Übersicht. John Bowlby. Bindung und Bindungsstörungen: Bedeutung für Diagnose, Beratung und Therapie. Karl Heinz Brisch

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1 Bindung und Bindungsstörungen: Bedeutung für Diagnose, Beratung und Therapie Karl Heinz Brisch Kinderklinik und Poliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie Ludwig-Maximilians-Universität München Übersicht Bindungsentwicklung Neurobiologie und Gene Bindungsqualitäten Traumatische Erfahrungen Bindungsstörungen Bindungsbasierte Therapie Prävention Videobeispiele John Bowlby "Bindung ist das gefühlsgetragene Band, das eine Person zu einer anderen spezifischen Person anknüpft und das sie über Raum und Zeit miteinander verbindet." 1

2 Überlebenswichtige Systeme 1. Physiologische Bedürfnisse Bindung Exploration 6. Sensorischsexuelle Stimulation Beziehung 5. Selbstwirksamkeit 4. Vermeidung von negativen Reizen Vorgeburtliche Bindung Freude Ambivalenz und Angst Pränatale Diagnostik Kindsbewegungen Intensivierung der mütterlichen/väterlichen Bindung vor der Geburt Identifikation mit dem wachsenden Kind Bindung von Seiten der Eltern Geburt und in den ersten Wochen Geburtsängste Hormon Oxytocin Erstkontakt im Kreissaal Mutter/Vater-Kind-Interaktion Baby Blues und Postpartale Depression Rooming in Bedding in Stillen und stillfreundliches Krankenhaus 2

3 Pränatale Angst der Schwangeren Verhaltensstörungen der Kinder im Vorschulalter (O'Conner, 2002) Veränderung der Durchblutung in der Gebärmutter Stress für Fötus (Teixeira, 1999) Risikofaktoren unverarbeitete frühere Tod- und Fehlgeburten (vgl. auch Dowling, Martz, Leonard, & Zoeller, 2000; Linnet et al., 2003) (Kofman, 2002) Pränataler Stresserfahrungen und Gene Aktivierung der Gen-Expression für Serotonin- Transporter Gen-Variante mit hoher Konzentration Beruhigung des Föten Gen-Variante mit niedriger Konzentration Irritabilität, Schreckhaftigkeit des Föten Säuglinge mit hoher Irritabilität nach der Geburt Gen-Variante mit niedrigem Serotonin-Transport (vgl. auch Dowling, Martz, Leonard, & Zoeller, 2000; Linnet et al., 2003) (Kofman, 2002) Deprivations-Experimente mit Mäusen Genetische identische Mäuse Frühdeprivation - Stresserfahrung Cortisol-Erhöhung durch Gen-Expression Lebenslang höherer basaler Cortisol-Spiegel Hoher basaler Cortisol-Spiegel in nächster Generation ohne Deprivations-Erfahrung Geringere Aufmerksamkeit Schlechtere Lernleistung Diskussion: Modus der gesteigerten Gen-Expression wird vererbt Meaney, M. J. (2001). Annu. Rev. Neurosci.;. Meaney et al, 1988 Science; Francis et al. 1999, Science. 3

4 Bindungstheorie John Bowlby Ein Säugling entwickelt im Laufe des ersten Lebensjahres eine spezifische emotionale Bindung an eine Hauptbindungsperson Die emotionale Bindung sichert das Überleben des Säuglings Die Bindungsperson ist der sichere emotionale Hafen für den Säugling Bindungstheorie I Durch Angst und Trennung wird das Bindungsbedürfnis aktiviert Durch körperliche Nähe zur Bindungsperson wird das Bindungsbedürfnis wieder beruhigt Die primäre Bindungsperson muss nicht die leibliche Mutter/Vater sein Bindungs - Explorations - Wippe Bindung Erkundung Erkundung aktiviert Bindung beruhigt Bindung beunruhigt Erkundung gestoppt Copyright Karl Heinz Brisch LMU München

