Anmeldebogen des Wiesbadener Psychotherapiezentrums für Personen ab 18 Jahren. -Vertraulich-

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1 Wiesbadener Psychotherapie-Zentrum (WIAP) Institutsambulanz der Wiesbadener Akademie für Psychotherapie Luisenstraße 28, Wiesbaden-Mitte, Tel.: , Fax: Internet: -Vertraulich- Anmeldebogen des Wiesbadener Psychotherapiezentrums für Personen ab 18 Jahren Im Folgenden bitten wir Sie, Fragen über Ihre Person, Ihre derzeitigen Beschwerden, bisherige Behandlungen und frühere Krankheiten zu beantworten. Falls Sie von uns innerhalb einer Woche nichts hören, rufen Sie uns bitte unter an, ob Sie zu einem Vorgespräch mit der Ambulanzleitung eingeladen werden. Dieser Anmeldebogen hilft uns Ihre Situation besser zu verstehen. In dem Gespräch mit der Ambulanzleitung soll konkret geklärt werden, ob die hier durchgeführte Behandlungsform für Sie und Ihre spezielle Problematik die richtige ist, oder ob vielleicht eine andere Behandlung sinnvoller bzw. notwendiger wäre. Alle Angaben sind streng vertraulich und unterliegen der ärztlich-psychotherapeutischen Schweigepflicht. Angaben zu Ihrer Person Frau Herr Vorname: Nachname: Alter: Geburtsdatum:.. Geburtsort: Straße und Hausnummer: Postleitzahl und Wohnort: Festnetznummer: Dürfen Nachrichten auf dem Anrufbeantworter hinterlassen werden? Mobilfunknummer: Zu welchen Uhrzeiten sind Sie telefonisch am besten erreichbar:. Wie sind Sie versichert? gesetzlich privat Wer ist Ihr Hausarzt/Ihre Hausärztin? Liegt eine Überweisung vom Hausarzt/von der Hausärztin vor? Wenn ja, welche Diagnose ist auf der Überweisung angegeben? Wiesbadener Akademie für Psychotherapie GmbH Vom Hessischen Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen staatlich anerkannte Ausbildungsstätte für Psychologische Psychotherapie und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie Von der Landesärztekammer Hessen ermächtigte Weiterbildungsgemeinschaft für Psychotherapie Schwerpunkt: tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie KV-Abrechnungsnummer der Institutsambulanz: Geschäftsführender Institutsleiter: Dr. med. habil. Hamid Peseschkian, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Eingetragen beim AG Wiesbaden HRB * Ust-Id-Nr.: DE * Finanzamt Wiesbaden Bankverbindung: Nassauische Sparkasse Wiesbaden, IBAN: DE , SWIFT-BIC: NASSDE55XXX Stand

2 Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Empfehlung durch Arzt/Ärztin Wenn ja, durch: Empfehlung durch Therapeut/Therapeutin Internet Freunde/Bekannte Sonstiges: Welche berufliche Tätigkeit üben Sie aus? Haben Sie eine Ausbildung oder ein Studium absolviert? Wenn ja, welche(s)? Sind Sie zurzeit krankgeschrieben? Wenn ja, seit wann? Die 50-minütigen Therapiesitzungen finden wöchentlich zu einem festen Termin statt. Zu welchen Zeiten könnten Sie einen Termin bei uns wahrnehmen? Montag von bis Uhr Donnerstag von bis Uhr Dienstag von bis Uhr Freitag von bis Uhr Mittwoch von bis Uhr Leben Sie allein? Falls nein, mit wem leben Sie zusammen? Haben Sie Kinder? Falls ja, bitte geben Sie hier Alter und Geschlecht an:

