Diagnostische Tests Über den Umgang mit Risiken

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1 Diagnostische Tests Über den Umgang mit Risiken Ulrich Schrader Vortrag basiert auf... Gerd Gigerenzer, Das Einmaleins der Skepsis Bvt Berliner Taschenbuch Verlag 2004 ISBN: Unterhaltsam zu lesen und man lernt dabei!

2 Gemeinsame Presseerklärung der gesetzlichen Krankenkassen in NRW, der Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe und des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW Düsseldorf Mit Eröffnung der ersten Mammographie- Screening-Einheit am 24. Oktober in Münster startet in Nordrhein-Westfalen ein flächendeckendes Programm zur Früherkennung von Brustkrebs durch ein qualitätsgesichertes Mammographie-Screening. Damit haben mehr als zwei Millionen Frauen des Landes im Alter zwischen 50 und 69 Jahren die Möglichkeit, an einem Früherkennungs-Programm teilzunehmen, das zu einer deutlichen Senkung der Brustkrebssterblichkeit beitragen wird. Hintergrund: Brustkrebs ist in Deutschland mit ca Fällen jährlich die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Jede zehnte Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens daran und knapp Frauen sterben jedes Jahr an dieser Krankheit. Dabei werden zwei Drittel aller Brusttumoren erst entdeckt, wenn sie größer als zwei Zentimeter sind. Die Folge: radikale Operationen, belastende Therapien und geringere Heilungschancen bera/ots) Die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) setzen sich gemeinsam für ein qualitätsgesichertes Mammographie- Screening ein.

3 Internationale wissenschaftliche Studien belegen, dass sich die Zahl der Brustkrebs-Todesfälle bei Frauen zwischen 50 und 69 Jahren durch ein Mammographie-Screening um 20 bis 30 Prozent verringern lässt, wenn die Früherkennung unter gesicherten Qualitätsbedingungen stattfindet. Irrtümer Verringert Screening die Häufigkeit von Brustkarzinomen? Nein, es dient der Früherkennung - Es ist keine Vorsorge! Sind Brustkrebskarzinome fortschreitend? Nein. Es wird auch das "duktale Karzinom in situ" entdeckt. Die meisten Karzinome bei jüngeren Frauen gehören zu diesem Typ. Etwa die Hälfte dieser Karzinome sind nicht fortschreitend. Ist Früherkennung immer ein Vorteil? Nein. Ist das Karzinom nicht fortschreitend, so wirkt es sich während des ganzen Lebens nicht aus. Früherkennung, die diesen Typ nicht von anderen unterscheiden kann, führt dann oft zu invasiven Therapien: Entfernung des Gewebes, ergänzt durch Strahlenund/oder Chemotherapie. Die Lebensqualität wird beieinträchtigt.

4 Studien 10 große randomisierte Studien ingesamt Frauen Kanada, Schottland, Schweden, USA 10 Jahre Mammographie-Screening Ergebnisse über alle Altergruppen (> 30 Jahre) Sterblichkeit: Relative Risikoreduktion: 25 % Tatsächlicher Nutzen Behandlung Frauen) Todesfälle (je 1000 kein Mammographie-Screening 4 Mammographie-Screening 3

5 Präsentation des Nutzens Relative Risikoreduktion: Das Mammographie-Screening verringert das Risiko, an Brustkrebs zu sterben um 25%. Absolute Risikoreduktion: Das Mammographie-Screening verringert die Anzahl der Frauen, die an Brustkrebs sterben, von 4 auf 3 pro 1000 Frauen. Damit beträgt die absolute Risikoreduktion 1 pro 1000, also 0,1 %. Anzahl der notwendigen Behandlungen: Die Anzahl der Frauen, die zehn Jahre lang am Screening teilnehmen müssen, damit ein Todesfall vermieden wird, beträgt Erhöhung der Lebenserwartung: Die mittlere Lebenserwartung ist bei Teilnahme am Mammagraphie- Screening (im Alter von Jahren) um zwölf Tage höher. Weitere Ergebnisse der Studien keine der 10 Studien ließ erkennen, dass Mammographie-Screening bei Frauen zwischen 40 und 49 in den ersten 9 Jahren des Screenings die Sterblichkeit reduziert. Relative Risikoreduktion bei Frauen über 50 Jahren 27% Wenn Frauen ab einem Alter von 50 Jahren zwanzig Jahre lang jedes zweite Jahr am Mammographie-Screening teilnehmen, dann wird von jeweils 270 eine vor dem Brustkrebstod bewahrt.

6 Nachteile des Screenings Falsch-positive Befunde Unsicherheit weitere Mammographie Ultraschall Biopsie Tumorektomie oder Mastektomie Häufigkeit falsch-positiver Befunde Mammographie Studie mit Frauen zeigt: Von 10 positiven Mammogrammen konnte nur bei einer Frau in den folgenden 13 Monaten Brustkrebs nachgewiesen werden. 9 von 10 positiven Mammogrammen waren falsch

7 Häufigkeit falsch-positiver Befunde (erste Mammographie) 1000 Frauen (40-50 Jahre) 8 Brustkrebs 992 kein Brustkrebs 7 positiv 1 negativ 70 positiv 922 negativ Häufigkeit falsch-positiver Befunde (regelmäßige Mammographie) Nach 10 aufeinanderfolgenden Mammographien muss jede 2. Frau mit einem positiven Befund rechnen. Aufklärung über Häufigkeit falsch-positiver Befunde mangelhaft!