5 Feinfühligkeit Die Pflegeperson mit der größten Feinfühligkeit in der Interaktion wird die Hauptbindungsperson für den Säugling große Feinfühligkeit fördert eine sichere Bindungsentwicklung Verhalten Sprache Rhythmus Blickkontakt Berührung Feinfühligkeit II Stress-Toleranz-Fenster und Affekte Übererregung Sympathikus Dissoziation EINFRIEREN Panik Todesangst + Aktiviertes Bindungsbedürfnis - Übererregung Parasympathikus Dissoziation ERSCHLAFFUNG Modifiziert nach Lutz Ulrich Besser Copyright Besser

6 Bindungsqualitäten I Sicher (ca %) Unsicher Vermeidend (ca %) Ambivalent (ca %) Beginnende Psychopathologie Desorganisiert (ca. 5-15%) Psychopathologie Bindungsstörung (ca. 3-5%) Bindung und psychische Entwicklung Sichere Bindung SCHUTZ Un-sichere Bindung RISIKO Folgen der Bindungsentwicklung (1) Sichere Bindung Schutzfaktor bei Belastungen Mehr Bewältigungsmöglichkeiten Sich Hilfe holen Mehr gemeinschaftliches Verhalten Mehr Beziehungen Mehr Kreativität Mehr Flexibilität und Ausdauer Mehr Gedächtnisleistungen und Lernen Empathie für emotionale Situation von anderen Menschen 6

7 Folgen der Bindungsentwicklung (2) Un-Sichere Bindung Risikofaktor bei Belastungen weniger Bewältigungsmöglichkeiten Lösungen von Problemen eher alleine Rückzug aus gemeinschaftlichen Aktivitäten weniger Beziehungen Mehr Rigidität im Denken und Handeln Weniger prosoziale Verhaltensweisen schlechtere Gedächtnisleistungen und Lernen Bindungsqualitäten unsicher-desorganisierte Bindung widersprüchliche Verhaltensweisen von Nähesuchen und Vermeidung Verhaltensstereotypien Einfrieren der Bewegung Absencen, dissoziative Zustände Desorganisierte Bindung Beginnende Psychopathologie in Bindungsbeziehungen als Mischung aus Episoden von Normalität in Bindungssituationen Episoden mit Symptomen und Verhaltensauffälligkeiten 7

8 Beginnende Psychopathologie mit unterschiedlichem Schweregrad desorganisierte Bindung ca. 5% bis 80% Ansteigend in Risikogruppen Verhalten des Kindes bei desorganisierter Bindung II Wiederholt für einig bis viele Sekunden wie im Halbschlaf oder Tagtraum ( Trance, dissoziativer Zustand) Nicht vorhersagbare, rasch wechselnde Affektausbrüche Plötzliche Liebesbekundung und Körperkontakt Wut Selbstverletzung Aggression gegen andere Personen oder Gegenstände Akute Körpersymptome Schmerzen Sucht Ursachen der desorganisierten Bindung Ungelöstes Trauma der Eltern Auffälligkeiten der Pflegeperson in der Interaktion mit dem Kind Angstmachendes Verhalten Ängstliches Verhalten Hilfloses Verhalten In einzelnen Episoden Wiederholung des Traumas mit eigenem Kind (Gewalt) 8

9 Zusammenhänge? ADHS Bindung Desorganisation Störung Aufmerksamkeitsstörung Genetik Umwelt Hyperaktivität Impulsivität Trauma PTSD Desorganisierte Bindung und ADHS Traumatisierte Eltern Desorganisierte Bindung ADHS auf der Verhaltensebene Geringes Ausmaß an Traumatisierung des Kindes Desorganisierte Bindung - ADHS Bindung, Trauma und Borderline Ungelöstes Trauma der Bindungsperson Desorganisierte Bindung oder Bindungsstörung des Kindes ADHS des Kindes auf Verhaltensebene Borderline-Störung im Jugendalter 9