3 Angaben zu aktuellen Beschwerden Im Folgenden bitten wir Sie, uns kurz Ihre Beschwerden/Probleme/Krankheit zu schildern. Welche seelischen und/oder körperlichen Beschwerden haben Sie? Wie äußern sie sich? In welchen Situationen treten die Beschwerden auf? Wann verstärken sie sich? In welchen Lebensbereichen treten die Beschwerden auf? Privatleben Berufsleben In beiden Bereichen In bestimmten Bereichen, und zwar: Seit wann bestehen die Beschwerden? Seit Haben Sie eine Vermutung woher die Beschwerden kommen oder wie sie entstanden sind? Wenn ja, erklären Sie bitte kurz Ihre Vermutung. Gab es einen bestimmten Auslöser/ ein bestimmtes Ereignis, nach dem die Beschwerden begonnen haben? Wenn ja, welche?: Waren Sie bezüglich der Beschwerden bereits in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, gab es Untersuchungen und welche Ergebnisse gab es?

4 Sind Ihnen die Beschwerden bekannt? Hatten Sie die gleichen Beschwerden bereits zu einem früheren Zeitpunkt schon einmal? Wenn ja, gab es damals einen bestimmten Auslöser? Wenn ja, welchen? Haben Sie körperliche Erkrankungen? Wenn ja, welche? Seit wann sind die Beschwerden bekannt? Seit Wird die Erkrankung behandelt? Wenn ja, durch welchen Arzt? Konsumieren Sie aktuell Suchtmittel? (Wie z.b. Alkohol, Tabak, Medikamente, Cannabis, Amphetamine, Kokain, Heroin, Schnüffelstoffe, Pilze etc.) Wenn ja, welche Mittel? Seit wann? Wie oft? Wann zuletzt? Haben Sie früher in Ihrem Leben Suchtmittel genommen? Wenn ja, welche Mittel? Wie oft? Wann? Von bis Wann zuletzt? Angaben zur Therapie Was soll sich konkret durch die Therapie verändern/verbessern?

5 Welche Themen möchten Sie während der Therapie bearbeiten? Fragen zur Krankheitsgeschichte Haben Sie bereits früher in Ihrem Leben eine Psychotherapie gehabt? Wenn ja, welche Therapieform? Verhaltenstherapie Tiefenpsychologische Therapie Psychoanalytische Therapie Sonstige, und zwar: Über welchen Zeitraum haben Sie die Therapie absolviert? Von bis Wo haben Sie die Therapie absolviert? Wie viele Sitzungen haben Sie wahrgenommen? Hat Ihnen die Therapie geholfen? Sind Sie zurzeit in ambulanter psychiatrischer Behandlung oder an einer psychiatrischen Institutsambulanz? Wenn ja, wo? Nehmen Sie regelmäßig Psychopharmaka ein oder haben Sie früher einmal Psychopharmaka verordnet bekommen? Wenn ja, welche? Durch wen wurden sie verordnet? Seit wann nehmen Sie die Medikamente oder über welchen Zeitraum haben Sie sie genommen? Von bis

6 Gab es in Ihrem bisherigen Leben stationäre Behandlungen in einer Psychiatrie, psychosomatischen Fachklinik, Suchtklinik oder Rehaklinik? Wenn ja, wann? Von bis wo? mit welcher Diagnose? Wenn Sie in den letzten zehn Jahren in stationärer Behandlung waren, benötigen wir zusätzlich zu diesem Aufnahmebogen eine Kopie des Klinikberichts. Ort, Datum: Unterschrift Vielen Dank für Ihre Angaben. Wir bitten Sie, uns den ausgefüllten Bogen (ggf. mit der Kopie des Klinikberichts) entweder per an oder postalisch an die folgende Adresse zu schicken. Gerne können Sie den Bogen auch von Montag bis Freitag von 9:00 16:00 Uhr persönlich bei uns in der 1.Etage abgeben. Bei Rückfragen wenden Sie sich gerne unter an unsere Mitarbeiter. Wiesbadener Psychotherapiezentrum (WIAP) z. Hd. Ambulanzleitung Luisenstraße Wiesbaden-Mitte

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