Bitte beachten Sie die angehängte CHECKLISTE. ALLE darin verlangten Dokumente müssen für die Bearbeitung des Antrags beigelegt werden. Vielen Dank!

Transkript

1 Antrag zur Mitgliedschaft beim VSAO Mitgliedernummer: (wird vom VSAO vergeben) Bitte beachten Sie die angehängte CHECKLISTE. ALLE darin verlangten Dokumente müssen für die Bearbeitung des Antrags beigelegt werden. Vielen Dank! Personalien Anrede: Frau Herr Name: Geb. Datum: Vorname: AHV Nummer: Heimatort Kanton: Ausländer Staatsangehörigkeit: Muttersprache: deutsch französisch italienisch andere: Korrespondenzadresse Strasse: PLZ/Ort: Tel.: Mobile: Fax: Korrespondenzsprache: deutsch französisch Zustelladresse für FMH + VSAO Journal (nur ausfüllen, wenn diese von der Korrespondenzadresse abweicht) Strasse: PLZ/Ort: Diplome Staatsexamen Eidgenössisches Staatsexamen (Jahr / Ort): Ausländisches Staatsexamen (Jahr / Ort): Dr.-Promotion / Fakultäts-Diplom Dr.-Promotion (Jahr / Ort): Fakultäts-Diplom (Jahr / Ort): Arbeitsplatz (notwendig für Sektionszugehörigkeit) Spital / Praxis: Adresse: PLZ / Ort: Bahnhofplatz 10A Postfach Bern Telefon Fax mitgliedschaftswesen@vsao.ch

2 Berufstätigkeit Berufstätig: ja nein Vorübergehend nicht berufstätig seit: Definitiv nicht mehr berufstätig seit: Selbstständiger Beruf Belegarzt: ja nein Vollzeit Teilzeit in % Konkordats-Nummer: EAN-Nummer: Praxisart: Privatpraxis Privatpraxis am Spital Gruppenpraxis Praxislabor: ja nein Selbstdispensation: voll eingeschränkt keine Unselbstständige Tätigkeit Arzt in Facharzt Weiterbildung Oberarzt Spitalfacharzt Chefarzt Stv. Chefarzt Leitender Arzt In Praxis angestellt Arbeitspensum für unselbstständige Berufstätigkeit: Vollzeit Teilzeit in % andere Spitaltätigkeit: Andere berufliche Tätigkeiten: Branche: Mitgliedschaft VSAO (* gewünschte Mitgliedschaft bitte ankreuzen) Aktivmitgliedschaft Passivmitgliedschaft (Angestellte Ärztinnen, Medizin, Personen mit schweizerischem gleichwertigem Arztdiplom, die in einem Angestelltenverhältnis eine dem Gesheitswesen zugehörige Tätigkeit ausüben, gilt als Basis für die fmh-mitgliedschaft) (Selbständig erwerbende Ärztinnen, andere Angehörige akademischer Gesheitsberufe, gilt nicht als Basis für die fmh-mitgliedschaft) Mitglieder des VSAO werden zugleich Mitglied beim MEDISERVICE VSAO-ASMAC. Für CHF 28.--/Jahr profitieren Sie von vorteilhaften Preis-/Leistungsvorteilen. MEDISERVICE bietet beispielsweise Lösungen für alle Versicherungsfragen, Begleitung in allen Lebensphasen, Kollektivkrankenversicherungsverträge Taggeldversicherungen an. Ich wünsche die Mitgliedschaft bei MEDISERVICE VSAO-ASMAC nicht. Die/der Unterzeichnende erklärt zudem, dass sie/er die Statuten des VSAO, welcher sie/er angehört, anerkennt. Sie/er verpflichtet sich insbesondere, die von den zuständigen Organen festgelegten Mitgliederbeiträge zu bezahlen sowie deren Beschlüssen folge zu leisten. Bitte achten Sie darauf, dass Sie uns die Beitrittserklärung unterschrieben zurücksenden. Ort Datum: Unterschrift: Bitte beachten Sie die angehängte CHECKLISTE. ALLE darin verlangten Dokumente müssen für die Bearbeitung des Antrags beigelegt werden. Vielen Dank! Bahnhofplatz 10A Postfach Bern Telefon Fax mitgliedschaftswesen@vsao.ch