10 Bindungsqualitäten Physiologie des Säuglings Stressreaktionen bei allen Bindungsmustern durch die Trennung von der Bindungsperson Erhöhung von Herzfrequenz, Erniedrigung von Hautwiderstand, Anstieg des Speichel-Cortisols maximale Werte und kaum Abfall nach Ende der Trennung bei unsicher-vermeidender Bindung desorganisierter Bindung Bindungsrepräsentationen der Erwachsenen sicher-autonom unsicher distanziert verstrickt ungelöstes Trauma (Zusatzmuster) Bindung zwischen den Generationen Zusammenhang zwischen Bindung der Eltern und des Kindes sichere Eltern mit sicheren Kindern Mutter-Kind ca. 75% Vater-Kind ca. 65% unsichere Eltern mit unsicheren Kindern traumatisierte Eltern mit desorganisierten Kindern Eltern, die ihre Kinder traumatisieren, haben häufig bindungsgestörte Kinder 10

11 Ursachen von Bindungsstörungen Multiple unverarbeitete Traumatisierungen von Kindern durch Bindungspersonen Massive Vernachlässigung Emotionale Gewalt Sexuelle Gewalt Körperliche Gewalt Häufig wechselnde Bezugssysteme Multiple Verluste Miterlebte Gewalt in allen Formen (Augenzeuge) Verletzung von Bindungspersonen durch Gewalt Diagnostische Klassifikation von Bindungsstörungen ICD 10 (vgl. auch DSM III / IV) F 94.1 reaktive Bindungsstörung mit Hemmung des Bindungsverhaltens F 94.2 Enthemmung des Bindungsverhaltens Ursache: ausgeprägte Vernachlässigung und ständig wechselnde Betreuungssysteme Bindungsstörungen ohne Bindung Promiskuität Übererregung Hemmung Aggression Unfall-Risiko Rollenwechsel Sucht Psychosomatik 11

12 Bindungspsychotherapie und bindungsbasierte Beratung Modul I Grundlagen Modul II Schwangerschaft, Geburt und Säuglinsalter Modul III Kinder und Jugendliche Modul IV Erwachsene Stationäre Intensiv-Psychotherapie von frühen Störungen Komponenten der Behandlung Körperliche Behandlung Sozialarbeit Milieutherapie Einzel- und Gruppenpsychotherapie Traumatherapie Pädagogik Milieutherapie Psychodynamisches und bindungsdynamisches Verstehen Sicherer Halt und Struktur Neue Bindungserfahrungen (Bezugsschwester) Umgang mit Affekten und Stress Entwicklungsförderndes Umfeld Förderung von sozialen Kontakten zur Peergroup 12

13 Einzel-Psychotherapie Tiefenpsychologisch fundierte Einzeltherapien, 4-5 x pro Woche Begleitende Elterntherapie, mindestens 1x pro Woche Externe Einzeltherapie für Mutter/Vater Kreative non-verbale Therapien Kunsttherapie Musiktherapie Konzentrative Bewegungstherapie Gruppentherapien, 3 x pro Woche Einzeltherapien, individuelle Frequenz B.A.S.E. - Babywatching 1x pro Woche Beobachtung einer Mutter mit ihrem Baby Förderung der Feinfühligkeit und Empathiefähigkeit Unterstützung des Sozialverhaltens Ziel: Verringerung von aggressiven und ängstlichen Störungen 13

14 Staatliche Schule für Kranke Mo Fr 8:30 bis 12:00 Klinikklasse von 4 6 Schülern unterschiedlicher Jahrgangsstufen Integrative Zusammenarbeit zwischen Therapeuten und LehrerInnen Förderung und Beurteilung von individuellen Lern- und Leistungsmöglichkeiten Gruppen-Lern-Fähigkeit Supervision Team-Supervision (14tägig) Fall-Supervision (2x wöchentlich) Schwestern-Gruppe Therapeuten-Gruppe Alle (Schwestern, TherapeutInnen, Lehrerinnen, Zivildienstleistende, SchülerInnen) Zusammenfassung Behandlung von frühen Störungen sollte möglichst früh beginnen Intensiv-Psychotherapie Bindungsfähigkeit Affekt- und Impulskontrolle Stressregulation Soziale Integration Bio-psycho-soziale gesunde Entwicklung 14