8 Nachteile des Screenings Nicht fortschreitende Karzinome Karzinom in situ (Vermutlich entwickeln sich nur zwischen 10-50% innerhalb von zwanzig bis 30 Jahren zu einem invasiven Karzinom) Mehrzahl der Karzinome bei Frauen in den Dreizigern ca. 40% der Karzinome bei Frauen über 40 Folge der Entdeckung: Therapie Langsam wachsende Karzinome Man stirbt, bevor das Karzinom lebensbedrohlich wird Folge der Entdeckung: Therapie Nachteile des Screenings Strahlungs-induziertes Karzinom erstmals Hinweise in 1910 Neuere Schätzung: 2 bis 4 von Frauen, die ab einem Alter von 40 Jahren am regelmäßigen Mammographie-Screening teilnehmen, entwickeln ein strahlungsinduziertes Brustkarzinom; eine stirbt daran. (Achtung: nur Schätzungen!)

9 Alter Anzahl lebender Frauen zu Beginn des Zeitraums Fälle von Brustkrebs Todesfälle durch Brustkrebs Todesfälle durch kardiovaskuläre Erkrankungen Todesfälle durch andere Ursachen Ich hoffe sehr, dass auf die Frauen kein Druck ausgeübt wird, [am Brustkrebs-Screening] teilzunehmen. Die Entscheidung müssen sie selber treffen, und die Fakten müssen der Öffentlichkeit und den einzelnen Patienten wahrheitsgemäß bekannt gegeben werden. Es wird nicht das sein, was sie gerne hören werden. M. Maureen Roberts, ärztliche Leiterin des Brustkrebs-Screening-Projekts in Edinburgh

10 O.J. Simpson Verteidigung: Von misshandelten Frauen werden nur 40 von ihrem Partner umgebracht. Daher Misshandlung kein Indiz für Mord O.J. Simpson Fall Hier irrt die Verteidigung Frauen misshandelt 45 ermordet nicht ermordet 40 Partner 5 andere

11 Ein positives Testergebnis bedeutet, dass in Ihrem Blut Antikörper gegen HIV gefunden wurden. In diesem Fall sind Sie auf Dauer HIV-infiziert und können das Virus auf andere Menschen übertragen. Gesundheitsbehörde des US-Bundesstaates Illinois Wenn mein AIDS-Test positiv ausfällt, bringe ich mich um Ein Patient Testen auf HIV Kennzahlen des diagnostischen Tests Sensitivität: Wahrscheinlichkeit eines positiven Testergebnisses, wenn die Erkrankung vorliegt. Spezifität: Wahrscheinlichkeit eines negativen Testergebnisses, wenn keine Erkrankung vorliegt.

12 Problem diagnostischer Tests Krankheit ja Krankheit nein Test positiv korrekt Falsch positiv Test negativ Falsch negativ korrekt Screening auf HIV in den USA 266,6 Millionen 1,6 Millionen infiziert Prävalenz = 0, Millionen nicht infiziert Positiver Test korrekt 1600 Negativer Test falsch-negativ 262,35 Millionen Negativer Test korrekt Positiver Test falsch-positiv

13 Folge des HIV-Screenings Positiver Test bedeutet nur in 37% der Fälle auch HIV+ korrekt positiv alle positiv = = 0,37 D.h. von 100 Getesteten sind nur 37 HIV infiziert und 63 nicht infiziert. Prädiktiver Wert eines positiven Testergebnisses P( D ) : = Wahrscheinlichkeit für die Krankheit bei positivem Test + T + P( D + T + P( D P( D ) = + T + Korrekt positiv Alle positv ( Prävalenz Sensitivität) ) = ( Prävalenz Sensitivität) + (1 Prävalenz)(1 Spezifität) + ) : = Prävalenz = Wahrscheinlichkeit für die Krankheit in der Population

14 Prädiktiver Wert eines negativen Testergebnisses P( D ) : = T P( D T Wahrscheinlichkeit für die Nicht - Erkrankung bei negativem Test P( D ) = T Korrekt negativ Alle negativ (1 Prävalenz) Spezifität ) = (1 Prävalenz) Spezifität + ( Prävalenz) (1 Sensitivität) P( D + ) : = Prävalenz = Wahrscheinlichkeit für die Krankheit in der Population Sterbefälle nach äußeren Ursachen und ihren Folgen (Alter :15 bis unter 20) V01-Y98 Äußere Ursachen v. Morbidität u. Mortalität u. Folgezustände äußerer Ursachen V01-Y84 Äuß. Ursachen v. Morbidität u. Mortalität V01-X59 Unfälle V01-V99 Transportmittelunfälle W00-X59 Sonst. äuß.urs. von Unfallverletzungen X60-X84 Vorsätzliche Selbstbeschädigung X85-Y09 Tätlicher Angriff Y10-Y34 Ereignis, nähere Umstände unbestimmt Y35-Y36 Gesetzl. Maßn. und Kriegshandlungen 1 1 Gesundheitsberichterstattung des Bundes

15 Sterbefälle nach äußeren Ursachen und ihren Folgen (Alter :10 bis unter 15) V01-Y98 Äußere Ursachen v. Morbidität u. Mortalität u. Folgezustände äußerer Ursachen V01-Y84 Äuß. Ursachen v. Morbidität u. Mortalität V01-X59 Unfälle V01-V99 Transportmittelunfälle W00-X59 Sonst. äuß.urs. von Unfallverletzungen X60-X84 Vorsätzliche Selbstbeschädigung X85-Y09 Tätlicher Angriff Y10-Y34 Ereignis, nähere Umstände unbestimmt Y35-Y36 Gesetzl. Maßn. und Kriegshandlungen Gesundheitsberichterstattung des Bundes

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