: 2000 KHL Lahr entscheidet Einführung QM Oktober 2000 Schulung durch TÜV Akademie Rheinland Indoor,, für MitarbeiterInnen aller KH s Mitarbeiter-Zertifizierung als QMB nach TAR, EFQM Assessor / ISO / KTQ-Beauftragte

4 Juni 2001 Träger fordert Zertifizierung nach KTQ-Kriterien Kriterien bis 2006 Eigenverantwortlichkeit der einzelnen Kliniken gemeinsamer Arbeitskreis für alle QMB der Kliniken Einbindung externer Beratung und Schulung

5 Grundsatzüberlegung QM-Gedanke soll alle erreichen und motivieren Arbeitsgruppen deshalb abteilungsspezifisch berufsgruppenübergreifend Momentan viel mehr Aufwand, aber später größerer Effekt und größere Aktzeptanz!!

6 MitarbeiterInnen-Info s Info s Oktober / November x Info-Veranstaltungen für alle Beschäftigte anfangs spärlich, dann gut besucht Freiwillige für 13 Arbeitsgruppen (AG) werden gesucht

7 Vorbereitungen Moderatorenschulung für LG (Januar 2002) Mandat, Kompetenzen und Aufgaben des LG werden durch einen Arbeitsauftrag der KHL im Wir-Alle veröffentlicht. AG-Einteilung maximal TN zusätzliche Ersatzbenennungen damit immer die entsprechende Berufsgruppe vertreten ist Info-Veranstaltung für AG

8 Die Arbeitsgruppen 1. Innere Klinik 8. Zentral-OP 2. Chirurgische Klinik 9. Anästhesie 3. Neurologische Klinik 10. Technische Abteilung 4. Gynäkologische Klinik 11. Verwaltung 5. HNO Klinik 12. Radiologie 6. Chirurgische Ambulanz 13. Physiotherapie 7. Innere Ambulanz / Funktionen

9 Kriterium Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert x x x x x x x x x x x x x Orientierung im Krankenhaus x x x x x x x x x x x x x Patientenorientierung während der Aufnahme x x x x x x x x x x Ambulante Patientenversorgung x x x x x x x x x Ersteinschätzung x x x x x x x x x Nutzung von Vorbefunden x x x x x x x x x Festlegung des Behandlungsprozesses x x x x x x x Integration von Patienten in die Behandlungsplanung x x x x x x x x x Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung interdisziplinäre Gruppe Anwendung von Leitlinien x x x x x x x x x x x Patientenorientierung während der Behandlung x x x x x x x x x x x x x Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung x x x x x x Koordinierung der Behandlung Patho und ITP x x x x x x x x x x x x x Koordinierung der Behandlung: OP- Koordination x x x x x x Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung x x x x x x x x x x x Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite x x x x x x Entlassung und Verlegung Sozialdienst x x x x x x x Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich x x x x x x x x x x Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung x x x x x x x x x Planung des Personalbedarfes PDL, Chefärzte, Verwaltung interdisziplinäre Leitungsebene Systematische Personalentwicklung PDL, Chefärzte, Verwaltung interdisziplinäre Leitungsebene Festlegung der Qualifikation x x x x x x x x x x x x x Fort- und Weiterbildung x x x x x x x x x x x x x Finanzierung der Fort- und Weiterbildung x Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien x x x x x x x x x x x x x Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten BZ, Hügel und IBF x x Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles KHL/CÄ x x x x x x x x x x x x x Einhaltung geplanter Arbeitszeiten x x x x x x x x x x x x x Einarbeitung von Mitarbeitern x x x xx x x x x x x x x x Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden KHL/CÄ x x x x x x x x x x x x x Verfahren zum Arbeitsschutz Hygiene, BA, Herrel, Belstler Verfahren zum Brandschutz Hygiene, BA, Herrel, Belstler Verfahren zur Regelung hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz Hygiene, BA, Herrel, Belstler Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement x x x x x x x x x x x Gewährleistung der Patientensicherheit x x x x x x x x x x x x Organisation der Hygiene Hygienekommission Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Hygienekommission Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienekommission Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienekommission Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten Transfusionk,Apotheke, x Anwendung von Arzneimitteln Apotheke Anwendung von Blut und Blutprodukten Transfusionk, Labor Anwendung von Medizinprodukten x Regelung des Umweltschutzes Herrel, Belstler x x Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten x x x x x x x x x x x x Dokumentation von Patientendaten x x x x x x x x x x x x Verfügbarkeit von Patientendaten x x x x x x x x x x x x Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen x x x x x x x x x x x x x Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen x Information der Öffentlichkeit BZ x x x x x x x x x x x x x Berücksichtigung des Datenschutzes EDV x x x x x x x x x x x x x Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie EDV x Entwicklung eines Leitbildes KHL Entwicklung einer Zielplanung KHL Festlegung einer Organisationsstruktur QMB Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes KHL Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen KHL/CÄ Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung KHL/CÄ

10 Arbeitsaufträge Die Aufgaben der AG Strukturmerkmale der Abteilungen erarbeiten IST-Situation Situation darstellen Ausarbeitung der Kriterien Zuordnungsmatrix zur abteilungsrelevanten Bearbeitung der Kriterien Verbesserungsbedarf aufzeigen

11 Arbeitsaufträge Die Aufgaben des LG Moderation/Leitung der Arbeitsgruppen Festlegung der anzugehenden Projekte Unterstützung der QMB Datenerhebungen Ergebnisse der 13 AG zusammenfassen Mithilfe Qualitätsbericht / Fremdbewertung

12 Arbeitsgruppen Antworten aus den allen Kriterien der Arbeitsgruppen Lenkungsgremium Zusammenfassungen aller Antworten für die Kriterien (1.Selbstbewertung) QMB Zusammenfassung zum Qualitätsbericht 500 Zeichen / Kriterium!!!

13 Erstes Ziel bis Ende 2003 alle Kriterien mit den AG bearbeiten LG fasst alle AG-Ergebnisse zusammen

14 Informationen für alle eigenes Logo für KTQ Meldung Startseite SMS Laufwerk w (Intranet) Wir-Alle Anhang Gehaltszettel KTQ-Infokasten

15 KVP s Beschwerdemanagement (kreisweit) Leitbild Wegeleitsystem

16 Vielen Dank