15 Ziele der primären Prävention Förderung der psychischen Gesundheit von Eltern und Kindern Entwicklung von sicherem Bindungsverhalten Sensibilisierung der Eltern für die emotionalen Bedürfnisse ihrer Kinder Einübung von feinfühligem Interaktionsverhalten Verarbeitung von elterlichen Traumatisierungen Durchbrechung von Teufelskreisen SAFE SICHERE AUSBILDUNG FÜR ELTERN Ein Präventionsprogramm zur Förderung einer sicheren Bindung zwischen Eltern und Kind Zielgruppen Werdende Väter und Mütter Erstgebärende Mehrgebärende Paare und Alleinerziehende Motivation für emotionale Entwicklung ihres Kindes 15

16 Pränatal Postnatal Hotline Traumatherapie Module von SAFE Modul Pränatal 4 Sonntage während der Schwangerschaft in der 20., 24., 28., 32. Schwangerschaftswoche Inhalte (Video-gestütztes Lernen) Phantasien und Ängste der Eltern Pränatale Bindung Kompetenzen des Säuglings und der Eltern Rollenerwartung und Elternmodell Eltern-Säuglings-Interaktion mit Video- Feedbacktraining Stabilisierungs- und Entspannungsverfahren Modul Postnatal Elterngruppen an 6 Sonntagen nach der Geburt 1 Monat, 2 Monate 3 Monate, 6 Monate, 9 Monate, 12 Monate Inhalte Verarbeitung der Geburt und Postpartale Depression elterliche Kompetenzen Mutter-Vater-Kind Triangulierung Entspannungstechniken, Impulskontrolle Bewältigung von interaktionellen Schwierigkeiten Entwicklung des Bindungs- und Explorationsverhaltens Video-Feedback-Training 16

17 Modul Hotline Individuelle Beratung der Eltern, wenn es brennt ( Schreianfall des Säuglings) Am Telefon In der psychosomatischen Beratungsstelle Emotionale Sicherheit für Eltern Eltern kennen BeraterIn aus der Elterngruppe - Vertrauensverhältnis Stärkung der elterlichen Kompetenzen Modul Fokale Traumatherapie Kinder triggern traumatische Erfahrungen der Eltern ( Geister im Kinderzimmer ) Individuelle fokale Psychotherapie für Vater / Mutter Prävention einer Wiederholung des erlebten Traumas mit eigenen Kindern SAFE - Mentor - Multiplikatoren Weiterbildung in SAFE für Hebammen Schwangerschaftsberaterinnen Krankenschwestern Geburtshelfer Kinderärzte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Psychologen u. a. 17

18 Innovation Beginn in der Schwangerschaft Nutzung des Gruppeneffektes Fortführung bis Ende des 1. (2.-3.) Lebensjahres Kombination von Gruppe und Einzelberatung Hotline bietet Sicherheit im Alltag Präventive individuelle Psychotherapie durchbricht Teufelskreis Keine Diskriminierung von High-Risk-Eltern Evaluation Prospektive randomisierte Längsschnittstudie SAFE-Gruppen versus GUSTA-Gruppen Outcome-Variable Sichere Bindung DVD Nähe zulassen von Lydia Oehling Bindungsentwicklung und SAFE Programm 18

19 B.A.S.E. Babywatching Ein Präventionsprogramm zur Vorbeugung von aggressiven und ängstlichen Verhaltensstörungen in Kindergarten und Schule Karl Heinz Brisch Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie Ludwig-Maximilians-Universität München B = Babywatching A = Against Aggression and Anxiety S = For Sensitivity E = For Empathy B.A.S.E. Informationen über die Ausbildung B.A.S.E.-GruppenleiterIn B.A.S.E. DVD Babywatching 19

20 Internationale Konferenz Oktober 2012 in München Bindung und Jugend Programm Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!