3 Checkliste Erforderliche Unterlagen für Ihr Beitrittsgesuch Bevor Sie Ihr Beitrittsgesuch einreichen, gehen Sie bitte unbedingt diese Checkliste durch kreuzen Sie die Felder an, die für Sie zutreffen. Die ausgefüllte Checkliste mit den erforderlichen Unterlagen (keine Originale, sondern nur Kopien) ist dem Beitrittsgesuch beizulegen. Ärztinnen/Ärzte aus der Schweiz 1. Eidgenössisches Arztdiplom ein eidgenössisches gleichwertiges Arztdiplom besitzen.» Eidg. Arztdiplom Kopie des eidg. Arztdiploms beilegen 2. Ausübung einer Tätigkeit im Gesheitsbereich in der Schweiz in der Schweiz eine Tätigkeit im Gesheitsbereich ausüben ausgeübt haben.» EINE der folgenden Bedingungen muss erfüllt sein: (entsprechende Kopie beilegen) Berufsausübungsbewilligung der kantonalen Gesheitsdirektion zur selbständigen ärztlichen Tätigkeit Assistenzbewilligung der kantonalen Gesheitsbehörde Bestätigung der kantonalen Gesheitsdirektion, 1/3

4 Ärztinnen/Ärzte aus Ländern der Europäischen Union (EU) Wichtig: Alle erforderlichen Beilagen, müssen in einer beglaubigten Übersetzung entweder in deutscher, französischer, italienischer englischer Sprache eingereicht werden! 1. Gleichwertiges Arztdiplom ein eidgenössisches gleichwertiges Arztdiplom besitzen.» Arztdiplom Kopie des Arztdiploms beilegen Anerkennung durch die Medizinalberufekommission (MEBEKO) EU-Konformitätsbescheinigung (ausgestellt durch die zuständige Behörde des Herkunftslandes) 2. Ausübung einer Tätigkeit im Gesheitsbereich in der Schweiz in der Schweiz eine Tätigkeit im Gesheitsbereich ausüben ausgeübt haben.» EINE der folgenden Bedingungen muss erfüllt sein (entsprechende Kopie beilegen): Berufsausübungsbewilligung der kantonalen Gesheitsdirektion zur selbständigen ärztlichen Tätigkeit Assistenzbewilligung der kantonalen Gesheitsbehörde Bestätigung der kantonalen Gesheitsdirektion, 3. Letter of good standing über einen guten Leum verfügen.» Bestätigung der zuständigen Behörde, dass im Herkunftsland keine berufsrechtlichen Sanktionen vorliegen. 2/3

5 Ärztinnen/Ärzte aus anderen Ländern Wichtig: Alle erforderlichen Beilagen, müssen in einer beglaubigten Übersetzung entweder in deutscher, französischer, italienischer englischer Sprache eingereicht werden. 1. Gleichwertiges Arztdiplom ein eidgenössisches gleichwertiges Arztdiplom besitzen.» Arztdiplom Kopie des Arztdiploms beilegen Studiumsbestätigung über ein 6jähriges gleichwertiges Studium (5 500 Sten) Bestätigung der zuständigen staatlichen Behörde des Herkunftsstaates, dass das vorliegende Arztdiplom den/die Inhaber/in berechtigt, im Herkunftsland eine ärztliche Tätigkeit aufzunehmen 2. Ausübung einer Tätigkeit im Gesheitsbereich in der Schweiz in der Schweiz eine Tätigkeit im Gesheitsbereich ausüben ausgeübt haben.» EINE der folgenden Bedingungen muss erfüllt sein (entsprechende Kopie beilegen): Berufsausübungsbewilligung der kantonalen Gesheitsdirektion zur selbständigen ärztlichen Tätigkeit Assistenzbewilligung der kantonalen Gesheitsbehörde Bestätigung der kantonalen Gesheitsdirektion, 3. Letter of good standing über einen guten Leum verfügen» Bestätigung der zuständigen Behörde, dass im Herkunftsland keine berufsrechtlichen Sanktionen vorliegen. 3/3